Khảo sát hiệu quả kháng đông qua chỉ số INR ở người cao tuổi được điều trị bằng Acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG QUA CHỈ SỐ INR
Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ACENOCOUMAROL
SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thị Hải Yến**, Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Thanh Vy*

TÓM TẮT
Mở đầu: Thuốc kháng đông đường uống được chỉ định sau phẫu thuật thay van (sinh học, cơ học). Việc sự
dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi khó đạt hiệu quả điều trị cũng như xuất hiện nhiều biến chứng hơn.
Mục tiêu: Khảo sát thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị qua chỉ số INR (International Normalised
Ratio) và TTR (Time in the therapeutic range) ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng acenocoumarol
sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Theo dõi dọc, hồi cứu hàng loạt ca. Đối tượng là những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên
được thay van trong khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2014 tại Viện Tim thành phố
Hồ Chí Minh.
Kết quả: Có 81 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên với tỉ lệ nam nữ gần tương đương trong nghiên cứu. Tất cả
được thay van và điều trị chống đông bằng acenocoumarol.Sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu, tỉ lệ INR đạt mục tiêu
điều trị tính theo kiểu truyền thống là 36,2% và thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị- TTR- tính theo
phương pháp tuyến tính (phương pháp Rosendaal) là 35,1%. Tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phương pháp
Rosendaal là 12% sau 6 tháng theo dõi. Nghiên cứu không ghi nhận biến chứng thuyên tắc huyết khối trong thời
gian 6 tháng theo dõi hậu phẫu. Có 5 trường hợp xảy ra biến chứng xuất huyết có liên quan đến kháng đông
chiếm tỉ lệ 6,2% trong đó có 1 trường hợp xuất huyết dưới da lan rộng, 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới
không rõ nguyên nhân, 1 trường hợp xuất huyết trong u đại tràng đã từng 1 lần phẫu thuật, 1 trường hợp tràn
máu màng tim và 1 trường hợp tràn máu màng phổi. INR tại thời điểm xảy ra biến cố xuất huyết đều cao vượt
mục tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4= 5,63;ca 5= 4,04). Giá trị TTR vào thời điểm xảy ra biến cố đều
không đạt (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3: 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%). Không ghi nhận trường hợp tử vong do xuất
huyết trong thời gian nghiên cứu. Các biến chứng xảy ra trong khoảng thời gian 1 tháng sau phẫu thuật. Khảo
sát cụ thể hơn, nghiên cứu ghi nhận giá trị TTR trung bình của nhóm có biến chứng và nhóm không biến chứng

lần lượt là 14,67% và 41,89%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02).
Kết luận: Tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân cao tuổi được điều trị chống đông bằng
acenocoumarol trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh
không cao dù tính theo kiểu truyền thống hay theo phương pháp tuyến tính, còn gọi là phương pháp
Rosendaal. Tuy không ghi nhận trường hợp kẹt van hay thuyên tắc huyết khối não hoặc ngoại biên trong
suốt thời gian theo dõi, nghiên cứu ghi nhận có 5 trường hợp có biểu hiện xuất huyết liên quan kháng đông.
Nghiên cứu cho thấy INR cao là 1 yếu tố có thể liên quan đến xuất huyết cũng như tình trạng INR không
đạt khiến thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị thấp là một yếu tố xuất hiện trong các trường hợp có
biến chứng do dùng kháng đông. Vì thế, việc theo dõi điều trị kháng đông nhằm đảm bảo INR ổn định trong
mục tiêu điều trị cần được quan tâm chặt chẽ hơn nữa để công tác chăm sóc người bệnh cao tuổi có sử dụng
kháng đông sau phẫu thuật thay van đạt kết quả tốt hơn.
Từ khóa: người cao tuổi, phẫu thuật thay van tim, điều trị với acenocoumarol, thời gian kháng đông đạt
mục tiêu điều trị
*

Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Hải Yến ĐT: 0989951480

Tim Mạch

Email:

