Nhân hai trường hợp dùng ống thông fogarty chẹn phế quản thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực trên bệnh nhân nội khí quản khó

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018

Nghiên cứu Y học

NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP DÙNG ỐNG THÔNG FOGARTY
CHẸN PHẾ QUẢN THÔNG KHÍ MỘT PHỔI TRONG PHẪU THUẬT
LỒNG NGỰC TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHÍ QUẢN KHÓ
Phạm Văn Đông*, Đoàn Phước Lộc*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thông khí một phổi gần như là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực, thông thường là
sử dụng ống nội phế quản hai nòng. Tuy nhiên, một số trường hợp khó hoặc không thể đặt được ống nội phế quản
hai nòng, như ở những bệnh nhân đặt nội khí quản khó hoặc đã mở khí quản thì dùng catheter hút máu đông
Fogarty để chẹn phế quản là phương pháp hiệu quả và an toàn.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng
Kết quả: Ca lâm sàng 1: bệnh nhân nam, 31 tuổi, chẩn đoán: ho ra máu – u nấm thùy trên phổi trái – viêm
cột sống dính khớp. Chỉ định phẫu thuật: cắt thùy trên phổi trái. Đặt ống nội phế quản bằng ống nội soi mềm thất
bại, phải mở khí quản và dùng catheter hút máu đông Fogarty để phân lập phổi. SpO2 ổn định trong suốt cuộc
mổ. Ca lâm sàng 2: Đặt nội phế quản hai nòng thất bại 2 lần, phải đặt ống nội khí quản số 7,5 và sử dụng catheter
hút máu đông Fogarty để phân lập phổi trái, thông khí phổi phải. SpO2 ổn định trong thời gian phẫu thuật.
Kết luận: catheter hút máu đông Fogarty chẹn phế quản có hiệu quả và an toàn để phân lập phổi trong
trường hợp thất bại với phương pháp đặt nội phế quản hai nòng.
Từ khóa: nội phế quản hai nòng, catheter hút máu đông Fogarty các cỡ, đặt nội khí quản khó.

SUMARY
CASE REPORT: USE OF A FOGARTY CATHETER AS A BRONCHIAL BLOCKER THROUGH
A SINGLE-LUMEN ENDOTRACHEAL TUBE
FOR TWO DIFFICULT-INTUBATION CASES IN THORACIC SURGERY
Pham Van Dong, Doan Phuoc Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 87 - 92
Background: One lung ventilation (OLV) is considered to be the absolute indication for thoracic surgery,
typically, use of a double-lumen tube. However, it is impossible to place a double lumen endotracheal tube (DLT)

in patients with tracheostomy stoma or difficult intubation, use of Fogarty catheter as a bronchial blocker through
a single-lumen endotracheal tube is effective and safe.
Methods: case study.
Results: Case study No.1: A 31-year-old male patient had been diagnosed with hemoptysis - pulmonary
aspergilloma of the left upper lobe - spondylosis. He had indicated for left upper lobectomy. Tracheostomy due to
unsuccessful fiberoptic intubation, then a Fogarty catheter was advanced through endotracheal tube in order to
isolate two lungs. Oxygen saturation was stable during intra-operative period. Case study No.2: This case is
similar to case study No.1, after two unsuccessful attempts of inserting double-lumen tube, the Fogarty catheter
was then advanced through endotracheal tube in order to isolate the left lung and ventilate the right lung. Oxygen
saturation was stable during intra-operative period.
Conclusion: Use of Forgarty catheter as bronchial blocker through a single-lumen endotracheal tube is an
effective and safe method when we cannot intubate double-lumen tube.
* Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Đoàn Phước Lộc,
ĐT: 0903903888.

