Lợi ích của phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

LỢI ÍCH CỦA PHẪU TÍCH NHÁNH XUYÊN DƯỚI CÂN
TRONG PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh**

TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu vớiưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi
cho vạt vượt trội so với vạt da cơ thẳng bụng đã trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong tái tạo vú. Việc phẫu tích
các nhánh xuyên vẫn còn mang lại nhiều thách thức cho các phẫu thuật viên.
Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những lợi ích mà nó mang lại trong phẫu
thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu.
Đối tượng – Phương pháp: 10 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu sau cắt u vú.
Kết quả: Tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, không có biến chứng nào được ghi nhận.
Kết luận: Phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới
sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn giản hơn và an toàn hơn.
Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú, phẫu tích nhánh xuyên dưới cân.

ABSTRACT
THE USEFULNESS OF SUBFASCIAL PERFORATOR DISSECTION IN DEEP INFERIOR EPIGASTRIC
PERFORATOR FLAPHARVEST
Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 230 - 234
Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps with minimizing donor site
morbidity stead of using the rectus abdominis musculocutaneous flapshave become the first choice in breast
reconstruction. Dissection perforator vessels challenge most of surgeons. In this the articlewe describea technique
for subfascial perforator dissectionand the benefits that it brings in breast reconstruction with deep inferior

epigastric artery perforator flaps.
Method: Ten patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric
artery perforator flaps after mastectomy.
Results: All flaps survival, no complication.
Conclusion: The subfascial perforator dissection in deep inferior epigastric perforator flap harvesting that
allows a more safe, simple, and fasterelevation of the flap.
Key words: Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction, subfascial perforator
dissection.
Phẫu thuật tái tạo vú bằng vật liệu tự thân được
MỞ ĐẦU
Tansini mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 với việc
Việc tái tạo vú có thể thực hiện bằng các vật
sử dụng vạt da cơ lưng rộng để che phủ khuyết
liệu tự thân hoặc tổng hợp hoặc phối hợp cả hai.
* Bộ môn TH – TM ĐHYD TP. HCM
** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng, ĐT: 0902727138
Email: ,

230

Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
hổng sau cắt ung thư vú. Trong vòng 2 thập niên
trở lại đây các phương pháp tái tạo vú đã có
những bước phát triển vượt bậc. Mặt khác trong
xu thế chung của ngành phẫu thuật tạo hình là
tìm kiếm các vật liệu tái tạo ít làm tổn thương nơi

cho, vì vậy sự xuất hiện khái niệm về vạt da
nhánh xuyên được xem như là mở ra một
chương mới trong việc tái tạo vú. Năm 1992
Allen lần đầu tiên mô tả vạt da nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú.
Và sau đó vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu đã được chấp nhận rộng rãi
trên thế giới như là một kỹ thuật đáng tin cậy và
tương đối an toàn trong tái tạo vú bằng mô tự
thân. Kỹ thuật này giúp bảo tồn được cơ thẳng
bụng, giảm tổn thương nơi cho vạt, giảm đau
sau mổ, nhanh hồi phục, giảm thời gian nằm
viện, cho kết quả có tính thẩm mỹ cao.
Tuy vậy, phẫu thuật nâng vạt nhánh xuyên
động mạch thượng vị dưới sâu đòi hỏi quá trình
phẫu tích các nhánh xuyên một cách tỉ mĩ, tách
rời nhánh xuyên với cơ và thần kinh vận động
của nó. Quá trình nâng vạt cần có các kỹ năng
cần thiết và thời gian mổ là rất đáng kể. Việc sử
dụng kỹ thuật bóc tách vạt thông thường khó có
thể đem lại cho phẫu thuật viên một tầm quan
sát bao quát các nhánh xuyên. Điều này càng đặc
biệt quan trọng khi không có nhánh xuyên trội
thực sự cho vạt mà thay bằng nhiều nhánh
xuyên nhỏ hơn. Trong tình huống này việc lựa
chọn nhánh cho cuống mạch vạt trở nên phức
tạp hơn và có thể gặp trở ngại do sự hiểu biết
không đầy đủ về mối liên quan giải phẫu của
chúng. Bên cạnh đó, một số nhánh xuyên có một
phần đi ngay dưới cơ, nên có thể bị tổn thương

khi phẫu tích pheo kiểu thông thường là trên
cân. Trong bài này chúng tôi muốn giới thiệu kỹ
thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những
lợi ích mà nó mang lại trong phẫu thuật tái tạo
vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị
dưới sâu.