273


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

ABSTRACT

EVALUATION OF ANTICOAGULATION EFFICACY THROUGH INR VALUES IN THE ELDELY
ANTICOAGULATED BY ACENOCOUMAROL AFTER VALVULAR REPLACEMENT AT HOCHIMINH
HEART INSTITUTE
Nguyen Thị Hai Yen, Nguyen Van Tri, Nguyen Thanh Vy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 273 - 279
Background: The oral anticoagulants are usually indicated after the valve replacement surgery. The use of
anticoagulants in the elderly seems difficult to achieve therapeutic effect as well as appear more complications.
Objectives: Evaluation of the efficacy of anticoagulation by INR (International Normalized Ration) and
TTR (Time in the therapeutic range) values in patients aging 60 and above who are anticoagulated by
acenocoumarol after valvular replacement at Hochiminh Heart Institute.
Methods: Follow-up, serial-case, retrospective study for patients aging 60 and above undergoing valvular
replacement at Hochiminh Heart Institute from JANUARY 2012 to DECEMBER 2014.
Results: Included in the study are 81 patients, nearly equal sexually, all of whom were anticoagulated by
acenocoumarol. By 6 months after surgical intervention, TTR calculated by traditional method is 36.2% and TTR
35.1% if calculated by interpolar linear method (Roosendaal method). Besides, according to Roosendaal method,
TTR efficiency- i.d percentage of TTR above 60%- is 23% and 12% by 1 month and 6 months after surgery,
respectively. Thrombosis including peripheral venous thrombosis, cerebral ischemia and prosthetic thrombosis did
not happen during this period. Bleeding was observed in 5 patients (6.2%) including 1 chest ecchymosis, 1 lower
hemorrhage with unknown origin, 1 intra-tumoral bleeding in a patient with sigmoidal tumor, 1 hemothorax and
1 cardiac tamponade. On further analysis, INR were all over target by the time when these complications
happened (case 1=7.02; case 2= 6.2; case 3= 5; case 4= 5.63; case 5= 4.04). All the events came by 1 month after
surgical intervention. TTR values by the time of complication were all below 60% (case 1: 35%; case 2: 20%; case
3: 17%, case 4: 16%, case 5: 7%). Mortality was 0% during the whole period. While comparing TTR values in the
hemorrhage and the non-hemorrhage group, which were respectively 14.67% and 41.89%, we found a
significantly statistical difference with p=0.02.
Conclusion: In summary, the percentage of INR”in target” in the elderly patients taking acenocoumarol by
6 months after heart valve replacement at Hochiminh Heart Institute is low irrespective of the calculating method
(traditional or Roosendaal). Although no thrombosis is noted, there are 5 patients with hemorrhage induced by
anticoagulation. According to the study, high INR and low TTR may be risk factors for hemorrhage. As a result, a
close follow-up of all patients anticoagulated by vitamin K antagonist in order to maintain an” in target” INR as

well as an efficient TTR is mandatory to improve post-surgical treatment in the elderly after valvular replacement.
Keywords: elderly, valvular replacement, acenocoumarol, time in the therapeutic range (TTR)
học trừ khi có các chống chỉ định đặc biệt. Do
ĐẶT VẤN ĐỀ
đặc điểm đa bệnh, đa trị liệu, kèm theo chế độ
Ngày nay, khi tuổi thọ người dân Việt Nam
dinh dưỡng khó tuân thủ và tình trạng suy giảm
ngày càng cao, cùng với những cải tiến vượt bậc
chức năng gan thận khi tuổi cao, việc sử dụng
trong y học, số lượng bệnh nhân cao tuổi được
thuốc chống đông trên người cao tuổi khó đạt
chỉ định can thiệp phẫu thuật ngày càng nhiều.
hiệu quả tối ưu cũng như xuất độ xuất huyết nội
Cho đến hiện tại, thuốc chống đông kháng
sọ tăng cao so người trẻ (0,4-2% mỗi năm)(2,3,10).
vitamin K được chỉ định cho hầu hết các trường
hợp thay van bao gồm cả van sinh học lẫn van cơ

