Nhân hai trường hợp phù phổi cấp hậu sản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP PHÙ PHỔI CẤP HẬU SẢN
Phan Văn Trực*, Nguyễn Thị Mộc Trân*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Công*

TÓM TẮT
Phù phổi cấp hậu sản tương đối hiếm gặp nhưng là biến cố đe dọa đến tính mạng của người mẹ. Các yếu tố
nguy cơ thường gặp bao gồm: dùng thuốc chống co cơ tử cung, có bệnh lý tim mạch, truyền dịch nhiều gây quá tải
tuần hoàn, tiền sản giật và sản giật, nhiễm trùng nặng và đa thai. Phù phổi cấp xảy ra khoảng 0,08% trong số các
phụ nữ mang thai.
Chúng tôi ghi nhận hai trường hợp phù phổi cấp hậu sản: sản phụ thứ nhất 29 tuổi nhập viện ngày 16/12/2010
sau mổ bắt con so ngày thứ 6, có tiền căn hẹp khít van 2 lá hậu thấp đã nong van hai lá qua da bằng bóng Enoue cách
5 năm, hẹp nặng van động mạch chủ hậu thấp. Sản phụ thứ hai 34 tuổi nhập viện ngày 12/6/2015 sau sinh thường
con thứ hai ngày thứ 10, tiền căn hẹp van 2 lá hậu thấp.
Từ khóa: phù phổi cấp hậu sản, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ

ABSTRACT
ACUTE POSTPARTUM PULMONARY EDEMA: TWO CASES’ REPORTS
Phan Van Truc, Nguyen Thi Moc Tran, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 315 - 318
Acute postpartum pulmonary edema is uncommon but life-threatening event. The most common risk factors
include the administration of tocolytic agents, underlying cardiac disease, iatrogenic fluid overload, preclampsia and
clampsia, multiple gestation and severe infection. We report two cases with acute postpartum pulmonary edema: the
first is a 29 year - old female was admitted to hospital on the 6th day after cesarean delivery, presented with acute
dyspnea, her past history were rheumatic valve disease with severe mitral stenosis and severe aortic stenosis. The
second is a 34 years old female was admitted to hospital due to breathless after 10 days nomal varginal delivery, her
past history was severe rheumatic mitral valve stenosis.
Key words: acute postpartum pulmonary edema, mitral stenosis, aortic stenosis
PARA 1001

TRƯỜNG HỢP THỨ NHẤT
Sản phụ 29 tuổi sống tại phường 8, quận Gò
Vấp, thành phố Hồ Chí Minh, vào viện ngày
15/12/2010 với lý do khó thở. Sản phụ được mổ
bắt con vào tuần thứ 39 của thai kỳ, hậu phẫu
ngày 3 bệnh nhân có biểu hiện ho khan, mệt, khó
thở nhẹ, được ra viện vào ngày thứ 6 sau sinh mổ,
về nhà bệnh nhân thấy mệt và khó thở ngày càng
tăng đến tối gia đình đưa vào viện. Bệnh nhân có
tiền căn hẹp khít van 2 lá hậu thấp đã nong van 2
lá qua da bằng bóng Enoue cách 5 năm, khi mang
thai đã phát hiện van 2 lá tái hẹp nặng, kèm hẹp
van động mạch chủ nặng, bệnh nhân tự ý ngưng
thuốc cách nhập viện 2 tháng, tiền sử sản khoa

Bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong tình trạng
tỉnh, kích thích, khó thở nhiều, da có nhiều mồ hôi
lạnh, miệng khạc ra bọt hồng, mạch: 120 lần/phút;
huyết áp: 90/60 mmHg sau đó tụt xuống 60/40
mmHg; SpO2: 75-80%; nhịp thở: 28-30 lần/ phút.
Bệnh nhân được đặt nội khí quản, bóp bóng qua
nội khí quản với oxy liều cao, thở máy xâm lấn
với FiO2: 100%. Bệnh nhân được điều trị với
Dopamin, Dobutamin, lợi tiểu quai, kháng sinh.
X-quang tim phổi thẳng tại giường ghi nhận tình
trạng ứ trệ tuần hoàn nặng cả hai phế trường
(hình 1). Điện tâm đồ: nhịp xoang đều, tần số 120
lần/ phút, trục QRS trung gian.

