Khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

KHẢO SÁT CÔNG TÁC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CÓ THẨM PHÂN
PHÚC MẠC SAU PHẨU THUẬT TIM TẠI KHOA HỒI SỨC
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Phan Thị Huỳnh Nhi*, Huỳnh Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phan Vũ Minh Phương*,
Huỳnh Thị Thu Hương*,Nguyễn Đăng Khoa*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại khoa Hồi
sức Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả tất cả các bệnh nhân tại đơn vị Hồi sức tim từ
2/2015-9/2015 và các điều dưỡng tham gia chăm sóc.
Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân có chỉ định thẩm phân phúc mạc là 7,7% và 62,5% bệnh nhân sau thẩm phân phục
hồi lại chức năng thận. Điều dưỡng thực hiện đúng các bước như: gắn đúng hệ thống thẩm phân 100%, theo dõi
lượng dịch ra mỗi chu kỳ 100%, theo dõi màu sắc dịch 100%, thay túi dịch đúng giờ 25%, thay băng chân
catheter, soạn dụng cụ đầy đủ và kiểm tra túi dịch đạt 66,7%.
Kết luận: Nhóm tuổi thường gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật tim là sơ sinh và nhũ nhi. Công
tác chăm sóc và theo dõi bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc khá tốt, tuy nhiên vẫn còn các bước chưa làm tốt như
thay túi dịch đúng giờ, và các bước chưa đạt tỉ lệ cao thay băng chân catheter hằng ngày, soạn dụng cụ đầy đủ và
kiểm tra túi dịch.
Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, chăm sóc điều dưỡng, phẫu thuật tim, đơn vị chăm sóc đặc biệt

ABSTRACT
OBSERVE NURSING CARE OF PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYIS AFTER CARDIAC
SURGERY IN INTENSIVE CARE UNIT - CHILDREN´S HOSPITAL 2
Phan Thi Huynh Nhi, Huynh Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Trang, Phan Vu Minh Phuong,
Huynh Thi Thu Huong, Nguyen Dang Khoa
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 156 - 161

Objective: Observe nursing care of patients undergoing peritoneal dialyis after cardiac surgery in Intensive
Care Unit - Children´s Hospital 2
Method: cross section study numbers of patients underdoing PD in ICU in the period time from Feb 2015
till Sept 2015
Result: Most of patients underdoing PD in ICU are neonates or small infants. Percentage of patient has PD
indication is 7.7%, 62.5% patients underdoing PD improves renal function. 100 % of nurse follow steps of
procedure. For example : 100 % set up right system, 100 % calculate the fluid balance every cycle, 100 % make
remark on change of color of the the removal fluid, 25% change the bag of dialysis fluid on time, 66.7% practices
good hygiene and keeps the catheter taped down on the skin.
Conclusion: Most of the nurses have good practice of PD care. Some steps must be improved are changing
the bags and good hygiene on the exit site.
*Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: ĐD Phan Thị Huỳnh Nhi, ĐT: 090 133 1636, Email:

156

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

Keywords: Peritoneal Dyalysis, Nursing care, Cardiac Surgery, Intensive Care Unit.
dịch chân catheter, tắc catheter, tụt catheter,
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhiễm trùng chân catheter.
Suy thận cấp trên bệnh nhân sau phẫu thuật
Xác định tỉ lệ điều dưỡng thực hiện đúng
tim là một biến chứng nặng. Phương pháp thẩm

thao
tác kỹ thuật TPPM
phân phúc mạc (TPPM) có hiệu quả, giảm được
chi phí điều trị và biến chứng so với chạy thận
TỔNG QUAN Y VĂN
(1,7,3,6,4).
nhân tạo hoặc lọc máu liên tục
Thẩm phân phúc mạc là phương pháp sử
Tại đơn vị hồi sức tim (HST) – khoa Hồi
sức - Bệnh viện nhi đồng 2, trong năm đầu
thành lập (2009) tiếp nhận phẫu thuật cho 82
trường hợp bệnh tim bẩm sinh, năm 2012 tăng
lên 245 trường hợp(5). Bên cạnh những phẫu
thuật tim bẩm sinh thường gặp, bệnh viện đã
tiến hành phẫu thuật cho nhiều trường hợp
tim bẩm sinh phức tạp. Do đó, số bệnh nhân
gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật
tim càng tăng lên, bệnh nhân cần thẩm phân
phúc mạc ngày càng nhiều.
Do đó, việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu
thuật tim có thẩm phân phúc mạc; theo dõi
lượng dịch vào ra đề phòng thừa dịch và thiếu
dịch là hết sức quan trọng, góp phần cứu sống
bệnh nhân qua giai đoạn nguy hiểm. Tuy
nhiên, công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm
phân phúc mạc là bệnh nhân nhi thường khó
khăn hơn rất nhiều so với bệnh nhân người
lớn, đặc biệt là trên một bệnh nhân nhi vừa
sau một phẫu thuật tim.
Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm

khảo sát công tác chăm sóc và theo dõi bệnh
nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim
tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 để phát
huy những mặt tốt và khắc phục những mặt còn
hạn chế để công tác chăm sóc bệnh nhân ngày
càng hoàn thiện hơn.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ bệnh nhân có TPPM sau phẫu
thuật tim tại đơn vị hồi sức tim-Khoa hồi sức
Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh nhân
có TPPM
Xác định tỉ lệ các tai biến xảy ra: chảy máu, rỉ

Chuyên Đề Nhi Khoa

dụng màng bụng của người bệnh làm màng lọc
thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển
hóa, nước điện giải ra khỏi cơ thể người bệnh và
giúp cân bằng nội môi.
Với phương pháp thẩm phân phúc mạc, thay
vì được lọc máu bằng màng lọc nhân tạo bên
ngoài cơ thể, máu sẽ được lọc bên trong cơ thể
thông qua phúc mạc. Đây là màng mỏng bao
quanh bên ngoài các tạng trong ổ bụng.

Nguyên tắc hoạt động của phương pháp
thẩm phân phúc mạc
Dịch thẩm phân sẽ được đưa vào bụng
thông qua ống thông. Sau đó các chất độc sẽ

được hấp thu bởi dịch thẩm phân bằng cơ chế
khuếch tán và nước sẽ được hấp thu bởi sự
chênh lệch nồng độ glucose có trong dịch thẩm
phân và trong máu bệnh nhân thông qua phúc
mạc. Dịch lọc chứa các chất thải và nước sẽ được
đưa ra ngoài và được thay thế bằng lượng dịch
sạch mới cho lần thẩm phân sau.
Phúc mạc cho phép các chất thải của cơ
thể thấm qua nó từ các mạch máu nhỏ. Bằng
cách đưa một dung dịch thẩm phân vào khoang
phúc mạc, thông qua 1 ống gọi là ống thông
Tenckhoff, sau đó đưa ra ngoài trở lại, chất thải
có thể được lọc ra khỏi máu

Ưu điểm của phương pháp thẩm phân
phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc có thể cung cấp quá
trình lọc máu tốt, hiệu quả cao nhưng cần phải
được theo dõi cẩn thận. Quá trình phải được
thực hiện hằng ngày và chỉ ngưng tiến hành khi
có bất thường xảy ra.

157


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nhược điểm của phương pháp thẩm phân

phúc mạc
Có thể có vấn đề nếu dịch bị rỉ ra vùng bẹn
hoặc xung quanh ống thông khi thẩm phân .

Chu kỳ thẩm phân
Thông thường 1 chu kỳ 60 phút (có thể chu
kỳ 30 phút, 2 giờ hoặc 3 giờ tùy theo y lệnh
Bác sĩ).

Nhiễm trùng là nguy cơ lớn có thể xảy ra,
nhiễm trùng thường thấy trong lượng dịch thoát
ra hoặc ngay trong ổ bụng, quan trọng nhất là
viêm phúc mạc.

Thể tích dung dịch cho vào 1 chu kỳ dựa vào
số cân nặng của BN (kg)

Trong thời gian dài, phúc mạc có thể có hiện
tượng dày lên làm cho quá trình thẩm phân
không còn hiệu quả. Dịch thẩm phân có thể cần
phải được thay đổi hoặc bệnh nhân phải đổi
sang phương pháp chạy thận nhân tạo.

Thời gian lưu dịch trong ổ bụng khoảng 20 –
25 phút.

