KẾT QUẢ lâu dài PHẪU THUẬT tạo HÌNH VAN BA lá có đặt VÒNG VAN và tạo HÌNH KHÔNG VÒNG VAN tại VIỆN TIM THÀNH PHỐ hồ CHÍ MINH từ năm 2000 2012

Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014






105
hội cũng như các công việc khác làm SV không thể tập
trung, dẫn đến kết quả học tập sút kém, có thể dẫn
đến sự chán nản, thất vọng. Vì vậy nên giảm tải khối
lượng kiến thức truyền tải trong một buổi, tổ chức bồi
dưỡng thêm cho những SV yếu kém để cải thiện kết
quả học tập cho SV.
KẾT LUẬN
1. Hành vi sức khỏe của SV
Tỷ lệ SV sử dụng các chất có hại cho sức khỏe khá
cao, chủ yếu là SV nam: sử dụng rượu 48,8%, hút
thuốc lá 8,8%, sử dụng chất gây nghiện 3,2%. Tỷ lệ
uống rượu ở nam cao gấp 7,7 lần ở nữ, tỷ lệ hút thuốc
lá ở nam cao hơn 5,7 lần ở nữ, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
Tỷ lệ SV đã quan hệ tình dục trong vòng 12 tháng
qua là 6,5%, trong đó SV nam là 17,1%, cao gấp gần 6
lần SV nữ (2,7%).
Tỷ lệ SV sử dụng các biện pháp tránh thai khi quan

hệ tình dục là 73,1%, trong đó sử dụng bao cao su
chiếm tỷ lệ 57,7%, thuốc tránh thai là 15,4%, không sử
dụng là 26,9%.
Tỷ lệ SV sử dụng Internet để chơi game online cao
(70,5%) trong đó tỷ lệ SV nam chơi cao gấp 2,3 lần SV
nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
2. Nguy cơ trầm cảm ở SV
Tỷ lệ SV có nguy cơ trầm cảm là 49,5%, SV nữ có
nguy cơ trầm cảm là 51,9%, SV nam là 42,9%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2010), "Điều tra quốc gia về vị thành niên
và thanh niên Việt Nam (SAVY2)".
2. Stefanie M Helmer (2012), "Health-related locus of
control and health behaviour among university students in
North Rhine Westphalia, Germany", BMC Research
Notes.
3. Katherine Skipworth (2011), "Relationship between
Perceived Stress and Depression in College Students",
The Degree Master of Science, Arizona State University.
4. Trung tâm hỗ trợ sinh viên (2008). Giảm stress cho
tân sinh viên.
/>=com_content&view=article&id=129:gim-stress-cho-tan-
sinh-vien&catid=44:k-nng&Itemid=91.
5. Do Dinh Quyen (2007), "Depression and among the
first year medical students in university of medicine and
pharmarcy Ho Chi Minh city, Vietnam", College of Public
Health Sciences, Chulalongkom University.
6. Nguyễn Thị Bích Liên (2011), "Nguy cơ trầm cảm ở
một số khối sinh viên đa khoa trường Đại học Y Hà Nội
năm học 2010-2011 và một số yếu tố liên quan", Khóa

luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội.
7. WHO (2005). “Child and adolescent mental health
policies and plans”.

heath/policy/en/Child2020Ado20Mental20Health final.pdf.
KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CÓ ĐẶT VÒNG VAN VÀ TẠO HÌNH
KHÔNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2000 - 2012
TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH, NGUYỄN VĂN PHAN
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
PHẠM THỌ TUẤN ANH - Đại học Y Dược TP.HCM

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương
pháp phẫu thuật tạo hỡnh van 3 lỏ cú đặt vũng và
khụng vũng van tại Viện Tim Tp.HCM
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật
bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời
gian từ năm 2000 đến năm 2012.
Kết quả: 581 bệnh nhân đó được can thiệp điều trị
phẫu thuật van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá,
trong đó có 279 đặt vũng van 3 lỏ (48.02%) và 302 tạo
hỡnh khụng đặt vũng van 3 lỏ (51,97%). Thời gian
theo dừi là 6,19 ± 3,62 năm. Các yếu tố liên quan đến
chỉ định đặt vũng van là rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3
lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2
(OR=3.11) và mức độ NYHA trên II (OR=2.44). Sự cải
thiện mức độ hở van 3 lá, NYHA và áp lực ĐMP tâm
thu sau phẫu thuật của 2 nhúm cú ý nghĩa thống kê
(p<0.001). Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận nguy cơ