* Khoa Tim mạch cấp cứu can thiệp Bệnh viện Thống Nhất

Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phan Văn Trực
ĐT: 0918737699

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015

315


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015
trong tình trạng ổn định vào ngày thứ 41, với đơn
thuốc ra viện gồm có: digoxin, sintrom và
furosemide, verospiron.

Siêu âm tim lúc nhập viện
- EF: 45%, dầy đồng tâm thất trái, van 2 lá dày,
xơ hóa, hẹp van 2 lá với SM=1,4cm2, Gd: 6,9/3,2
(Hình 2), IM:1/4, bộ máy dưới van dày nhiều. Van
động mạch chủ 3 mảnh, dày, hẹp nặng SA=0,4-0,5
cm2, Gd: 100/56, IA: ¾. IT: 2/4, PAPs = 60 mmHg
Diện tích mở van 2 lá (1,4 cm2)

Hình 1- X-quang tim phổi thẳng
Những ngày sau bệnh nhân có biểu hiện suy
thận cấp với creatinin tăng cao nhất vào ngày thứ
4 sau nhập viện với kết quả, kèm theo có biểu
hiện tăng men gan, cao nhất vào ngày thứ 4 và

thứ 5 sau nhập viện, rối loạn chức năng đông máu
với tỉ lệ prothrombin giảm thấp nhất vào ngày thứ
2 sau nhập viện (bảng 1).

Van 2 lá mở hình đầu gối, van dày, xơ hóa

Bảng 1: Các kết quả xét nghiệm
Ngày 1 Ngày Ngày 4 Ngày Ngày
2
5
6- 8
Ure (mmol/l)
9,1
20,2 23,4 22,8 21,3
Creatinin(µmol
/l)
AST (u/l)
ALT (u/l)
TQ (giây)
Prothrombin(
%)
INR

276

Ngày
9- 11
8,2

121

224

211

170

98

420
150
17,4
58,5

3500 1679 624
1362 1841 1061
28,6
20
27
45

128
360
13,2
97

52
53

1,59

2,85

1,02

1,77

Từ ngày thứ 2 bệnh nhân được dùng thêm
hepasel truyền tĩnh mạch, dung dịch Neprosteril
7% truyền tĩnh mạch và Vitamin K1 tiêm tĩnh
mạch. Sau đó giảm liều Dopamin và ngưng. Đến
ngày thứ 4 sau nhập viện thì rút nội khí quản, tình
trạng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng đều
cải thiện tốt.
Siêu âm tim được thưc hiện ghi nhận hẹp van
2 lá và hẹp nặng van động mạch chủ (hình số 2 và
3).
Bệnh nhân được phẫu thuật thay van 2 lá, van
động mạch chủ cơ học vào ngày thứ 29 và ra viện

316

Hình 2 – Hẹp van 2 lá

TRƯỜNG HỢP THỨ HAI
Sản phụ 34 tuổi nhập viện ngày 05/6/2015 vì
khó thở. Sản phụ sinh con thứ 2, sinh thường ở
tuần thứ 39, được ra viện vào ngày thứ 3 sau sinh.
Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân có mệt, khó thở
nhẹ, ho khan, ho tăng khi nằm, sáng ngày nhập

viện thấy khó thở nhiều, bệnh nhân lên cơn khó
thở phải ngồi, vã mồ hôi nhiều, ho khạc ra bọt
hồng nên nhập viện. PARA: 2002. Hẹp hở van 2
lá, 3 lá hậu thấp.
Thai kỳ lần trước bệnh nhân phải nhập viện
vào ngày hậu sản thứ 7 vì suy tim cấp.
Bệnh nhân nhập phòng cấp cứu trong tình
trạng tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhiều, phải

