Nghiên cứu ứng dụng đo độ thanh lọc Indocyanine green đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐO ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN
Đặng Quốc Việt*, Lê Tiến Đạt*, Nguyễn Ngọc Anh*, Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Suy gan sau phẫu thuật cắt gan là một biến chứng nguy hiểm. Các phương tiện đánh giá chức
năng gan hiện tại chưa đủ để phản ánh chức năng gan thực sự. Độ thanh lọc Indocyanine green là phương pháp
đánh giá chức năng gan tốt nhất hiện nay.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an toàn (tỉ lệ dị ứng và các phản ứng phụ) của xét nghiệm đo độ thanh
lọc ICG, mối liên quan giữa ICR R15 và các thông số chức năng gan hiện tại cũng như xác định tỉ lệ tai biến,
biến chứng của phẫu thuật cắt gan trên các bệnh nhân có ICG R15 cho phép cắt gan.
Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca.
Kết quả: Từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2018, có 126 bệnh nhân được làm xét nghiệm ICG với tổng số lượt
là 131. Tỉ lệ dị ứng hay các phản ứng không mong muốn là 0%. Chỉ số ICG R15 có tương quan thuận với các
thông số bilirubin máu, INR, điểm số Child Pugh cũng như mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và tương quan
nghịch với số lượng tiểu cầu. Tỉ lệ suy gan trong lô nghiên cứu là 4,2%, trong đó tỉ lệ suy gan không hồi phục là
2,1%. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm được mối liên quan giữa ICG R15 và tỉ lệ suy gan sau mổ.
Kết luận: Độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an toàn và góp phần cho thêm thông số để đánh giá chức
năng gan nhằm hạn chế tối đa biến chứng suy gan sau phẫu thuật.
Từ khóa: độ thanh lọc ICG, suy chức năng gan, phẫu thuật cắt gan

ABSTRACT
RESEARCH ON APPLICATION OF INDOCYANINE GREEN CLEARANCE TESTEVALUATING
PRE-HEPATECTOMY LIVER FUNCTION
Dang Quoc Viet, Le Tien Dat, Nguyen Ngoc Anh, Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 189-194
Background: Post-hepatectomy liver function failure is a dangerous complication. Our means of prehepatectomy liver function evaluation do not have enough information about remnant liver function. Indocyanine

green clearance test is the best technique to evaluate liver function.
Objects: Observing the safety of ICG clearance test and the relationship between ICG R15 and other labtests
of liver function as well as the rate of morbidity of hepatectomy on ICG R15-allowed hepatectomy patients.
Method: Case series report.
Results: From 11/2016 to 4/2018, there were 126 patiens who underwent ICG clearance test (131 times).
The rate of allergy is 0%. ICG R15 had positive correlation with Bilirubinemia, INR, Child Pugh score as well as
Knodell’s score of liver cirrhosis and negative correlation with platelet count. Post-hepatectomy liver function
failure rate was 4.2% (2.1% unrecoverable). However, we have not found the correlation between ICG R15 and
post-hepatectomy liver function failure.
Conclusion: ICG clearance test is safe and improve our evalution of pre-hepatecomy liver function to
prevent the rate of post-hepatecomylive function failure.
Keyword: indocyanine green clearance test, liver function failure, hepatectomy, liver resection
* Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc BS. Đặng Quốc Việt
Email:

189

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

ĐẶTVẤNĐỀ

thuật với các mục tiêu:

Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan là

một trong những biến chứng trầm trọng nhất
sau phẫu thuật cắt gan. Tình trạng này có quan
hệ mật thiết với thể tích gan còn lại và chức năng
gan của bệnh nhân. Phẫu thuật viên luôn luôn
phải cân nhắc giữa sự triệt để về mặt ung thư
học (phải cắt gan đủ rộng) và chức năng gan bảo
tồn (phần nhu mô gan còn lại phải đảm bảo đủ
chức năng).

