Đánh giá hiệu quả bước đầu phương pháp châm nhu mô trước kết hợp ghép màng ối điều trị bệnh lý giác mạc bọng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU PHƯƠNG PHÁP CHÂM NHU MÔ TRƯỚC
KẾT HỢP GHÉP MÀNG ỐI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC BỌNG
Nguyễn Thụy Đan*, Trần Anh Tuấn*, Diệp Hữu Thắng*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định hiệu quả điều trị và độ an toàn của việc kết hợp 2 phương pháp châm nhu mô trước và
ghép màng ối trong điều trị bệnh lý giác mạc bọng đau nhức.
Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, khảo sát 34 mắt (34 bệnh nhân) bệnh giác mạc
bọng đau nhức dai dẳng, không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn. Đầu tiên, lớp biểu mô giác mạc
lỏng lẻo được lột bỏ, sau đó châm nhu mô và ghép một lớp màng ối với mặt đáy hướng lên trên. Với 6 tháng theo
dõi sau điều trị, các yếu tố được phân tích bao gồm: cảm giác đau, mức độ chảy nước mắt, thời gian lành biểu mô,
tình trạng bọng giác mạc, tình trạng màng ối sau ghép và sự thay đổi thị lực.
Kết quả: Tuổi trung bình là 62,41 ± 14,02. Mức độ đau giảm nhiều sau phẫu thuật 1 tuần, giảm đáng kể
đến thời điểm 1 tháng, ổn định ở các thời điểm 3 tháng-6 tháng. Tỉ lệ bệnh nhân hết đau hoàn toàn ở tháng thứ 6
sau mổ đạt 88,2% (tỉ lệ thành công). Mức độ chảy nước mắt sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với trước
phẫu thuật. Thời gian tái biểu mô hóa giác mạc trung bình là 6,91 ± 1,8 ngày. Tỉ lệ tái phát bọng tăng chậm dần.
Cuối thời điểm theo dõi, có 9 trường hợp (26,5%) tái phát bọng. Tình trạng màng ối sau phẫu thuật: 29,4%
(10/34 mắt) tan hoàn toàn, 55,9% (19/34 mắt) tan một phần, còn nguyên vẹn 14,7% (5/34 mắt). Thị lực phần lớn
không thay đổi sau phẫu thuật. Không có biến chứng nào được ghi nhận.
Kết luận: Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng ối là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn
cho những bệnh nhân bệnh giác mạc bọng đau nhức không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn, chưa có
điều kiện được ghép giác mạc.
Từ khóa: châm nhu mô, màng ối, giác mạc bọng.

ABSTRACT
COMBINED ANTERIOR STROMAL PUNCTURE
AND AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION FOR BULLOUS KERATOPATHY

Nguyen Thuy Dan, Tran Anh Tuan, Diep Huu Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 152 - 161
Objective: To evaluate the therapeutic efficacy and safety of combined anterior stromal puncture (ASP) and
amniotic membrane transplantation (AMT) in the management of symptomatic bullous keratopathy (BK).
Methods: This prospective, un-controlled, non-comparative trial included 34 eyes (34 patients) suffering
from intractably painful bullous keratopathy which is unresponsive to conservative measures (medicine, contact
lens). After epithelial debridement, all eyes had ASP, followed by AMT with the basement membrane upward.
During a follow-up of 6 months after treatment, pain relief, epiphora reduction, epithelial healing, amniotic
membrane retention, bullae recurrence, and visual changes were analyzed.
Results: Among 34 patients, there were 18 men and 16 women. The mean age of the population was 62.41 ±
14.02. Pain level decreased sharply at week 1 after surgery, continued to decline more remarkably at week 4, and
then plateaued to month 3 and month 6. Complete pain relief was achieved in 30 patients (88.2%) after the 6*Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thụy Đan
ĐT: 0909650515

Email:

152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

Nghiên cứu Y học

month follow-up. Bullae were resolved in all but 9 eyes, all of which were in smaller areas. Epiphora significantly
lessened, ranging from grades 3-5 before treatment to grades 0-3 after surgery (Munk’s scale). The mean time for
complete re-epithelialization was 6.91 ± 1.8 days. Amnion was completely absorbed in 10 eyes (29.4%), partially
absorbed in 19 eyes (55.9%), and remained intact in 5 eyes (14.7%). The visual acuity was mostly stable after
treatment. No complications were recorded.
Conclusions: ASP combined with AMT can be considered to be an effective and safe alternative in