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ngồi, ho khạc ra ít bọt hồng; mạch: 90 lần/ phút,
huyết áp: 130/70 mmHg; nhiệt độ 36,60C; nhịp thở
26 lần/ phút. Tim nhịp nhanh đều, thổi tâm thu
3/6 ở mỏm, phổi nhiều ran ẩm hai phế trường.
Điện tâm đồ ghi nhận nhịp xoang đều tần số 90
lần/ phút trục QRS trung gian.
Siêu âm tim: ghi nhận dãn lớn nhĩ trái, buồng
tim phải, EF: 63%, Van 2 lá dày, dính, hẹp khít

Hình 3- X-quang tim phổi thẳng

Nghiên cứu Y học

MVA: 0,72cm2, IM:4/4, IT: ¾, PAPs: 72 mmHg,
IA: 2/4, van dày (hình số 4).
Bệnh nhân đã được điều trị thở BiPAP hỗ trợ,
furosemide tiêm tĩnh mạch, nitroglycerin và

dobutamin truyền qua bơm tiêm điện. Sau đó tình
trạng khó thở giảm dần, ngưng BiPAP, lâm sàng
ổn định và được ra viện sau 8 ngày điều trị.
X-quang tim phổi thẳng: ghi nhận ứ trệ tuần
hoàn phổi hai bên (hình 3).

Hình 4: Hẹp khít van 2 lá

BÀN LUẬN
Qua thăm khám và hỏi bệnh chúng tôi ghi
nhận cả hai bệnh nhân đều không có tiền căn
dùng thuốc chống co cơ tử cung, không truyền
dịch nhiều. Không ghi nhận bệnh lý cường giáp
khi thăm khám và hỏi bệnh, cũng không ghi nhận
tiền sản giật hay sản giật trong quá trình mang
thai và chuyển dạ. Cả hai đều không ghi nhận có
tăng mắc cơ sinh học tế bào cơ tim, với trường
hợp thứ nhất CK-MB: 19 U/L, và trường hợp thứ
hai troponin T-hs: 20 ng/ml và CK-MB: 17 U/L.
Bệnh cơ tim chu sinh tương đối hiếm gặp, được
chẩn đoán dựa trên 4 tiêu chuẩn:
-Không tìm được rõ nguyên nhân gây phù
phổi
-Suy tim tiến triển trong thángcuối thai kỳ hay
trong vòng 5 ngày sau sinh.

-Không có bệnh lý tim mạch nào được chẩn
đoán trước tháng cuối của thai kỳ.
-Có rối loạn chức năng tâm thu thất trái trên
siêu âm tim.

Theo A. T. Dennis(2), sản phụ có bệnh lý van
tim là một trong các yếu tố nguy cơ gây phù phổi
cấp sản khoa, các yếu tố nguy cơ khác như dùng
thuốc chống co cơ tử cung, truyền dịch quá nhiều,
tiền sản giật và sản giật. Theo Anthony C.
Sciscione(4), trong tổng số 62,917 sản phụ nhập
viện từ 01/01/1989 đến 01/06/1999 ghi nhận có 51
ca phù phổi cấp (chiếm tỉ lệ 0,08%) trong khi
mang thai hay sau sinh, tuổi trung bình 27,6 ± 6,4,
phù phổi cấp xảy ra ở thời kỳ trước khi sinh có 24
ca (47%), trong khi chuyển dạ có 7 ca (14%) và sau
sinh có 20 ca (39%). Trong đó nguyên nhân
thường gặp là sử dụng thuốc chống co cơ tử cung
có 13 ca (25,5%), bị bệnh lý tim mạch 13 ca (25,5%),