274

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

Nếu như chỉ số INR (International
Normalised Ratio) từ nhiều năm qua được sử
dụng để đánh giá mức độ kháng đông tại một

thời điểm bởi mối tương quan chặt chẽ với biến
cố xuất huyết và thuyên tắc huyết khối, sự ra đời
của chỉ số TTR (Time in the Therapeutic Range)
còn gọi là Thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều
trị, giúp chúng ta nhìn tổng thể về quá trình điều
trị kháng đông(1,6). Tại Việt Nam, có nhiều nghiên
cứu về hiệu quả kháng đông qua chỉ số TTR này
nhưng đa số tính theo kiểu truyền thống và
không nghiên cứu riêng lẻ trên người cao tuổi.
Có nhiều nghiên cứu nước ngoài liên quan đến
hiệu quả kháng đông và TTR trên người cao tuổi
nhưng sự chênh lệch về tuổi thọ, điều kiện chăm
sóc y tế, thuốc kháng đông được sử dụng
(warfarin hoặc fluindione với hiệu quả ổn định
nhưng chi phí điều trị cao so với người dân
những nước đang phát triển...) khiến chúng ta
không thể áp dụng kết quả của các nghiên cứu
ấy tại Việt Nam(8).

đến hết tháng 12/2014 tại Viện Tim thành phố
Hồ Chí Minh.

Vì thế, nghiên cứu này được tiến hành nhằm
mục tiêu khảo sát hiệu quả điều trị kháng đông
ở người cao tuổi được điều trị bằng
acenocoumarol- thuốc chống đông kháng
vitamin K được sử dụng phổ biến tại Việt Namsau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố
Hồ Chí Minh. Nghiên cứu hướng đến việc tính
TTR theo phương pháp tuyến tính, còn gọi là
phương pháp Rosendaal mà các nước phát triển

đang sử dụng và khảo sát các biến chứng kháng
đông trong mối tương quan với thời gian kháng
đông đạt mục tiêu điều trị. Từ đó, chúng tôi hy
vọng cung cấp một số thông tin hữu ích giúp cho
các bác sĩ điều trị tại Viện Tim nói riêng và các
bác sĩ nội tim mạch nói chung trong công tác
chăm sóc và điều trị kháng đông ở bệnh nhân
cao tuổi.

sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp chỉ ghi

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

máu bảo tồn. có 8 trường hợp ghi nhận cản âm

Đối tượng nghiên cứu

trong nhĩ trái gợi ý huyết khối nhĩ trái. Hơn nửa

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được thay van
trong khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012

số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức

Tim Mạch

Thay van lần đầu.
Điều trị bằng acenocoumarol.

Tiêu chuẩn loại trừ
Có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Số lần thử INR < 1 lần trong 3 tháng.

Phương pháp nghiên cứu
Mẫu được chọn theo cách thuận tiện, liên
tục, dựa vào danh sách bệnh nhân do phòng kế
hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp. Sau khi tiến
hành lập đề cương nghiên cứu, chúng tôi bắt
đầu quá trình chọn mẫu bằng việc tra cứu hồ sơ
bệnh án theo danh sách bệnh nhân bệnh van
tim, từ 60 tuổi trở lên, được phẫu thuật trong
khoảng thời gian từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31
tháng 12 năm 2014 theo danh sách do phòng kế
hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp. Do danh
chẩn đoán nên chúng tôi phải tiến hành công tác
loại trừ các trường hợp phẫu thuật tạo hình van.
Các trường hợp bệnh nhân được điều trị kháng
đông bằng warfarin hoặc có sử dụng thuốc
chống kết tập tiểu cầu cũng không thuộc phạm
vi nghiên cứu.

KẾT QUẢ
Có 81 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Tuổi trung bình là 65,47 ±5,02 với tỉ lệ hai giới
gần tương đương (35 nam và 46 nữ). Đa số bệnh
nhân được đánh giá suy tim độ II theo NYHA
(84%). Phần lớn (64,5%) không rung nhĩ trước
phẫu thuật và không cần sử dụng kháng đông
trước mổ. Hầu hết bệnh nhân có phân suất tống

năng thận tính bằng eGFR giảm dưới 60ml/ phút
nhưng không trường hợp nào <30 ml/phút.