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng
10 bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng
vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới
sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng
07/2014 đến 11/2015 tại Bệnh viện Bình Dân. Các
bệnh nhân đều được khảo sát vị trí các nhánh
xuyên bằng siêu âm Doppler cầm tay.

Phương pháp
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.
Vị trí tái tạo vú mới được xác định tương xứng
với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương do
xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh lý. Bóc tách
vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước cơ về
phía trên đến rãnh trên vú mới, về phía dưới đến
rãnh dưới vú mới. Giới hạn bóc tách được xác
định dựa vào bên vú đối diên. Phần da kém chất
lượng sẽ cắt bỏ.Động tĩnh mạch vú trong được

phẫu tích tại vị trí liên sườn 3 - 4 hoặc bó mạch
mũ vai hoặc bó mạch ngực lưng cũng được phẫu
tích để sử dụng như một nguồn nhận ghép.Vạt
da thiết kế theo hình trám dưới rốn, rạch đến lớp
cân nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong
khi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì phải thận
trọng để tránh làm tổn thương các nhánh xuyên
chính. Mở dọc bao cân cơ thẳng bụng về phía
trong bờ ngoài của cơ thẳng bụng khoãng 1 cm.
Bóc tách giữa bao cân cơ và mặt trước cơ thẳng
bụng, bộc lộ các nhánh xuyên, diện bóc tách đủ
rộng để quan sát bao quát các nhánh xuyên.Lựa
chọn nhánh xuyên chính kèm tĩnh mạch, phẫu
tích nhánh xuyên và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí
xuất phát là bó mạch thượng vị sâu dưới, buột
và cắt các nhánh xuyên khác. Thớ cơ thẳng bụng
được mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị
sâu dưới cho đến gần nơi xuất phát. Tiếp tục bóc
tách vạt từ ngoài vào trong trên cân, thắt các
nhánh xuyên không lựa chọn, mở rộng đường
rạch từ mép rạch bao cân cơ thẳng bụng đến
xung quanh nhánh xuyên được lựa chọn. Bó
mạch thượng vị sâu dưới được tách ra khỏi bó
mạch chậu ngoài. Vạt da được nâng lên hoàn
toàn và chuyển đến nơi nhậncố định tạm thời,

231


Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

cuống mạch của vạt sẽ được khâu nối với cuống
mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận - tận với chỉ
nylon 9.0 dưới kính hiển vi điện tử.Vạt được cân
chỉnh để tạo hình vú mới dựa theo vú đối bên.
Vạt được khâu cố định sau khi đặt dẫn lưu.
Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân cơ thẳng
bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt bằng chỉ
prolene. Bóc tách dưới da về phía mũi ức. Đặt

dẫn lưu kín và khâu đóng nơi cho vạt 2 lớp. Cố
định rốn ở vị trí mới.

KẾT QUẢ
Gồm 10 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 56 tuổi,
trung bình 48,3 tuổi. Thời bóc vạt trung bình
97,5phút (90 - 120). Tất cả các trường hợp vạt đều
sống hoàn toàn, không có trường hợp nào có
biến chứng.

Bảng 1: Kết quả lâm sàng
Bệnh nhân

Tuổi

Vị trí tái tạo

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

56
46
55
44
51
31
44
56
55
45

Vú P
Vú P
Vú T
Vú T
Vú P
Vú P
Vú P
Vú T
Vú P

Vú T

Số lượng nhánh Thời gian bóc Hoại tử 1 Hoại tử toàn
xuyên
vạt (phút)
phần vạt
bộ vạt
2
100
2
100
2
90
2
100
1
90
1
95
2
95
2
90
2
95
2
120

