Thuyên tắc mỡ: Tiếp cận chẩn đoán nhân một trường hợp lâm sàng điển hình

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

THUYÊN TẮC MỠ: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH
Dương Minh Ngọc*, Lê Thượng Vũ*

TÓM TẮT
Mở đầu: Thuyên tắc mỡ là một biến chứng hiếm gặp, chỉ gặp ở khoảng 0,5-2% bệnh nhân sau gãy xương
dài. Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuyên tắc mỡ, nên việc chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, gồm
các biểu hiện về hô hấp, thần kinh và da. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bảo đảm chức năng hô hấp.
Mục tiêu: tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc mỡ
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 1 trường hợp lâm sàng
Kết quả: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, nhập viện vì tai nạn giao thông có biến chứng gãy xương đùi trái và được
xuyên đinh nội tủy. Các triệu chứng diễn tiến cấp tính: trong vòng 24 giờ, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói
sảng và lơ mơ rồi hôn mê. Xquang ngực cho thấy tổn thương dạng phế nang lan tỏa khắp 2 bên phổi dù trước đó
hoàn toàn bình thường. Tuy bệnh cảnh khá điển hình cho thuyên tắc mỡ, bệnh nhân vẫn được chẩn đoán sơ bộ là
viêm phổi và chuyển tuyến trên. Tại đây, các chẩn đoán được lượng giá song song với việc điều trị thích hợp.
Bệnh nhân cải thiện ngoạn mục và xuất viện sau 8 ngày điều trị.
Kết luận: Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nghĩ tới chẩn đoán thuyên tắc
mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ và loại trừ các chẩn đoán phân biệt thường gặp bằng lâm sàng, xét nghiệm cũng như
theo dõi đáp ứng điều trị là các bước tiếp cận thực hành.
Từ khóa: thuyên tắc mỡ, chẩn đoán xác định, chẩn đoán loại trừ.

ABSTRACT
FAT EMBOLISM: DIAGNOSTIC APPROACH VIA A TYPICAL CLINICAL CASE
Duong Minh Ngoc, Le Thuong Vu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 33 - 37
Background: fat embolism is a rare complication, only occurs in approximately 0.5-2% of long-bone fracture
patients. There is no gold standard for the diagnosis of fat embolism, so the diagnosis is usually based on clinical

symptoms including respiratory, neurological and skin ones. Treatment is mainly supportive, ensuring
respiratory function.
Objective: diagnostic approach of fat embolism
Method: a case report
Results: Male patient of 23 years old, hospitalized because of traffic accidents causing femur fracture
complications and then had been treated by intra-medullary nailing. The symptoms progressed acutely: within 24
hours, the patient presented fever, shortness of breath, irritability, drowsiness and coma. Chest X-ray showed
alveolar lesions spreading throughout both lungs despite being known to be normal before. Although the context is
typical, a preliminary diagnosis of pneumonia is made and patient was transferred to a tertiary care hospital. The
diagnoses were evaluated in parallel with the appropriate treatments. Patients spectacularly improved and was
discharged after 8 days of treatment.
* Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Dương Minh Ngọc

Hô Hấp

ĐT: 0975199100

Email:

33


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Conclusion: There is no gold standard to help confirm the diagnosis of fat embolism. Think of fat embolism
diagnosis, confirmation of fat embolism by eliminate the common differential diagnoses by clinical symptoms and
signs, laboratory tests as well as monitoring the response to treatment are the practical approachs.