Nghẹt catheter
Tụt catheter(8)
Theo quy trình TPPM của BYT và quy trình
TPPM bệnh nhân nhi tại khoa Hồi sức, BV Nhi

Đồng 2. Gồm các bước như sau :
Bước 1: Mang khẩu trang, rửa tay thường
quy
Bước 2: Soạn dụng cụ.
Bước 3: Gắn hệ thống thẩm phân
Kiểm tra túi dịch
Sát trùng tay nhanh
Mang găng vô khuẩn
Tách rời hai túi và hai dây
Cắt ngang dây dẫn dưới van xanh lá 0,5 cm
Bẻ van màu xanh lá.
Gắn dây truyền dịch 20 giọt vào túi dịch
Treo túi dịch lên trụ treo, đuổi khí.
Gắn vào ba chia gồm: catheter thẩm phân,
đầu nối còn lại của dây truyền dịch, túi đong
nước tiểu theo giờ.
Bước 4: Gắn vào máy truyền dịch, cho dịch
vào theo y lệnh.
Bước 5: Ngâm dịch
Bước 6: Xả dịch

Thời gian cho dịch vào thường từ 10 – 20
phút.

Thời gian xả dịch ra khoảng 30 phút
Bước 7: Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ

Chăm sóc và theo dõi
Dung dịch thẩm phân phải làm ấm phù hợp
với bệnh nhân.

Khóa đường ra khi cho dịch vào, khóa
đường vào khi cho dịch ra.
Lượng dịch ra  lượng dịch vào.
Theo dõi sát số lượng, tính chất, màu sắc của
dịch ra.
Theo dõi tình trạng ổ bụng nơi đặt catheter.
Để tránh nghẹt catheter nên pha Heparin
vào dung dịch thẩm phân.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại
khoa Hồi sức từ tháng 2/2015 đến tháng 9/2015
có chỉ định TPPM
Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất

Cỡ mẫu
Lấy toàn bộ mẫu

Thu thập số liệu
Dựa vào:

158

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

- Bệnh án mẫu thiết kế sẵn (đính kèm)

Nghiên cứu Y học

Tổng cộng

16

100%

- Phiếu chăm sóc và hồ sơ bệnh án

Thời gian lưu catheter

- Huấn luyện điều dưỡng quan sát

Bảng 5: Thời gian lưu catheter

KẾT QUẢ

Nội dung

Thời gian(ngày)

Thấp nhất

1

Cao nhất

15

Qua thời gian nghiên cứu có 16 trường hợp
sau phẫu thuật tim có TPPM. Chúng tôi ghi nhận
được một số kết quả như sau:

Lượng nước tiểu trước TPPM

Tỉ lệ bệnh nhân có TPPM

Bảng 6: Lượng nước tiểu trước TPPM

Tại đơn vị Hồi sức tim từ 2/2015 - 9/2015 có
207 trường hợp phẫu thuật tim
Chỉ định TPPM: 16 trường hợp (7,7%)

Đặc điểm lâm sàng và bệnh lý mắc phải
Nhóm tuổi

Nội dung

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ(%)

Thiểu niệu

9

56,3%

Vô niệu

7

43,7%

Tổng cộng

16

100%

Lượng nước tiểu sau TPPM
Bảng 7: Lượng nước tiểu sau TPPM

Bảng 1: Nhóm tuổi

Nội dung

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ(%)

Nước tiểu bình

thường

10

62,5%

62,5%

6

37,5%

Thiểu niệu

1

6,2%

16

100%

Vô niệu

5

31,3%

Tổng cộng

16

100%

Nhóm tuổi

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ (%)

Dưới 1 tuổi

10

Từ 1-3 tuổi
Tổng cộng

Giới tính

Các tai biến

Bảng 2: Giới tính
Giới tính

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ (%)

Nam

9

56,3%

Nữ

7

43,7%

Tổng cộng

16

100%

Phân loại bệnh
Bảng 3: Phân loại bệnh
Chẩn đoán

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ (%)

Chuyển vị đại động mạch

5

31,3%

Tứ chứng Fallot

4

25%

Bất thường TMP về tim

3

18,8%

Hẹp khí quản,còn ống động
mạch

2

12,5%

Thất P hai đường ra

1

6,2%

Thông liên thất

1

Tổng cộng

16

Các tai biến

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ (%)

