Nhân một trường hợp mất protein qua đường tiêu hóa ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MẤT PROTEIN
QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở TRẺ EM
Lê Thỵ Phương Anh*, Nguyễn Thị Thu Diệu*, Hoàng Thị Thủy Yên*

TÓMTẮT
Mất protein qua đường tiêu hóa do HP là một bệnh lý hiếm gặp, chỉ thấy trong y văn. Nhằm cung cấp
các dữ liệu về hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị bệnh chúng tôi trình bày trường hợp một bệnh nhi nữ 15
tuổi vào viện vì phù, được chẩn đoán và điều trị theo hướng nhiễm HP, sau đó tình trạng bệnh cải thiện tốt.
Điều trị bệnh lý phù do mất protein qua đường tiêu hóa không khó nếu chúng ta nghĩ đến và biết cách
tiếp cận chẩn đoán bệnh.
Từ khóa: Phù, mất protein qua đường tiêu hóa, helicobacter pylori.

ABSTRACT
A CASE OF PROTEIN LOSING ENTEROPATHY IN CHILDREN
Le Thy Phuong Anh, Nguyen Thi Thu Dieu, Hoang Thi Thuy Yen
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 56 – 59
Protein losing enteropathy associated with Helicobacter pylori is a so rare disease that there are a few
cases reported in literature.
With the aim of providing clues for diagnosis and treatment of disease, we reported a 15 year-old girl
patient hospitalized for edema, diagnosed and treated with protein losing gastroenteropathy due to HP, then
she recovered well. It is not difficult to cure the edema associated with protein losing gastroenteropathy if we
think about it and know how to make decision.
Keywords: Edema, protein losing enteropathy, helicobacter pylori.
Helicobacter pylori(4).
ĐẶTVẤNĐỀ
Mất protein qua đường tiêu hóa là một
triệu chứng của rất nhiều bệnh lý khác nhau,

tuy nhiên nó khá hiếm gặp.
Nguyên nhân của nó có thể do viêm xuất
tiết, tăng tính thấm của niêm mạc đường tiêu
hóa hoặc do bất thường của hệ bạch huyết.
Hiện tại chưa có số liệu thống kê cụ thể về tần
suất của bệnh lý này ở trẻ em(4).
Các tài liệu y văn hiện nay cho thấy bệnh
có thể gặp do bất thường hệ bạch huyết ở các
trẻ hậu phẫu Fontain, chỉ mới ghi nhận một
vài trường hợp lâm sàng mất protein hóa bởi
tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa như do
rotavirus, dị ứng, Cytomegalovirus, Gardia,

Nhân một trường hợp hiếm gặp này trên
lâm sàng, chúng tôi báo cáo để cung cấp thêm
thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán và điều
trị bệnh.
Trường hợp lâm sàng
Một bé gái 15 tuổi vào viện vì phù.
Khai thác tiền sử cho thấy bé có biểu hiện
phù lần đầu tiên cách ngày nhập viên khoảng
6 tháng, từng đi khám tại bệnh viện trường
Đại học y Dược Huế và bệnh viện Trung
Ương Huế với chẩn đoán theo dõi Viêm cầu
thận cấp (VCTC), xét nghiệm đạm niệu ở dạng
vết, hồng cầu niệu âm tính, Albumin máu 29
g/l, được điều trị với ăn nhạt, lợi tiểu, bệnh cải

*Trường Đại học Y Dược Huế
Tác giả liên lạc: ThS. BS Lê Thỵ Phương Anh, ĐT: 0902343156, Email:

56


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
thiện ít rồi phù lại.
Hai tuần trước, bé nhập bệnh viện Trung
Ương vì phù toàn thân (tăng 3 kg), không đái
máu, không tăng huyết áp, có các ban da ở
mặt và lòng bàn chân. Bé không sốt, không
nôn, không ỉa chảy.