275


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: TTR trung bình tính theo hai phương pháp
Rosendaal và truyền thống

TỈ LỆ TTR HỮU HIỆU (TTR
≥60%)

TTR
TTR
TTR
p
1 tháng (%) 3 tháng(%) 6 tháng(%)
Rosendaal
40,36
39,14
35,10
0.19
Truyền thống
35,44
35,40

36,24
0.81

15

n (%)
0
1 (1,2)
2 (2,4)
2 (2,4)
0

Liên quan đến biến chứng thuyên tắc huyết
khối, không ghi nhận trường hợp nào trong thời
gian 6 tháng hậu phẫu.

19,4%

20

Bảng 2: Biến chứng xuất huyết liên quan đến kháng
đông
Biến chứng
Chảy máu mũi, chảy máu răng
Xuất huyết dưới da
Xuất huyết tiêu hóa
Tràn máu màng tim, màng phổi
Xuất huyết não

23,5%

25

12%

10
5
0
TTR 1 THÁNG TTR 3 THÁNG TTR 6 THÁNG
Biểu đồ 1: Tỉ lệ TTR hữu hiệu (TTR ≥60%) trong
thời gian theo dõi

Bảng 3: Một số đặc điểm liên quan đến các biến chứng xuất huyết
(7)

Chẩn đoán biến chứng

Tuổi

Giới

Nhóm mục tiêu

Ca 1: Xuất huyết dưới da N3
Ca 2: U đại tràng xuất huyết N25
Ca 3: Tràn máu màng phổi N15
Ca 4: Tràn máu màng tim N25
Ca 5: Xuất huyết tiêu hóa dưới
không rõ nguyên nhân N10

79
66
61
71

Nữ
Nữ
Nam
Nữ

2.5-3.5
2-3
2-3
2-3

62

Nữ

2-3

Mối tương quan giữa tai biến kháng đông
và TTR
TTR lần lượt là 14,67% ở nhóm có biến
chứng và 41,89% ở nhóm không biến chứng (p
0,03). Tất cả biến chứng xuất hiện trong khoảng
thời gian 1 tháng sau phẫu thuật.

BÀN LUẬN
TTR trung bình tính theo phương pháp

truyền thống tương đương kết quả ghi nhận từ
nghiên cứu về kháng đông của tác giả Huỳnh
Thanh Kiều tại bệnh viện tim Tâm Đức với TTR
trung bình là 46,4% và bằng TTR trung bình ghi
nhận trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc
Kính tiến hành trên bệnh nhân thay van cơ học
tại bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức (36,6%)(4,5).
Tuy nhiên, nếu so với nghiên cứu AuriculA, một
nghiên cứu trên mẫu lớn ở Thụy Điển, TTR
trung bình của nghiên cứu chúng tôi và các
nghiên cứu khác tại Việt Nam về TTR có kết quả

276

TTR trung bình vào thời INR khi có
điểm có biến cố
biến cố
Cơ học
35%
7.02
Sinh học
20%
6.2
Sinh học
17%
5
Sinh học
16%
5.63

Loại van

Sinh học

7%

4.04

thấp hơn đáng kể. Theo AuriculA tại Thụy Điển,
giá trị TTR trung bình là 76,2%. TTR này được
tính theo phương pháp truyền thống với đối
tượng là bệnh nhân dùng kháng đông có tuổi
trung bình là 70 tuổi(9).
Khi so sánh với các nghiên cứu nước ngoài
tiến hành tính TTR theo phương pháp
Rosendaal, giá trị TTR trung bình chúng tôi ghi
nhận được cũng thấp hơn đáng kể. Ví dụ TTR
trung bình tính theo phương pháp Rosendaal
của tác giả Fedor Bachmann ở người cao tuổi tại
Hoa Kỳ là 67,2% và tăng lên 73,2% sau 6 tháng
theo dõi. Một nghiên cứu khác của tác giả Lale
Dinc Asarcikli ở người cao tuổi tại châu Âu ghi
nhận TTR trung bình 60%(1).
Như vậy, việc theo dõi và điều chỉnh kháng
đông trong nước còn kém so với nước ngoài,
nhất là các quốc gia phát triển. Một trong những
vấn đề đáng lưu ý khiến việc chỉnh liều kháng
đông không đạt hiệu quả cao chính là do tại Việt

Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
Nam không có những trung tâm theo dõi kháng
đông. Ngoài ra, với trình độ hiểu biết về kháng
đông trong dân số còn chưa cao, Việt Nam lại
không có hệ thống mạng lưới bác sĩ tổng quát để
theo dõi và chỉnh kháng đông cũng như hầu hết
bệnh nhân ở tỉnh nhỏ hoặc vùng sâu vùng xa
nên hoàn toàn không có điều kiện tiếp cận chăm
sóc y tế nhất là không dễ tìm được labo có thử
INR tại địa phương. Vấn đề tài chính hay dinh
dưỡng cũng là một điều đáng lưu tâm.
Tỉ lệ TTR hữu hiệu (TTR > 60%) theo phương
pháp Rosendaal của nghiên cứu này lần lượt là
23,5%; 19,4%; 12% tại ba thời điểm 1 tháng, 3
tháng và 6 tháng hậu phẫu. Sự khác biệt về tỉ lệ
TTR hữu hiệu không có ý nghĩa thống kê (p
0,09). Tỉ lệ này thấp so với thiết kế nghiên cứu
tương tự của tác giả Lale Dinc Asarcikli với tỉ lệ
TTR hữu hiệu là 48%(1). Ngoài ra, theo trong
nghiên cứu ở bệnh nhân rung nhĩ được dự
phòng đột quỵ của tác giả Jeffrey S.Dlott và cộng
sự, tỉ lệ TTR hữu hiệu càng ngày càng tăng theo
thời gian theo dõi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê khi càng theo dõi lâu dài với tỉ lệ TTR hữu
hiệu từ 47% lên 54% sau 6 tháng. Tuy nhiên,
những sai sót trong chọn mẫu, cỡ mẫu không lớn
cũng ảnh hưởng lên kết quả.
Bàn về các biến chứng liên quan kháng đông,

gần như không có trường hợp kẹt van nào được
ghi nhận trong suốt thời gian 6 tháng theo dõi.
Các vấn đề về thuyên tắc huyết khối ngoại biên
hay nhồi máu não cũng không ghi nhận dù tỉ lệ
INR đạt mục tiêu điều trị thấp. Kết quả này cũng
gần giống nghiên cứu mới nhất liên quan kháng
đông và chỉ số TTR tiến hành trên khoảng 200
bệnh nhân được theo dõi và điều trị kháng đông
ngoại trú tại bệnh viện Tim Tâm Đức(2). Theo
nghiên cứu tại bệnh viện Tâm Đức, các nguyên
nhân khiến bệnh nhân đang điều trị kháng
vitamin K tại phòng khám phải nhập viện lại
như biến chứng huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc
và huyết khối buồng tim chiếm tỉ lệ thấp nhất
(1,5%). So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Quốc Kính ở bệnh nhân thay van, tỉ lệ biến
chứng thuyên tắc huyết khôi là 7,5% trong đó có

Tim Mạch

Nghiên cứu Y học

1 trường hợp tử vong do nhồi máu não và 8
trường hợp phải mổ cấp cứu vì kẹt van(2). Ở một
số nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu
AuriculA tại Thụy Điển, tần suất xuất hiện các
biến chứng thuyên tắc huyết khối cũng không
cao. Dĩ nhiên, do điều kiện theo dõi và điều trị
kháng đông quá tốt kết hợp với trình độ hiểu
biết và khả năng tự theo dõi sức khỏe của bản

