Kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN VÀ SỎI NIỆU QUẢN CÙNG BÊN
BẰNG KẾT HỢP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG VÀ PHẪU THUẬT
NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA TẠI BV ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI
Nguyễn Văn Truyện*, Nguyễn Văn Mạnh*, Vũ Thanh Tùng* Cao Chí Viết*, Phạm Đình Hoài Vũ*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế
giới, do có nhiều phương tiện thích hợp, nhiều tác giả đã điều trị đồng thời sỏi thận và sỏi niệu quản bằng máy nội
soi niệu quản mềm hoặc kết hợp máy nội soi niệu quản cứng và máy nội soi niệu quản mềm hoặc sử dụng Mini
PCNL tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm. Tại Việt Nam, trong điều kiện hiện tại, thường giải quyết lần lượt: điều trị
sỏi niệu quản trước, điều trị sỏi thận sau. Thường là: tán sỏi nội soi sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser, đặt DJ.
Sau đó, khoảng 1 tháng, tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận. Xuất phát từ thực tế, yêu cầu chính đáng của BN cũng là
thách thức đối với phẫu thuật viên niệu khoa chúng tôi là trong một lần điều trị có thể giải quyết đồng thời cả hai?
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên
bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da”. Qua đó, xác định tính khả thi, an
toàn và hiệu quả của phẫu thuât.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên, sỏi thận có kích thước
>20mm hoặc sỏi niệu quản có kích thước >15mm. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản có kích thước nhỏ hơn nhưng có
chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại. Thận ứ nước ≤ độ 3. Nghiên cứu mô tả hàng
loạt trường hợp, được thực hiện tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 09/2014 đến tháng 03/2018.
Kết quả: có 61TH được đưa vào nghiên cứu. Nam 40(65,40%), nữ 21(34,60%). Tuổi trung bình 51,39 ±
10,33. Kích thước sỏi trung bình 23,91 ± 6,08mm. Độ ứ nước thận do sỏi: độ I 11 (18%), độ II 37(60,7%), độ III
13(21,3%). Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng 51(83,60%). Sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10(16,40%). Để tiếp cận
sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài trên 10(16,40%) hoặc đài giữa 36(59,00%). Đài dưới
15(24,60%). Có 34(55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn và 27(44,30%) làm Mini PCNL. Để phá vỡ sỏi, chúng tôi sử
dụng laser hoặc kết hợp xung hơi và laser. Đặt thông DJ xuôi dòng 45(73,80%), ngược dòng 01(1,60%),
15(24,60%) không đặt DJ mà chỉ đặt thông niệu quản thường. Tất cả đều được mở thận ra da. Thời gian làm

PCNL + URS trung bình 81,89 ± 28,33 phút. Về biến chứng, có 04(6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo cải
biên. Trong đó, 01(1,60%) chảy máu nhiều nhưng chưa đến mức phải truyền máu. HGB thay đổi trung bình
1,40 ± 0,93g/dL (0,2 – 4,6). Sốt do nhiễm trùng niệu có 03(4,90%). Không có tử vong. Ngày nằm viện trung bình
4,57 ± 2,09 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi chung 58/61(95,10%). Độ ứ nước thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch
sỏi (p > 0,05). Kích thước sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào
thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi (p > 0,05).
Kết luận: kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị là
phương pháp khả thi, an toàn, hiệu quả trong điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên.
Từ khoá: Sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn lưng, sỏi niệu quản đoạn chậu, tán sỏi nội soi ngược dòng, phẫu thuật
nội soi lấy sỏi qua da.

* Khoa Ngoại Niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai.
Tác giả liên lạc: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện ĐT: 0919006593

90

Email:

Chuyên đề Thận - Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
EVALUATING RESULTS OF TREATMENT OF IPSILATERAL KIDNEY STONE AND URETERAL
STONE BY COMBINATING BETWEEN URETEROSCOPY AND PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL
Nguyen Van Truyen, Nguyen Van Manh, Vu Thanh Tung, Cao Chi Viet, Pham Dinh Hoai Vu.

