Tính an toàn và hiệu quả của điều trị alteplase trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE
TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ
Nguyễn Thành Thái An*, Nguyễn Huy Thắng*, Nguyễn Bá Thắng**

TÓM TẮT
Mở đầu: Theo thống kê, đột quỵ nhẹ chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân đột quỵ nhập viện trong 3 giờ đầu kể từ
khi khởi phát triệu chứng và những bệnh nhân này cũng có thể bị tàn phế do đột quỵ, mặc dù đó là đột quỵ nhẹ.
Thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (alteplase) là thuốc duy nhất hiện nay được chấp nhận sử dụng để điều trị nhồi
máu não cấp trong vòng 4,5 giờ đầu, tuy nhiên, hiệu quả và tính an toàn của thuốc này trên nhóm bệnh nhân đột
quỵ nhẹ vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của alteplase trên bệnh nhân có điểm Thang điểm đánh giá đột
quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) lúc nhập viện ≤ 4 điểm.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, tiến hành trên 50 bệnh
nhân đột quỵ nhẹ (điểm NIHSS ≤ 4 điểm) nhập viện trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng tại Bệnh
viện Nhân Dân 115 và Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/11/2017 đến tháng 31/07/2018.
Bệnh nhân được điều trị Alteplase và theo sau bởi aspirin (27 bệnh nhân) hoặc được điều trị Aspirin và
Clopidogrel (23 bệnh nhân). Kết cục hiệu quả chính là tỷ lệ độc lập chức năng (mRS 0-1) tại thời điểm 90
ngày và tỷ lệ điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm. Kết cục an toàn chính là xuất huyết não có
triệu chứng và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày.
Kết quả: Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST và tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị
Alteplase không khác biệt so với nhóm không điều trị (lần lượt là 3,7 vs 4,3%; p=1; CI 95% và 0 %). Nhóm điều
trị rtPA tĩnh mạch cho tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm và tỷ lệ độc lập chức
năng sau 90 ngày cao hơn nhóm không điều trị, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ lần lượt là 7,4
vs 0%, p=0,49; 73 vs 63,2 %, p=0,48). Các yếu tố tiên lượng xấu cho phục hồi độc lập về chức năng tại thời điểm
90 ngày là ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo đường.
Kết luận: Điều trị Alteplase tĩnh mạch an toàn và có xu hướng có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân đột quỵ
nhẹ trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

Từ khóa: đột quỵ nhẹ; alteplase

ABSTRACT
SAFETY AND EFFICACY OF INTRAVENOUS ALTEPLASE IN PATIENTS WITH MILD STROKE
Nguyen Thanh Thai An, Nguyen Huy Thang, Nguyen Ba Thang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 46 - 53
Background: Mild stroke (National Institutes of Health Stroke Scale -NIHSS score of 0-4) accounts
approximately for one third of patients that present in three hours after onset of stroke. And about 30% of
patients, who are considered having mild stroke, suffer from clearly disabling deficits at 90 days. Although prior
major trials of alteplase included patients with low NIHSS scores, the safety and efficacy of alteplase in such
patients are still controversial.
Purposes: To evaluate the efficacy and safety of alteplase in patients with NIHSS scores of 0 to 4 in the first
4.5 hours after onset.
*Bệnh viện Nhân Dân 115
**Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thành Thái An
ĐT: 0777608273
Email:

46

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

Methods and main outcomes: Prospective case series study in 50 mild stroke patients who were admitted
in People’s hospital 115 and University Medical Center of Ho Chi Minh City in 4.5 hours from the symptom’s

onset between November 2017 and July 2018. Favorable outcome (Modified Rankin Score [mRS] of 0-1) at 90
days, symptomatic intracerebral hemorrhage, mortalities of all causes at 90 days were evaluated to determine the
association with alteplase treatment.
Results: Alteplase was administered to 27 of 50 patients (54 %). 73 % of patients in the alteplase group vs
63.2 % in the untreated group achieved a favorable outcome at 90 days, but not significantly different (p= 0.48; CI
95 %). The incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage according to SITS-MOST’s criteria and the
mortality rate was not significantly different between the two groups- (0% in both groups); (3.7 % vs 4.3 %; p=
1; CI 95%). Multivariable logistic regression analysis of favorable outcome revealed that the significant
independent factors were age of 70 or older (OR, 0.125; 95 % CI, 0.026 - 0.591); History of diabetes (OR, 0.066;
95% CI, 0.006 - 0.795).
Conclusions: Alteplase treatment can be safe and has effective trend in patients with mild stroke.
Key words: mild stroke; alteplase