giảm ở nhóm đặt vũng van so với nhóm tạo hỡnh
khụng vũng về mức độ tái hở van 3 lá (>2) HR=0.47
[95%CI, 0.37 – 0.60, p<0.001], tăng NYHA HR=0.72
[95%CI, 0.56 – 0.93, p=0.01], cũn ỏp lực ĐMP thỡ
nguy cơ tương đương giữa 2 nhóm.
Kết luận: Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh
nhân được phẫu thuật tạo hỡnh van ba lỏ kốm đặt
vũng van tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được tạo
hỡnh khụng đặt vũng van. Khuyến cáo nên sử dụng kỹ
thuật đặt vũng van cho cỏc bệnh nhân có : rung nhĩ,
hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá mức độ
vừa-nặng ( > 2), đường kính thất phải lớn (>35mm),
NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị
tốt về lâu dài (trên 10 năm).
Từ khóa: hở van 3 lá, đặt vũng, tạo hỡnh, kết quả
lâu dài, Viện Tim Tp.HCM
SUMMARY
Objective: To evaluate the long-term outcomes of
the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and
no ring in patients at Heart Institute HCMC.
Method : Combined retrospective and prospective
cohort study with 581 patients tricuspid valve repair
during mitral valve surgery from 2000 to 2012.
Results: 581 patients were repaired tricuspid valve
during mitral valve surgery, including 279 with ring
method (48.02%) and 302 with ringless method
(51.97%). The average follow-up time is 6.19 ± 3.62
years. Factors related to method decision are: atrial
fibrillation (OR = 1.82); organic TR (OR = 5.72), TR
grade (>2) (OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44).

The result at discharge is improved in both groups in
TR grade, NYHA class and PAPS, statistically
significant ( p < 0.001 ). Long-term outcomes showed

Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014






106
the reduction in hazard ratio of the ring method to the
ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 [ 95%
CI, 0:37 - 0.60, p < 0.001 ], NYHA (+ I) HR = 0.72 [95%
CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01], and PAPS is equal in hazard
ratio between the 2 groups.
Conclusion : Long-term outcomes showed that
valve annuloplasty surgery with ring is better than no
ring method. It is recommended to use the ring method
for all patients with associated factors following : atrial
fibrillation, organic TR, the degree of TR >2 (moderate-
severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the
long term (over 10 years).
Keywords: Tricuspid regurgitation, ring and

ringless method, longterm outcomes, Heart Institute
HCMC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị bệnh lý hở van 3 lá là vấn đề rất quan trọng
đặc biệt khi bệnh lý này đi kèm với bệnh lý van 2 lỏ.
Nếu không điều trị kịp thời thỡ bệnh hở van 3 lá sẽ tiến
triển nặng theo thời gian. Phẫu thuật điều trị bệnh lý
van ba lỏ hiếm khi được thực hiện riêng lẻ [1], mà
thường phối hợp với phẫu thuật van tim bên trái ( van
hai lá và/hoặc van động mạch chủ) [3]. Việc lựa chọn
kỹ thuật sửa chữa thương tổn van ba lá đồng thời
trong phẫu thuật van hai lỏ, cũn tựy thuộc vào rất
nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên
theo nghiên cứu một số tác giả [4,8], khuyến cáo nên
thực hiện kỹ thuật tạo hỡnh van ba lỏ cú kốm đặt vũng
van đối với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nặng
phối hợp như: mức độ hở van ba lá nặng trước mổ (độ
3, 4), hở van ba lá thức thể, áp lực động mạch phổi
tâm thu trước mổ cao, thất phải dón nhiều, rung
nhĩ,…Tổng kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van
ba lá có đặt vũng van nhõn tạo cứng (Carpentier) hoặc
mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về dài hạn: Tỉ
lệ không bị tái hở van ba lá từ vừa đến nặng sau 6
thỏng khoóng 85% [10]. Năm 2004 McCarthy và cộng
sự công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở
van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những
phương pháp khác nhau và được theo dừi đánh giá
kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [9]. Nghiên cứu này
cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vũng van nhõn
tạo cứng của Carpentier hoặc vũng van nhõn tạo mềm

