Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng – sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
NẶNG – SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Trần Thanh Bình*, Phạm Thị Ngọc Thảo**

TÓM TẮT
Mở đầu: Gói hồi sức ban đầu do chương trình Toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng và sốc
nhiễm khuẩn (SNK) khuyến cáo đã được chứng minh cải thiện tử vong trong nhiều nghiên cứu trên thế giới.
Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc áp dụng gói hồi sức tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu chính là tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu, mục tiêu phụ là đánh giá tác
động việc hoàn thành gói hồi sức lên tỉ lệ tử vong tại bệnh viện.
Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu bao gồm bệnh nhân NKH nặng hoặc SNK nhập
viện từ 5/2014 đến 6/2015.
Kết quả: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 36,7% tỉ lệ tử vong 22,8%. Đạt mục tiêu huyết áp sau 6 giờ chiếm tỉ lệ
cao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt
76%, 67,1%, 61%. Kháng sinh thích hợp giờ đầu chiếm tỉ lệ thấp chỉ 47%, tăng lên 83,5% sau 3 giờ. Điểm
SOFA cao, nồng độ bicarbonate máu thấp là những yếu tố liên quan tử vong. Ghi nhận cấy máu trong vòng 1
giờ, trước dùng kháng sinh và đạt thanh thải lactate là những can thiệp có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm
sống và tử vong với (p < 0,05). Trong nhóm SNK, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói hồi sức là 22% thấp hơn
nhóm không hoàn thành gói sức 37%, tuy nhiên, chưa có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức trong NKH nặng và SNK tại bệnh viện tương đối khả quan, cho thấy
tính khả thi của việc áp dụng các can thiệp này trong điều kiện bệnh viện. Tỉ lệ tử vong nhóm SNK hoàn thành
gói hồi sức thấp hơn nhóm không hoàn thành gói hồi sức, tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết nặng, Sốc nhiễm khuẩn, Gói hồi sức ban đầu.

ABSTRACT
IMPLEMENTATION OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PROTOCOL AT NGUYEN TRI
PHUONG HOSPITAL

Tran Thanh Binh, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 – 2016: 340 -347
Background: The resuscitation bundle developed by The Surviving Sepsis Campaign has been proven to
improve survival rate for patients with severe sepsis or septic shock in worldwide. Compliance to this bundle was
investigated in Nguyễn Tri Phương hospital.
Objectives: The primary aim was to assess the compliance to resuscitation bundle and the effect of bundle
compliance on hospital mortality.
Method: Prospective observational study included 79 adult patients with severe sepsis or septic shock from
05/2014 to 6/2015.
Results: Overall compliance to resuscitation was 36.7% and hospital mortality 22.8%. Mean arterial blood
pressure target was achieved in 98.7%, followed by fluid replacement, lactate clearance, blood culture before
antibiotics 76%, 67.1%, 61%, respectively. Appropriate antibiotics in the first hour was only 47%, reached to
*

Khoa Hồi sức tích cực BV. Nguyễn Tri Phương
 BM. Hồi sức Cấp Cứu- Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Thanh Bình ĐT: 0908624689

340

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

83.5% after 3 hours. High SOFA scores, low blood bicarbonate were associated to high mortality. Blood culture
before antibiotics and lactate clearance were interventions associated to low mortality. For septic shock patients,

mortality was 22% in compliant group vs 37.1% in non-compliant group, but non statistical significancy.
Conclusions: Compliance with resuscitation bundle is rather satisfactory, showing the feasibility of bundle
implementation in the hospital setting. Mortality was higher in non-compliant septic shock group, but no
statistically significancy was demonstrated as the study was not sufficiently powered.
Keyword: Severe sepsis, Septic shock, Resuscitation bundle.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng và sốc
nhiễm khuẩn (SNK) là một trong những bệnh
lý nặng đe dọa tính mạng thường gặp. Mặc dù
có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý
bệnh, chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong của
NKH nặng và SNK vẫn còn cao (30-60%)(8).
Trong nỗ lực cải thiện kết quả điều trị NKH
nặng và SNK, Chương trình Toàn cầu về kiểm
soát NKH nặng và SNK (SSC) đưa ra các
Hướng dẫn nhằm tăng cường áp dụng những
can thiệp có hiệu quả vào thực hành lâm sàng.
Những khuyến cáo chính trong Hướng dẫn
được cụ thể hóa và sắp xếp lại trong gói hồi
sức thực hiện trong 6 giờ đầu và gói điều trị 24
giờ(1). Gói hồi sức 6 giờ đầu được đánh giá qua
nhiều nghiên cứu cho thấy có tính khả thi,
giảm đáng kể tỉ lệ tử vong. Tại Việt Nam, tỉ lệ
tử vong do NKH nặng và SNK vẫn còn cao dù
đã áp dụng các khuyến cáo của Chương trình
kiểm soát NKH nặng và SNK. Từ năm 2014,
bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã cập nhật
Phác đồ điều trị NKH nặng và SNK dựa vào
Hướng dẫn của SSC năm 2012. Trong đó, điều