symptomatic BK treatment. It can be helpful for those who are unresponsive to conservative measures, and live in
places where corneal transplantation is not available or unaffordable.
Key words: anterior stromal puncture, amniotic membrane, bullous keratopathy.
qua đó giảm sự hình thành bọng, giảm triệu
ĐẶT VẤN ĐỀ
chứng đến 66% - 90%(15).
Bệnh lý giác mạc bọng (bulous keratopathyTuy vậy, việc còn tồn tại cảm giác đau nhiều
BK) là bệnh gây ra bởi tình trạng mất bù nội mô,
sau quá trình châm nhu mô, hay tình trạng tái
biểu hiện qua phù nhu mô, bọng biểu mô giác
phát bọng sớm sau phẫu thuật sau ghép màng ối
mạc(2). Bệnh xảy ra do nhiều nguyên nhân: mất
cũng không phải hiếm gặp. Từ đó, các nghiên
bù nội mô thứ phát sau can thiệp phẫu thuật
cứu kết hợp 2 phương pháp trong điều trị bệnh
(phẫu thuật TTT có hoặc không đặt kính nội
giác mạc bọng đã được thực hiện, dựa trên
nhãn), chấn thương, glôcôm,…dẫn tới nhìn mờ,
mong muốn cơ chế tác dụng khác nhau của hai
đau nhức, chảy nước mắt.
phương pháp sẽ cho hiệu quả hiệp đồng trong
Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị
việc giảm hình thành bọng biểu mô(6,16). Tại Việt
bảo tồn – thuốc nhỏ mắt(11), đặt kính áp tròng(4);
Nam, chưa có công trình nào tìm hiểu về hiệu
hay phẫu thuật - phủ vạt kết mạc(1), châm nhu
quả của việc châm nhu mô kết hợp ghép màng
mô trước giác mạc(5,7,17), ghép màng ối(15)… Trong
ối trong điều trị bệnh giác mạc bọng. Vì vậy,
đó, ghép giác mạc được xem là phương pháp

chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: mô tả đặc
điều trị triệt để nhất nhờ cải thiện thị lực và triệu
điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh
chứng đi kèm(8). Tuy nhiên, khi ghép giác mạc
giác mạc bọng ở bệnh viện Mắt TPHCM, xác
không thể thực hiện được như ở những nơi
định hiệu quả điều trị của phương pháp này
nguồn cung cấp giác mạc khan hiếm, hoặc thị
trong 06 tháng đầu sau phẫu thuật và xác định
lực tiềm năng rất kém,…thì mục tiêu chủ yếu
độ an toàn của phương pháp.
của việc điều trị là làm giảm triệu chứng khó
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
chịu cho người bệnh.
Châm nhu mô, ghép màng ối là những
phương pháp không những đơn giản, tiết kiệm
chi phí mà còn làm giảm triệu chứng lâm sàng
hiệu quả khi bệnh nhân không đáp ứng với các
phương pháp điều trị bảo tồn. Các nghiên cứu
cho thấy, châm giác mạc tạo phản ứng lành
sẹo(5,7) nhờ vậy tăng sự kết dính biểu mô lên bề
mặt nhu mô trước và giúp giảm đau lên tới 60% 70% bệnh nhân(5,7,17). Trong khi đó, ghép màng ối
giúp làm giảm viêm, điều hòa quá trình lành sẹo
và tạo màng đáy chắc chắn cho biểu mô bò lên
giúp biểu mô bám chặt hơn vào mô bên dưới,

Thiết kế nghiên cứu
Thừ nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng.

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân (BN) có bệnh giác mạc bọng đau
nhức kéo dài, thất bại với điều trị bảo tồn, có nhu
cầu giảm triệu chứng, đến khám tại khoa Giác
mạc- Bệnh viện Mắt TPHCM đáp ứng các tiêu
chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ
tháng 1/2015 đến tháng 1/2016.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN được chẩn đoán bệnh giác mạc bọng có
triệu chứng (đau nhức, cộm xốn, chảy nước

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 153


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

mắt,…) kéo dài (≥ 06 tháng).
BN có nhu cầu cải thiện triệu chứng, đã điều
trị bảo tồn ≥ 06 tháng (nhỏ thuốc, đặt kính áp
tròng) nhưng triệu chứng không cải thiện hoặc
cải thiện không đáng kể.
Thị lực (đã chỉnh kính) ≤ ĐNT 1m.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có nhu cầu cải thiện thị lực sau
phẫu thuật. Nhãn áp > 21mmHg. Có tình trạng
bệnh lý giác mạc, viêm nhiễm khác ở mắt cùng
tồn tại.