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 90 – 98
Background and objective: Ipsilateral kidney stone and ureteral stone are usually present in clinical
practice of urology. In treatment, the patient wants to solve one time for both. This is also challenge to our
urologist. To solve this issue, we performed the subject: “Evaluating Results of Treatment of Ipsilateral Kidney
Stone and Ureteral Stone by combination between Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy at Thong
Nhat Dong Nai General Hospital”. We report our experience and evaluate the feasibility, the safety and the
efficiency of the procedure.
Materials and methods: this was a prospective case series descriptive study. Patients with ipsilateral
kidney stone and ureteral stone. Renal stone >20mm or ureteral stone >15mm. Kidney stone or ureteral stone with
size is smaller but there was contraindication of ESWL or fell with ESWL. The study has be done at Thong Nhat
Dong Nai general hospital, from September 2014 to March 2018.
Results: There were 40(65.40%) males and 21(34.60%) females. The mean age was 51.39 ± 10.33 (31 – 74).
Average stone size: 23.91 ± 6.08mm. Stone sites in kidney and ureter: kidney and lumbar ureteral stones:
51(83.60%), kidney and pelvic ureteral stones 10(16.40%). Hydronephrosis grade I: 11(18.00%). Hydronephrosis
grade II 37(60.70%). Hydronephrosis grade III 13(21.30%). Renal access by upper calyx 10(16.40%), middle
calyx 36(59.00%), lower calyx 15(24.60%). The mean operative time: 81.89 ± 28.33 minutes. Single pneumatic
lithotripsy or Holmium YAG laser lithotripsy or combination between pneumatic and Holmium YAG laser
lithotripsy was used to break stones. Stone free rate was 58(95.10%). There was 03(4.90%) cases having
postoperative fever, 01(1.60%) important bleeding in operation but not required blood transfusion (Clavien Dindo
grade I: 04(6.50%)). No one had been died. Postoperative hospital stay was 4.57 ± 2.09 days.
Conclusions: Combination between URS and PCNL in treating ipsilateral kidney stone and ureteral stone
is the feasible, safe and effective procedure.
Key words: Kidney stone, lumbar ureteral stone, pelvic ureteral stone, Retrograde Ureteroscopy Lithotripsy,
Percutaneous Nephrolithotomy.
quản vì sỏi niệu quản gây bế tắc đài bể thận và
ĐẶT VẤN ĐỀ
niệu quản trên sỏi và sỏi thận là bệnh lý kết hợp
Sỏi thận và sỏi niệu quản là bệnh lý niệu
mặc dù cũng cần điều trị sớm. Để giải quyết sỏi
khoa phổ biến(3,10,12). Trên thực hành lâm sàng,

niệu quản kết hợp với sỏi thận cùng bên, có
thường gặp kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản
nhiều cách tiếp cận điều trị tùy thuộc vào đặc
cùng bên. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng
điểm của sỏi và các phương tiện hiện có. Có thể
thường làm lần lượt. Nếu mổ mở để giải quyết
liệt kê các phương pháp điều trị ít xâm hại có thể
một lần thì lại quá xâm hại nhất là khi BN vừa bị
thực hiện được như tán sỏi thận và sỏi niệu quản
sỏi niệu quản đoạn chậu, vừa bị sỏi thận khiến
nội soi với ống soi mềm, tán sỏi niệu quản nội soi
đường mổ quá dài hoặc phải chịu 2 đường mổ.
và tán sỏi thận ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản
Hiện tại, BN ít chấp nhận mổ mở. Trong điều trị,
nội soi và lấy sỏi thận qua da, lấy sỏi thận và sỏi
do sớm gây ảnh hưởng lên đường tiết niệu trên
niệu quản đoạn lưng qua da. Xu hướng điều trị
so với sỏi thận nên thường ưu tiên cho sỏi niệu

Chuyên đề Thận - Niệu

91


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

trước đây thường được chúng tôi áp dụng là tán
sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản, đặt DJ. Sau

đó 01 tháng, sẽ tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận. Như
vậy, việc điều trị sỏi thận cùng lúc ít thực hiện
ngay mà thường để dành cho lần sau khi tình
trạng bệnh nhân ổn định. BN phải chấp nhận hai
phẫu thuật riêng biệt làm kéo dài thời gian và
tăng chi phí điều trị. Vấn đề được đặt ra là phẫu
thuật sỏi thận và sỏi niệu quản cùng lúc có mang
lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh hay
không? Đây là câu hỏi thực tiễn và chưa có câu
trả lời.

quản cùng bên bằng kết hợp nội soi tán sỏi
ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da
và một số yếu tố liên quan.

Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo
nào về điều trị ngoại khoa ít xâm hại trong một
lần nhập viện, giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu
quản cùng bên.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên, sỏi
thận có kích thước >20mm hoặc sỏi niệu quản có
kích thước >15mm. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản
có kích thước nhỏ hơn nhưng có chống chỉ định
tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất
bại.

Trên thế giới, do có nhiều phương tiện, các
tác giả như Bozkurt, Dessyn, Ferakis, Karadag,

Zhi Gang Li(1,2,3,5,6) nội soi tán sỏi bằng ống soi
niệu quản mềm ngược dòng hoặc dùng ống
soi niệu quản cứng kết hợp với ống soi niệu
quản mềm từ niệu quản lên thận tán sỏi bằng
laser hoặc siêu âm để giải quyết cả sỏi niệu
quản lẫn sỏi thận cùng bên hoặc làm Mini
PCNL với máy soi niệu quản hoặc máy soi
thận nhỏ 12F có thể soi xuống niệu quản đoạn
lưng ở mức bờ dưới đốt sống thắt lưng 4 (L4).
Với phương tiện hiện tại, trong tay chúng tôi
chỉ có máy soi niệu quản và máy soi thận tiêu
chuẩn. Có thể kết hợp tán sỏi laser ngược dòng
và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một
lần mổ để giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu quản
cùng bên? Qua đó, mang lại nhiều lợi ích thiết
thực cho BN về thời gian nằm viện, viện phí, chi
phí đi lại, chăm sóc,… Để trả lời câu hỏi trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng
bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi laser ngược
dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da” với
mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu

92

Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ sạch sỏi.

Xác định một số yếu tố liên quan: kích thước
sỏi, độ ứ nước của thận do sỏi, vị trí sỏi tại niệu
quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích
thước đường vào thận (PCNL hoặc Mini PCNL).

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ
Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn.
Có chống chỉ định gây mê.
Từ chối tham gia nghiên cứu.
Không theo dõi được.
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.
Phương tiện nghiên cứu
Máy C – arm, dàn máy mổ nội soi sỏi thận và
sỏi niệu quản: máy nội soi thận, máy nội soi niệu
quản, monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng,
máy tán sỏi xung hơi của Karl Storz, máy tán sỏi
laser Accu – Tech của Trung Quốc, guide wire,
thông niệu quản, thông Foley số 16 hai nhánh,
thông Foley số 22 ba nhánh.
Qui trình kỹ thuật mổ
Vô cảm: BN được gây mê nội khí quản.
Đặt BN nằm tư thế sản phụ khoa : nội soi
niệu quản bằng máy soi niệu quản đến vị trí sỏi
theo guide wire. Đặt guide wire vượt qua sỏi
nếu có thể được để làm thẳng niệu quản, thuận
lợi cho quá trình phẫu thuật. Tán sỏi niệu quản

Chuyên đề Thận - Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
bằng laser. Sỏi niệu quản sau khi được tán vỡ
vụn thành mảnh nhỏ rớt xuống bàng quang để
được đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên hoặc
còn mảnh lớn chạy lên thận. Rút máy soi niệu
quản. Đặt thông niệu quản theo guide wire lên
tới thận, thường là bể thận hoặc đài trên. Kiểm
tra ống thông niệu quản dưới màn hình tăng
sáng. Đặt thông niệu đạo – bàng quang Foley số
16 hai nhánh. Cố định thông niệu quản vào
thông Foley đã được bơm bóng 10cc.
Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm
căng vùng hông lưng, giúp mở rộng phẫu trường.
Chỉnh C-arm tư thế thẳng, nghiêng cho thấy
rõ sỏi, các đài thận, thông niệu quản giúp chọc
chính xác vào đài thận mong muốn.
Rửa, sát trùng vùng mổ.
Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được
chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của thận,
kinh nghiệm phẫu thuật viên sao cho đường tiếp
cận sỏi thận và niệu quản thuận lợi nhất, thường
là đài trên hoặc đài giữa. Về mặt lý thuyết, máy
soi niệu quản có thể soi xuôi dòng xuống niệu
quản từ đường vào thận đài trên hoặc đài giữa
tới vị trí đốt sống thắt lưng 4 (L4).
Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da #