ĐẶT VẤN ĐỀ
Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp
(rtPA) (Alteplase ®) là thuốc duy nhất được
Food and Drug Administration (FDA) chấp
thuận trong điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu kể từ khi
khởi phát triệu chứng. Mặc dù vậy, những số
liệu thống kê gần đây cho thấy có ít hơn 5% số
bệnh nhân nhồi máu não nhận được điều trị này.
Đột quỵ nhẹ chiếm 31-43 % số bệnh nhân nhập
viện trong 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu
chứng(1,4,8,11) và là lý do được đề cập nhiều nhất
cho việc không điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch
trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập
viện trong cửa sổ điều trị 4,5 giờ(7). Trong khi đó,
vấn đề đột quỵ nhẹ thực sự có “nhẹ” hay không
vẫn còn gây tranh cãi khi các dữ liệu tiến cứu

cho thấy 30% những bệnh nhân này có tàn phế
về chức năng tại thời điểm 90 ngày sau đột
quỵ(3). Nguyên nhân gây nên những tàn phế này
có thể do đánh giá ban đầu chưa đầy đủ về suy
giảm chức năng, diễn tiến nặng hơn của nhồi
máu não, nhiều tình trạng bệnh lý kết hợp trên
một bệnh nhân dẫn đến các sự kiện xấu về sức
khỏe thêm vào, bao gồm cả đột quỵ tái phát.
Điều trị tái thông mạch máu có thể làm giảm tỷ
lệ tàn phế vì có thể giải quyết được hai nguyên
nhân đầu tiên kể trên. Theo hướng dẫn điều trị
2018 của ASA/AHA, đối với những bệnh nhân

Chuyên Đề Nội Khoa

nhồi máu não nhẹ nhưng triệu chứng gây tàn
phế, Alteplase được chỉ định trong vòng 3 giờ
đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng, và cũng
không nên loại trừ những trường hợp nhẹ và
không tàn phế, điều này dựa trên quan điểm của
nhà lâm sàng, vì có những lợi ích đã được chứng
minh trên nhóm bệnh nhân này (Khuyến cáo
cấp I, mức độ bằng chứng B-R). Tuy nhiên,
hướng dẫn này cũng không đề cập đến khoảng
thời gian từ 3-4,5 giờ; Mức độ chứng cứ chỉ ở
mức trung bình và cũng không có chỉ định
tương tự trong các hướng dẫn của Châu Âu,
Nhật Bản và Cananda(2,9,10).
Tại Việt Nam, chưa có số liệu cụ thể về điều
trị Alteplase trên nhóm bệnh nhân này. Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi
là liệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ có thể
hưởng lợi ích từ điều trị Alteplase tĩnh mạch hay
không và điều trị trên nhóm bệnh nhân này có
an toàn không, cán cân giữa lợi ích và nguy cơ sẽ
nghiêng về phía nào.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, nghiên
cứu được thông qua hội đồng Y Đức Bệnh viện
Nhân Dân 115 và Bệnh viện Đại Học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh.

47


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn vào bao gồm bệnh nhân
được chẩn đoán nhồi máu não cấp trên lâm
sàng, tuổi từ 18 trở lên, điểm đánh giá đột quỵ
của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ
(NIHSS) ≤ 4 điểm, nhập viện trong 4,5 giờ đầu kể

từ khi khởi phát triệu chứng. Tiêu chuẩn loại trừ
bao gồm điểm mRS trước nhập viện ≥ 2 điểm,

xuất huyết trong sọ trên CT scan, bệnh nhân
không đồng ý tham gia nghiên cứu và các tiêu
chuẩn nằm trong chống chỉ định điều trị
Alteplase theo hướng dẫn của ASA/AHA 2013(7).