của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau mổ được duy
trỡ ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh
nhân được sửa theo phương pháp De Vega hoặc
khâu dải màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ
tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác
giả khuyến cáo không nên dung các phương pháp De
Vega và khâu dải màng ngoài tim cho những bệnh
nhân hở van ba lá vừa-nặng [9].
Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật tạo
hỡnh cú đặt vũng van hay tạo hỡnh khụng vũng van
phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và
là vấn đề chưa có sự thống nhất cũng như có ít nghiên
cứu đánh giá hiệu quả lõu dài. Vỡ vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đánh giá so sánh kết quả lâu dài
(trên 10 năm) của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hỡnh
van ba lỏ cú đặt vũng van và tạo hỡnh van ba lỏ khụng
đặt vũng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rừ
phương pháp tối ưu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đó được
phẫu thuật van 2 lá và có kèm theo sửa van 3 lá tại
Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – 2012.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những thông tin ban
đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến hành theo dừi bệnh
nhân theo thời gian.
Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn công thức tính cỡ
mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp



 
2
21
2
221112/1
_
)2
pp
qpqpZpqZ
n





Theo nghiên cứu của tác giả Matsuyama về kết
quả sửa van 3 lá sau 39 + 23 thỏng theo dừi, ở nhóm
được can thiệp đặt vũng van cú tỷ lệ hở van 3 lá (2+)
là 6% và ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng van, thỡ tỷ lệ
hở van 3 lá (2+) là 55% với lực mẫu bằng 90% và mức
ý nghĩa thống kê bằng 5%, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi
nhóm tối thiểu là 21 bệnh nhân. Ước lượng 10% tử
vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu
thập là 23 bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phõn tớch
cú ý nghĩa thống kê và thời gian theo dừi dài, chỳng tụi
đó tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh án có thể
tiếp cận được để có thể tính phân tích số liệu theo đồ
thị Kaplan Meier.
Thu thập và xử lí số liệu: Số liệu của bệnh nhân
được thu thập bằng phiếu thu thập và được nhập vào

phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần
mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu
diễn bằng giá trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn hoặc
trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu
diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm
định: chi bỡnh phương với biến định tính và danh
định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn;
Mann-Whitney với biến định lượng không có phân
phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy
Cox và kiểm định log-rank.
KẾT QUẢ
581 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá đồng
thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh
nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá kèm đặt vũng van
(48,02%) và 302 bệnh nhân tạo hỡnh khụng đặt vũng
van (51,97%). Cỏc bệnh nhân được theo dừi với thời
gian trung bỡnh là 6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số
lượng bệnh nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các
nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36),
sốc nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn lẻ:
block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận. Hầu hết ở
các đối tượng bị tử vong đều có ít nhất 2 triệu chứng đi
kèm suy tim hoặc sốc nhiễm trùng.
* Những yếu tố lâm sàng liên quan đến việc chỉ
định kỹ thuật can thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3
lá (đặt vũng van hoặc tạo hỡnh khụng vũng)
Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để xác định những
yếu tố khác biệt cú ý nghĩa thống kê để tiến hành khảo
sát chỉ số OR đơn biến và đa biến. Kết quả ghi nhận

nhóm bệnh nhân được đặt vũng van cú rất nhiều đặc
Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014






107
điểm tỡnh trạng bệnh nặng hơn so với nhóm được tạo
hỡnh khụng vũng van và kết quả được trỡnh bày ở
bảng 1.
Bảng 1: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân
T
ổng số bệnh
nhân
(n=581)
Vũng van

(n=279)
T
ạo hỡnh
khụng vũng

(n=302)
Giá trị p

<0,05
Tuổi
45,99 ±
12,99
48,24 ±
11,58
0,458
BMI
50,84 ±
9,85
50,59 ±
8,87
0.131
Giới tính – nam
115
(41,22%)
94 (31,13%)

0,011
Giới tính – nữ
164
(58,78%)
208
(68,87%)
Nh
ịp tim
–

Nhịp xoang
73
(26,16%)
145
(48,01%)
<0,0001

Nh
ịp tim
–

Rung nhĩ
206
(73,84%)
157
(51,99%)
T
ổn th
ương van 2 lá



Hở van 2 lá
63
(22,58%)
39 (12,91%)

0,001 Hẹp van 2 lá
83

(29,75%)
124
(41,06%)
H
ẹp và h
ở phối
hợp
133
(47,67%)
139
(46,03%)
Lo
ại hở van 3 lá




Hở cơ năng
90
(32,26%)
235
(77,81%)
<0,0001

Hở thực thể
189
(67,74%)
67 (22,19%)

NYHA

–

trung
bỡnh
2,3 ± 0,54 2,1 ± 0,39 <0,0001

I

4 (1,43%)