trị 6 giờ đầu chủ yếu dựa trên gói hồi sức ban
đầu. Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh
giá sự hoàn thành gói hồi sức 6 giờ đầu theo
Phác đồ điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực
bệnh viện.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, chọn mẫu thuận
tiện được tiến hành từ 05/2014 đến hết tháng
06/2015 tại khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện
Nguyễn Tri Phương.

Bệnh Nhiễm

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên
cứu ước lượng tỉ lệ:

Theo nghiên cứu của SSC công bố năm 2012,
tỉ lệ tuân thủ gói hồi sức ban đầu 30%. Chúng tôi
chọn p = 30%. Vậy N = 0,3 x 0,7 x 1,962 / 0,12 = 80
bệnh nhân.

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, chẩn đoán NKH nặng
hoặc SNK theo định nghĩa từ Hội nghị Quốc tế
2001 nhập vào khoa Hồi sức từ khoa Cấp cứu
hoặc các khoa phòng khác với thời gian nằm
viện < 48 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: có
thai, bệnh đồng thời nặng: nhồi máu não cấp

diện rộng, sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp, hen
nặng, quá liều thuốc, xuất huyết tiêu hóa nặng..,
bệnh nặng giai đoạn cuối, ngưng tim trước nhập
viện, bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện
khác, chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm hoặc bệnh nhân hay người đại diện
hợp pháp có ý nguyện không muốn hồi sức.

Gói hồi sức 6 giờ đầu
Hồi sức 6 giờ đầu bao gồm: hoàn thành trong
3 giờ và 6 giờ(1).

Hoàn thành trong 3 giờ đầu
1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
3. Dùng kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng.
4. Bù dịch 20-30ml/kg dịch tinh thể nếu tụt
huyết áp hoặc lactate ≥ 4mmol/l, lập lại nếu cần
Trong đó, kháng sinh thích hợp khuyến cáo
được dùng sớm trong 1 giờ đầu.

341


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hoàn thành trong 6 giờ đầu
5. Dùng vận mạch nếu tình trạng tụt huyết

áp không đáp ứng với bù dịch, để duy trì huyết
áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg
6. Nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp
ứng với bù dịch hoặc lactate máu khởi đầu ≥ 4
mmol/l, tiến hành:
* Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và
* Đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch
trung tâm (ScvO2)
7. Bình thường hóa lactate.
* Bình thường hóa lactate: đạt thanh thải
lactate khi lactate máu giờ 6 thấp hơn lactate
máu giờ 1 hoặc lactate máu ban đầu < 2 mmol/l.
* Thời điểm T0 được xác định vào thời điểm
bệnh nhân được khám tại phòng Cấp cứu hoặc
được chẩn đoán NKH nặng hoặc SNK nếu bệnh
nhân đang nằm viện.
* Hoàn thành từng can thiệp: hoàn tất can
thiệp đó trong khoảng thời gian qui định.
Hoàn thành gói hồi sức: hoàn thành tất cả
can thiệp bao gồm hoàn thành 5 can thiệp đối
với NKH nặng và 7 can thiệp đối với SNK.Thu

thập số liệu:
Theo bảng câu hỏi bao gồm đặc tính dân số,
biểu hiện lâm sàng, điểm APACHE II, điểm
SOFA, rối loạn chức năng cơ quan, thông số cận
lâm sàng, chăm sóc và kết quả điều trị.

Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các biến số

định tính được trình bày dưới dạng số và tỉ lệ

phần trăm (n%) và biến số định lượng được
trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
hoặc trung vị và khoảng biến thiên tứ phân vị.
Phép kiểm 2 hoặc Fisher’s exact được dùng
phân tích biến số định tính và phép kiểm student
(T) hoặc trung vị bằng phép kiểm MannWhitney (U) được dùng phân tích biến số định
lượng. Các phép so sánh, hệ số tương quan… có
ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 với sai lầm
loại 1 (α) < 5%.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 05/2014 – 06/2015,
79 bệnh nhân bao gồm 35 nhiễm khuẩn huyết
nặng (NKH nặng) và 44 sốc nhiễm khuẩn (SNK)
nhập khoa Hồi sức Tích cực bệnh viện Nguyễn
tri Phương đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên
cứu với tỉ lệ tử vong chung 22,8% và thời gian
nằm khoa Hồi sức trung bình là 7 ngày.

Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân có tuổi trung bình khá cao 65,1 ±
13,5, với nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất,
chiếm tỉ lệ 30,5%. Rối loạn chức năng cơ quan
(RLCN) thường gặp nhất là suy tuần hoàn
(72,2%) và suy hô hấp (63%). Điểm SOFA,
APACHE II cao, suy hô hấp, bicarbonate máu
thấp, liều Noradrenaline cao và thời gian dùng
vận mạch kéo dài là những thông số có sự khác

biệt có ý nghĩa giữa nhóm sống và tử vong. Phân
tích tương quan chỉ ghi nhận điểm SOFA cao và
nồng độ bicarbonate máu thấp có liên quan đến
tử vong.

Bảng 1- Đặc điểm chung của bệnh nhân
Số bệnh nhân
Tuổi
Nam-n(%)
Chẩn đoán-n(%):
Nơi chuyển đến
Cấy máu (+) -n (%)
Điểm APACHE II
Điểm SOFA

342

NKH nặng
Sốc NK
Cấp cứu
Khoa khác

Chung
79
65,1±13,56
37(46,8%)
35(44,3)
44(55,7)
59(74,7)
20(25,3)

20 (25,3%)
18,77±4,77
7,94±2,6

Còn sống
61 (77,2%)
64,9±13,2
26
32
29
46
15
13
17,95±4,55
7,35±2,21

Tử vong
18 (22,8%)
67,72±15,24
11
3
15
13
5
7
21,50±4,63
9,89±2,93

p
0,82*

0,13*
0,006*
0,7*
0,22*
0,005†
0,000†

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Số bệnh nhân
Vị trí nhiễm khuẩn (n%)
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn da cơ xương
Viêm phổi
Nhiễm khuẩn ổ bụng
Không rõ
Cơ quan RLCN (%):

Tuần hoàn
Hô hấp
Thận
Huyết học
Gan
Thần kinh trung ương
0
Triệu chứng lâm sàng: Nhiệt độ- C
HATB-mmHg

Mạch-nhịp/1’
Nhịp thở-lần/1’
Tri giác
Xét nghiệm máu
Bạch cầu máu (103/mm3)
HCO3 (mmol/l)
CRP (mg/l)
Procalcitonin (ng/ml)
Cấy máu (+)
Điều trị:
Liều Norepinephrine tối đa-g/1’
Thời gian dùng vận mạch
Thở máy-n(%)
Thời điểm kiểm soát nguồn nhiễm-giờ

Nghiên cứu Y học

Chung
79

Còn sống
61 (77,2%)

Tử vong
18 (22,8%)

24 (30,5)
15 (19)
14 (17,7)
13 (16,5)

8 (10)

20
13
12
5
7

4
2
2
8
1

57(72,2)
50(63,3)
20(25,3)
10(12,7)
6(7,6)
7(8,9)
38±1,54
61,66±26,66
117±19,37
26,9±7,1
12,5±2,5
19,1±8,47
16±4,7
142,3±75,9
22 (4,6-66)
20 (25,3%)

10,6(7,8-20)
30(19-58)
48(61)
12(7-24)

41
33
12
5
1
1
38±1,67
53,8±26,97
114±18
25,9±6,4
12,7±2,3
18,8±7,8
17±4,4
148±76
27(7-72)
13
10,6(6,7-20)
25(13,5-49,2)
32
12(6,5-24)