50 bệnh nhân được
nhận vào nghiên
cứu

27 Bệnh nhân điều trị
Alteplase + Aspirin

23 bệnh nhân điều trị
Aspirin + Clopidogrel

1 bệnh nhân mất mẫu

4 bệnh nhân mất mẫu

26 bệnh nhân phân tích
kết cục độc lập chức năng
mRS sau 90 ngày

19 bệnh nhân phân tích
kết cục độc lập chức
năng mRS sau 90 ngày

Biểu đồ 1: Tuyển bệnh của nghiên cứu.
đột quỵ qua điện thoại bởi nghiên cứu viên.
Quy trình đánh giá và thu thập số liệu

Ngoài ra, nghiên cứu viên còn thu thập các
Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập vào bệnh viện
thông tin tiền căn bệnh lý qua hỏi bệnh sử, các
Nhân Dân 115 hay Bệnh viện Đại Học Y Dược
xét nghiệm máu và kết quả CT scan, CTA, MRI,
trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng,
quy trình thủ thuật, siêu âm tim và mạch máu
được chụp CT scan sọ não không cản quang để
qua hồ sơ bệnh án.
loại trừ xuất huyết não, tất cả bệnh nhân sau đó
đều được chụp CTA để xác định có tắc mạch
máu lớn hay không và CT scan sọ não không cản
quang trong 24 - 36 giờ hoặc khi bệnh diễn tiến.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được giải
thích tham gia nghiên cứu. Bác sĩ bệnh viện là
người ra quyết định điều trị Alteplase hay
không cũng như các quyết định điều trị khác.
Nhóm bệnh nhân điều trị Alteplase sẽ được
uống aspirin liều tải 325mg sau 24 giờ và liều 81162 mg/ ngày trong 90 ngày, nhóm bệnh nhân
không điều trị Alteplase được khởi động dự
phòng thứ phát đột quỵ bằng thuốc kháng tiểu
cầu kép Aspirin và Clopidogrel trong 21 ngày,
sau đó duy trì 1 thuốc trong 90 ngày. Bệnh nhân
được đánh giá điểm NIHSS lúc nhập viện, sau
72 giờ và điểm mRS tại thời điểm 90 ngày sau

48

Kết cục của nghiên cứu
Kết cục hiệu quả chính là tỷ lệ độc lập chức

năng sau 90 ngày (điểm modified Rankin Scale
(mRS) 0 hoặc 1) và tỷ lệ điểm NIHSS tại thời
điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm.
Kết cục an toàn chính là tỷ lệ xuất huyết não
có triệu chứng được định nghĩa theo tiêu chuẩn
của NINDS (National institute of Neurological
Disorders and Stroke) và tiêu chuẩn của SITSMOST (Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke- Monitoring Study) và tỷ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân trong 90 ngày. Định nghĩa
theo tiêu chuẩn SITS-MOST là xuất huyết nhu
mô não lớn trong vùng nhồi máu hay xa vùng
nhồi máu (> 30% diện tích vùng nhồi máu bị ảnh
hưởng bởi xuất huyết và gây hiệu ứng choán

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
chỗ hay lan ra ngoài vùng nhồi máu) kết hợp với
sự suy giảm chức năng thần kinh so với nền của
bệnh nhân lúc nhập viện (điểm NIHSS tăng ≥ 4
điểm) hay tử vong trong vòng 36 giờ. Định
nghĩa theo tiêu chuẩn NINDS là bất kỳ xuất
huyết trong não nào kết hợp với lâm sàng có suy
giảm chức năng thần kinh (điểm NIHSS tăng ≥ 1
điểm) so với nền của bệnh nhân lúc nhập viện
hay tử vong trong vòng 36 giờ(2).
Xử lý và phân tích số liệu
Các biến số tuổi ≥70, giới, tiền căn bệnh lý,
điểm NIHSS lúc nhập viện, huyết áp, đường