Keywords: fat embolism, definitive diagnosis, differential diagnosis.
huyết rải rác ở các vùng không chấn thương. Khí
GIỚI THIỆU
máu động mạch cho thấy bệnh nhân suy hô hấp
Thuyên tắc mỡ lần đầu tiên được mô tả bởi
giảm oxy máu nặng với pH = 7,45, pCO2 = 29,7
Zenker(17) khi thấy các giọt mỡ trong giường
mmHg, pO2 = 44 mmHg, HCO3 = 20,8 mmol/L,
mạch máu phổi khi tử thiết một bệnh nhân bị tai
FiO2 = 50% và A-aDO2 = 277 (bình thường dưới
nạn. Và lần đầu tiên vào năm 1873, von
20). Xét nghiệm huyết học có hồng cầu = 2,68
Bergmann mô tả hội chứng thuyên tắc mỡ như
T/L, hemoglobin = 80 g/L, bạch cầu = 19,48 G/L,
là một hội chứng lâm sàng ở bệnh nhân bị gãy
bạch cầu đa nhân trung tính = 85,3%, tiểu cầu =
xương đùi(16). Thuyên tắc mỡ là hình thức thuyên
287 G/L, D-Dimer = 1038 ng/mL. Xét nghiệm
tắc không do huyết khối thường gặp nhất và
sinh hóa như ALT = 57 U/L, AST = 128 U/L, BUN
thường được mô tả là có sự hiện diện của các
= 16 mg%, Creatinin = 1,01 mg%, C-reactive
giọt mỡ làm tắc mạch máu nhỏ ở phổi, da và
protein = 127 mg/L, procalcitonin = 0,42 ng/mL,
não(1). Có nhiều bệnh cảnh gây ra thuyên tắc mỡ
điện giải đồ trong giới hạn bình thường. X quang
đặc biệt là sau khi gãy xương dài, xương chậu
ngực: tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên và bệnh
hay chấn thương nặng khác(2). Tuy thuyên tắc
nhân cũng được chụp CT ngực có cản quang với

mỡ xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân gãy xương dài(9)
kết quả tổn thương phế nang lan tỏa 2 phổi, ưu
nhưng tần suất được báo cáo chỉ khoảng 0,5-2%
thế thùy dưới, không thấy hình ảnh thuyên tắc
(12) do thường không có triệu chứng.
phổi. Bệnh nhân được chuyển lên khoa Hồi sức
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
tích cực và điều trị với thở oxy mask túi 15
lít/phút, kháng sinh imipenem/cilastatin,
Bệnh nhân nam 23 tuổi không có tiền căn gì
vancomycin, levofloxacin, truyền 2 đơn vị hồng
đặc biệt, được chuyển đến từ bệnh viện tuyến
cầu lắng. Tại đây, bệnh nhân được xét nghiệm
tỉnh do tai nạn giao thông. Trước đó 3 ngày,
tìm mỡ trong nước tiểu, kết quả âm tính. Sau 2
bệnh nhân bị gãy xương đùi trái do tai nạn giao
ngày, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, SpO2 dao
thông, sau đó được xuyên đinh nội tủy xương
động khoảng 94-100%, hết sốt, khó thở giảm
đùi trái tại bệnh viện địa phương. 24 giờ sau gãy
dần, tri giác tỉnh táo và được chuyển lên khoa hô
xương, bệnh nhân sốt, khó thở, bứt rứt, nói sảng
hấp điều trị tiếp.
và lơ mơ. 48 giờ sau gãy xương, bệnh nhân hôn
mê và được chẩn đoán viêm phổi/hậu phẫu gãy
kín xương đùi trái và chuyển bệnh viện Chợ
Rẫy. Không ghi nhận ho ra máu, không đau
ngực, nước tiểu vàng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy,
bệnh nhân bứt rứt nhiều, khó thở, thở co kéo, tần
số thở = 24 lần/phút, nhịp tim = 120 lần/phút,

huyết áp = 140/80 mmHg, nhiệt độ = 38oC, ran nổ
rải rác hai bên phổi, không dấu thần kinh định
vị, toàn thân có nhiều vết bầm tím và chấm xuất

Tại khoa hô hấp, sinh hiệu bệnh nhân tiếp
tục ổn định, khó thở giảm dần và điều trị thêm
5 ngày với kháng sinh như trên, thở oxy
chuyển từ mask sang canula rồi ngưng thở
oxy. Phim X quang tại thời điểm trước khi
bệnh nhân xuất viện cho thấy các tổn thương
phổi biến mất hoàn toàn. Bệnh nhân được
xuất viện sau 8 ngày điều trị.

Bảng 1: Diễn tiến các cận lâm sàng
Huyết học

34

Hồng cầu(T/L)
Hemoglobin (g/L)

Ngày 1
2,68
80

Ngày 2
2,03
58

Ngày 3

Ngày 6
3,28
102

Chuyên Đề Nội Khoa 1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Sinh hóa

Khí máu động
mạch

Bạch cầu (G/L)
Bạch cầu đa nhân trung tính
Tiểu cầu (G/L)
D-Dimer (ng/mL)
INR
PT (giây)
ALT (U/L)
AST (U/L)
BUN (mg%)
Creatinin (mg%)
CRP (mg/L)
PCT (ng/mL)
Na (mmol/ L)
K (mmol/ L)
Cl (mmol/ L)