Email:

87


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

Key words: double-lumen endotracheal, Fogarty, difficult intubation.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay nhiều phẫu thuật trong lồng
ngực (cắt phổi, cắt thực quản, phẫu thuật tim

và cột sống ngực) thực hiện bằng phương
pháp mổ hở hoặc nội soi lồng ngực, yêu cầu
phải cô lập và thông khí có chọn lọc một phổi,
vì vậy thông khí một phổi (TKMP) gần như là
chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật lồng ngực
(PTLN). Bác sĩ gây mê luôn luôn phải đối mặt
nhiều vấn đề trong thông khí một phổi như
nội khí quản khó, mở khí quản, xẹp phổi hoàn
toàn tạo môi trường thuận lợi phẫu thuật,
giảm oxy máu trong phẫu thuật, ...
Thông khí một phổi được thực hiện bằng
nhiều phương pháp như ống nội phế quản hai
nòng (NPQHN), ống nội khí quản (NKQ) có
bóng chèn (Univent) hoặc dụng cụ chẹn phế
quản (PQ) như catheter hút máu đông Fogarty...,
rất hiếm trường hợp có thể phân lập phổi khi
dùng ống nội khí quản thường đặt vào một
nhánh phế quản.
Thông thường là sử dụng ống nội phế
quản hai nòng để phân lập phổi. Tuy nhiên,
với chỉ định thông khí một phổi mở rộng làm
tăng tỷ lệ thất bại đặt ống nội phế quản hai
nòng như trên bệnh nhân đặt nội khí quản
khó hoặc đã mở khí quản. Phương pháp sử
dụng catheter hút máu đông Fogarty luồn bên
trong ống nội khí quản dưới hướng dẫn ống
nội soi mềm để chẹn phế quản và phân lập
phổi đem lại hiệu quả và an toàn.

Hình 1. Ống nội phế quản hai nòng

Hình 2. Thiết bị nong (bougie)

Sơ đồ 1. Lưu đồ xử trí đường thở khó trong thông khí
một phổi(1)

Hình 3. Catheter hút máu đông Fogarty

88


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Báo cáo hai trường hợp lâm sàng: phẫu thuật
cắt thuỳ trên phổi trái do nấm phổi trên bệnh
nhân mở khí quản do viêm cứng cột sống và
phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi trái do ung thư
phổi trên bệnh nhân đặt nội khí quản khó tại
khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy
(BVCR) năm 2018.

BỆNH ÁN
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân Nguyễn Văn M., nam, sinh năm
1986 (31 tuổi), cư trú tại Cần Guộc – Long An.

Nghiên cứu Y học
Vào viện 21/12/2017. Chẩn đoán: Ho ra máu
– U nấm thùy trên phổi trái – Viêm cột sống dính
khớp. Tiền căn ho ra máu hai lần tại khoa nội hô

hấp Bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 30/11 và
13/12/2017.
Khám lâm sàng bệnh nhân cứng toàn bộ cột
sống và khớp háng, tiên lượng thông khí khó và
không đặt được nội khí quản theo phương pháp
thông thường.
Nội soi phế quản ống soi mềm 01/01/2018
nghi nấm phế quản phân thuỳ Culmen.
CT-Scanner tổn thương phổi trái nghĩ u nấm.

Hình 4. Nội soi phế quản bệnh nhân Nguyễn Văn M.
Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ trên phổi trái.
Kế hoạch gây mê.
Phân lập hoàn toàn phổi trái, tránh sự tràn
dịch và mủ từ phổi trái sang phổi phải để đảm
bảo tốt cho thông khí phổi phải.
Thông khí chọn lọc phổi phải.
Đặt nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội soi
phế quản mềm bệnh nhân tỉnh để kiểm soát hô
hấp, sau đó dùng thiết bị nong (bougie) thay nội
khí quản bằng ống nội phế quản hai nòng để
phân lập phổi.
Diễn tiến gây mê và phẫu thuật.
Ngày 03/01/2018 bệnh nhân được nội soi phế
quản ống soi mềm đặt ống nội khí quản thường
để kiểm soát hô hấp  thất bại.