huyết mao mạch, điện tâm đồ có rung nhĩ, tắc
mạch máu lớn, nguyên nhân nhồi máu não theo
TOAST, can thiệp lấy huyết khối, điểm NIHSS
sau 72 giờ, điểm mRS 0-1 sau 90 ngày, xuất
huyết não, tử vong được phân tích bằng phép
kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính
xác Fisher nếu chứa giá trị vọng trị < 5. Các biến
số tuổi, điểm ASPECT, đường huyết mao mạch
được phân tích bằng phép kiểm ph™i tham số
Mann-Whitney. Tỷ số số chênh OR được tính để
đánh giá mức độ và chiều hướng ảnh hưởng của
các yếu tố. Mô hình hồi quy đa biến logistic
được dùng để phân tích biến có ảnh hưởng đến
độc lập chức năng sau 90 ngày.
Điểm cắt cho khác biệt có ý nghĩa thống kê là
P < 0,05, độ tin cậy 95%.

KẾT QUẢ
Chọn mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu (50 bệnh nhân), có 5
bệnh nhân bị mất mẫu không lấy được điểm
mRS qua điện thoại (mất mẫu 10%), mô hình đa
biến là phân tích trên số liệu của 45 bệnh nhân có
dữ liệu mRS.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Từ 01/11/2017 đến 31/07/20118, chúng tôi thu
nhận được 50 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu
(Bảng 1), tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là
60 (SD 14,4). Điểm NIHSS trung bình lúc nhập
viện của mẫu là 2,84 điểm (SD 1,1). Ngoài ra,

chúng tôi còn thu nhận triệu chứng lúc khởi
phát của bệnh nhân, trong đó, yếu/ liệt nửa

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

người là triệu chứng gặp nhiều nhất, chiếm 74%,
tê nửa người 40%, nói đớ 32%, méo miệng 11%.
Nhóm điều trị Alteplase và nhóm không điều trị
tương đồng với nhau về nhiều điểm như tiền
căn đột quỵ, rung nhĩ, huyết áp, đường huyết
lúc nhập viện, điểm ASPECT, tỷ lệ tắc mạch máu
lớn, phân loại nguyên nhân đột quỵ theo TOAST
(p < 0,05). Sự tương đồng này rất cần thiết để
làm cơ sở so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm.
Tuy nhiên, hai nhóm khác nhau có ý nghĩa
thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn đái tháo
đường, tỷ lệ rung nhĩ trên điện tâm đồ, điểm
NIHSS lúc nhập viện- nhóm được điều trị rtPA
có tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện
từ 3-4 điểm chiếm tỷ lệ lớn (81,5%) trong khi tỷ
lệ tương ứng ở nhóm không điều trị là 43,6%.
Về phân loại TOAST, do đặc trưng của
nhóm là triệu chứng nhẹ nên nhóm nguyên
nhân bệnh động mạch nhỏ chiếm đa số, có lẽ
cũng vì lý do này mà tỷ lệ dùng liều rtPA 0,6
mg/kg cao (51,9%).
Kết cục chính
Có 2 bệnh nhân (7,4%) ở nhóm điều trị rtPA

có điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm sau 72 giờ và
không có bệnh nhân nào ở nhóm không điều trị,
khác biệt tuyệt đối là 7,4%, nhưng sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê (p=0,493; 95%).
Điểm mRS 0-1 ở nhóm điều trị là 19 bệnh
nhân (73%) trong khi ở nhóm không điều trị có
12 bệnh nhân (63,2%), khác biệt tuyệt đối là
9,9%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (p=0,478; 95%). Sự phân bố điểm NIHSS sau
điều trị và điểm mRS sau 90 ngày được liệt kê ở
Bảng 2 và Biểu đồ 1.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 4
bệnh nhân xuất huyết não bất kỳ (14,8%), và cả 4
bệnh nhân này đều nằm trong nhóm được điều
trị rtPA trong vòng 36 giờ đầu. Tỷ lệ xuất huyết
não có triệu chứng theo tiêu chuẩn NINDS là
7,4% (2 bệnh nhân), tuy nhiên không có bệnh
nhân nào tử vong trong 2 bệnh nhân này, hai
bệnh nhân này lần lượt có điểm mRS sau 90
ngày là 1 điểm và 3 điểm;

49


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
Nhóm điều trị rtPA (n =27) Nhóm không điều trị rtPA (n=23)