Xác định tỉ lệ dị ứng và các phản ứng không
mong muốn khi thực hiện đo độ thanh lọc ICG.

Với sự phát triển của CT scan, thể tích gan
của bệnh nhân có thể được đánh giá chính xác
trước mổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, đây là
một đánh giá hoàn toàn về hình thái, chưa thể
nói lên được chức năng hiện tại của gan mặc
dù đã có những giá trị ngưỡng của thể tích gan
cần bảo tồn cho tình trạng xơ gan hoặc không
xơ gan.
Những phương pháp đánh giá chức năng
gan cổ điển như thang điểm Child Pugh không
thật sự đánh giá đúng chất lượng nhu mô gan
khi gan còn bù(1). Do vậy, ngày nay, độ thanh lọc
chất Indocyanine Green (ICG) là phương pháp
đánh giá chức năng gan được sử dụng thường
xuyên nhất(1,3,5,9) để đánh giá chức năng gan
một cách an toàn, chính xác. Từ đó, mức độ cắt
gan sẽ được xem xét dựa trên tiêu chuẩn này(6).
Tại Việt Nam, Indocyanine Green test vẫn

chưa được áp dụng một cách rộng rãi và thường
quy mặc dù trên thế giời, xét nghiệm này đã
được sử dụng từ rất lâu và thường quy cho các
phẫu thuật cắt gan.
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh, chúng tôi đã được Bộ Y tế cho phép
thực hiện xét nghiệm này và đã làm một
nghiên cứu ban đầu về vai trò của ICG test
trong việc đánh giá chức năng gan trước phẫu

190

Xác định mối liên quan giữa độ thanh lọc
ICG và các thông số thường dùng đánh giá chức
năng gan: thang điểm Child-Pugh, MELD và số
lượng tiểu cầu.
Xác đinh tỉ lệ tai biến, biến chứng liên quan
đến phẫu thuật trên các bệnh nhân có độ thanh
lọc ICG cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan.
Kỹ thuật đo độ thanh lọc indocyanine green
Độ thanh lọc ICG sau 15 phút sẽ được đo
bằng máy đo nồng độ chất màu (PulsioFlex) với
Sensor (LiMON) được kẹp vào đầu ngón tay của
người bệnh.
Liều ICG cho mỗi bệnh nhân: 0,5mg/kg.
Khi máy đo ICG có tín hiệu bơm thuốc,
thuốc với liều lượng được tính như trên sẽ được
bơm nhanh qua đường tĩnh mạch đã lấy sẵn của
bệnh nhân.
Máy sẽ bắt được tín hiệu ICG qua sensor và

bắt đầu vẽ đường cong nồng độ ICG trong máu.
Cuối cùng, máy sẽ cho ra giá trị ICG R15 (tỉ
lệ phần trăm ICG còn lại trong máu sau 15
phút), giá trị quan trọng nhất để đánh giá chức
năng gan (Hình 1).

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng
Từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2018, chúng
tôi đã thực hiện 139 trường hợp đo độ thanh
lọc ICG tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh.
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo hàng loạt ca.
Tình toán số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

Hình1: Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan theo ICG r15(6)

KẾTQUẢNGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng
4/2018, tại Đơn vị Ung thư gan mật và Ghép
gan, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh, có 126 bệnh nhân được làm xét nghiệm

ICG với tổng số lượt là 131.
Đặc điểm dân số mẫu
Tỉ lệ nam: nữ là3,8: 1 (100:26).

Liên quan giữa ICG và các xét nghiệm đánh
giá chức năng gan
Tất cả bệnh nhân có chức năng gan ChildPugh A (5-6 điểm).
Nộng độ ICG còn lại sau 15 phút (ICG R15):
Trung vị là 6%.
Bách phân vị thứ 25 là 3,5%, bách phân vị
thứ 75 là 10,7%.

Tuổi trung bình 59,2 ± 11,0 tuổi (18 - 86 tuổi).