1,5 cm (nếu làm Mini PCNL, rạch da 0,5 cm) ở vị
trí kim chọc dò, tách cân, cơ tối thiểu theo kim
chọc dò. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo
đường hầm vảo đài thận bằng bộ nong Cook
hoặc Alken để đặt Amplatz số 28 hoặc 30 (nếu
làm Mini PCNL, nong và đặt Amplats sheath số
18). Qua đó, đặt máy nội soi thận hoặc máy soi
niệu quản nếu làm Mini PCNL tiếp cận sỏi.
Tán sỏi bằng laser hoặc xung hơi hoặc xung
hơi + Laser (tán sỏi bằng laser nếu làm Mini
PCNL). Trường hợp sỏi nhỏ có thể không cần tán
mà có thể gắp sỏi ra luôn nếu dùng máy soi thận
tiêu chuẩn qua Amplatz sheath số 28 hoặc 30.

Chuyên đề Thận - Niệu

Nghiên cứu Y học

Soi thận – niệu quản kiểm tra sạch sỏi trực
tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C-arm.
Rút ống thông niệu quản. Đặt JJ xuôi dòng.
Đặt ống thông Foley số 22 ba nhánh hoặc
Foley 2 nhánh số 16 nếu làm Mini PCNL bơm
bóng 3 – 4cc mở thận ra da. Cố định ống dẫn lưu.
Kết thúc cuộc mổ.
Đặt BN nằm ngửa trở lại. Đặt JJ ngược dòng
theo guide wire dưới C-arm nếu không đặt được
JJ xuôi dòng. Đặt thông tiểu lưu.
Nếu không đặt DJ thì lưu thông niệu quản
cùng với thông niệu đạo – bàng quang 24 - 48

giờ.
Chuyển về phòng hồi sức chăm sóc sau mổ
giống như các ca mổ khác.
Hậu phẫu
Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông
lưng bên phẫu thuật sau mổ.
BN được rút thông niệu đạo – bàng quang và
thông niệu quản sau 24 – 48 giờ nếu không đặt
DJ.
Ống thông mở thận ra da được rút sau 03
ngày.
Ống DJ được rút sau 01 tháng khi tái khám.
BN thường được xuất viện vào ngày hậu
phẫu thứ 3 – thứ 5.
Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm
kiểm tra.
Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi
thận và C – arm lúc mổ và chụp X quang KUB
sau mổ.
Tiêu chuẩn sạch sỏi: không còn thấy hình
ảnh sỏi trên KUB, siêu âm hoặc chỉ còn mảnh sỏi
nhỏ < 4mm không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

93


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

A

B

Hình 1. Chụp X quang KUB vào ngày thứ 2 – thứ 3 sau mổ trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm
tra kết quả sạch sỏi so với trước mổ A. KUB trước mổ - Sỏi thận + sỏi NQ P chậu B: KUB sau mổ - Sạch sỏi
Thu thập số liệu và xử lý thống kê

Tuổi

Các số liệu được thu thập theo bảng thu thập
số liệu được thiết kế sẵn. Số liệu sau khi thu thập
được nhập liệu bằng phần mềm SPSS 22.0.

Tuổi trung bình 51,39 ± 10,33. Nhỏ nhất 31.
Lớn nhất 74.

Thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu: từ
tháng 09/2014 đến tháng 03/2018 tại BV Đa Khoa
Thống Nhất Đồng Nai, khoa Ngoại Niệu.

Trung bình 23,91 ± 6,08mm. Trong số 58 TH
sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 ± 6,04
mm so với 26,66 ± 7,63 mm là kích thước của
nhóm còn sót sỏi sau phẫu thuật. Sỏi càng lớn,
nguy cơ sót sỏi càng cao. Tuy nhiên, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,42.