Ngày 08/01/2018 nội soi phế quản ống soi
mềm đặt ống nội khí quản thường số 7.5, trong
lúc thực hiện thủ thuật bệnh nhân co thắt thanh

quản, sử dụng các biện pháp thông khí không
hiệu quả, kể cả mask thanh quản. Quyết định
mở khí quản cấp cứu và sử dụng ống nội khí
quản thường số 7.5 qua lỗ mở khí quản, sau đó
dùng catheter hút máu đông Fogarty 4F luồn
trong ống nội khí quản dưới hướng dẫn ống nội
soi mềm đưa đầu Fogarty vào nhánh phế quản
gốc bên trái. Bơm bóng Fogarty chẹn phế quản
gốc trái và thông khí phổi phải, phân lập phổi
trái tốt, SpO2 100%, kê tư thế bệnh nhân nằm
nghiêng phải và tiến hành phẫu thuật. Thời gian
gây mê/phẫu thuật 3,5 giờ. Các chỉ số mạch,

89


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

huyết áp, SpO2 ổn định, áp lực đường thở tốt
trong thời gian phẫu thuật.

thuật: 4 giờ. Các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2 và
áp lực đường thở ổn định.

Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt và xuất
viện.

Sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt và xuất

viện.

Ca lâm sàng 2

BÀN LUẬN

Bệnh nhân Kiều Xuân A., nam, sinh năm
1959 (59 tuổi), cư trú tại Thành phố Nha Trang –
Khánh Hoà.

Mặc dù đã đánh giá đường thở cẩn thận,
vẫn có khoảng 50% trường hợp phát sinh
những tình huống bất ngờ hoặc khó khăn khi
đặt nội khí quản hay thông khí qua mặt nạ
(face mask), như(4,5,7):

Vào viện ngày 30/01/2018. Chẩn đoán: U
thùy dưới phổi trái. Khám lâm sàng Mallampati
độ 2.
Nội soi phế quản 30/01/2018 thanh khí phế
quản bình thường.
CT-Scanner tổn thương phân thuỳ 6 phổi trái
kích thước # 2,1 x 2,7cm, giới hạn kém rõ, bờ
không đều, bắt thuốc cản quang không đồng
nhất, nghĩ u.
Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi trái.
Kế hoạch gây mê, phân lập và làm xẹp hoàn
toàn phổi trái, thông khí chọn lọc phổi phải bằng
ống nội phế quản hai nòng.
Diễn tiến gây mê và phẫu thuật.

Bệnh nhân thở oxy qua mask 8 lít/phút. Khởi
mê bằng propofol, sufentanil và rocuronium.
Bệnh nhân mê đủ sâu, thuốc dãn cơ tác dụng tốt
(kích thích chuỗi 4 bằng 0, đếm số kích thích sau
co cứng bằng 0) tiến hành đặt nội phế quản hai
nòng và nội khí quản thường số 8 đều thất bại.
Úp mask giúp thở, sử dụng thiết bị nong đặt vào
khí quản, dùng ống nội khí quản thường số 8
đẩy qua thiết bị nong không qua được vùng
dưới nắp thanh môn, thay bằng ống nội khí
quản thường số 7.5 đẩy vào được khí quản
nhưng rất khó khăn.
Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty để
chẹn phế quản phổi trái và thông khí phổi phải
tương tự như ca lâm sàng 1.
Sau 20 phút thông khí một phổi, SpO2 giảm
dần còn 60%, xả bóng Fogarty, tiến hành thông
khí hai phổi và SpO2 đạt 100% phân lập phổi lần
2, khi SpO2 ổn định tiến hành kê tư thế bệnh
nhân và phẫu thuật. Thời gian gây mê /phẫu