thân của người dân Bắc Âu, các tai biến có liên
quan đến điều trị kháng đông sẽ thấp hơn nhiều
so với tình hình trong nước(9).Tuy nhiên, do thời
gian nghiên cứu ngắn và hạn chế về cỡ mẫu,
nghiên cứu sẽ bỏ sót những trường hợp tai biến
do huyết khối có liên quan thật sự đến vấn đề
điều trị kháng đông.
Không trường hợp xuất huyết não nào được
ghi nhận trong nghiên cứu. Có một trường hợp
xuất huyết khối u ở bệnh nhân bị u đại tràng đã
phẫu thuật nhiều năm trước. Xuất huyết 1 tháng
sau phẫu thuật thay van và xảy ra khi bệnh nhân
nhập cấp cứu với INR lên đến 6,2. Bệnh nhân
được chuyển khẩn bệnh viện Chợ Rẫy để phẫu
thuật sau khi đã được tiêm vitamin K cầm máu.
Bệnh nhân này, sau khi phẫu thuật tiêu hóa ổn
định, đã quay lại Viện Tim theo dõi ngoại trú và
tái khám. Bệnh nhân này có yếu tố thuận lợi và
chỉ là 1 trong số 81 trường hợp nghiên cứu nên
không thể dựa vào đây để đưa ra kết luận mà chỉ
ghi nhận như một ca lâm sàng có biến chứng
riêng lẻ. Liên quan đến biến chứng xuất huyết,
có 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới tự cầm
khi INR #4-5 mà không có thương tổn thực thể
trên đường tiêu hóa và 1 trường hợp bầm lan
rộng ở ngực sau phẫu thuật ở bệnh nhân có INR
không ổn định trong thời gian hậu phẫu. Trường
hợp sau có thể do liên quan đến thao tác phẫu
thuật và kháng đông heparin sử dụng trong khi
phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật khi bệnh

nhân nằm hồi sức. Hiện tượng chảy máu chân
răng hoặc chảy máu mũi không được ghi nhận
dù số ca xuất huyết da niêm thực tế có thể nhiều
hơn nhưng có thể chỉ thoáng qua nên bản thân
bệnh nhân và bác sĩ không lưu ý, nhất là biến
chứng chảy máu răng.

277


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Một thao tác sau phẫu thuật tim là thao tác
rút điện cực tạm thời có thể gây tràn máu màng
tim. Tuy nhiên, không ghi nhận biến chứng này
trong nghiên cứu do không trường hợp nào bị
chèn ép tim cấp sau rút điện cực hoặc điện cực
chỉ được rút khi INR khoảng 2 để giảm thiểu tai
biến chảy máu. Những trường hợp khó rút điện
cực, đích thân phẫu thuật viên của ca mổ sẽ rút.
Nếu quá khó, chúng tôi thường cắt ngang gốc
điện cực thay vì cố rút bỏ để gây xuất huyết. Sau
khi loại trừ các vấn đề như máu cũ màng tim,
màng phổi phải dẫn lưu thường liên quan đến
cuộc mổ hơn là chảy máu do dùng kháng đông
(bệnh nhân được rút ống dẫn lưu sớm, máu cũ
còn sót lại trong khoang màng tim, màng phổi
gây phản ứng hoặc do bệnh nhân xuất huyết

trong giai đoạn còn tác dụng của heparin sau
phẫu thuật...), nghiên cứu nhận thấy có 2 trường
hợp phải nhập viện lại để dẫn lưu máu màng
tim và dẫn lưu màng phổi có thể có liên đến
kháng đông do xuất hiện muộn.

huyết khối trong thời gian theo dõi nhưng có 5
trường hợp xảy ra biến chứng xuất huyết có liên
quan đến kháng đông với tỉ lệ là 6,2%. Không
ghi nhận trường hợp tử vong do xuất huyết
trong thời gian nghiên cứu.TTR trung bình của
nhóm có biến chứng (14,67%) thấp có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không biến chứng
(41,89%) (p=0,02). Không trường hợp nào xảy ra
biến chứng xuất huyết có TTR hữu hiệu vào thời
điểm xảy ra biến cố (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3:
17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%).Thời điểm xảy ra biến
cố xuất huyết đều ghi nhận INR cao quá mục
tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4=
5,63;ca 5= 4,04).