Đặc điểm
Trung bình
≥ 70 tuổi

Tuổi

Giới nam (%)
Đái tháo đường (%)
Tăng huyết áp (%)
Rối loạn lipid máu (%)
Tiền căn đột quỵ (%)
Tiền căn rung nhĩ (%)
NIHSS lúc nhập viện
1 (%)
2 (%)
3 (%)
4 (%)
5 (%)
Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg (%)
Huyết áp tâm trương > 90 mmHg (%)
Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl)
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%)
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị)
Tắc mạch máu lớn
Không tắc (%)
Có tắc mạch lớn (%)
Phân loại nguyên
Bệnh lý mạch máu lớn
nhân nhồi máu não Bệnh lý mạch máu nhỏ

Từ tim
Không xác định
Can thiệp mạch lấy huyết khối
Liều rtPA
0,9 mg/kg
0,6 mg/kg

56,6 ± 14,3
6
18 (66.7)
1 (3,7)
18 (66,7)
17 (63)
4 (14,8)
0
3 (11,1)
2 (7,4)
8 (29,6)
14 (51,9)
0
17 (63)
6 (22,2)
111.3 ± 37,3
0
9 (7-10)
22 (81,5)
5 (18,5)
4 (14,8)
16 (59,3)
1 (3,7)

6 (22,2)
1 (3,7)
13 (48,1)
14 (51,9)

Giá trị p
2
(χ / Fisher)
0,0831
0,324
0,461
0,017
0,827
0,283
1
0,207
0,001

64,1 ± 13,8
8
13 (56,5)
7 (30,4)
16 (67,6)
11 (47,8)
3 (13)
2 (8,7)
4 (17,4)
9 (39,1)
8 (34,8)
1 (4,4)

1 (4,4)
14 (60,9)
6 (26,1)
131,6 ± 52,8
5 (21,7)
9,2 (8-10)
18 (78,3)
5 (21,7)
2 (8,7)
12 (52,2)
5 (21,7)
4 (17,4)
3 (13)

1
0,75
0,0747
0,016
0,4568
1
0.303

0,322

Bảng 2: Hiệu quả điều trị của hai nhóm
Đặc điểm.
0
1
2
3

4
Điểm NIHSS tại thời điểm
72 giờ
5
(%)
6
7
11
18
26
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm (%)
0
1
2
Điểm mRS sau 90 ngày (%)
3
4
5
6
mRS 0-1 sau 90 ngày (%)

50

Nhóm điều trị
4 (14,8)
7 (25,9)
4 (14,8)
3 (11,1)
3 (11,1)
2 (7,4)

1 (3,7)
1 (3,7)
1 (3,7)
1 (3,7)
0
2 (7,4)
6 (23,1)
13 (50)
3 (11,5)
3 (11,5)
0
0
1 (3,9)
19 (73,1)

Nhóm không điều trị
1 (4,4)
7 (30,4)
5 (21,7)
3 (13)
3 (13)
0
0
2 (8,7)
0
0
2 (8,7)
0
6 (31,6)
6 (31,6)

3 (15,8)
2 (10,5)
0
1 (5,3)
1 (5,3)
12 (63,2)

2

Giá trị p (χ / Fisher)
0,69
(kiểm định Mann-Whitney)

0,49
0,9
(kiểm định Mann-Whitney)

0,48

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Không có bệnh nhân nào xuất huyết não có
triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST. Khác
biệt về tỷ lệ xuất huyết não ở nhóm điều trị và
không điều trị không có ý nghĩa thống kê
(p=0,115).
Bảng 3: Kết cục an toàn của hai nhóm.
Nhóm Nhóm không Giá trị p

điều trị
điều trị
(Fisher)
Phân loại hình HI1
2
0
ảnh học xuất HI2
1
huyết não theo
PHr
1
SITS-MOST
1
Xuất huyết não bất 4 (14,8)
0
0,12
kỳ (%)
Xuất huyết Theo
2 (7,4)
0
0,49
não có
NINDS
triệu
Theo
0
0
chứng
SITSMOST
Tử vong trong 90