Qui trình nghiên cứu
Sau khi các BN thỏa tiêu chí nghiên cứu
được giải thích rõ ràng, kí vào cam kết đồng ý
thực hiện phẫu thuật, BN được xác định các
thông tin về dịch tễ gồm tuổi, giới, mắt bệnh, nơi
cư trú; và các thông tin về lầm sàng gồm nguyên
nhân gây bệnh giác mạc bọng, thời gian tồn tại
triệu chứng bệnh, tiền sử điều trị bệnh. Sau đó
BN được tiến hành phẫu thuật. Mắt bệnh được
gây tê hậu cầu bằng Lidocain 2%, lớp biểu mô
giác mạc lỏng lẻo được lột bỏ bằng tăm bông
hoặc bằng dao 15 ở những vùng biểu mô bám
chặt. Sau đó, nhu mô trước được châm đều
(khoảng 200 vết châm) bằng kim châm nhu mô
số 25, chừa một khoảng- cách rìa 1mm. Sau khi
giác mạc được thấm khô, một lớp màng ối được
ghép với mặt màng đáy hướng lên trên (kiểm tra
bằng dụng cụ hoặc tăm bông). Màng ối được
khâu vào nhu mô GM bằng mũi chỉ rời hình đa
giác cách rìa 1mm với chỉ Nylon 10.0. Cắt gọn
màng ối sao cho màng ối nằm trong vùng biểu
mô bị lột bỏ. Đặt kính áp tròng mềm O2 Optix
(ưa khí, ưa nước) cho tới khi giác mạc được biểu
mô hóa hoàn toàn.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị với
kháng sinh nhỏ, nước mắt nhân tạo 4 lần/ngày
cho tới khi tháo kính áp tròng. bệnh nhân được
theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật, ghi nhận các
biến số về kết quả phẫu thuật gồm mức độ đau

(đánh giá bằng 2 thang điểm: thang điểm số NRS
(0-10) và thang điểm bằng lời nói VRS (không
đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều)), mức độ chảy

nước mắt, tình trạng lành biểu mô giác mạc, tình
trạng bọng, tình trạng màng ối, thị lực, nhãn áp;
về độ an toàn của phương pháp gồm tỉ lệ tái
phát bọng, và biến chứng ở các thời điểm 1 tuần,
1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tháo kính áp tròng
và cắt chỉ giác mạc khi giác mạc đã biểu mô hóa
hoàn toàn (thường ở thời điểm 1 tháng).

Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập, xử lý và phân tích với
phần mềm thống kê SPSS 20.0. Dữ liệu được
trình bày dưới dạng tỉ lệ % (biến định tính)
hoặc giá trị trung bình (biến định lượng). Do
các biến định lượng trong nghiên cứu đều
phân phối không chuẩn, nên các số trung
bình, cũng như các giá trị tỉ lệ (%) trước và sau
can thiệp của một nhóm ở 2 thời điểm trướcsau được so sánh bằng test Wilcoxon, và ở
nhiều thời điểm trước-sau được so sánh bằng
test Friedman. Phân tích hậu kiểm với phương
pháp kiểm định Bonferroni.

KẾT QUẢ
Nghiên cứu khảo sát 34 mắt của 34 bệnh
nhân (18 nam và 16 nữ), tuổi trung bình là 62,41
± 14,02 (từ 23-85 tuổi), với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 70
tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (32,4%). Số bệnh nhân

đến từ tỉnh (67,6%) nhiều hơn 2,1 lần so với các
bệnh nhân đến từ TP.HCM (32,4%).
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm

Nguyên
nhân gây
GM bọng

Thời gian
tồn tại triệu
chứng
Tiền sử
điều trị

PT TTT
có đặt kính nội nhãn
PT TTT
không đặt kính nội nhãn
CBCM
PT BVM + silicon
ICE
Loạn dưỡng GM Fuch’s
Thải ghép sau Ghép GM
Chấn thương
(rách GM xuyên)
Trung bình
Dài nhất
Ngắn nhất
Sử dụng thuốc

Đặt kính áp tròng
Phẫu thuật

Số lượng
(n=93)

Tỉ lệ
%

15

44,1

2

5,9

4
1
2
2
1

11,8
2,9
5,9
5,9
2,9

7

20,6

19,79 ± 6,64
tháng
12 tháng
40 tháng
34
100
26
76,5
0
0

154 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017
Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên
cứu như nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng,

Nghiên cứu Y học

thời gian tồn tại triệu chứng bệnh, và tiền sử
điều trị bệnh được trình bày trong bảng 1.

