Bài giảng Siêu âm can thiệp trong hệ cơ xương khớp – TS. BS. Jung-Ah Choi

TS. BS. Jung-Ah Choi
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Dongtan Sacred Heart
Seoul, Hàn Quốc


Nội dung
▪
▪
▪

Tổng quan
Kĩ thuật
Các kĩ thuật dưới hướng dẫn siêu âm
1.
2.
3.
4.
5.

Sinh thiết mô mềm
Chọc hút nang, abces, tụ dịch, tụ máu
Chọc hút bao khớp/hoạt dịch/gân
Tiêm điều trị đau
Chọc hút viêm gân vôi hóa


Ưu điểm của can thiệp cơ xương khớp
dưới hướng dẫn siêu âm
▪
▪

▪
▪
▪
▪

Dễ tiếp cận
Thủ thuật dưới thời gian thực
Giá thành thấp
Tránh các bó mạch - thần kinh
Không nhiễm xạ
Chẩn đoán, điều trị, theo dõi


Chống chỉ định
▪
▪
▪

▪
▪

Nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng da tại
vị trí đâm kim
Phản ứng dị ứng với thuốc tiêm vào
Trước đó đã sử dụng quá liều cho phép
corticoid (đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ,bệnh
thận, bệnh mô liên kết)
Tiêm trực tiếp vào da, gân hay dây chằng
Bệnh lý đông máu
▪ INR >1.5

▪ Tiểu cầu < 50,000/mm3


Chuẩn bị
▪

Đầu dò thẳng
▪ Các cấu trúc nông

▪

Đầu dò cong
▪ Các cấu trúc sâu (khớp háng, lưng, mông)

▪

Kích thước kim
▪ 22G để tiêm
▪ 18/20 G để chọc hút hoặc sinh thiết

▪

1 hoặc 2% lidocaine gây tê tại chỗ


Đầu dò thẳng
12-5MHz
Chiều dài 5cm

Đầu dò phức hợp

thẳng
15-7MHz

Đầu dò cong
5-2MHz



Các nguyên lý kĩ thuật


Kiểm tra lại hình ảnh, xét nghiệm, P/E trước thủ thuật



Chọn đầu dò phù hợp và sử dụng doppler để phát hiện mạch
máu



Xác nhận tổn thương bệnh lý trên siêu âm



Tìm đường vào an toàn tới tổn thương



Thủ thuật vô khuẩn



Xác định vị trí kim trên mặt cắt ngang và dọc



Siêu âm lại sau thủ thuật


Thuốc
Gây tê tại chỗ
Khởi phát

Kéo dài (hr)

Liều tối đa duy
nhất (mg)

Lidocaine

Nhanh

1-2

300
(2%, 15cc)

Bupivacaine

Chậm

2-4

175
(0.5%, 35cc)

Thuốc


Chú ý về gây tê tại chỗ













Chống chỉ định với lidocaine
Rối loạn nhịp block tim, đang điều trị bằng thuốc chống
loạn nhịp nhóm I, nhịp tim chậm, pacemaker, bệnh
porphyria, đã sử dụng thuốc amiodarone hydrochloride
Tác dụng phụ của
Hiếm, phản ứng dị ứng, ở liều cao: tác dụng lên hệ TK
trung ương và tim mạch (lo lắng, tê quanh miệng), ù tai,

run, hạ huyết áp
Chống chỉ định của bupivacaine
Sử dụng đường tĩnh mạch
Tác dụng phụ của bupivacaine
Ngộ độc tim, phản ứng dị ứng hiếm, ở liều cao, tác dụng
lên hệ TK trung ương hoặc tim mạch (ít hơn với
ropivacaine)


Thuốc
corticoids chung
Thời gian
bản hủy
(giờ)

Tác dụng
kháng viêm

Hydrocortisone
Triamcinolone

8-12
12-36

1
5

Methyprednisolone
(Depo-Medrol)