1 (3,7)
1 (4,3)
1
ngày (%)
Đặc điểm

Nghiên cứu Y học

rtPA. Bệnh nhân tử vong ở nhóm không điều trị
rtPA được xếp vào nhóm tử vong không do
nguyên nhân thần kinh vì bệnh nhân này bị nhồi
máu cơ tim cấp sau đó. Sự phân bố xuất huyết
não theo các tiêu chuẩn được trình bày trong
Bảng 3.
Phân tích Post Hoc
Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có
ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị
rtPA, xu hướng nguyên nhân xơ vữa động mạch
lớn và căn nguyên không xác định làm tăng xuất
huyết não sau điều trị, trong khi đó xuất huyết
não bất kỳ sau điều trị rtPA không liên quan với
liều rtPA, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và
không liên quan đến độc lập chức năng thần
kinh (mRS 0-1) (Bảng 4).

Qua phân tích đơn biến cho thấy ≥ 70 tuổi và
tiền căn đái tháo đường có ảnh hưởng đến độc
Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở nhóm điều trị
lập về chức năng sau 90 ngày (Bảng 5). Đưa hai
là 3,7% (1 bệnh nhân) và nhóm không điều trị là

biến này vào phân tích hồi quy đa biến logistic ta
4,3% (1 bệnh nhân), khác biệt này không có ý
thu được kết quả: Bệnh nhân ≥ 70 tuổi tăng nguy
nghĩa thống kê (p=1); Bệnh nhân tử vong ở
cơ không độc lập về chức năng sau đột quỵ nhẹ
nhóm điều trị là một bệnh nhân nhập viện vì nói
gấp 8 lần bệnh nhân < 70 tuổi; Bệnh nhân có tiền
đớ, nhồi máu não tuần hoàn sau, bệnh nhân tử
căn đái tháo đường tăng khả năng không phục
vong do hít sặc, dẫn tới suy hô hấp tuần hoàn,
hồi độc lập về chức năng sau đột quỵ nhẹ
được xếp vào nhóm tử vong do nguyên nhân
khoảng 15 lần bệnh nhân không có tiền căn đái
thần kinh, không có xuất huyết não sau điều trị
tháo đường (Bảng 6).
Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA:
Đặc điểm
(N=27)
Tuổi ≥ 70 (%)

Xuất huyết não sau điều trị rtPA
Có xuất huyết N=4 Không xuất huyết N=23
3 (50)
3 (50)

Giới nam (%)
Đái tháo đường (%)
Tăng huyết áp (%)
Rối loạn lipid máu (%)
Tiền căn đột quỵ (%)

Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg (%)

3 (16,7)
0
2 (11,1)
1 (5,9)
0
2 (11,8)

15 (83,3)
1 (100)
16 (88,9)
16 (94,1)
4 (100)
15 (88,2)

Đường huyết mao mạch ≥ 180 mg/dl (%)
Liều 0,9 mg/kg(%)
Điểm mRS 0-1 (%)
Nguyên Bệnh xơ vữa động mạch lớn (%)
nhân nhồi
Bệnh động mạch nhỏ (%)
máu não
Căn nguyên từ tim (%)
theo
Căn
nguyên không xác định (%)
TOAST

0

3 (23,1)
3 (15,8)
2 (50)
0 (0)
0 (0)
2 (33,3)

1 (100)
10 (76,9)
16 (84,2)
2 (50)
16 (100)
1 (100)
4 (66,7)

Chuyên Đề Nội Khoa

Giá trị p
(Fisher)
0,025
OR = 9,54 (0,65-514,86)
1
1
0,582
0,128
1
0,613
1
0,326
1

0,022

51


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

Bảng 5: Các yếu tố ảnh hưởng đến độc lập về chức năng sau 90 ngày
Đặc điểm
(N=45)
Tuổi ≥ 70 (%)
Giới Nam (%)
Đái tháo đường (%)
Tăng huyết áp (%)
Rung nhĩ (%)
Đột quỵ (%)
Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg (%)
Đường huyết mao mạch ≥ 180 mg/dl (%)
Nguyên nhân nhồi
Bệnh xơ vữa động mạch lớn (%)
máu não theo TOAST
Bệnh động mạch nhỏ (%)
Căn nguyên từ tim (%)
Căn nguyên không xác định (%)
Điều trị rtPA
Xuất huyết não
Xuất huyết não có triệu chứng theo NINDS