Kết quả điều trị

Hình 1: Mức độ đau của bệnh nhân các thời điểm trước và sau điều trị tính theo thang điểm số NRS

Hình 2: Mức độ đau đánh giá bằng thang đo lời nói VRS
tham số Friedman cho thấy sự giảm đau qua các
Mức độ đau tính theo thang điểm NRS
thời điểm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
(numeric rating scale) và VRS (verbal rating
Phân tích hậu kiểm Bonferroni cho thấy, sự khác
scale) đều cho thấy bệnh nhân giảm đau đáng kể
biệt của từng cặp thời điểm đều có ý nghĩa thống
sau phẫu thuật. Ở cả 2 thang đo, kiểm định phi

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 155


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

kê (p < 0,001), trừ kết quả giữa 3 cặp thời điểm 1
tháng-3 tháng, 1 tháng-6 tháng, và 3 tháng-6
tháng khác biệt mức độ đau không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05/10).

Tỉ lệ BN hết đau hoàn toàn đến cuối thời
điểm theo dõi là 88,2%.

Bảng 2: Mức độ chảy nước mắt trước và sau phẫu thuật
Chảy nước mắt
Trước mổ
Sau mổ 6 tháng

Độ 0
0
26 (76,5)

Độ 1
0
5 (14,7)

Độ 2
0
2 (5,9)

Mức độ chảy nước mắt (theo phân loại
Munk) ở thời điểm 6 tháng sau mổ giảm đáng kể
so với trước khi điều trị. Kiểm định Wilcoxon
cho thấy sự giảm chảy nước mắt này có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001. Sau điều trị, tình trạng
giảm chảy nước mắt được xem là hiệu quả khi
mức độ chảy nước mắt về độ 0-1. Như vậy tỉ lệ
bệnh nhân giảm chảy nước mắt hiệu quả của
nghiên cứu sau 6 tháng phẫu thuật là 91,2%
(31/34 trường hợp). (bảng 2).
Toàn bộ (100%) các trường hợp trong nghiên
cứu đều có biểu mô mọc lên trên màng ối. Thời

Độ 3
20 (58,8)
1 (2,9)

Độ 4

12 (35,3)
0

Độ 5
2 (5,9)
0

gian trung bình để lành biểu mô giác mạc hoàn
toàn sau phẫu thuật của nghiên cứu là 6,91 ± 1,8
ngày. Trong đó, có 31/34 BN lành biểu mô hoàn
toàn trong vòng 1 tuần đầu sau phẫu thuật
(91,2%); 3 mắt biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn
trong tuần thứ 2 (8,8%).
Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, tình
trạng màng ối của các BN trong nghiên cứu như
sau: 19 trường hợp (55,9%) tan một phần, tan
hoàn toàn trong 10 trường hợp (29,4%), 5 trường
hợp màng ối còn nguyên vẹn (14,7%).

Hình 3: Tình trạng bọng giác mạc trước và sau phẫu thuật
thống kê với p < 0,001. Phân tích hậu kiểm
Trong 6 tháng theo dõi hậu phẫu, tình trạng
Bonferroni cho kết quả, sự khác biệt có ý nghĩa ở
giác mạc không bọng luôn chiếm tỉ lệ cao nhất.
các cặp thời điểm trước mổ so với từng thời
Không có trường hợp nào xuất hiện bọng (+++) ở
điểm sau mổ (p<0,001). Tuy nhiên tình trạng
các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật. Tất cả các
bọng khác biệt không có ý nghĩa giữa các cặp
trường hợp xuất hiện bọng sau PT đều có mức

thời điểm sau mổ như: sau mổ 1 tuần-1 tháng, 1
độ nhỏ hơn so với mức độ bọng thời điểm trước
tuần-3 tháng, 1tuần-6 tháng, 1 tháng-3 tháng, 1
PT. Kiểm định Friedman cho thấy, sự giảm mức
tháng-6 tháng, 3 tháng-6 tháng, với giá trị p lần
độ bọng qua các thời điểm theo dõi có ý nghĩa

156 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017
lượt là 0,083, 0,053, 0,015, 0,157, 0,053, 0,405. (p >

Nghiên cứu Y học

0,05/10).

Hình 4: Biểu đồ phân tán thị lực trước mổ và sau mổ 6 tháng

Hình 5: Nhãn áp trung bình trước và sau PT 6 tháng
Thị lực sau mổ 6 tháng phần lớn giữ nguyên
sau phẫu thuật (23/34 trường hợp (67,7%)), 6/34
trường hợp (17,6%) giảm nhẹ, 5/34 trường hợp
(14,7%) tăng nhẹ so với trước mổ. (hình 4).