16
17
8
5

5
5
37,87±1,03
44,4±24,68
127±21
30,4±8,8
11±3
20±10,5
13±4,5
123±74
6(2-51)
7
16(9,3-36,7)
40(27-79,5)
16
12(9-15)

p

0,08*
0,02
0,05
1
0,002
0,2
0,67†
0,19
0,01
0,02
0,2

0,5†
0,001†
0,24†
+
0,09
0,22*
+
0,04
+
0,04
0,005*
+
1

*:Phép kiểm χ2, †: Phép kiểm Student, : Phép kiểm Mann-Whitney

Mức độ hoàn thành gói hồi sức (Phác đồ
điều trị 6 giờ đầu)
Bảng 2- Số can thiệp hoàn thành trong 6 giờ đầu
Số can thiệp
2
3
4
5
6
7

NKH nặng
(n = 35)
1

7
7
15
2
3

SKH
(n = 44)
2
3
5
16
9
9

Nhận xét: Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức chung
là 37,6%. Trong đó, tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức
ban đầu của nhóm NKH nặng (≥ 5 can thiệp) là
20/37 chiếm tỉ lệ 57% và tỉ lệ hoàn thành gói hồi
sức ban đầu của nhóm SNK (7 can thiệp) là 9/44
chiếm tỉ lệ 20,5%.

Bệnh Nhiễm

Bảng 3- Số can thiệp điều trị và tử vong nhóm
SNK
Số can
thiệp
2
3

4
5
6
7

Sống

Tử vong Tổng cộng

1
1
2
11
7
7

1
2
3
5
2
2

2
3
5
16
9
9

Tỉ lệ (%)
50
67
60
31,3
22,2
22,2

Nhận xét: Tỉ lệ tử vong ở nhóm hoàn thành
gói hồi sức ở nhóm SNK thấp hơn tỉ lệ tử vong
nhóm không hoàn thành ( 22% so với 37,1%). Tỉ
lệ tử vong giảm rõ khi hoàn thành ≥ 5 can thiệp.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,6).
Bảng 4 - Tỉ lệ hoàn thành các can thiệp
Can thiệp- n/N(%)
Cấy máu giờ đầu
Kháng sinh thích hợp
Dịch ban đầu ≥ 1500ml

Chung
48/79(61)
37/79(47)
20/79(25,3
)

SNK
25
18
15

NKH nặng
23
19
5

343


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học
Can thiệp- n/N(%)
Dịch ban đầu ≥ 1000ml
Thanh thải lactate
HATB ≥ 65 mmHg

Chung
57/75 (76)
53/79
(67,1)
78/79
(98,7)

a

CVP ≥ 12 mmHg

SNK
35
27

NKH nặng
22
26

44

34

25/44
(56,8)
26/44
(59,1)

a

ScvO2 ≥ 70%

Nhận xét: Đạt mục tiêu HA sau 6 giờ
chiếm tỉ lệ cao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù
dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy
máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt 76%, 67,1%,
61%. Kháng sinh thích hợp giờ đầu chiếm tỉ lệ
thấp chỉ 47%, tăng lên 83,5% sau 3 giờ. Chỉ có
25,3% trường hợp bù dịch ban đầu ≥ 1500 ml.
Bảng 4 - Tỉ lệ tử vong tương ứng với can thiệp hoàn
thành
Can thiệp

Sống

Tử
vong

Tổng
cộng

Tỉ lệ tử
vong

p*

Cấy máu
≤ 1 giờ
˃ 1 giờ

41
20

7
11

48
31

14,6%
36%

0,03

Kháng sinh
≤ 1 giờ
˃ 1 giờ

32
29

5
13

37
42

13,5%
31%

0,06

Dịch giờ đầu
≥ 1000ml
< 1000ml

45
13

12
6

57
19

21%
31,6%

0,34

46
15

7
11

53
26

13,2%
40,7%

0,01

19
2

6
2

25
4

24%

50%

0,3

19
2

7
1

26
3

26,9%
33%

1

b

a

CVP
≥ 12 mmHg
< 12 mmHg
a

ScvO2
≥ 70%
< 70%

a: Các can thiệp đo CVP, SCVO2 chỉ thực hiện trên
nhóm SNKb: thanh thải lactate *: Phép kiểm χ2
Nhận xét: Ghi nhận cấy máu trong vòng 1
giờ, trước dùng kháng sinh và đạt thanh thải
lactate là những can thiệp có sự khác biệt có ý
nghĩa giữa nhóm sống và tử vong với p < 0,05.

344

Số can thiệp Chung Sống
≥5
<5

34
10

25
4

Tử
vong
9
6

Tỉ lệ tử
vong
26%
60%

p*
0,1

*: Phép kiểm χ2

a: Các can thiệp đo CVP, ScvO2 chỉ thực hiện trên 44
bệnh nhân SNK.