8 (2,65%)


II
185
(66,31%)
256
(84,77%)

III
83
(29,75%)
37 (12,25%)


IV

7 (2,51%)

1 (0,33%)

M
ức
đ
ộ hở van 3
lỏ – trung bỡnh
3,34 ± 0,54

2,91 ± 0,51 <0,0001

1

1 (0,36%)

3 (0,99%)


2

7 (2,51%)

44 (14,57%)


3
165
(59,14%)
230
(76,16%)

4
106
(37,99%)
25

(8,28%)

Đư
ờng kớnh vũng
van 3 lỏ (mm)
trung bỡnh
39,37 ±
4,79
36,17 ±
4,41

<0,0001

dVG (mm)
–

trung bỡnh
55,85 ±
11,67
51,78 ±
8,59
0.022
SVG (mm)
–

trung bỡnh
34,87 ±
8,40
32,15 ±
6,44
0.244
EF (%)
–

trung bỡnh
63,15 ±
6,02
63,97 ±
5,54
0,200
VD (mm)
–

trung bỡnh
26,47 ±
6,14
23,89 ±
4,91
0,029
OG (mm)
–

trung bỡnh
64,30 ±

11,55
58,49 ±
8,21
<0,0001

ÁP L
ỰC
ĐMP
74,74 ±
67,54 ±
<0,0001

(mmHg)

17,14

15,53

Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ
suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG=
đường kính thất trái tâm trương; sVG = đường kính
thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD =
đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ trái; PAPS
= Áp lực động mạch phổi tâm thu.
Bảng 2: Kết quả xác định chỉ số OR của các yếu tố
liên quan chỉ định kỹ thuật can thiệp van 3 lá (đặt vũng
hay tạo hỡnh khụng vũng van )
Biến số OR OR*

95% CI

Giá tr
ị
p
Rung nh
ĩ

2,60

1,82

1,22
–

2,72

0,003

H
ở van 3 lá thực thể

7,36

5,72

3,89
–

8,42

<0,001

M
ức
đ
ộ hở van 3 lá
(>2)
6,24 3,11

1,36 – 7,09

0,007
NYHA (> III)

3,31

2,44

1,51
–

3,94

<0,001

(*) Hồi quy đa biến
Theo bảng 2, kết quả khảo sát chỉ số OR theo hồi
quy đa biến ghi nhận những yếu tố liên quan đến việc
chỉ định đặt vũng van khi bệnh nhân có các đặc điểm:
rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72);
mức độ hở van 3 lá trên 2 (OR=3.11) và mức độ

NYHA trên II (OR=2.44).
* Kết quả can thiệp hở van 3 lá trước và sau
phẫu thuật giữa 2 nhóm
 Cải thiện mức độ hở van 3 lá
Bảng 3: Cải thiện mức độ hở van 3 lá của 2 nhóm
trước và sau phẫu thuật
Mức độ

hở van
3 lá
Nhúm vũng van
Nhóm t
ạ
o h
ỡnh
khụng vũng
Trư
ớc
PT
Sau PT
Trư
ớc
PT
Sau PT
1
1

(0,36%)

67

(26,59%)

3

(0,99%)

8

(2,74%)
2
7

(2,51%)

161
(63,89%)

44
(14,57%)

234
(80,14%)

3
165
(59,14%)

22
(8,73%)
230

(76,16%)

47
(16,1%)
4
106
(37,99%)

2

(0,79%)
25
(8,28%)
3

(1,03%)
Trung bỡnh

3,34
+

0,54
1,83
+

0,59
2,92
+

0,51

2,15
+

0,45
Ở nhóm đặt vũng van, sự cải thiện cú ý nghĩa
thống kê (p<0,001) với tỷ lệ mức độ hở van 3 lỏ trung
bỡnh trước phẫu thuật là 3,34 giảm cũn 1,83. So sánh
cải thiện mức độ hở van 3 lá của nhúm vũng van tốt
hơn nhóm tạo hỡnh, sự khác biệt thống kê (p<0,001).
 Cải thiện NYHA
Bảng 4: Cải thiện mức độ NYHA của 2 nhóm trước
và sau phẫu thuật
Mức độ
NYHA
Nhúm vũng van
Nhóm t
ạo hỡnh
khụng vũng
Trư
ớc
PT
Sau PT
Trư
ớc
PT
Sau PT
I
4

(1.43%)

38
(15.08%)

8

(2.65%)
36
(12.29%)

II
185
(66.31%)

204
(80.95%)