Nhỏ nhất là 0,2%.

BMI trung bình 22,6 ± 3,1 kg/m2.

Lớn nhất là 62,8%.

Diện tích da trung bình 1,64 ± 0,14 m2.
Độ an toàn của xét nghiệm độ thanh lọc ICG
100% các bệnh nhân không xảy ra các phản
ứng dị ứng hay phản vệ. Nói cách khác, tỉ lệ dị
ứng với ICG ở các bệnh nhân trong nhiên cứu
là 0%.
Vậy, độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm
an toàn cho đánh giá chức năng gan trước
phẫu thuật.

191

Liên quan giữa ICG R15 và thang điểm Child
Pugh
ICG R15 có tương quan thuận với thang
điểm Child Pugh (p < 0,01) với hệ số tương quan
Pearson 0,327.
Sự tương quan này chặt chẽ hơn tương
quan với các thông số riêng lẻ trong thang
điểm Child Pugh:
ICG R15 tương quan thuận với nồng độ

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
bilirubin máu (p < 0,01) với hệ số tương quan
Pearson 0,24.
ICG R15 tương quan thuận với INR (p < 0,05)
với hệ số tương quan Pearson 0,211.
Ngoài ra, nồng độ bilirubin máu và INR
cũng có mối tương quan thuận (p < 0,05) với hệ
số tương quan 0,233.

Liên quan giữa ICG R15 và số lượng tiểu cầu
ICG R15 có tương quan nghịch với số lượng
tiểu cầu (p < 0,05) với hệ số tương quang Pearson
(- 0,203).
Số lượng tiểu cầu không có tương quan với
thang điểm Child Pugh nhưng có tương quan

nghịch với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh
theo Knodell (p < 0,05) với hệ số tương quan
Pearson (- 0,254).
Liên quan giữa ICG R15 và mức độ xơ gan
ICG R15 có tương quan thuận với mức độ xơ
gan trên giải phẫu bệnh theo Knodell (p < 0,05)
với hệ số tương quang Pearson 0,285.
Thang điểm Child Pugh không có tương
quan với mức độ xơ gan theo Knodell (p = 0,317).
Độ an toàn của phẫu thuật dưới hướng dẫn
của ICG R15
Trong nghiên cứu, có 33 lượt đo ICG không
được phẫu thuật vì lý do sau:
Cần can thiệp thủ thuật trước (Thuyên tắc
tĩnh mạch cửa phải do thể tích gan bảo tồn
không đủ): 2 trường hợp.
ICG R15 không cho phép phẫu thuật (17 62,8%): 9 trường hợp.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán: u đa ổ, không thể
cắt u: 1 trường hợp.
Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật: 21
trường hợp (không điều trị hoăc chuyển phương
pháp điều trị khác).
Như vậy, có 96 trường hợp trải qua phẫu
thuật cắt gan với các đặc điểm như sau:

Mức độ cắt gan
Số lượng cắt gan lớn (trên 3 hạ phân thùy)
trong nghiên cứu là 29 trường hợp (chiếm
30,2%).

192

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: Các mức độ cắt gan
Mức độ cắt gan
HPT 1
HPT 4
HPT 5
1 HPT
HPT 6
HPT 7
HPT 8
Phân thùy sau
Phân thùy trước
2 HPT
HPT 5 và 6
Thùy gan trái
Cắt gan trung tâm
3 HPT
Gan trái
4 HPT
Gan phải
5 HPT
Thùy gan phải
Tổng cộng

Bệnh nhân
1
2

5
16
6
1
1
16
7
37
2
12
4
14
10
27
27
2
2
96

Tỷ lệ %
1,0
2,1
5,2
16,7
6,32
1,0
1,0
16,7
7,3
38.5

2,1
12,5
4,2
10,6
10,4
28,1 28,1
2,1
2,1
100

Kết quả ICG R15
Nồng độ ICG còn lại sau 15 phút (ICG R15):
Trung vị là 5,5%
Bách phân vị thứ 25 là 3,3%, bách phân vị
thứ 75 là 10,1%.
Nhỏ nhất là 0,2%.
Lớn nhất là 37,2%.
Bảng 2: Kết quả ICG R15
Nhóm ICG R15
< 10
10 - 19
> 19
Tổng