Điểm mRS sau 90 ngày
0-1 điểm (N=31)
≥ 2 điểm (N=14)
5 (38,5)
8 (61,5)
22 (75,9)
7 (24,1)
1 (20)
4 (80)
20 (62,5)
12 (37,5)
1 (50)
1 (50)
2 (40)
3 (60)
19 (65,5)
10 (34,5)
2 (40)
3 (60)
4 (66,7)
2 (33,3)
19 (79,2)
5 (20,8)
2 (33,3)
4 (66,7)
6 (66,7)
3 (33,3)
19 (51,9)
7 (48,2)
3 (75)

1 (25)
1 (50)
1 (50)

Giá trị p
2
(χ / Fisher)
0,005
0,174
0,027
0,178
0,53
0,166
0,738
0,166
0,179

0,478
1
0,53

Bảng 6: Yếu tố tiên lượng phục hồi độc lập về chức năng sau đột quỵ
Biến số
≥ 70 tuổi
Tiền căn đái tháo đường

0 điểm

Không rtPA

rtPA

OR (khoảng tin cậy 95%)
0,125 (0,026- 0,591)
0,066 (0,006-0,795)

1 điểm

31.6

23.1

2 điểm

3 điểm

31.6

50

Giá trị p
0,009
0,032

4 điểm

15.8

5 điểm

6 điểm

10.5 5.3 5.3

11.5

11.5 3.9

Biểu đồ 1: Phân bố tỷ lệ điểm mRS giữa hai nhóm điều trị Alteplase và không điều trị.
đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ xuất huyết não có
BÀN LUẬN
triệu chứng theo tiêu chuẩn của NINDS (7,4 vs 0
Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo
%; p=0,12; CI 95%) tuy nhiên, không có xuất
TOAST trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ
huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITSchiếm đa số là bệnh lý mạch máu nhỏ (56%).
MOST, và không làm thay đổi tỷ lệ tử vong (3,7
Bên cạnh đó, tỷ lệ tắc mạch máu lớn chiếm đến
vs 4,3%; p=1; CI 95%). Có lẽ do cỡ mẫu nghiên
20%, như vậy, bệnh nhân nhập viện với triệu
cứu nhỏ, nên các kết quả này chưa chứng minh
chứng nhẹ không đồng nghĩa với bệnh lý động
được có ý nghĩa thống kê.
mạch nhỏ nên không thể bỏ qua bước khảo sát
mạch máu não.
Qua kết quả nghiên cứu, điều trị Alteplase
trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 4
điểm) trong 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu
chứng cho thấy xu hướng đạt điều trị hiệu quả
(NIHSS giảm ≥ 4 điểm) (7,4 vs 0 %; p= 0,49; CI

95%) và đạt độc lập về chức năng tại thời điểm
90 ngày (mRS 0-1) (73 vs 63,2%; p=0,48; CI 95%)
cao hơn so với nhóm không điều trị. Nhưng

52

Nhóm bệnh nhân không điều trị Alteplase
có 2 bệnh nhân đột quỵ diễn tiến trầm trọng
(NIHSS 72 giờ là 26 điểm) (chiếm 8,7%) trong
khi nhóm điều trị là 0%, nhưng nhóm điều trị
Alteplase có 1 bệnh nhân tử vong do nguyên
nhân thần kinh, tuy nhiên phim chụp kiểm tra
trên bệnh nhân này không cho thấy gia tăng
của tổn thương nhồi máu hay xuất hiện xuất
huyết não, khó có thể nói bệnh nhân này tử

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
vong do đột quỵ diễn tiến, một kết luận tử
vong liên quan khiếm khuyết thần kinh ban
đầu sẽ hợp lý hơn.
Cả 4 bệnh nhân xuất huyết não bất kỳ đều
nằm trong nhóm điều trị Alteplase, nhưng
trong đó có 3 bệnh nhân xuất huyết mức độ
HI1 và HI2, chỉ có 1 bệnh nhân xuất huyết não
mức độ PHr1. Và không có bệnh nhân nào có
tăng điểm NIHSS ≥ 4 điểm trên lâm sàng. Hơn
nữa, trong 4 bệnh nhân này, chỉ có 1 bệnh

nhân không đạt độc lập về chức năng (mRS 01) sau 90 ngày (3 điểm).