90

Đặt nội khí quản khó khăn/thất bại.
Thông khí qua mặt nạ khó khăn/thất bại.
Cả hai.
Sự khó khăn xảy ra có thể gặp trong cấp cứu,
những trường hợp sản khoa và với những người
không có kinh nghiệm. Khi khó khăn xảy ra,
bệnh nhân không tử vong vì thất bại đặt nội khí

quản mà tử vong vì không cung cấp được oxy.
Tiền cung cấp oxy rất quan trọng cho tất cả
những trường hợp dự kiến thực hiện thủ thuật
này kéo dài “mua thời gian”. Thông khí khó khăn
khiến cho dự trữ oxy gặp nhiều trở ngại(2,8).
Dự báo tầm quốc gia lần 4 ở Anh (the 4th
National Audit Project) nhấn mạnh rằng, các biến
chứng của đường thở khó xuất hiện thường
xuyên ở khoa cấp cứu và đặc biệt ở khoa chăm
sóc tích cực (ICU) hơn là khoa gây mê. Những
nơi này nên được cân nhắc là “khu vực nguy cơ
cao” đối với kiểm soát đường thở.
Một vài quy luật đơn giản để cố gắng tối ưu
các yếu tố đặt nội khí quản khó:
Tối ưu vị trí đầu và cổ.
Tối ưu vô cảm (gây mê): bệnh nhân mất ý
thức với giãn cơ đầy đủ.
Tối ưu vị trí của thanh quản. Nếu khó tiếp
cận, dùng thao tác bằng tay bên ngoài thanh
quản (OELM – optimal external laryngeal
manipulation) hoặc đẩy về sau, lên trên và qua
bên phải (BURP – backwards, upwards, and
rightwards pressure) trong suốt quá trình đè lên
sụn nhẫn giáp.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
Có kinh nghiệm sử dụng đèn soi thanh quản
một cách hiệu quả. Có nhiều sự chọn lựa: lưỡi
dài, lưỡi McCoy, lưỡi thẳng.

Đèn soi thanh quản qua màn hình video
được công nhận có hiệu quả(9,10)
Dùng GEB – gum elastic bougie (hoặc style
của trẻ em).
Ưu điểm ống nội phế quản hai nòng làm xẹp
phổi nhanh chóng dẫn đến xẹp phổi hoàn toàn,
tái nở phổi để thông khí dễ dàng, hút máu và
dịch tiết hai bên phổi riêng biệt. Tương tư, bệnh
nhân đặt nội khí quản khó, đặt ống nội phế quản
hai nòng lập lại nhiều lần làm việc đặt ống nội
phế quản hai nòng càng khó hơn do phù nề
đường thở và thao tác thô bạo do cố gắng đặt

Nghiên cứu Y học
ống nội khí quản làm tổn thương dập, rách hoặc
đứt đường thở nhiều hơn.
Chúng tôi đã cố gắng sử dụng các biện
pháp cần thiết như trên, cũng như áp dụng
đầy đủ phác đồ trong kiểm soát đường thở
khó – đặt nội khí quản khó cho 2 bệnh nhân
này, tuy nhiên vẫn thất bại. Một bệnh nhân
phải mở khí quản cấp cứu và một bệnh nhân
không thể đặt được nội phế quản hai nòng,
phải đặt nội khí quản thường. Sử dụng ống
Fogarty(6) luồn bên trong ống nội khí quản đến
phế quản phổi trái tại vị trí bờ trên bóng thông
mạch máu cách carina 10mm dưới hướng dẫn
ống nội soi phế quản mềm và bơm bóng phân
lập hai phổi dễ dàng. Sau phân lập, tiến hành
thông khí một phổi và tình trạng bệnh nhân

ổn định trong suốt thời gian phẫu thuật.