BÀN LUẬN
Vùng bụng dưới chắc chắn là một nơi cho

vạt lý tưởng vì lượng mô mềm luôn phong
phú và là sự lựa chọn hàng đầu cho tái tạo vú
bằng mô tự thân. Sự vạt triển của vạt nhánh
xuyên có thể được xem như là dạng tinh tuý
cuối cùng từ vạt da cơ thông thường vì nó cho
phép thu được lượng mô lý tưởng mà đem lại
tổn thương tối thiểu nơi cho vạt. Với nhiều ưu
điểm nổi bật như đáp ứng đủ thể tích tái tạo,
mật độ mô tương đồng với mô vú và nơi cung
cấp mô ít tổn thương nhất, ngày nay, vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
trở thành tiêu chuẩn vàng trong tái tạo vú và
mở ra một chương mới trong quá trình phát
triển của phẫu thuật tạo hình(1,2).
Bên cạnh nhiều ưu điểm trong việc tái tạo
vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu trên lâm sàng vẫn còn gặp
nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá
trình phẫu tích các nhánh xuyên do sự không
hằng định giải phẫu về hành trình của động
mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên,

232

Biến chứng
khác

mối liên hệ về giải phẫu giữa các nhánh xuyên
với nhau cũng như giữa các nhánh xuyên với các
cấu trúc xung quanh(3). Do đó, việc phẫu tích vạt

mệt mỏi hơn và mất nhiều thời gian. Nhiều
nghiên cứu cho thấy thời gian mổ của vạt nhánh
xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nhiều hơn
so với vạt da cơ thẳng bụng tự do là 1-2 giờ,
trong đó thời gian phẫu tích vạt có thể mất trên
2,5 giờ. Vì vậy việc tìm kiếm áp dụng các
phương pháp để khảo sát các nhánh xuyên trước
mổ, cũng như việc cải tiến kỹ thuật mổ để quá
trình phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng,
thuận lợi nhất, tăng mức độ an toàn của phẫu
thuật và giảm thời gian lấy vạt luôn được nhiều
tác giả quan tâm. Các phương pháp khảo sát
nhánh xuyên trước mổ như siêu âm Doppler
màu, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt
hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân sẽ giúp xác
định nhánh xuyên trội trước mổ. Tuy nhiên,
ngoại trừ chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng
hưỡng từ hạt nhân cup cấp hình ảnh khá rõ ràng
về đường đi của các nhánh xuyên, các phương
pháp khác cho thông tin hạn chế, không rõ ràng
hoặc không cung cấp được thông tin về đường

Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
đi của các nhánh xuyên. Trong bối cảnh đó, việc
phẫu tích các nhánh xuyên dưới cân đặc biệt
hữu ích để cung cấp tầm quan sát bao quát để
chọn lựa các nhánh xuyên tốt nhất, và cũng sẽ

tránh được việc tổn thương nhánh xuyên khi mở
bao cân thẳng bụng mà nhánh xuyên nằm ngay
bên dưới (đoạn đi dưới cân, trong bao cân hoặc
xuyên chéo). Ngay cả một khi đã xác định được
nhánh xuyên trội trước mổ, thì trong quá trình
bóc tách vạt cũng cần phải đánh giá lại để có sự
lựa chọn tốt nhất. Phẫu thuật viên cần xem xét
các yếu tố như kích thước của nhánh xuyên, vị
trí của nó so với vạt và mối liên quan giải phẫu
với các nhánh xuyên xung quanh để lựa chọn
nhánh xuyên tốt nhất. Khi đánh giá các yếu tố
này, kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân
cung cấp một số lợi thế khác biệt. Ngoài ra, khi
phẫu tích thông thường nhánh xuyên dễ bị tổn
thương do kéo, nâng vạt, còn trong phẫu tích
dưới cân nhánh xuyên được giữ lại bởi cân nên
không bị tổn thương khi kéo, nâng vạt(4).
Khi khoãng dưới cân được bộc lộ tốt, sẽcho
phép các Phẫu thuật viên có tầm quan sát tốt để
đánh giá các nhánh xuyên, đặc biệt là thông tin
về đường đi và mối liên quan giữa các nhánh
xuyên. Các thông tin này sẽ giúp phẫu thuật viên
có quyết định chính xác, giảm được việc phẫu
tích không cần thiết, giảm thời gian phẫu thuật.
Ngoài ra việc phẫu tích dưới cân sẽ giúp cho
cuộc mổ an toàn hơn, tránh tổn thương các
nhánh xuyên.
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện để triển
khai các kỹ thuật hình ảnh nhằm lựa chọn nhánh
xuyên trước mổ, thì việc phẫu tích dưới cân rõ