256
(84.77%)

255
(87.03%)

III

83
7

37
2

Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014






108
(29.75%)

(2.78%)

(12.25%)

(0.68%)

IV
7
(2.51%)

3
(1.19%)
1
(0.33%)

0
Trung bỡnh
2.33 ±
0.54
1.9 ±
0.46
2.1 ±
0.39
1.88 ±
0.34
Sự cải thiện về NYHA của 2 nhóm đều có sự khác
biệt trước và sau phẫu thuật, cú ý nghĩa thống kê
(p<0,001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2 nhúm thỡ khụng
cú sự khác biệt thống kê (p=0,64)
Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu
Bảng 4: Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu của nhóm 1
& 2 trước và sau phẫu thuật
Áp lực ĐMP
tâm thu
Nhúm vũng van
Nhóm t
ạo hỡnh

khụng vũng
Trư
ớc PT

Sau PT

Trư

ớc PT

Sau PT

< 50 mmHg

1,43%

1,6%

4,64%

4,81%

>

50 mmHg

98,57%

98,4%

95,36%

95,19%

Trung bỡnh

74,74 ±
17,15

44,57 ±
13,8
67,55 ±
15,53
44,38±
9,33
Sự cải thiện về áp lực ĐMP tâm thu ở 2 nhóm đều
có sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tuy
nhiên, so sánh giữa 2 nhúm thỡ khụng cú sự khác biệt
thống kê (p= 0,85).
* Kết quả can thiệp hở van 3 lỏ theo dừi lõu dài
sau phẫu thuật giữa 2 nhóm
 Mức độ hở van 3 lá (>2) theo thời gian

Hỡnh 1: Xỏc suất tích lũy hở van 3 lá (>2) giữa 2
nhóm theo thời gian
Bảng 5: Xác suất hở van 3 lá (>2) tại các thời điểm
giữa 2 nhóm
Thời điểm
theo dừi
hở van 3 lá
(>2)
Nhóm đặt vũng
Nhóm t
ạo hỡnh
khụng vũng
Xác
suất
cộng
dồn

95% CI
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Sau 1 năm

0,12

0,09
–

0,17

0,12

0,09
–

0,17

3 năm

0,19

0,14
–

0,24

0,22

0,18
–

0,27

5 năm

0,24

0,19
–

0,3

0,34

0,29
–

04,

10 năm

0,42

0,35
–

0,51

0,74

0,68
–

0,79

11 năm

0,49

0,4
–

0,59

0,86

0,81
–

0,9

12 năm

0,59

0,45
–

0,74

0,93

0,89
–

0,96

Xác suất hở van 3 lá (>2) của nhóm đặt vũng van
theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng
vũng với HR=0,47 [95%CI, 0,37 – 0,60 và p<0,001]
nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ
nguy cơ hở van 3 lá (>2) giảm 1,6 lần sơ với những
bệnh nhân được tạo hỡnh.
 Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa
nhóm 1 và 2

Hỡnh 2: Xỏc suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm
1và 2 theo thời gian
Bảng 6: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm
giữa 2 nhóm
Thời điểm
theo dừi
tăng NYHA 1
độ
Nhóm đặt vũng van

Nhóm t
ạo hỡnh
khụng vũng
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Sau 1 năm

0,13

0,09
–

0,17

0,12

0,09
–

0,17

3 năm

0,19

0,14
–

0,24

0,18

0,14
–

0,23

5 năm

0,24

0,19
–

0,3

0,28

0,23
–

0,34

10 năm

0,47

0,39
–

0,55

0,59

0,53
–

0,66

11 năm

0,49

0,40
–

0,58

0,66

0,6

–

0,73

12 năm

0,59

0,45
–

0,73

0,7

0,
62
–

0,77

Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vũng van theo
thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng
vũng với HR=0,72 [95%CI, 0,56 – 0,93 và p=0,01]
nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ
nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh
nhân được tạo hỡnh khụng vũng.
 Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian
giữa 2 nhóm

Hình 3: Xỏc suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50
mmHg) giữa 2 nhóm theo thời gian

Y H
ỌC THỰC HÀNH (914)
-

S
Ố 4/2014






109
Bảng 7: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại
các thời điểm giữa 2 nhóm
Thời điểm
theo dừi
tăng áp lực
ĐMP
tâm thu >50
mmHg
Nhóm đ
ặt vũng
van
Nhóm t
ạo hỡnh

khụng vũng
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Xác
suất
cộng
dồn
95% CI
Sau 1 năm