Nhãn áp trước và sau phẫu thuật thay đổi
không có ý nghĩa thống kê với p=0,072. (hình 5).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 157

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

Độ an toàn của phương pháp

Hình 6: Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ tái phát bọng tích lũy theo thời gian.
Do biểu mô lỏng lẻo đã được lột bỏ trong lúc
mổ nên ở thời điểm ngay sau PT, không trường
hợp nào còn tồn tại bọng biểu mô giác mạc.
Theo thời gian, tỉ lệ tái phát bọng tăng dần,
với thời gian giác mạc không có bọng trung
bình là 20,147 ± 1,277 tuần (theo phương pháp
Kaplan Meier).
Ở thời điểm 12 tuần (3 tháng) sau phẫu
thuật, tỉ lệ giác mạc có bọng tái phát là 17,6%
(6/34 trường hợp). Đến thời điểm 24 tuần (6
tháng), có 9/34 trường hợp tái phát bọng (26,5%),
trong đó chỉ 4 bệnh nhân than phiền có triệu
chứng đau nhẹ.
Bảng 3: Các biến chứng trong và sau phẫu thuật
Biến chứng
phẫu thuật
Thủng GM
Viêm GM
Phản ứng chi

Số lượng
(N=34)

0
0
0

Tỉ lệ (%)
0
0
0

Không biến chứng nào liên quan đến phẫu
thuật như thủng giác mạc, viêm giác mạc, phản
ứng chỉ,.. được ghi nhận trong suốt quá trình
theo dõi.

BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân bệnh giác mạc bọng
tại BV Mắt TPHCM
Là bệnh đặc trưng bởi tình trạng phù nhu
mô, bọng biểu mô/dưới biểu mô giác mạc, gây ra
bởi việc mất bù hay tổn hại chức năng nội mô
dai dẳng. Trường hợp bệnh tiến triển, nhu mô
giác mạc có thể dày hơn 650 µm, có thể xuất hiện
sợi hóa dưới biểu mô, tân mạch giác mạc,…
Bệnh giác mạc bọng có biểu hiện giảm thị lực
do mất tính trong suốt giác mạc, đi kèm cảm giác
đau, cộm xốn, chảy nước mắt do sự hình thành
và vỡ bọng nước.
Bệnh nhân giác mạc bọng dù có tiên lượng
thị lực tốt hay không, khi có triệu chứng, đều
gây ảnh hưởng hạn chế sinh hoạt hằng ngày vì

cảm giác đau, sợ ánh sáng, dù thị lực mắt còn lại
vẫn còn tốt. Khi bệnh tiến triển, những đợt khó
chịu sẽ diễn ra thường xuyên hơn.
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh từ sử
dụng chất bôi trơn, nước muối ưu trương, kính
áp tròng, đến phương pháp phẫu thuật như
châm nhu mô, ghép màng ối, cắt lớp giác mạc

158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017
(PTK),… Tất cả điều trị trên đều nhằm mục đích
làm giảm đau cho bệnh nhân trong lúc chờ đợi
ghép giác mạc - là phương pháp điều trị triệt để
nhất. Bệnh giác mạc bọng là một nguyên nhân
chính cho phẫu thuật ghép giác mạc ở nhiều
vùng, nhiều quốc gia trên thế giới(12).
Tuổi trung bình, tỉ số nam: nữ trong nghiên
cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên
cứu của tác giả Paris(14) và Pires(15), Kasetauwan(9).
Từ đó, có thể cho thấy không có sự khác biệt về
giới tính trong bệnh lý này, cũng như bệnh giác
mạc bọng thường dễ biểu hiện hơn ở những
bệnh nhân lớn tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh
nhân đến từ tỉnh nhiều hơn số bệnh nhân đến từ
TP.HCM có lẽ do, các bệnh nhân ở TP có ít nguy
cơ mắc bệnh giác mạc bọng hơn, đặc biệt là nguy
cơ mắc bệnh do tổn thương tế bào nội mô sau

phẫu thuật.
Các nghiên cứu về bệnh lý giác mạc bọng
trên thế giới(6,9,15) cho kết quả tương đồng với
nghiên cứu của chúng tôi về nguyên nhân
thường gặp nhất gây ra bệnh lý giác mạc bọng
chính là các phẫu thuật TTT có đặt kính nội
nhãn. Từ đó, chúng tôi đưa ra khuyến cáo, tuy
phẫu thuật đục TTT đã ngày một trở thành loại
hình phẫu thuật phổ biến, được ứng dụng rộng
rãi nhưng những biến chứng của phẫu thuật này
(đặc biệt trong những trường hợp PT phức tạp)
lại đem đến hậu quả vô cùng nặng nề. Vì vậy,
việc không ngừng trau dồi, cập nhật những
phương pháp và kỹ thuật tiên tiến nhất là điều
hết sức cần thiết, nhằm đem lại kết quả tốt nhất
cho người bệnh.