ràng giúp ích được rất nhiều cho phẫu thuật viên
để phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất. Ngay cả đối
với các trường hợp đã khảo sát nhánh xuyên
trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh thì không phải
luôn luôn không có sai lầm, vì thế phẫu tích dưới
cân là cho phép phẫu thuật viên quan sát trực
tiếp nhánh xuyên trước lúc đưa ra quyết định
cuối cùng về lựa chọn nhánh xuyên và phẫu tích
cuống vạt tiếp tục. Theo nghiên cứu của Ting J
và cộng sự trên hơn 400 trường hợp khảo sát

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

nhánh xuyên động mạch thường vị trước mổ với
hơn 4000 nhánh xuyên thì có hơn 90 % các
nhánh xuyên có đoạn đi dưới cân. Tác giả Garusi
và cộng sự cũng ghi nhận có 1 trường hợp động
mạch thượng vị dưới sâu đi gần như hoàn dưới
cân. Đoạn đi dưới cân của nhánh xuyên hoặc
động mạch thượng vị dưới sâu tất nhiên sẽ có
nguy cơ tổn thương khi rạch cân và nguy cơ này
có thể dự báo bằng chụp cắt lớp vi tính trước mổ.
Nếu phối hợp cả khảo sát nhánh xuyên trước mổ
bằng kỹ thuật hình ảnh và việc phẫu tích dưới
cân sẽ đem lại sự an toàn tối đa cho nhánh
xuyên, cuống mạch vạt, hạn chế được biến
chứng và giảm được thời gian phẫu tích vạt(5,6).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường

hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu. Tất cả các trường hợp mặc
dù đều được khảo sát trước mổ với siêu âm
Doppler cầm tay, chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò,
chúng tôi vẫn tiến hành phẫu tích nhánh xuyên
dưới cân. Thời gian bóc tách vạt trung bình
khoãng 1,5 giờ. Tất cả các trường hợp vạt đều
sống hoàn toàn và không ghi nhận trường hợp
nào có biến chứng. Mặc dù số lượng bệnh nhân
của chúng tôi chưa đủ để so sánh kỹ thuật này
với kỹ thuật phẫu tích thông thường về các vấn
đề như tỉ lệ hoại tử vạt, biến chứng, thời gian
phẫu tích vạt… Nhưng bước đầu chúng tôi nhận
thấy rằng đây là kỹ thuật phẫu tích vạt an toàn,
đơn giản, hiệu quả.Tuy nhiên, số lượng bệnh
nhân nghiên cứu còn ít vì vậy chúng tôi nghĩ cần
thiết phải tiến hành nghiên cứu lâu dài hơn với
số lượng bệnh nhân nhiều hơn.

KẾT LUẬN
Phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu
thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị
dưới sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn
giản hơn và an toàn hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator
flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32:32-38.

Blondeel PN 1999. One hundred free DIEP flap breast
reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104111.

233


Nghiên cứu Y học
3.

4.

5.

234

Y Học TP. Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984). The vascular territories
of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems.
Plast Reconstr Surg, 73:1-16.
Stanec
S, Zic
R, Budi
S, Stanec
Z
(2003).
“Deep inferior epigastric perforator flap:
a modification that simplifies elevation”. Ann Plast Surg,
50(2):120-5.
Tan BK, Newman MI, Swartz KA, Samson MC (2009).

“Subfascial perforator dissection for DIEP flap harvest”. Plast
Recons Surg, 124(3):1001-2.

6.

Ting J, Rozen WM, Morsi A (2010). “Subfascial variants of
the deep inferior epigastric artery and its perforators: use
the hydrodissection technique”. Microsurgery, 30(3): 249-50.

Ngày nhận bài báo:

12/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2015

Ngoại Khoa