Nghiên cứu Y học
Bảng 1. Các kết quả xét nghiệm của hai lần nhập viện kể
trên.
Albumin (g/l)

16

13.7

Protein (g/l)

45

41

Cholesterol total (mmol/l)

9,5

9,28

Cholesterol HDL

0,56

0,54

Cholesterol LDL

7,01

8,07

Triglycerid

4,25

4,48

AST (U/L)

29

ALT

22

Ure (mmol/l)

3,2

2,5

Creatinin (umol/l)

33

34

Tỷ Prothrombin (%)

110

BVTW

BVDHYD

WBC (K/ul)

10,39

18,08

Neu %

7,07

82

Lym %

24,4

14

Eosin %

1

3

Hb (g/l)

150

143

PLT (K/ul)

365

305

CTM

Anti CMV

IgG

Negative

IgM

Positive
6.0 IU/ml

TPU (g/l)

0,14

0,215

22

26

Tỷ Pro/Cre (mg/mmol)

Hình 1. Trường hợp lâm sàng

Được làm các xét nghiệm và chẩn đoán
Lupus ban đỏ, điều trị với truyền Albumin,
methyprednisone
3
liều,
Cellcept,
Hydroxychloroquin, prednisolone liều 2
mg/kg/ngày. Bệnh có giảm phù nhẹ (giảm 1

kg), ra viện.
Sau 10 ngày bé nhập khoa Nhi bệnh viện
trường Đại học Y Dược Huế với phù toàn thân
trở lại. Ban đầu bé được điều trị tiếp Lupus và
làm lại các xét nghiệm để kiểm tra.

ANA

Positive
0,88 OD
1,3 OD rate

Anti-dsDNA

Positive 0,83
OD
46 U/ml

Negative

0,56 (↓)

0,85

┴

0,14

C3 (g/l)
C4

Negative

Bộ 8 tự kháng thể của Lupus đều âm tính
(Anti SSA60, Anti SSA52, Anti SSB, Anti RNP-68,
Anti Sm, Anti Scl-70, Anti Jo-1, Anti CENP-B).

57


Nghiên cứu Y học
Siêu âm tim bình thường.
CT ổ bụng: tràn dịch màng phổi hai bên
kèm tràng dịch màng bụng lượng nhiều; gan
kích thướt bình thường, không dày thành
ruột, dạ dày.
Nội soi dạ dày, tá tràng: phù nề và phì đại
phình vị thân vị. Nấm thực quản.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
tiền sử cho thấy bé ăn uống tốt, mẹ chăm bé
rất kỹ đặc biệt từ khi bé bắt đầu phù nên
chúng tôi nghĩ tình trạng BMI thấp chỉ thể
hiện tình trạng bệnh mạn tính của bé.Men
gan, tỷ prothrombin trong giới hạn bình
thường nên không nghĩ đến tình trạng giảm
sản xuất. Sau khi loại trừ các khả năng mất
protein như mất qua da (bé không bị nhiếm
khuẩn hay bỏng), qua thận (protein/ creatinin
niệu 26 mg/mmol) chúng tôi nghĩ nhiều đến

trường hợp mất protein qua đường tiêu hóa.
Theo y văn, mất protein qua đường tiêu
hóa có hai dạng là tổn thương niêm mạc và bất
thường hạch bạch huyết(1,2)

Hình 2. Nọi soi dạ dày

Giải phẫu bệnh: niêm mạc dạ dày viêm
nhẹ, tăng sinh mạch máu kèm quá sản tế bào
ưa acid.
Test thở Helicobacter pylori dương tính.
Bệnh nhân được điều trị theo hướng
nhiễm HP với phác đồ nối tiếp kèm
prednisone liều 30mg/ngày. Sau 4 tuần bệnh
nhân tái khám với tình trạng hết phù,
Albumin máu 37g/l; bệnh nhân được điều trị
tiếp với Omeprazol kèm giảm liều
prednisolone nhanh trong 6 tuần.

BÀNLUẬN
Đây là một trường hợp khó và mất khoảng
2 tuần qua nhiều lần hội chẩn phối hợp của
các chuyên ngành Nội tiêu hóa, Giải phẫu
bệnh, Nhi tổng hợp để đưa ra chẩn đoán và có
hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Bệnh nhân vào viện với biểu hiện lâm sàng
chính là phù, albumin máu 13,7g/l. Chúng tôi
tiếp cận bệnh theo hướng giảm albumin máu.
Loại trừ tình trạng giảm albumin máu do giảm
cung cấp vì mặc dù BMI 14,8 nhưng khai thác