Hiệu quả điều trị của phương pháp
Năm 2003, cuộc họp lần 2 của tổ chức “Sáng
kiến trong phương pháp, cách đo, và đánh giá
cảm giác đau trong thử nghiệm lâm sàng” –
IMMPACT
(Initiative
on
Methods,
Measurement, and Pain Assessment in Clinical
Trials) của Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra
khuyến cáo chung cho việc đánh giá hiệu quả

Nghiên cứu Y học

điều trị đau mạn tính trên lâm sàng là sử dụng
thang đo NRS, và VRS(3).
Theo nghiên cứu của chúng tôi, kết quả từ
2 thang đo đều cho thấy sau phẫu thuật, triệu
chứng đau của bệnh nhân giảm đáng kể sau
thời gian 1 tuần, tiếp tục giảm mạnh đến thời
điểm 1 tháng, và từ thời điểm này trở đi trở
nên tương đối ổn định (do gần như đã hết đau
từ thời điểm 1 tháng). Kết quả này khá tương
đồng với nghiên cứu của tác giả Gomes(5).
Trong bệnh giác mạc bọng, cơ chế chủ đạo gây
ra đau nhức là do sự phơi bày những đầu tận
thần kinh giác mạc khi bọng vỡ. Ở phẫu thuật
này, biểu mô giác mạc được lột bỏ, và kỹ thuật
dùng kim châm vào nhu mô sẽ gây cảm giác
đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, lớp màng ối
được ghép vào sau đó sẽ phủ bên trên giúp
che chắn các đầu tận thần kinh giúp giảm đau
phần nào cho bệnh nhân ngay sau mổ. Trong
quá trình ghép, chúng tôi bao phủ màng ối lên
nhu mô giác mạc nhiều nhất có thể, trừ vùng
rìa. Sau đó tiến hành khâu giữ bờ màng ối vào
lớp nhu mô giác mạc để cố định màng ối (đặc
biệt trước động tác chớp mắt của bệnh nhân),
đồng thời giúp biểu mô giác mạc mọc lên trên
chứ không phải bên dưới màng ối. Quá trình
châm nhu mô sẽ làm rạn màng Bowman, tăng
những chất cấu tạo màng đáy, giúp lớp màng
ối được ghép bám chắc hơn vào nhu mô lân

cận đặc biệt tại vị trí vết châm. Trong khi đó,
màng ối sẽ đóng vai trò một màng đáy vững
chắc tạo môi trường thuận lợi thúc đẩy tế bào
biểu mô di trú, và quan trọng hơn, cung cấp
những chất kết dính giúp biểu mô bám chặt
hơn vào màng đáy và nhu mô bên dưới, giảm
sự hình thành bọng giác mạc qua đó làm giảm
triệu chứng đau. Trong thời gian từ một tuần
đến một tháng sau phẫu thuật, tình trạng bọng
giác mạc được giải quyết, tất cả các giác mạc
trong nghiên cứu đã được tái biểu mô hóa
hoàn toàn dẫn đến cảm giác đau giảm đáng
kể. Từ thời điểm một tháng trở đi, mức độ đau
giảm không đáng kể do cảm giác đau hầu như
không còn. Cũng trong thời gian này, quá

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 159


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017

trình hình thành sẹo, tạo chất nền ngoại bào
mới từ giác mạc bào và tế bào đáy biểu mô
dần đi vào ổn định, tăng sự kết dính biểu mô
vào màng đáy và nhu mô bên dưới, giảm sự
hình thành bọng. Ngoài ra quá trình hình
thành sẹo sau phẫu thuật cũng phần nào giúp
che phủ đầu tận thần kinh, giúp giảm cảm

giác đau ngay cả khi bọng vỡ, nhờ vậy giúp
duy trì tình trạng không triệu chứng sau phẫu
thuật(6,13).
Theo y văn, thời gian tái biểu mô hóa hoàn
toàn của một giác mạc khỏe mạnh sau khi được
lột toàn bộ lớp biểu mô trung bình là 3-4 ngày,
và thường không kéo dài quá 01 tuần. Tuy
nhiên, bệnh lý giác mạc bọng gây ra những thay
đổi về mặt mô học, thay đổi cấu tạo màng đáy,
chất nền ngoại bào, chất kết dính… vì vậy làm tế
bào biểu mô gắn kết lỏng lẻo với nhau, với màng
đáy và nhu mô bên dưới, từ đó có thể dẫn đến
sự chậm lành biểu mô giác mạc(10).
Các nghiên cứu tìm hiểu về số phận của
màng ối sau khi ghép sử dụng phương pháp hóa
mô miễn dịch, kết hợp với các thiết bị hiện đại
cho những hình ảnh có độ phân giải cao đều cho
rằng, màng ối sau khi ghép, sẽ biến đổi dần về
mặt cấu trúc, hòa tan, hợp thành một thể thống
nhất với giác mạc người tại vị trí ghép(6,13). Kết
quả của chúng tôi khá đồng thuận khi đối chiếu
với nghiên cứu của tác giả Sharadini Vyas(18), cho
thấy 100% màng ối sau ghép hợp nhất vào mô
giác mạc. Tuy nhiên, nghiên cứu của Sharadini
cho kết quả tình trạng màng ối hòa tan hoàn toàn
trong mô giác mạc chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong
khi đó, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tình
trạng này có tỉ lệ không cao bằng tình trạng
màng ối hòa tan một phần. Điều này có thể lý
giải do thời gian theo dõi trung bình của họ dài