0,13

0,09
–

0,18

0,12

0,09
–

0,17

3 năm

0,23

0,18
–

0,28

0,22

0,18
–

0,27

5 năm

0,29

0,24
–

0,35

0,31

0,26
–

0,37

10 năm

0,60

0,52
–

0,68

0,58

0,51
–

0,64

11 năm

0,71

0,62
–

0,79

0,67

0,6
–

0,74

12 năm

0,81

0,71
–

0,9

0,84

0,77
–

0,9

Xác suất tăng áp lực ĐMP giữa 2 nhóm không có
khác biệt thống kê (p=0,97), nghĩa là nguy cơ tăng áp
lực ĐMP của bệnh nhân được đặt vũng van bằng với
bệnh nhõn được tạo hỡnh van khụng vũng van.

* Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên
quan đến kết quả lâu dài của tiến triển hở van 3 lá
Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm tạo hỡnh
cú đặt vũng van tốt hơn nhóm tạo hỡnh khụng vũng
van ở kết quả giảm nguy cơ tái hở van 3 lá (>2) và
nguy cơ tăng NYHA thêm 1 độ. Để xác định yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàng ban đầu góp phần vào kết quả
lâu dài, chúng tôi sử dụng mụ hỡnh Cox để xác định

chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi nhận được trỡnh bày
ở bảng 8.
Bảng 8: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả
điều trị lâu dài

Ch
ỉ số HR (95%CI, giá trị p)

giữa nhóm đặt vũng và nhúm tạo
hỡnh khụng vũng
Bi
ến số khảo sát

H
ở van 3 lá (>2)

Tăng NYHA 1 đ
ộ

N
ữ

1,01 (p=0,88)

1,00 (p=0,95)

Rung nh
ĩ

1,17 (p=1,86)

1,11 (p=0,42)

Hở van 3 lá
thực thể
1,95

(1,5 – 2,54,
p<0,001)
1,98

(1,47 – 2,66,
p<0,001)
Độ hở van 3 lá
3 & 4
1,4 (p=0,05)
1,64

(1,05 – 2,56,
p=0,03)
NYHA III & IV

1,14 (p=0,39)

1,14 (p=0,81)

ĐK v
ũng van 3 lỏ
> 40 mm
0,88 (p=0,34) 0,86 (p=0,36)

dVG

>

50 mm

1,05 (p=0,75)

1,08 (p=0,63)

sVG

>

44 mm

0,80 (p=0,19)

0,76 (p=0,14)

EF < 55%

1,74 (p=1,04)

1,73 (p=0,09)

VD > 35 mm
1,6

(1,04 – 2,45,

p=0,03)
1,7

(1,08 – 2,67,
p=0,02)
OG

>

38 mm

1,9 (p=0,52)

2,02 (p=0,48)

PAPS
>
50 mmHg

1,23 (p=0,47)

0,93 (p=0,82)

Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy
cơ hở van 3 lá (>2) và tăng NYHA 1 độ sau thời gian
theo dừi trờn 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm
tạo hỡnh khụng vũng van và tạo hỡnh cú đặt vũng van
thỡ ghi nhận nhóm tạo hỡnh khụng vũng cú nguy cơ
tăng hở van 3 lá (>2) là 1,95 lần với HR=1,95
(p<0,001), tăng NYHA 1 độ là 1,98 lần với HR=1,98

(p<0,001). Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn (
>35mm ) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở
van 3 lá (>2) là 1,6 lần với HR=1,6 (p=0,03), tăng
NYHA 1 độ là 1,7 lần với HR=1,7 (p=0,02). Mức độ hở
van 3 lá (3&4) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng
NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03).
BÀN LUẬN
* Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm xuất
viện
Sau phẫu thuật, mức độ hở van 3 lá (>2) của 2
nhúm vũng van 9,52%, tạo hỡnh 17,13%, và mức độ
hở trung bỡnh của nhúm vũng van nhỏ hơn nhóm tạo
hỡnh khụng vũng, sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê
(p<0,001). Trong khi đó, tác giả McCarthy lại ghi nhận
tỷ lệ hở van 3 lá (>2) tương tự giữa 2 nhúm (vũng van
15%, tạo hỡnh 14%) sau 1 thỏng phẫu thuật [8]. Kết
quả khác với của chúng tôi. Tuy nhiên, điều này có thể
do tỡnh trạng bệnh của dân số nghiên cứu nặng nên
chúng tôi ghi nhận được hiệu quả thay đổi rừ rệt. Cũn
tỏc giả Chang đó ghi nhận tỡnh trạng hở van 3 lá xấu
hơn ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng (p=0,05) giống với
kết quả của chúng tôi ghi nhận [2].
* Đánh giá kết quả can thiệp bệnh hở van 3 lá
trong thời gian lâu dài
Kết quả của chúng tôi ghi nhận theo thời gian tỷ lệ
tái hở van 3 lá của nhúm cú vũng thấp hơn nhóm tạo
hỡnh, ở thời điểm 5 năm ở nhúm cú vũng là 24% và
nhúm khụng vũng là 34%. và ở thời điểm 10 năm 42%
so với 74%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như
các tác giả nghiên cứu trên thế giới, chẳng hạn Tang