12-36

5

Tác dụng
ứ đọng
Natri
1
0
0.5

Dexamethasone

36-72

25

0

Bethamethasone

36-72

25

0

Thuốc

Lưu ý sử dụng corticoid tiêm
▪

Không sử dụng chung corticoid và thuốc gây tê
tại chỗ chứa chất bảo quản
▪ Phản ứng kết tủa có thể xảy ra làm tăng nguy cơ tổn

thương thực thể lên mô mềm, thần kinh và mạch máu

▪

Biến chứng của corticoid tiêm tại chỗ
▪
▪
▪
▪
▪

Rách gân
Rách cân mạc
Nhiễm trùng
Quá mẫn
Phù ứ dịch, tăng đường máu, viêm dạ dày, giảm
khoáng hóa xương, phản ứng dị ứng

▪ Hoại tử mỡ


Phương pháp định hướng kim
▪

▪
▪
▪
▪

Trải drape phủ da
- Kĩ thuật vô khuẩn
- Gây tê tại chỗ
Kĩ thuật free-hand
Chọn đầu dò với tần số thích hợp
Chuẩn bị vô khuẩn đầu dò
Định hướng đầu dò
- Cùng mặt phẳng với trục kim
- Nếu không thấy được đầu kim, xem xét việc rút kim

ra và bắt đầu lại


Chuẩn bị & gây tê


Phương pháp định hướng kim
▪
▪
▪

Đâm kim 1cm vào mô mềm
Tìm kim bằng cách di chuyển đầu dò
Tiếp tục đâm kim dưới quan sát

- Tiêm lượng nhỏ thuốc tê hoặc khí để xác định
đầu kim

- Xoay kim vuông góc với chùm tia siêu âm
▪

▪

Không được di chuyển kim trừ khi thấy được toàn bộ dọc
theo mũi kim : luôn cố gắng nhìn thấy được toàn bộ chiều dài
kim !!
Không được di chuyển đầu dò và kim cùng lúc


Đường đi của kim

▪ Khoảng cách ngắn nhất
▪ Tránh các cấu trúc thần kinh mạch máu
▪ Khối nằm nông

▪ vị trí đâm kim nên cách xa vị trí đặt đầu dò


Hình ảnh siêu âm của kim
Cấu trúc hồi âm dạng đường thẳng
▪ Ảnh giả dạng “Ring-down” mạnh
▪ Hồi âm mạnh nhất khi vuông góc
▪

▪ Di chuyển và xoay góc kim
▪ Di chuyển và xoay góc đầu dò



Ảnh giả dạng “Ring-down”

Càng vuông góc
Càng tăng âm
Càng nhiều ảnh giả


Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm
Chỉ định


Để đưa ra chẩn đoán ác tính (tiên phát hoặc di căn)



Đưa ra chẩn đoán lành tính



Để lấy mẫu nuôi cấy hoặc làm xét nghiệm khác


Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm
Chống chỉ định


Phình mạch, dò động tĩnh mạch



Thần kinh



Bệnh lý đông máu hoặc dễ chảy máu



Không hợp tác


Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm
Biến chứng


Chảy máu ( ≥18G: 5-10%, 19G:3%, ≤21G:0.1-2.0%)



Nhiễm khuẩn (1%)



Tổn thương tạng ngoài ý muốn (viêm phúc mạc:1.5%,
tràn khí màng phổi: 0.5%, ho ra máu: 0.5%)



Phát tán u trên đường đâm kim


Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm


Súng sinh thiết: súng tự động lên nòng đồng trục 1418 G


Khối mô mềm: sinh thiết lõi
dưới siêu âm
▪
▪
▪

▪

U mô mềm (súng sinh thiết 18G)
US > CLVT đối với khối nằm nông
Trước khi sinh thiết, siêu âm đánh giá khối
▪ Thành phần nang: chọc hút – tế bào học hoặc nuôi cấy
▪ Thành phần nang: sinh thiết
Khả năng chẩn đoán: 77%
▪ <2cm : 54%, > 5cm: 86%
▪ Kích thước kim sinh thiết: 14G~18G
▪ Cách hướng dẫn : US vs CLVT
▪ 4-5 lần

Chú ý
Tránh cấu trúc thần kinh mạch máu
: sử dụng siêu âm Doppler
▪ Thảo luận với phẫu thuật viên về vị trí thích
hợp để chọc kim
▪

▪ Đưa vị trí chọc kim vào đường mổ
▪ Tránh phát tán u trên đường chọc kim
▪ Hướng dọc

Chọc lõi trước đối với tổn thương nhỏ nông
▪ Cẩn thận tránh đâm xuyên qua khối
▪