hơn của chúng tôi, và với thời gian, màng ối sẽ
tiếp tục hòa tan, hợp nhất vào mô giác mạc.
Phương pháp kết hợp châm nhu mô và ghép
màng ối này có hiệu quả rõ rệt trong việc giảm
sự hình thành bọng biểu mô giác mạc. Ở thời
điểm ngay sau mổ là thời điểm tình trạng bọng
được cải thiện tốt nhất, lúc này giác mạc gần như

không có bọng, do biểu mô lỏng lẻo đã được lột
bỏ trong quá trình phẫu thuật. Khi quá trình tái
biểu mô hóa giác mạc hoàn thành, một biểu mô
mới được tạo nên. Nhờ hiệu quả của việc châm
nhu mô và ghép màng ối, lớp biểu mô này sẽ
gắn chặt hơn vào cấu trúc màng ối và nhu mô
bên dưới, từ đó giúp hạn chế sự hình thành bọng
giác mạc. Kết quả này tương đồng khi đối chiếu
với các nghiên cứu sử dụng cùng phương pháp
điều trị như nghiên cứu của các tác giả
Gregory(6), Sonmez(16) và Sharadini(18).
Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân
có thị lực không đổi sau phẫu thuật, tương đồng
với nghiên cứu của tác giả Gregory(6). Điều này
có thể được lý giải do, tuy phẫu thuật giúp cải
thiện tình trạng phù giác mạc, giảm bọng biểu
mô có thể làm tăng thị lực, nhưng đồng thời
cũng tạo ra lớp sẹo dưới biểu mô do tác dụng
của việc châm nhu mô và sự hiện diện của màng
ối cũng là nguyên nhân gây giảm thị lực.

Độ an toàn của phương pháp

Mục đích chính của phương pháp điều trị
này là làm giảm triệu chứng khó chịu của bệnh
thông qua cơ chế củng cố, làm mạnh thêm lớp
biểu mô bề mặt, giúp biểu mô bám chắc hơn vào
màng đáy và nhu mô bên dưới qua đó giảm sự
hình thành bọng. Tuy nhiên, phương pháp châm
nhu mô và ghép màng ối không giải quyết được
nguồn gốc gây ra bệnh từ sự mất bù của lớp nội
mô giác mạc. Do vậy, sau phẫu thuật cơ chế gây
bệnh vẫn sẽ tiếp diễn, dẫn đến việc tái phát triệu
chứng cơ năng và lâm sàng là điều khó tránh
khỏi. Biểu đồ 6 cho thấy tỉ lệ tái phát bọng tăng
dần theo thời gian, nhưng diễn tiến chậm và tỉ lệ
tái phát bọng tương đối thấp. Kết quả của chúng
tôi khá tương đồng với Gregory(6), tuy nhiên thời
gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi là 6
tháng, trong khi nghiên cứu của Gregory là 16,7
tháng. Điều này có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu
của 2 nghiên cứu. Mặc dù vậy, tỉ lệ này thấp hơn
nhiều so với nghiên cứu của tác giả Sridhar(17) sử
dụng phương pháp châm nhu mô đơn thuần.
Qua đó phần nào cho thấy hiệu quả của tác động

160 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017
hiệp đồng khi kết hợp 2 phương pháp châm nhu
mô và ghép màng ối.

2.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường
hợp tái phát bọng nhưng chỉ có 4 trường hợp
than phiền triệu chứng đau nhẹ. Kết quả này
khá tương đồng với các tác giả Gregory(6) và
Sridhar(17) khi có nhiều trường hợp có tái phát
bọng biểu mô nhưng không ghi nhận triệu
chứng khó chịu. Các tác giả cho rằng, có lẽ do tác
dụng của quá trình xơ hóa dưới biểu mô tạo sẹo
sau châm nhu mô, cũng như sự hòa nhập màng
ối vào mô giác mạc, đóng vai trò như một lớp
bảo vệ, che phủ đầu tận thần kinh, gây giảm cảm
giác đau ngay cả khi bọng vỡ.