ghi nhận tỷ lệ tái hở van 3 lá thấp hơn ở bệnh nhân
thuộc nhóm tạo hỡnh cú vũng. Ở nhúm cú vũng, 30%
từ vừa đến nặng. Ở nhúm khụng vũng, 36% từ vừa
đến nặng. Sự khác biệt ít giữa 2 nhóm suốt 15 năm
theo dừi. Tương tự, tác giả Chang ghi nhận tỷ lệ
không tái hở van 3 lá nhúm cú vũng 71,9% so với
nhúm khụng vũng 86,8% (p=0,039) [2]. Theo tác giả
McCarthy thỡ xỏc suất hở van 3 lá ổn định theo thời
gian ở cả 2 nhóm như nhau, tạo hỡnh cú vũng (p=0,7)
và khụng vũng (p=0,05). Tuy nhiên, tốc độ hở thỡ đều
gia tăng nhanh không vũng (p=0,002) và cú vũng
(p=0,009), việc tái hở van 3 lá muộn khôn chỉ liên quan
đến yếu tố cơ địa bệnh nhõn mà cũn liờn quan đến
loại kỹ thuật can thiệp van 3 lá, loại cú vũng xuất hiện
tỡnh trạng hở muộn hơn so với loại khụng vũng [8].
Tỷ lệ ước tính tăng NYHA thêm 1 độ ở thời điểm 5
năm của nhúm cú vũng là 24% và nhúm khụng vũng là
28%. Tương tự với tác giả Tang ghi nhận nhúm cú
vũng NYHA tăng có tỷ lệ 20% và nhúm khụng vũng là
25. Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vũng van theo
thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng
vũng với HR=0,72 [95%CI, 0,56 – 0,93 và p=0,01]
nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ
nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh
nhân được tạo hỡnh khụng vũng
Ngoài ra, chỳng tụi cũn ước lượng khi bệnh nhân
được tạo hỡnh cú vũng thỡ giảm nguy cơ liên quan
đến tái hở van 3 lá HR=0,47 [95%CI, 0,37 – 0,60 và
p<0,001], NYHA so với khụng vũng HR=0,72 [95%CI,

Y H
C THC HNH (914)
-

S
4/2014






110
0,56 0,93 v p=0,01], m cỏc nghiờn cu trc õy
cha ghi nhn.
* Nhng yu t liờn quan gúp phn vo kt qu
iu tr lõu di gia 2 nhúm
H van 3 lỏ thc th liờn quan n vic tng nguy
c h van 3 lỏ (>2) v tng NYHA 1 sau thi gian
theo di trn 10 nm v kt qu phõn tng theo nhúm
to hnh khng vng van v to hnh cỳ t vng van
th ghi nhn nhúm to hnh khng vng cỳ nguy c
tng h van 3 lỏ (>2) l 1,95 ln vi HR=1,95
(p<0,001), tng NYHA 1 l 1,98 ln vi HR=1,98
(p<0,001). Tng t, ng kớnh tht phi (VD) ln
(>35mm) trc phu thut lm gia tng nguy c h
van 3 lỏ (>2) l 1,6 ln vi HR=1,6 (p=0,03), tng
NYHA 1 l 1,7 ln vi HR=1,7 (p=0,02). Mc h
van 3 lỏ (3&4) ch cú liờn quan n nguy c tng
NYHA 1 l 1,64 ln vi HR=1,64 (p=0,03). Kt qu

ca chỳng tụi ghi nhn c nhiu yu t hn tỏc gi
Sung Ho Shinn, ch ghi nhn h van 3 lỏ trc
phu thut (trờn 3) cú liờn quan n kt qu iu tr lõu
di gia 2 nhúm vi HR=2,21, p=0,021.
KT LUN
Kt qu iu tr lõu di ca nhúm bnh nhõn c
phu thut to hnh van ba l km t vng van tt
hn so vi nhúm bnh nhõn c to hnh khụng t
vng van. Khuyn cỏo nờn s dng k thut t vng
van cho cc bnh nhõn cú : rung nh, h van ba lỏ
thc th, mc h van ba lỏ mc va-nng ( >
2), ng kớnh tht phi ln (>35mm), NYHA >2 trc
phu thut m bo kt qu iu tr tt v lõu di
(trờn 10 nm).