Bệnh nhân
71
19
6
96

Tỉ lệ %
74,0
19,8
6,2
100

Kết quả sau mổ
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 6
trường hợp có ICG R15 > 19%. Trong đó, 1
trường hợp có ICG R15 là 22% nhưng vị trí u bắt
buộc phải cắt gan phải.
Trong 5 trường hợp còn lại, chúng tôi
chuyển sang cắt gan giới hạn nhưng vẫn đảm
bảo rìa diện cắt > 1 cm, trong đó:
1 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 4 (thay vì
cắt gan trái) có ICG R15 là 25,9%.
2 trường hợp cắt gan thùy trái có ICG lần
lượt là 23,7% và 37,2%
1 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 6 (thay vì
cắt gan phần thùy sau) có ICG R15 lần lượt là
19,2% và 23,7%.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn Belghiti là 4,2%

(4 trường hợp) trong đó có hai trường hợp đáp
ứng điều trị, chức năng gan hồi phục (2,1%) và 2
trường hợp tử vong trong bệnh cảnh suy gan
(2,1%), cụ thể như sau:
1 trường hợp cắt gan trái mở rộng, ICG R15
là 18,6%, viêm gan B bùng phát sau mổ, tử vong
trong bệnh cảnh suy gan.
1 trường hợp cắt gan phải sau TACE và làm
thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) bên phảiICG
R15 là 6,9%, thể tích gan bảo tồn là 40% thể tích
gan chuẩn, bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh
hội chứng gan bé (Small-for-size syndrome).

BÀNLUẬN
Đánh giá chức năng gan luôn là một thử
thách đối với phẫu thuật viên, nhất là trong
những trường hợp cần phẫu thuật cắt gan lớn.
Phẫu thuật viên phải luôn luôn cân nhắc giữa
việc an toàn về mặt ung thư (độ rộng của cắt
gan) và chức năng gan bảo tồn (thể tích gan
còn lại sau cắt gan). Điều này liên quan rất mật
thiết với chức năng gan bệnh nhân trước phẫu
thuật. Độ thanh lọc ICG cho phép chúng ta
đánh giá rất tốt chức năng gan trước mỗ, là
một phương tiện rất hữu ích, được áp dụng
lần đầu tiên tại Việt Nam.
Độ an toàn của xét nghiệm
100% các bệnh nhân trong lô nghiên cứu
không có phản ứng dị ứng hay phản ứng bất lợi
nào khi dung ICG chứng tỏ đây là một xét

nghiệm an toàn cho phép đánh giá chức năng
gan trước mổ mà không gây xâm lấn hay nguy
hiểm cho bệnh nhân.
Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và các xét
nghiệm đánh giá chức năng gan
ICG R15 có liên quan mật thiết với nồng độ
bilirubin máu, INR (cũng như thang điểm ChildPugh) và mức độ xơ gan trong khi mức độ xơ
gan không liên quan với thang điểm ChildPugh. Điều này chứng tỏ giá trị vượt trội của
ICG R15 trong đánh giá chức năng gan trước mổ
so với thang điểm Child-Pugh. Sự ứng dụng
ICG-R15 cho phép phẫu thuật viên tiếp cận gần