3.

Tương tự như trong báo cáo của tác giả
Gregory(6), Sonmez(16), chúng tôi cũng không ghi
nhận trường hợp nào có biến chứng liên quan
đến phẫu thuật và quá trình theo dõi hậu phẫu
như: thủng giác mạc, nhiễm trùng, phản ứng
chỉ,…Qua đó có thể thấy đây là phẫu thuật
tương đối đơn giản, chỉ tác động từ bề mặt đến
nhu mô trước giác mạc, không xâm lấn vào nội
nhãn. Do đó, hầu như không có biến chứng nào
gây ra bởi phẫu thuật.

9.

KẾT LUẬN
Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng
ối là một phương pháp điều trị hiệu quả và an
toàn, giúp giảm đau nhức, giảm viêm, kích thích
tiến trình lành biểu mô, giảm sự hình thành
bọng cho những bệnh nhân bệnh giác mạc bọng
đau nhức không đáp ứng với các phương pháp
điều trị bảo tồn, chưa có điều kiện được ghép
giác mạc.
Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu mới
để làm sáng tỏ những yếu tố nguy cơ có khả
năng liên quan đến tình trạng tái phát bệnh sau
phẫu thuật, cũng như các nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng để kết quả có độ tin cậy
và giá trị cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

4.

5.
6.

7.

8.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Nghiên cứu Y học

Aquavella JV (1984). Corneal edema. Corneal disorders: clinical
diagnoses and management. In: Leibowitz HM, ed WB
Saunders: 164-82.
Dworkin RH (2004). International Association for the Study of
Pain. Core outcome measures for chronic pain clinical trials:
IMMPACT recommendations. Elsevier B.V, 10:1016.
Gasset AR, Kaufman HE. (1971). “Bandage lenses in the
treatment of bullous keratopathy”, Am J Ophthalmol; 72(2):37680.
Gomes JA (2001). “Anterior stromal puncture in the treatment
of bullous keratopathy: six-month follow-up”, Cornea; 20:570-2.
Gregory ME. (2011). “Combined amniotic membrane
transplant and anterior stromal puncture in painful bullous
keratopathy: clinical outcome and confocal microscopy”, Can J

Ophthalmol; 46: 169-74.
Hsu JKW (1993). "Anterior stromal puncture immunohistochemical studies in human corneas", Archives of
ophthalmology, 111(8): 1057-63.
Kang PC. (2005). “Trends in the indications for penetrating
keratoplasty, 1980-2001”, Cornea; 24(7):801-3.
Kasetsuwan N (2015). “Recurrent rates and risk factors
associated with recurrent painful bullous keratopathy after
primary
phototherapeutic
keratectomy”.
Clinical
Ophthalmology, 9: 1815-1819.
Ljubimov AV. (1996). “Extracellular matrix alterations in
human corneas with bullous keratopathy”. Invest Ophthalmol
Vis Sci; 37:997-1007.
Luxenberg MN, Green K. (1971). “Reduction of corneal edema
with topical hypertonic agents”, Am J Ophthalmol; 71(4):847-53.
Matthaei M (2016). “Changing Indications in Penetrating
Keratoplasty: A Systematic Review of 34 Years of Global
Reporting”. Transplantation.
Nubile M (2011). “In vivo analysis of stromal integration of
multilayer amniotic membrane transplantation in corneal
ulcers”. Am J Ophthalmol; 151:809-22.
Paris Fdos S (2013). “Amniotic membrane transplantation
versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a
comparative study”. Br J Ophthalmol; 97(8):980–984.
Pires RTF (1999). “Amniotic membrane transplantation for
symptomatic bullous keratopathy”. Arch Ophthalmol;
117(10):1291-7.
Sonmez B. (2007). “Amniotic membrane transplantation with

anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullous
keratopathy in eyes with poor visual potential”, Cornea;
26(2):227-9.
Sridhar
MS,
Vemuganti
GK,
et
al.
(2001).”Anteriorstromalpuncture in bullous keratopathy: a
clinicopathologic study”, Cornea; 20: 573-9.
Vyas S (2009). “Combined phototherapeutic keratectomy and
amniotic membrane grafts for symptomatic bullous
keratopathy”. Cornea; 28(9):1028-31.

Ngày nhận bài báo:

29/12/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

14/01/2017

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2017

Alino AM. (1998). “Conjunctival flaps”, Ophthalmology;
105:1120-3.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 161