TI LIU THAM KHO
1. Antunes MJ, Barlow JB, Management of tricuspid
valve regurgitation, Heart 2007, 93 (2), pp. 271 - 276.
2. Chang BC et al, Long-term clinical results of
tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg,2006;
81(4):1317-23.
3. Groves P et al., Surgery of valve disease: late
results and late complications, Heart 2001, 86 (6), pp.
715 - 721.
4. Groves PH, Hall RJ, Late tricuspid regurgitation
following mitral valve surgery, J Heart Valve Dis 1992, 1
(1), pp. 80 - 86.

5. Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW.
Surgical outcomes of severe tricuspid regurgitation:
predictors of adverse clinical outcomes, Heart. 2013
Feb;99(3):181-7.
6. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa
J, Tokuda Y, Matsuo T et al. De Vega annuloplasty and
Carpentier-Edwards ring annuloplasty for secondary
tricuspid regurgitation. J Heart Valve Dis 2001;10:5204.
7. Maziar Khorsandi, Amit Banerjee, Harpreet
Singhand Aseem R. Srivastava, Is a tricuspid
annuloplasty ring signicantly better than a De Vegas
annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid
regurgitation?, Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery 15 (2012) 129135.
8. McCarthy J, Cosgrove DM III, Tricuspid valve
repair with the Cosgrove-Edwards annuloplasty system,
Ann Thorac Surg 1997, 64 (1), pp. 267 - 268.
9. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher
KJ, Lytle BW,Cosgrove DM, Blackstone EH. Tricuspid
valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2004;127:674 685.
10. Shamin RJ et all, Tricuspid valve disease,
Cardiac surgery in the adults, McGraw-Hill, New York,
2003, pp. 1001 - 1015.

THựC TRạNG STRESS NGHề NGHIệP CủA ĐIềU DƯỡNG LÂM SàNG
ĐANG HọC Hệ Cử NHÂN VừA LàM VừA HọC
TạI TRƯờNG ĐạI HọC THĂNG LONG Và ĐạI HọC THàNH TÂY

Trần Thị Ngọc Mai

Trờng Đại học Thăng Long, Bệnh viện Bộ Xây dựng
Nguyễn Hữu Hùng, Trần Thị Thanh Hơng
Trờng Đại học Y Hà Nội
TóM TắT
Đặt vấn đề: Điều dỡng hàng ngày, hàng giờ phải
làm việc với cờng độ rất cao, khối lợng công việc
nhiều, luôn phải đối mặt với những tình huống cấp cứu
chấn thơng nặng. Rất ít nghiên cứu của Việt Nam tìm
hiểu về stress của nhóm đối tợng này. Mục tiêu: (1)
Mô tả thực trạng stress nghề nghiệp của điều dỡng
lâm sàng đang học hệ cử nhân vừa làm vừa học tại
trờng Đại học Thăng Long và Thành Tây. (2) Mô tả
một số yếu tố liên quan tới stress của điều dỡng nêu
trên. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: Phơng
pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng thang đo
Stress trên điều dỡng (NSS) (Nursing stress scale)
đợc tiến hành trên 299 điều dỡng lâm sàng đang
theo học hệ cử nhân vừa làm vừa học của trờng Đại
học Thăng Long và Đại học Thành Tây. Kết quả:
Nhóm tác nhân gây stress thờng xuyên nhất và mức
độ cao nhất đối với điều dỡng là các nhóm liên quan
đến: (1) Chứng kiến cái chết và sự chịu đựng đau đớn
của bệnh nhân với mức độ gây stress là 1,64, tần suất
0,83, (2) Khối lợng công việc lớn với mức độ gây
stress là 1,42 tần suất 0,99. Các điều dỡng làm việc ở
khoa Hồi sức cấp cứu có tần suất mắc stress cao hơn
điều dỡng làm ở các khoa khác với điểm đánh giá
trung bình là 52,2. Kết luận: Bệnh viện cũng nh các