Một điểm đáng lưu ý là khi tầm soát thời
điểm xảy ra biến chứng, nghiên cứu nhận thấy
các biến chứng xảy ra khi INR cao hơn mục tiêu
điều trị và đa số bệnh nhân gặp biến chứng xuất
huyết có TTR trung bình và tỉ lệ đạt TTR thấp có
ý nghĩa vào thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
Điều này giúp khẳng định mối liên quan giữa
INR, TTR và biến chứng liên quan kháng đông.

LỜI CÁM ƠN

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 81 trường hợp bệnh
nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng
acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện
Tim thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ
tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014, chúng
tôi có thể kết luận giá trị TTR trung bình của
mẫu nghiên cứu tính theo phương pháp
Rosendaal và phương pháp truyền thống lần
lượt là 35,1% và 36,2%, thấpso với các nghiên
cứu tương tự trên thế giới. Tỉ lệ TTR hữu hiệu
tính theo phương pháp Rosendaal lần lượt là
23% và 12% sau 1 tháng và sau 6 tháng hậu
phẫu. Không ghi nhận biến chứng thuyên tắc

278

Tóm lại, các bác sĩ điều trị cần thận trọng hơn
khi chỉnh liều kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi
sau thay van, đặc biệt lưu ý duy trì ổn định chỉ
số INR theo mục tiêu điều trị, để đảm bảo thời
gian kháng đông đạt mục tiêu- TTR- hữu hiệu
nhằm nâng cao hiệu quả điều trị kháng đông và
tránh tai biến.
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Viện Tim cùng các bác sĩ trong
bệnh viện Viện Tim Tp Hồ Chí Minh đã hỗ trợ chúng tôi hoàn
thành đề tài nghiên cứu này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

AsarcıklıLale D, Taner Ş, Esra İ, et al (2013)”Time in
Therapeutic Range (TTR) Value of Patients who use Warfarin
and Factors which Influence TTR”, Journal of American College of
Cardiology, 62(18-S2):C127-C128.
Hylek EM (2003),”Complications of oral anticoagulant therapy:
bleeding and nonbleeding, rates and risk factors”, Seminar of
Vascular Medecine, 3(3):271-8.
Katherine WP, Jack A (2008),”Outpatient managementof oral
vitamin K antagonist therapy: Defining and measuring highquality management”, Expert Revision Cardiovascular Therapy,
6(1):57-70.
Nguyễn Quốc Kính, Lê Ngọc Thành (2006),”Bước đầu nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn van tim
cơ học do huyết khối", Y học Việt nam- tập 323- số 6- năm 2006.
Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011),”Đánh giá hiệu
quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở bệnh

nhân sau thay van tim cơ học”, Tạp chí Y học Việt Nam số 2.
Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, et al
(1997),”A method to determine the optimal intensity of oral
anticoagulation therapy”, Thrombosis and Haemostasis 69 (3) 236239.
Sotelo MM, Rich MW, Harper GM (2014),”Valvular disease”,
Geriatrics Current Diagnosis and Treatment, LANGE 2nd edition
April 15, 2014:213-221.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
8.
9.

10.

Tsuyoshi K and Sary FA (2013),”Anticoagulation for Prosthetic
Valves”, Thrombosis, Volume 2013, Article ID 346752.
Wieloch M1, Själander A, Frykman V, et al
(2011),”Anticoagulation control in Sweden: reports of time in
therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic
complications from the national quality registry AuriculA”,
European Heart Journal, 32(18):2282-9.
Yazdanyar A, Anne BN, (2009),”The Burden of Cardiovascular
Disease in the Elderly: Morbidity, Mortality, and Costs”,
Clinical Geriatric Medecine, 25(4): 563–vii.

Tim Mạch

Nghiên cứu Y học

Ngày nhận bài báo:

18/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

17/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2017

279