Nghiên cứu Y học

chuẩn SITS - MOST, không ảnh hưởng đến tỷ lệ
tử vong và có xu hướng có hiệu quả trên nhóm
bệnh nhân đột quỵ nhẹ trong 4,5 giờ kể từ khi
khởi phát triệu chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tỷ lệ bệnh nhân mất mẫu cao (10%) cũng
góp phần ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.

Barber PA et al (2001). "Why are stroke patients excluded from
TPA therapy?". An analysis of patient eligibility, 56 (8), pp. 1015-1020.
2. Casaubon LK et al (2015). "Canadian stroke best practice
recommendations: hyperacute stroke care guidelines, update
2015". International journal of stroke, 10 (6), pp. 924-940.
3. Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, Cox M, Olson DM,
Hernandez AF, Schwamm LH (2011). "Outcomes in Mild or
Rapidly Improving Stroke Not Treated With Intravenous
Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator". Stroke, 42,
pp. 3110-3115.
4. Fischer U et al (2010). "What is a minor stroke?". Stroke, 41(4), pp.
661-666.
5. George MG et al (2009). "Paul Coverdell National Acute Stroke
Registry Surveillance- Four States, 2005-2007", Morbidity and
Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries. Centers for
Disease Control & Prevention (CDC), 58 (7), pp. 1-23.

6. The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa
stroke study group (1995). "Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke". The New England Journal of Medicine, 333
(24), pp. 1583.
7. Jauch EC et al (2013). "Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association". Stroke, 44 (3), pp. 870-947.
8. Kleindorfer D et al (2004). "Eligibility for recombinant tissue
plasminogen activator in acute ischemic stroke: a populationbased study". Stroke, 35 (2), pp. e27-29.
9. Messé SR. et al (2016). "Why are acute ischemic stroke patients
not receiving IV tPA?". Results from a national registry, 87 (15), pp.
1565-1574.
10. Minematsu K et al (2013). "Guidelines for the intravenous
application of recombinant tissue-type plasminogen activator
(alteplase), the second edition, October 2012: a guideline from
the Japan Stroke Society". Journal of Stroke and Cerebrovascular
Diseases, 22 (5), pp. 571-600.
11. Ringleb PA, Bousser MG, Ford G (2008). "European Stroke
Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing
Committee". Guidelines for management of ischaemic stroke and
transient ischaemic attack, (5), pp. 457.
12. Romano JG et al (2015). "Outcomes in mild acute ischemic
stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective
analysis of the Get With the Guidelines–Stroke registry". JAMA
neurology, 72 (4), pp. 423-431.

KẾT LUẬN

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có
ảnh hưởng tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị rtPA
(p=0,02; CI 95%), xu hướng nguyên nhân xơ vữa
động mạch lớn và nguyên nhân không xác định
làm tăng xuất huyết não. Các yếu tố tiên lượng
xấu cho phục hồi độc lập về chức năng tại thởi
điểm 90 ngày là ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo
đường. Kết quả các yếu tố tiên lượng này của
chúng tôi tương đồng với kết quả của tác giả Tác
giả Jose G. Romano và cộng sự(12).

HẠNCHẾ
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu
quan sát, không phân ngẫu nhiên nên hai nhóm
điều trị và không điều trị có những đặc điểm
khác nhau có ý nghĩa thống kê như tiền căn
bệnh đái tháo đường, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ
trên điện tâm đồ và phân bố điểm NIHSS lúc
nhập viện. Những khác biệt này là yếu tố gây

nhiễu có thể gây ảnh hưởng đến biến kết cục.
Nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ nên chỉ cho thấy
khác biệt tuyệt đối không cho ý nghĩa về mặt
thống kê.

Điều trị Alteplase tĩnh mạch không làm tăng
tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu

Chuyên Đề Nội Khoa

1.

53