Nghẹt catheter

0

0%

Tụt catheter

0

0%

Rỉ máu chân catheter

0

0%

Vùng da xung quanh
catheter sưng nề

2

12,5%

Rỉ dịch chân catheter

1

6,3%

Nhiễm trùng chân catheter

0

0%

Trong đó
Bảng 9: Các tai biến
Tai biến

Số lượng

Nơi đặt
catheter

Thời gian
lưu

6,2%

Vùng da sưng
nề

2

Khoa HS

8-14 ngày

100%

Rỉ dịch

1

Khoa HS

6 ngày

Nơi đặt catheter

Tỉ lệ Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh
nhân có TPPM đúng qui trình

Bảng 4: Nơi đặt catheter
Nội dung

Số lượng (n=16)

Tỉ lệ(%)

Tại phòng mổ

9

56,3%

Tại khoa hồi sức

7

43,7%

Chuyên Đề Nhi Khoa

Bảng 8: Các tai biến

Qua khảo sát có 12 điều dưỡng tham gia
chăm sóc bệnh nhân có TPPM. Kết quả như sau:

159


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Bảng 10: Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân
có TPPM đúng qui trình

trường hợp thì trước TPPM có 43,7% trường
hợp có biểu hiện vô niệu, còn lại là thiểu niệu.

Nội dung

ĐD thực hiện
đúng (n=12)

Tỉ lệ(%)

Sau TPPM, bệnh nhân phục hồi chức năng

Rửa tay trước khi chuẩn bị
dụng cụ

11

91,6%

thận khá cao (62,5% bệnh nhân có nước tiểu

Soạn dụng cụ đầy đủ

8

66,7%

Kiểm tra túi dịch

8

66,7%

Gắn hệ thống thẩm phân

12

100%

thương thận sau phẫu thuật tim. Bên cạnh đó,

Cho dịch vào đúng giờ

11

91,6%

bệnh nhân gặp tai biến trong TPPM chiếm tỉ lệ

bình thường). Điều này cho thấy TPPM thật sự
có hiệu quả đối với bệnh nhân nhi có tổn

Cho dịch ra đúng giờ

11

91,6%

khá ít, chỉ có 2 trường hợp có dấu hiệu sưng

Theo dõi lượng dịch ra mỗi
chu kỳ

12

100%

nề xung quanh chân catheter (12,5%), rỉ dịch

Theo dõi màu sắc dịch

12

100%

chân catheter có 1 trường hợp (6,3%), 2 trường

Thay túi dịch mỗi 24 h

3

25%

hợp biến chứng này có thời gian lưu catheter

Thay túi dịch đúng qui trình

11

91,6%

tương đối lâu ngày (8-14 ngày), nơi đặt

Thay băng chân catheter

8

66,7%

catheter đều ở khoa Hồi sức tim. Do đó,vấn đề

Ghi chép hồ sơ đúng

10

83,3%

đặt catheter ở nơi cần sự vô trùng cao như

BÀN LUẬN

phòng mổ và rút catheter sớm khi hết chỉ định

Thứ nhất, tỉ lệ bệnh nhân có TPPM do có

TPPM là rất cần thiết để phần nào làm giảm tỉ

biến chứng suy thận sau phẫu thuật tim

lệ nhiễm khuẩn cho bệnh nhi cũng như giảm

khoảng gần 10%. Tỉ lệ này phù hợp với tình

bớt chi phí điều trị. Kết quả này phù hợp với

hình hiện tại là bệnh viện tiến hành phẫu

nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng và Yuji

thuật cho nhiều trường hợp bệnh khó, phức

Hiramatsu năm 2012(2) là: TPPM là phương

tạp hơn như chuyển vị đại động mạch (31,2%),

pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả và kịp thời

tứ chứng Fallot (25%). Trong đó,nhóm tuổi

hồi phục chức năng thận sau phẫu thuật tim ở

chiếm tỉ lệ cao cần được TPPM là nhóm trẻ

trẻ em và trẻ sơ sinh, biến chứng trong thẩm

dưới 1 tuổi (62,5%), kế đến là nhóm từ 1 đến 3

phân xảy ra ít.

tuổi (37,5%). Với kết quả trên ta thấy, trong

năm vừa qua nhóm trẻ thường gặp biến
chứng nặng sau phẫu thuật tim tại khoa Hồi
sức là sơ sinh và nhũ nhi. Điều này cho thấy
tuổi bệnh nhân càng nhỏ càng có nguy cơ xảy
ra biến chứng nặng sau phẫu thuật lớn như
phẫu thuật tim, và thủ thuật TPPM có biến
chứng suy thận trên những bệnh nhân nhi này
thường rất khó khăn, từ quy trình đặt catheter
của Bác sĩ cho đến quy trình chăm sóc và theo
dõi của điều dưỡng.
Thứ hai, chúng tôi ghi nhận trong 16