Th/t lactate
Đạt
Không đạt

Bảng 5- Tỉ lệ tử vong nhóm ≥ 5 và < 5 can
thiệp/nhóm SNK

Nhận xét: Nhóm hoàn thành ≥ 5 can thiệp có
tỉ lệ tử vong thấp hơn rõ nhóm hoàn thành < 5
can thiệp (26% so với 60%). Tuy nhiên, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

BÀN LUẬN
Hoàn thành các can thiệp trong gói hồi sức
Tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức ban đầu trong
nghiên cứu của chúng tôi là 37,6% tương tự kết
quả các nghiên cứu trong khu vực, thấp hơn các
nghiên cứu tại các nước phát triển. Trong nghiên
cứu đa trung tâm thực hiện trên 150 khoa Hồi
sức tại các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam,
tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 6 giờ đầu là 7,6% (12).
Các nghiên cứu thực hiện tại các nước phát triển

trong thời gian gần đây ghi nhận tỉ lệ hoàn thành
gói hồi sức rất cao, từ 65 đến 88%.
Tỉ lệ hoàn thành các can thiệp trong nghiên
cứu của chúng tôi > 60%, bao gồm cấy máu sớm,
bù dịch ban đầu, dùng vận mạch đạt mục tiêu
huyết áp trung bình. Với đối tượng bệnh nhân từ
khoa Cấp cứu, các nghiên cứu trên thế giới có tỉ
lệ hoàn thành các can thiệp khá cao, từ 88-95%
với tỉ lệ tử vong 12,3% – 33%(4,13,14,15).
Cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới,
chúng tôi ghi nhận cấy máu giờ đầu giảm tỉ lệ tử
vong(6,7). Kết quả cấy máu giúp khẳng định chẩn
đoán, điều chỉnh điều trị kháng sinh. Thêm vào
đó, hoàn thành cấy máu sớm trong 1 giờ đầu
cũng chính là bằng chứng của việc nhận biết
NKH nặng và SNK sớm, khởi động toàn bộ các
can thiệp hồi sức ban đầu. Tỉ lệ cấy máu giờ đầu
của chúng tôi là 61%, thấp hơn các nghiên cứu
thực hiện trong thời gian gần đây chủ yếu do
chưa nhận biết bệnh sớm cũng như tầm quan
trọng của can thiệp cấy máu sớm(13,14,15).

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Mục tiêu bình thường hóa lactate máu
được SSC bổ sung vào Hướng dẫn điều trị
NKH nặng và SNK 2012. Tuy nhiên, SSC
không xác định rõ như thế nào là đạt mục tiêu

bình thường hóa lactate. Jones thực hiện
nghiên cứu so sánh giá trị giảm 10% lactate
máu trong 6 giờ đầu và SvcO2. Kết quả ghi
nhận đạt mục tiêu thanh thải lactate máu có
giá trị tương đương với ScvO2 ≥ 70%(5).
Nguyen và cộng sự thực hiện nghiên cứu
đoàn hệ tiến cứu với 556 bệnh nhân trong 2
năm 2008-2009, cũng ghi nhận đạt thanh thải
lactate có tác động giảm thêm tỉ lệ tử vong, khi
đã đạt Mục tiêu sớm 6 giờ đầu(9). Nghiên cứu
của chúng tôi ghi nhận nhóm đạt thanh thải
lactate có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm không
đạt. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ đo lactate máu
vào thời điểm 1 giờ và 6 giờ, vì vậy, chưa thấy
vai trò của thanh thải lactate máu trong hướng
dẫn hồi sức. Cần có thêm những nghiên cứu
can thiệp nhằm đưa ra chuẩn về mục tiêu
lactate cũng như vị trí của thanh thải lactate
trong việc hướng dẫn điều trị.
Tỉ lệ đạt mục tiêu CVP và ScvO2 trong
nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 54,5% và
59% và không thấy có liên quan tỉ lệ tử vong.
Nghiên cứu SSC 2012 và ba nghiên cứu cỡ mẫu
lớn ARISE, ProMISE, ProCESS cũng không ghi
nhận có mối liên quan giữa đạt mục tiêu ScvO2,
CVP và tỉ lệ tử vong(6).
Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp giờ đầu
trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp, chỉ đạt
47%. Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp thấp trong
nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu do thầy thuốc

chưa nhận thức tầm quan trọng của dùng kháng
sinh sớm 1 giờ đầu. Tỉ lệ này tăng lên 83,7% sau
3 giờ. Francis thực hiện nghiên cứu trên 213
bệnh nhân NKH nặng nhập khoa Cấp cứu ghi
nhận với việc áp dụng chương trình Cải tiến
Chất lượng Liên tục, kháng sinh được dùng sớm
hơn 84 phút so với trước đó, trung bình 79 phút
sau chẩn đoán(2). Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
cần thực hiện tốt hơn công tác huấn luyện, đặc
biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của sử dụng