58

CT ổ bụng không tìm thấy bất thường của
hệ bất huyết, lâm sàng bệnh nhân không đau
bụng hay ỉa chảy nên chúng tôi tầm soát các
tổn thương ở đường tiêu hóa trên đầu tiên.
Nội soi dạ dày tá tràng cho thấy tình trạng
phù nề tạo dạng nếp gấp lớn ở dạ dày, kết quả
giải phẫu bệnh niêm mạc dạ dày viêm nhẹ,
tăng sinh mạch máu kèm quá sản tế bào ưa
acid nên chưa nghĩ đến bệnh Ménetrier. Test
thở HP dương tính.
Tổng hợp các thông tin lại, chúng tôi nhận
thấy đây là trường hợp mất protein qua
đường tiêu hóa, vấn đề đặt ra là nguyên nhân
do Lupus hay nhiễm HP.
Bệnh nhân được chẩn đoán Lupus với 4/17
tiêu chuẩn của SLICC (ban da, ANA, Anti
dsDNA dương tính, C3 giảm), tuy nhiên ban
da không điển hình, các xét nghiệm kháng thể
kháng nhân, C3 trở về bình thường sau 10
ngày điều trị theo phác đồ Lupus nặngtrong
khi xét nghiệm albumin máu không cải thiện
trong thời gian đó (16 => 13,7 g/l) nên chúng
tôi tạm thời ngưng điều trị theo hướng Lupus
và sẽ làm lại thêm các xét nghiệm về Lupus
sau 3 tháng.
Chẩn đoán HP ở bệnh nhân dựa vào tổn
thương thực thể tại dạ dày kèm test HP thở

dương tính (chưa được làm test urease). Trong
y văn cũng ghi nhận mất protein qua đường


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
tiêu hóa do HP. Bệnh nhân điều trị theo phác
đồ HP nối tiếp thấy đáp ứng điều trị tốt, bé
hết phù, Albumin máu 39 g/l. Bên cạnh đó bé
cũng được điều trị hỗ trợ với bổ sung các loại
vitamin tan trong dầu, tăng cường chế độ ăn
giàu đạm.
Việc chẩn đoán và điều trị ở bệnh nhân có
một sốvấn đề như sau: bệnh việnkhông làm
được định lượng alpha1 antitrypsin trong
phân tuy nhiên xét nghiệm này không đặc
hiệu nếu sự mất protein xảy ra tại dạ dày(1).
Xét nghiệm chẩn đoán HP chỉ làm được 1 test
thở, tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân đáp ứng
với phác đồ điều trị HP. Vì thời gian theo dõi
bệnh nhân còn ngắn nên chúng tôi sẽ làm lại
xét nghiệm albumin máu, test HP, nội soi dạ
dày và cả các xét nghiệm về Lupus sau 3 tháng
điều trị để giúp khẳng định hơn chẩn đoán.

Nghiên cứu Y học
trước một trường hợp giảm albumin máu kèm
phù đơn độc để tránh làm các xét nghiệm khác
không cần thiết và tốn kém cho bệnh nhân.
Việc điều trị sẽ dễ dàng hơn nếu chúng ta tìm
ra bệnh nền cuả nó. Cần có nhiều báo cáo như

trường hợp này để cung cấp thêm thông tin
hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong việc tiếp
cận chẩn đoán và điều trị bệnh.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.
2.
3.

4.

Braamskamp JAM (2010), Clinical practice. Protein losing
enteropathy in children, Eur J. Pediatr, 169, pp. 1179-1185.
Mitovic
V,
Grand
RJ
(2017),
Protein
losing
gastroenteropathy, Uptodate.com seen 21/3/2018.
Rabinoswits SS (2017), Peadiatric protein losing
enteropathy,
emedicine.medscape.com,
/>seen 25/3/2018.
Urganci N. (2013), Evaluation of peadiatric patients with
protein losing enteropathy in a single experience, West
Indian Med.J, vol 62, no.3, pp.186-190.

KẾTLUẬN

Ngày nhận bài báo:

07/03/2018

Mất protein qua đường tiêu hóa là một
bệnh lý hiếm gặp. Chúng ta cần nghĩ đến nó

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/05/2018

Ngày bài báo được đăng:

30/06/2018

59