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015

317


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015

truyền dịch nhiều 11 ca (21,5%) và tiền sản giật 9
ca (18%).
Theo Caitlin Dunne(3), phù phổi cấp ở sản phụ
thường đi kèm rối loạn chức năng các hệ cơ quan
khác, trong số 37 ca thì có 18 ca rối loạn chức năng
đông máu, 10 ca suy thận cấp, 6 ca tăng huyết áp

khó kiểm soát, 5 ca ngưng tim và 2 ca phù não.

nặng (áp lực động mạch phổi > 75% áp lực động
mạch hệ thống), bệnh van 2 lá hay van động mạch
chủ có giảm chức năng thất trái nặng (EF < 40%),
hẹp nặng van động mạch chủ có hay không có
triệu chứng là một trong những yếu tố tổn thương
van gây biến chứng cao ở mẹ và thai nhi.

KẾT LUẬN

Khi mang thai có sự gia tăng 40% về khối
lượng máu và cung lượng tim. Việc tăng cung
lượng tim làm tăng lưu lượng máu qua van 2 lá.
Mức độ chênh áp qua van 2 lá bị hẹp sẽ gia tăng
đáng kể. Nhĩ trái sẽ lớn dần kèm theo tăng áp tĩnh
mạch phổi và phù phổi, tiến triển dần tới tăng áp
động mạch phổi và quá tải thất phải, đặc biệt
trong tam cá nguyệt thứ ba, vì tại thời điểm đó
gánh nặng về huyết động học thời kỳ mang thai là
lớn nhất: thể tích huyết tương và nhịp tim tăng lên
tối đa. Giai đoạn gặp nhiều nguy cơ biến chứng là
khichuyển dạ, sinh con và hậu sản. Suy tim cầp có
thể được khởi phátdo sự gia tăng hồi lưu tĩnh
mạch về tim, vì tĩnh mạch chủ dưới giảm áp lực
rút dịch ngoại bào trở lại tuần hoàn hệ thống
nhiều hơn. Sau sinh tuy gánh nặng thai sản lên
tim đã qua nhưng hậu quả của gánh nặng đó làm
đã làm dự trữ năng lượng của tim bị kiệt quệ. Rối
loạnhuyết động trong cuộc sinh vẫn còn tồn tại

nên vẫn còn khả năng gây suy tim, phù phổi ở
những người mẹ đang nghỉ ngơi(5).

Phù phổi cấp hậu sản tương đối hiếm gặp
trong dân số chung, nhưng là một một cấp cứu
nội khoa nặng. Ở sản phụ có bệnh hẹp van hai lá,
hẹp van động mạch chủ nặng thì trong quá trình
mang thai, chuyển dạ và sau sinh cần được theo
dõi sát, và có sự phối hợp giữa thầy thuốc sản
khoa và tim mạch để phòng ngừa và điều trị kịp
thời biến chứng phù phổi cấp.

Ngày nhận bài báo:

06/09/2015

Theo khuyến cáo của ACC/AHA(1) về phân
loại tổn thương van tim ở thai phụ: hẹp van 2 lá có
mức độ khó thở NYHA II-IV, bệnh van 2 lá hay
van động mạch chủ có tăng áp động mạch phổi

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/09/2015

Ngày bài báo được đăng:

20/10/2015

318

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.
5.

Bonow R, Carabello BA, Kanu C, et al (2006) “ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart
disease, Circulation; 114(5):e84-231
Dennis AT and Solnordal CB (2012), “Acute pulmonary oedema in
pregnant women”. Anesthesia, 67; 646-659.
Dunne C, Meriano A (2009) “Case report: Acute postartum
pulmonary edema in a-23-year-old woman 5 days after cesarean
delivery”. CJEM; 11(2): 178-181.
Sciscione AC, Ivester T, Laroza M et al (2003) “Acute pulmonary
edema in pregnancy”. Obset Gynecol; 101; 511-515.
Võ Thành Nhân (2015) “Hẹp van hai lá hậu thấp: chẩn đoán và
điều trị”. Nhà xuất bản y học TPHCM: tr.215-221.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015