160

Thứ ba, kỹ thuật theo dõi và chăm sóc bệnh
nhân nhi của điều dưỡng khá tốt. Tuy nhiên, bên
cạnh các bước đạt tỉ lệ cao nhất (100% điều
dưỡng thực hiện), thì tỉ lệ điều dưỡng thay túi
dịch đúng thời gian chỉ đạt 25%, tỉ lệ điều dưỡng
có thay băng chân catheter mỗi ngày, soạn dụng
cụ đầy đủ và có kiểm tra túi dịch đạt tỉ lệ chưa
cao (66,7%). Điều này cũng phù hợp với tình
hình hiện tại là bệnh nhân phẫu thuật tim ngày
càng tăng, điều dưỡng trẻ ngày càng nhiều và
chưa được đào tạo chuyên nghiệp về TPPM cho
bệnh nhân nhi, còn lúng túng và thiếu sót trong
thực hiện quy trình là khó tránh khỏi.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

KẾT LUẬN
Qua kết quả trên, chúng tôi có kết luận như
sau:

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bonilla–Félix M (2009), Peritoneal dialysis in the pediatric
intensive care unit setting. Perit Dial Int; 29(Suppl 2):S183–5

2.

Bùi Quốc Thắng, Yuji Hiramatsu (2012), Sử dụng phương
pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật bệnh lý tim bẩm
sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh. Tạp chí y học. Tập 16. Số 1. trang
388

3.

Chan KL, Ip P, Chiu CS, Cheung YF (2003), Peritoneal dialysis
after surgery for congenital heart disease in infants and young
children. Ann Thorac Surg; 76:1443–9

4.

Dittrich S, Dähnert I, Vogel M, Stiller B, Haas NA, Alexi–
Meskishvili V, et al(1999), Peritoneal dialysis after infant open

heart surgery: observations in 27 patients. Thorac Surg; 68:160–3

5.

Huỳnh Thị Phương Thảo(2013). Khảo sát công tác chăm sóc
bệnh nhân sau mổ tim hở tại đơn vị Hồi sức tim - BV Nhi
đồng 2 sau 3 năm thành lập. Tạp chí y học. Tập 17. Số 6,trang 1

6.

Pederson KR, Hjortdal VE, Christensen S, Pederson J,
Hjortholm, Larsen S, et al (2008). Clinical outcome in children
with acute renal failure treated with peritoneal dialysis after
surgery for congenital heart disease. Kidney Int Suppl;
(108):S81–6

7.

Ramage IJ, Beattle TJ (1999). Acute renal failure following
cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant; 14:2777

8.

Ree L (2008). Peritoneal dialysis clinical practice guidelines for
children
and
adolescents;
p6,
29,
xem 9/2015

Nhóm tuổi thường gặp biến chứng suy thận
cấp cần TPPM là sơ sinh và nhũ nhi .
Loại bệnh nhân có biến chứng suy thận cao
nhất là chuyển vị đại động mạch và tứ chứng
Fallot.
TPPM tại đơn vị Hồi sức tim- khoa Hồi sức
đạt hiệu quả tốt và ít xảy ra biến chứng.
Công tác chăm sóc bệnh nhân có TPPM khá
tốt, đa số điều dưỡng thực hiện tốt kỹ thuật theo
dõi và chăm sóc, tuy nhiên vẫn còn các bước
chưa hoàn chỉnh cần khắc phục.

KIẾN NGHỊ
Qua kết quả trên, chúng tôi có kiến nghị như
sau:
Thường xuyên tái huấn luyện quy trình theo
dõi và chăm sóc bệnh nhân có TPPM
Tăng cường giám sát thực hiện quy trình
TPPM tại khoa Hồi sức, đặc biệt đơn vị Hồi sức
tim.
Cần có đội ngũ điều dưỡng được đào tạo
chuyên nghiệp và hạn chế luân chuyển điều
dưỡng làm việc trong đơn vị HST.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Ngày nhận bài báo:

06/5/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

06/6/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/7/2016

161