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

kháng sinh thích hợp trong 1 giờ đầu.

Hoàn thành gói hồi sức và tỉ lệ tử vong
Tỉ lệ tử vong của nhóm SNK hoàn thành
gói hồi sức ban đầu trong nghiên cứu của
chúng tôi là 22% so với tỉ lệ tử vong của nhóm
không hoàn thành là 37%. Ghi nhận này phù
hợp với nhiều nghiên cứu khác ghi nhận
nhóm hoàn thành gói hồi sức giảm từ 9% đến
18% tỉ lệ tử vong so với nhóm chứng hoặc
nhóm chứng lịch sử. Ortega và cộng sự báo
cáo với sự hoàn thành gói hồi sức tăng từ 1%
lên 11%, tỉ lệ tử vong giảm 20%(11). Nguyên và
cộng sự ghi nhận tỉ lệ tử vong ở nhóm hoàn
thành gói hồi sức là 20,8%, giảm có ý nghĩa

thống kê so với 39,5% ở nhóm không hoàn
thành(10). Một nghiên cứu thực hiện ở Anh
cũng ghi nhận tỉ lệ tử vong giảm đi 23% khi
hoàn thành gói hồi sức(3). Tromp cũng ghi
nhận sự khác biệt tỉ lệ tử vong 11,4% so với
31,3% khi hoàn thành gói hồi sức(16). Tuy
nhiên, sự khác biệt tỉ lệ tử vong trong nghiên
cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê
do mẫu của chúng tôi nhỏ.
Trong khi một số các nghiên cứu đạt được tỉ
lệ hoàn thành gói hồi sức không cao, dao động
từ 10 -14%, tỉ lệ tử vong lại giảm đáng kể, 4-28%.
Các nghiên cứu ghi nhận có sự cải thiện dần tỉ lệ
tử vong tương ứng với số can thiệp được thực
hiện. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện tại
3 khoa Hồi sức ở Tây Ban Nha trên 384 bệnh
nhân SNK ghi nhận hoàn thành từ 5 can thiệp
làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong với OR lần lượt
là 0,66, 0,32, 0,50 ứng với 5,6 và 7 can thiệp(11).
Một nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện đa
trung tâm với n= 160 bệnh nhân SNK trong 2
năm 2007-2008 cũng ghi nhận hoàn thành từ 4
can thiệp trở lên cải thiện tỉ lệ tử vong với tỉ số
chênh OR của 4 can thiệp là 0,85, 5 can thiệp là
0,25, 6 và 7 can thiệp là 0,56. Li cũng ghi nhận
hoàn thành được từ 5 can thiệp trở lên giảm tỉ lệ
tử vong 28 ngày với OR 0,3; 95%, CI, 0,11-0,76;
P=0,012(9). Nghiên cứu của chúng tôi tuy ghi
nhận có sự cải thiện rõ tỉ lệ tử vong khi hoàn
thành ≥ 5 can thiệp nhưng do mẫu nhỏ, không

345


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

xác định được mối liên quan giữa số can thiệp
thực hiện và tỉ lệ tử vong.

3.

Tuy nhiên, nghiên cứu thực hiện tại một
khoa Hồi sức, mẫu nhỏ nên không tính đại diện
cho các khoa Hồi sức trong thành phố. Hơn thế,
nghiên cứu mô tả cắt ngang không kiểm soát
được các yếu tố gây nhiễu, vì vậy không xác
định tác động của các can thiệp trên tỉ lệ tử vong.
Đối tượng bệnh nhân chủ yếu nhiễm khuẩn
cộng đồng, vì vậy, không thể áp dụng bệnh
nhiễm khuẩn bệnh viện.

4.

KẾT LUẬN

8.

Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân, trong đó bao

gồm 44 trường hợp sốc nhiễm khuẩn và 35
nhiễm khuẩn huyết nặng với điểm SOFA là
7,9±2,6, APACHE II là 18,8±4,8 và số cơ quan rối
loạn chức năng trung bình 1,9±1,1. Phân bố vị trí
nhiễm khuẩn khá đồng đều với nhiễm khuẩn
tiết niệu thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 30,5%.
Tỉ lệ hoàn thành 6 giờ đầu phác đồ điều trị
trong nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng là 57% và
sốc nhiễm khuẩn là 20,5%. Các can thiệp hoàn
thành trên 60% bao gồm: cấy máu, bù dịch ban
đầu, huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và thanh
thải lactate. Tỉ lệ dùng kháng sinh thích hợp giờ
đầu còn thấp, chỉ 47%. Tỉ lệ tử vong chung là
22,8%, trong đó nhiễm khuẩn huyết nặng 8,5%
và sốc nhiễm khuẩn 34,1%. Trong nhóm sốc
nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói
hồi sức là 22% so với nhóm không hoàn thành là
37,1%. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa
thống kê. Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm
điểm SOFA cao và nồng độ bicarbonate máu
thấp. Các can thiệp đạt thanh thải lactate máu,
cấy máu sớm có liên quan giảm tỉ lệ tử vong.

5.

6.

7.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Gao F, Melody T, Daniels DF et al (2005), “The Impact of
compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on
hospital mortality”. Critical Care 9, pp.R764-770
Ill MR, Dong L, Nelson NC et al (2013), “Multicenter
Implementation of severe Sepsis and Septic Shock Treatment
Bundle”. Am J Respir Crit Care Med, 188 (1), pp.77-82
Jones EA, Shapiro NI, Trzeciak S et al (2010), “Lactate
Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of
Early Sepsis Therapy”. JAMA 303 (8), pp.739-746
Levy MM, Artiga A, Phillips GS, et al (2012), “Outcomes of
the Surviving Campaign in intensive care units in the USA
and Europe: a prospective cohort study”. Lancet Infect Dis
12 (12), pp.919-24
Li ZQ, Xi XM, Luo X, Li J, Jiang L. (2013), “Implementing
Surviving Sepsis Campaign Bundles in China: a prospective

cohort study”. Chin Med J 126, pp.1819-1825
Martin SG (2012), “Sepsis, severe sepsis and septic shock:
changes in incidence, pathogens and outcomes”. Expert Rev
Anti Ther 10(6), pp.701-706
Nguyen HB, Kuan WS, Batech M, et al. (2011), “Outcome
effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with
addition of lactate clearance as a bundle item: a multinational evaluation”. Critical Care, 15: R229
Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al (2007),
“Implementation of a bundle of quality indicators for the
early management of severe sepsis and septic shock is
associated with decreased mortality”. Crit Care Med 35, pp.
1105-1112
Ortega JA, Suberviola B, Garcia-Astudillo A et al (2010),
“Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on
hospital length of stay and mortality in septic shock patients:
Result of a three- year follow-up quasi-experimental study”.
Crit Care Med 38, pp.1036-1043
Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trần Thanh Cảng
và cs (2011), “Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn
huyết nặng tại các khoa Hồi sức tích cực Khu vực Châu Á”.
Y học Thành phố Hồ Chí Minh 15 (1), tr.550-557
The
ARISE
Investigators
(2014),
“Goal-Directed
Resuscitation for Patients with Early Septic Shock”. N Engl J
Med, 371(16), pp.1496-1506
The PROCESS Investigators (2014), “A Randomized Trial of
Protocol Based Care for Early Septic Shock”. N Engl J Med,

370 (18), pp.1683-1693
The ProMISE Investigators (2015), “Trial of Early, GoalDirected Resuscitation for Septic Shock”. N Engl J Med, 372
(14), pp.1301-1311
Tromp M, Zanten H, Gielen-Wijffels SEM et al (2011), “The
effects of Implementation of the Surviving Sepsis Campaign
in the Netherlands”. The Netherlands Journal of Medicine
69, pp.295-298

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

346

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2012),
“International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012”. Crit Care Med 41(2), pp. 580-637
Francis M. et al (2010), “Effect of an emergency department
sepsis protocol on time to antibiotics in severe sepsis”. CJEM,
12(4), pp. 303-310

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

Chuyên Đề Nội Khoa II