Ca (mmol/ L)
Mỡ trong nước tiểu
pH
pCO2
pO2
HCO3
FiO2
A-aDO2

Ngày 1
19,48
85,3%
287
1038
1,08
11,9
57
128
16
1,01
127
0,42
139
3,9
101
2,1
Âm tính
7,45
29,7
44

20,8
50%
277

Nghiên cứu Y học

Ngày 2
9,99
70,7%
205

Ngày 3

18
0,65

16
0,63

136
3,7
102
1,9

136
3,8
103
2,3

Ngày 6

8,52
61,1%
404

7,50
30,5
79
24
60%
314

Chú thích: PT (prothrombin time): thời gian prothrombin, INR (international normal ratio), CRP (C-reactive protein): protein
phản ứng C, PCT (procalcitonin)

BÀN LUẬN
Thuyên tắc mỡ thường liên quan tới các chấn
thương như gãy xương đùi, xương chậu, xương
chày. Điển hình, thuyên tắc mỡ xảy ra trong
vòng 24 đến 72 giờ sau chấn thương, tuy nhiên,
vẫn có những trường hợp sớm 12 giờ và muộn
tới 2 tuần(4). Tam chứng điển hình của thuyên tắc
mỡ là thay đổi hô hấp (khó thở, thở nhanh, giảm
oxy máu, suy hô hấp)(8), các triệu chứng và dấu
hiệu thần kinh (từ lú lẫn nhẹ tới co giật, nhưng
may mắn là các khiếm khuyết thần kinh này chỉ
thoáng qua và thường hồi phục hoàn toàn)(12) và
chấm xuất huyết (petechia) (do tắc mạch máu
dưới da làm hồng cầu thoát xung quanh mạch
máu, thấy rõ ở niêm mạc má, kết mạc và da
vùng cổ, nách)(14). Các triệu chứng khác ít gặp

hơn như sốt, thiếu máu cơ tim, bất thường đông
máu, thay đổi ở thận và võng mạc(11,15).
Trong thực hành lâm sàng, rất khó để chẩn
đoán thuyên tắc mỡ do không có tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán. Do đó, vài tác giả đã đưa ra

Hô Hấp

các thang điểm nhằm chẩn đoán xác định
thuyên tắc mỡ. Trong đó, tiêu chuẩn của Gurd
và Wilson thường dùng nhất(3). Theo 2 tác giả
này, chẩn đoán thuyên tắc mỡ khi có 2 tiêu chí
chính hay 1 tiêu chí chính và 4 tiêu chí phụ.
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo
Gurd và Wilson:
(3)

Gurd và Wilson
Tiêu chí chính
Tiêu chí phụ
Petechia ở nách hay dưới kết mạc Nhịp tim nhanh > 110
lần/phút
o
Giảm oxy máu < 60 mmHg, FiO2 0,4
Sốt > 38,5 C
Ức chế thần kinh không tương xứng Thuyên tắc ở võng
với giảm oxy máu
mạc/soi đáy mắt
Phù phổi
Hạt mỡ trong nước tiểu

Hb giảm nhanh > 20%
Giảm nhanh tiểu cầu >
50%
ERS > 71 mm/giờ
Chẩn đoán: 2 chính hay 1 chính + 4 phụ

Ngoài ra, 2 tác giả khác là Lindeque(9) và
Schonfeld(13) cũng đưa ra các tiêu chuẩn chẩn
đoán khác. Cho tới hiện tại, không có đồng
thuận về chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nhiều bệnh

35


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

lý khác cũng có những biểu hiện lâm sàng tương
tự, do đó, chẩn đoán thuyên tắc mỡ thường là
một chẩn đoán loại trừ(1).
Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo
Schonfeld
(13)

Schonfeld
Petechia
Thâm nhiễm phế nang lan tỏa
Giảm oxy máu PaO2 < 70 mmHg
Lú lẫn

o
Sốt > 38 C
Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút
Thở nhanh > 30 lần/phút
Chẩn đoán: > 5 điểm

5
4
3
1
1
1
1

Bảng 4: tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ theo
Lindeque
(9)

Lindeque
Tiêu chí
PaO2 < 60mmHg kéo dài
PaCO2 > 55mmHg hay pH < 7,3
Nhịp thở > 35 lần/phút, dù dùng an thần
Tăng công thở: khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ,
tim nhanh và lo âu
Chẩn đoán: Ít nhất 1