Sơ đồ 2: Không đánh giá trước đạt NKQ khó. Reproduced with permission of J. J. Handerson, M. T. Popat, I. P. Latto, A.
C. Pearce, difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation, John Wiley & Sons,
Inc. 2016

Naganuma J và Alfille PH(3) năm 2010
“Anesthesia for Thoracic Surgery, Clinical Anesthesia
Procedures of the Massachusetts General Hospital”
sử dụng ống thông Fogarty cỡ thích hợp (ống

thông làm tắc tĩnh mạch kích thước 8 đến 14
French với bóng 10mL) được chọn và đặt vào khí
quản trước khi đặt ống nội khí quản. Sau khi đặt
ống nội khí quản, đầu bóng được đặt vào vị trí

91


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

với ống nội soi phế quản bằng sợi quang trong
thân chính phế quản thích hợp và được bơm
phồng lên. Xẹp phổi xảy ra từ từ, thông qua sự
hấp thụ các khí. Khả năng hút hoặc thực hiện các
thao tác như áp lực đường thở dương liên tục
(CPAP) ở phổi không được thông khí sẽ không
thực hiện được. Như vậy ưu điểm ống Fogarty

có thể được luồn qua canula mở khí quản hoặc
ống nội khí quản thường, khi ống Fogarty nằm
trong nội khí quản sẽ dễ dàng di chuyển tới vị trí
phổi cần phân lập dưới hướng dẫn ống nội soi
mềm. Ngoài ra, những bệnh nhân cần thông khí
cơ học sau phẫu thuật lồng ngực thì không cần
phải thay ống nội khí quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

KẾT LUẬN
Sử dụng catheter hút máu đông Fogarty
chẹn phế quản có hiệu quả và an toàn trong một
số trường hợp cần thông khí một phổi. Ống nội
phế quản hai nòng và chẹn phế quản thường
được sử dụng để thực hiện thông khí một phổi
trong phẫu thuật lồng ngực, nhưng mỗi phương
pháp điều có ưu điểm và nhược điểm riêng.
Chọn lựa phương nào tùy thuộc vào tình trạng
bệnh nhân và trang thiết bị có sẵn để sử dụng.
Tất cả bác sĩ gây mê khi thực hiện thông khí một

phổi phải am hiểu tường tận về ưu – nhược
điểm của từng phương pháp, từng loại ống và
dụng cụ dùng trong phân lập phổi. Quy tắc
chung là: “nếu đặt thành công ống nội khí quản
đủ lớn, thì có thể phân lập phổi”.

92

6.

7.

8.

9.
10.

American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway (2003) Practice guidelines
for management of the difficult airway. An updated report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on
management of the difficult airway. Anesthesiology 98: p. 1269–
1277.
Brodsky JB (2014). Lung separation and the difficult airway.
Department of Anesthesia, H 3580, Stanford University
Medical Center, Stanford, CA 94305, USA.
Naganuma J, Alfille PH (2010). “Anesthesia for Thoracic
Surgery”, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts
General Hospital, Lipincott – Williams & Wilkins, Philadephia PA p.19103; 19123.
Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al. (2009)

Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a
randomized trial of three bronchial blockers versus doublelumen tubes. Anesth Analg 108: p.1097–1101.
O’Connor CJ, O’Connor TA (2006) Use of lighted stylets to
facilitate insertion of double-lumen endobronchial tubes in
patients with difficult airway anatomy. J Clin Anesth 18: p.616–
619.
Park HP, Bahk JH, Park JH, Oh YS. (2003) Use of a Fogarty
catheter as a bronchial blocker through a single-lumen
endotracheal tube in patients with subglottic stenosis. Anaesth
Intensive Care 31: p.214–216.
Partridge L, Russell WJ. (2006) The margin of safety of a left
doublelumen tracheobronchial tube depends on the length of
the bronchial cuff and tip. Anaesth Intensive Care 34: p.618–620.
Perlin DI, Hannallah MS. (1996) Double-lumen tube
placement in a patient with a difficult airway. J Cardiothorac
Vasc Anesth 10: p.787–788.
Poon KH, Liu EH. (2008) The Airway Scope for difficult
double-lumen tube intubation. J Clin Anesth 20: p.319.
Pott LM, Murray WB. (2008) Review of video laryngoscopy
and rigid fiberoptic laryngoscopy. Curr Opin Anaesthesiol 21:
p.750–758.

Ngày nhận bài báo:

17/01/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/02/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/05/2018