193

hơn với mức độ xơ gan để cân nhắc phẫu thuật.
ICG R15 và mức độ xơ gan có tương quan
nghịch với số lượng tiểu cầu. Điều này phù hợp
lý thuyết là mức độ xơ gan càng nặng thì số
lượng tiểu cầu càng giảm. Trong khi đó, số
lượng tiểu cầu không có tương quan với thang
điểm Child-Pugh. Một lần nữa, điều này chứng
tỏ ICG-R15 tốt hơn thang điểm Child-Pugh về
đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật.
Tuy nhiên, sự tương quan giữa ICG R15 với
các thông sống INR, Bilirubin máu, mức độ xơ
gan, số lượng tiểu cầu không quá chặt chẽ.
Chúng tôi cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn
hơn để chứng minh sự tương quang này.
Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan
sau phẫu thuật

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật trong nghiên
cứu là 4,2%. Tỉ lệ này phù hợp với hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới(2,4,7,8).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa tìm
thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa ICG
R15 và suy gan sau mổ trong nhóm phẫu thuật
nói chung hay trong nhóm cắt gan lớn nói riêng.
Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn
nhỏ vì đây là một nghiên cứu tiên phong. Chúng
tôi cần nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn đề tìm
mối liên quan này.

KẾTLUẬN
Qua nghiên cứu trên 126 bệnh nhân và 131
lượt đo độ thanh lọc ICG R15 để đánh giá chức
năng gan trước phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy
đây là một xét nghiệm an toàn, dễ áp dụng. Chỉ
số ICG R15 có tương quan thuận với các thông
số bilirubin máu, INR cũng như với điểm số
Child Pugh, mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh
và tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu. Tỉ lệ
suy gan trong lô nghiên cứu là 4,2%, trong đó tỉ
lệ suy gan không hồi phục là 2,1%. Tuy nhiên,
chúng tôi chưa tìm được mối liên quan giữa ICG
R15 và tỉ lệ suy gan sau mổ.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

Au KP, Chan SC, Chok KS, Chan AC, Cheung TT, Ng KK, Lo

CM (2017). Child-Pugh Parameters and Platelet Count as an

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

2.

3.

4.

5.

6.

Alternative to ICG Test for Assessing Liver Function for
Major Hepatectomy. HPB Surg, 2017: 2948030.
Gilg S, Sandström P, Rizell M, Norén A, Lindell G, Ardnor B,
Nowak G, Strömberg C, Isaksson B (2017). The impact of posthepatectomy liver failure (PHLF) on mortality; A population
based study. HPB, 18: e229-e230.
Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz
N (2017). Value of Preoperative Indocyanine Green Clearance
Test for Predicting Post-Hepatectomy Liver Failure in
Noncirrhotic Patients. Med Sci Monit, 23: 4973-4980.
Kim HJ, Kim CY, Park EK, Hur YH, Koh YE, Kim HJ, Cho CK
(2017), Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at
15min as predictors of posthepatectomy liver failure, HPB, 17(2),
159-167.

Kim HJ, Kim CY, Park EK, Hur YH, Koh YS, Kim HJ, Cho CK
(2015). Volumetric analysis and indocyanine green retention
rate at 15min as predictors of posthepatectomy liver failure.
HPB, 17(2): 159-167.
Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, Kakazu T (1995).
Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg, 169(6): 589-94.

194

7.

8.

9.

Nghiên cứu Y học

Sultana A, Brooke-Smith M, Ullah S, Figueras J, Rees M,
Vauthey JN, Conrad C, Hugh TJ, Garden OJ, Fan ST,
Crawford M, Makuuchi M, Yokoyama Y, Buchler M, Padbury
R (2018). Prospective evaluation of the International Study
Group for Liver Surgery definition of post hepatectomy liver
failure after liver resection: an international multicentre study.
HPB (Oxford), 20(5): 462-469.
Truant S, El Amrani M, Skrzypczyk C, Boleslawski E, Sergent
G, Hebbar M, Dharancy S, Pruvot FR (2017). Factors
associated with fatal liver failure after extended hepatectomy.
HPB, 19(8): 682-687.
Yokoyama Y, Nagino M (2017). Benefit to Perform
Indocyanine Green Clearance Test: Reply. World J Surg, 41(1):

339-340.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Ngoại Khoa