Bệnh nhân từ tỉnh táo, đột ngột lơ mơ rồi
diễn tiến nhanh đến hôn mê nhưng lúc này
không có đủ dữ kiện để đánh giá tình trạng rối

loạn tri giác này có phải do suy hô hấp hay
không và mức độ suy hô hấp có tương xứng với
biểu hiện rối loạn tri giác đó không? Nhưng tình
trạng rối loạn tri giác này giảm nhanh vào
những ngày sau đó, sau khi tình trạng hô hấp
của bệnh nhân đã cải thiện. Vì vậy, có lẽ khi có
rối loạn tri giác đột ngột như vậy, bệnh nhân nên
được chụp CT sọ não để khảo sát nguyên nhân
gây rối loạn tri giác khác có thể gặp. Nếu kết quả
bình thường, có thể đề nghị thêm chụp cộng
hưởng từ sọ não để đánh giá thêm.
Mặc dù bệnh nhân có sốt 38oC, bạch cầu máu
tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu
thế nhưng xét nghiệm procalcitonin không cao,
bạch cầu máu giảm nhanh vào ngày hôm sau và
khi phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng, chúng tôi
không nghĩ nhiều đến viêm phổi (bệnh nhân
không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, các triệu
chứng xuất hiện trong vòng 24 giờ nên không

36

thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
cũng như không phù hợp với chẩn đoán viêm
phổi cộng đồng). Sốt là một triệu chứng xuất
hiện rất sớm trong thuyên tắc mỡ, thường nhẹ
nhưng cũng có thể lên tới 39oC.
Bệnh nhân gãy xương phải bất động, đột
ngột khó thở, một chẩn đoán không được bỏ sót
là thuyên tắc động mạch phổi do huyết khối. Do

đó, bệnh nhân cần được chụp CT (cắt lớp điện
toán) ngực có thuốc cản quang để tìm huyết khối
động mạch phổi. Tuy nhiên, kết quả CT cho thấy
không có hình ảnh huyết khối, chỉ thấy hình ảnh
tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên phổi. Lâm
sàng diễn tiến nhanh, có thể hướng tới chẩn
đoán phù phổi (do tổn thương), xuất huyết phế
nang hay nhiễm cúm. Tuy nhiên, tại thời điểm
đó, chúng tôi không nghĩ nhiều tới cúm vì không
phù hợp (dịch tễ và bệnh cảnh lâm sàng). Bệnh
nhân không ho ra máu, các xét nghiệm đông
cầm máu bình thường nên chúng tôi cũng không
nghĩ là xuất huyết phế nang. Vì vậy, chúng tôi
nghĩ nhiều là phù phổi do tổn thương.
Như vậy, đặt bệnh nhân trong bệnh cảnh
lâm sàng sau gãy xương đùi, được xuyên đinh
nội tủy, suy hô hấp xuất hiện sớm và diễn tiến
nhanh với hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa
trên Xquang hay CT ngực, có rối loạn tri giác và
chấm xuất huyết có thể định hướng đến chẩn
đoán thuyên tắc mỡ.
Theo tiêu chuẩn của Gurd và Wilson, bệnh
nhân này có 2 tiêu chí chính là giảm oxy máu
(PaO2 = 44 mmHg với FiO2 = 50%), có chấm xuất
huyết rải rác vùng hông và nách. Hay theo tiêu
chuẩn của Schonfeld, bệnh nhân có chấm xuất
huyết (5đ), thâm nhiễm lan tỏa (4đ), lú lẫn (1đ),
tổng 10 điểm. Như vậy, bệnh nhân này đã thỏa 2
tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Tuy nhiên,
cả hai kết quả khí máu động mạch đều không

thỏa tiêu chuẩn của Lindeque để chẩn đoán
thuyên tắc mỡ. Thực ra, điều này có thể giải
thích là vì bệnh nhân đang được đặt nội khí
quản và bóp bóng giúp thở, do đó, tần số thở có
thể cao và gây ra kiềm hô hấp như đã thấy trong
kết quả khí máu động mạch. Do đó, nên phối

Chuyên Đề Nội Khoa 1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
hợp nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán hơn là chỉ dựa
vào một tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất.
Lúc này, vấn đề điều trị chỉ mang tính chất
hỗ trợ. Bảo đảm thông khí và thở oxy đầy đủ,
ổn định huyết động, truyền máu truyền dịch
khi cần, ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và
ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress là những
biện pháp điều trị chính.
Dùng corticosteroid với mục đích kháng
viêm, giảm phù và xuất huyết quanh mạch máu
vẫn chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng
thường quy(5).
Aspirin trong một nghiên cứu tiến cứu ở 58
bệnh nhân gãy xương không biến chứng cho
thấy bình thường hóa khí máu, đông máu và số
lượng tiểu cầu nhanh hơn so với nhóm chứng(2).
Heparin hoạt hóa lipase và có thể làm sạch
mỡ trong máu, tuy nhiên, sự hoạt hóa lipase
có thể gây nguy hiểm nếu như có tăng nồng

độ các acid béo tự do trong máu – cơ chế bệnh
sinh của thuyên tắc mỡ(2,6).
Để bảo đảm thông khí, bệnh nhân có thể thở
qua mask với FiO2 từ 50-80%, thông khí áp lực
dương không xâm lấn. Nếu cần FiO2 > 60% và
CPAP > 10 cmH2O để đạt PaO2 > 60 mmHg,
bệnh nhân cần phải được đặt nội khí quản và
thở máy có PEEP. Mục tiêu là bảo đảm trao đổi
khí mà không làm tổn thương phổi nặng hơn.

KẾT LUẬN
Không có tiêu chuẩn vàng giúp xác định
chẩn đoán thuyên tắc mỡ. Nghĩ tới chẩn đoán
thuyên tắc mỡ, xác nhận thuyên tắc mỡ và loại
trừ các chẩn đoán phân biệt thường gặp bằng
lâm sàng, xét nghiệm cũng như theo dõi đáp
ứng điều trị là các bước tiếp cận thực hành.

Hô Hấp

Nghiên cứu Y học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.
10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.
17.

Ali V, Yaşar Y, Süreyya Y, et al (2015). "Unexpected
Neurological Sequelae following Cerebral Fat Embolism
Syndrome". Journal of case reports, 5 (1):207-211.
Amandeep G, Charles SR (2007), "Fat embolism". Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 7 (5):148-151.
Carlson DS, Pfadt E (2011), "Fat embolism syndrome".
Nursing, 41 (4):72.
Carr J, Hansen S (1990), "Fulminant fat embolism".
Orthopedics, 13 (2): 258-261.
Gupta A, Reilly CS (2007), "Fat embolism". Cont Edu Anaesth
Crit Care Pain, 7:148-51.
Jain S, Mittal M, Kansal A, et al ( 2008), "Fat embolism

syndrome". J Assoc Physicians India, 56:245-9.
Jain S, Mittal M, Kansal A, et al (2006), "Fat Embolism
Syndrome". Journal of the association of physicians of India,
56:245-249.
King MB, Harmon KR (1994), "Unusual forms of pulmonary
embolism". Clin Chest Med, 15:561-580.
Levy D (1990), "The fat embolism syndrome. A review". Clin
Orthop Relat Res., 261:281-6.
Lindeque BG, Schoeman HS, Dommissen GF, et al (1987), "Fat
embolism syndrome: a double blind therapeutic study". J Bone
Joint Surg Br, 69 (1):128-131.
Mellor A, Soni N (2001), "Fat embolism". Anaesthesia, 56: 145154.
Müller C, Rahn BA, Pfister U, Meinig RP (1994), "The
incidence, pathogenesis, diagnosis, and treatment of fat
embolism". Orthop Rev, 23:107-117.
Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al (1983), "Fat
embolism prophylaxis with corticosteroid: A prospective
study in high-risk patients.". Ann Int Med, 99 (4): 438-443.
Sulek CA, Davies LK, Enneking FK, et al. (1999), "Cerebral
microembolism diagnosed by transcranial Doppler during
total knee arthroplasty: correlation with ransesophageal
echocardiography". Anesthesiology., 91:672-676.
Van den Brande FG, Hellemans S, De Schepper A, De Paep R,
Op De Beeck B, De Raeve HR, et al, (2006), "Post-traumatic
severe fat embolism syndrome with uncommon CT findings".
Anaesth Intensive Care, 34 (1):102-106.
Von Bergmann EB (1873), "Ein fall todlicher fettembolie". Klan
Wochenschr, 10:385-387.
Zenker FA (1861), "Beitrage zur Anatomie und Physiologie
der Lunge." J Braundorf 31.

Ngày nhận bài báo:

27/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

37