Biến số thu thập: giới tính, tuổi, kích thước
sỏi, độ ứ nước thận, vị trí sỏi tại niệu quản và tại

thận, số đường vào thận, vị trí đường vào đài
thận, kích thước đường vào thận (PCNL hay
Mini PCNL), thời gian phẫu thuật, lượng máu
mất thể hiện qua thay đổi HGB trước và sau mổ,
lượng máu truyền, thời gian nằm viện, biến
chứng nếu có, kết quả phẫu thuật.

Kích thước sỏi

Độ ứ nước thận do sỏi

Giá trị p < 0,05 được xác định có ý nghĩa
thống kê.

Siêu âm hệ niệu giúp đánh giá độ ứ nước
thận do sỏi (bảng 2). Độ I 11 (18%). Độ II 37
(60,7%). Độ III 13 (21,3%). Thận ứ nước độ 2 có
kết quả sạch sỏi cao nhất (97,30%), thận ứ nước
độ 1 hoặc độ 3 có kết quả sạch sỏi thấp hơn
(tương ứng 90,90% và 92,30%). Tuy nhiên, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép
kiểm Fisher, p = 0,603.

KẾT QUẢ

Bảng 2. Độ ứ nước thận do sỏi.

Dữ kiện được thu thập và phân tích bằng
phần mềm SPSS 22.0.

Có 61 trường hợp được đưa vào nghiên cứu.
Kết quả như sau:
Giới tính
Bảng 1. Giới tính.

94

Độ I

Độ II

Độ III

11 (18%)

37 (60,7%)

13 (21,3%)

Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận

Nam > nữ 40 (65,60%) so với 21(34,40%).
Giới tính
Số TH (%)

Độ ứ nước
thận do sỏi
Số TH (%)

Nam

40 (65,60%)

Nữ
21 (34,40%)

Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng chiếm 51
(83,60%). Sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10
(16,40%) (bảng 3). Sỏi tại thận thường ở vị trí đài
thận 55/6 1(90,16%) (thường là đài dưới) hoặc bể

Chuyên đề Thận - Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

thận, bể thận – đài thận 6/61(9,84%). Sỏi thận và
sỏi niệu quản lưng khi kết hợp phẫu thuật có tỉ lệ
sạch sỏi 48/51 (94,1%), thấp hơn sỏi thận và sỏi
niệu quản chậu 10/10 (100%). Tuy nhiên, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm
Fisher, p = 1.

được đặt thông DJ xuôi dòng 45 (73,80%). Có
01 (1,60%) đặt thông DJ ngược dòng do không
đặt được DJ xuôi dòng. 15 (24,60%) không đặt
DJ mà chỉ đặt thông niệu quản thường, rút sau
02 ngày.

Bảng 3. Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận.

Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được
mở thận ra da.

Vị trí sỏi
Số TH (%)

Sỏi thận + sỏi niệu Sỏi thận + sỏi niệu
quản lưng
quản chậu
51 (83,60%)
10 (16,40%)

Số đường vào đài thận để tiếp cận sỏi từ thận
Trong tất cả các TH nghiên cứu, chúng tôi
chỉ sử dụng một đường vào.
Đường vào đài thận
Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu
quản, thường chọn đài trên 10 (16,40%) hoặc đài
giữa 36 (59,00%) (bảng 4). Chọn đài dưới 15
(24,60%). Đường vào đài trên hoặc đài giữa hoặc
đài dưới đều cho kết quả sạch sỏi cao (100%,
94,40% và 93,30%). Sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương,
p = 0,72.
Bảng 4. Đường vào đài thận.
Đường vào
đài thận
Số TH (%)

Đài trên

Đài giữa

Đài dưới

10 (16,40%)

36 (59,00%)

15 (24,60%)

Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini
PCNL)
Có 34 (55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn và 27
(44,30%) làm Mini PCNL (bảng 5). Tỉ lệ sạch sỏi
khi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34 (91,20%) so với
Mini PCNL 27/27(100%). Sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,24.
Bảng 5. Kích thước đường vào thận.
Kích thước đường vào thận
Số TH (%)

PCNL
34(55,70%)

Mini PCNL
27(44,30%)

Năng lượng tán sỏi
Trong các TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi
thành những mảnh nhỏ trước khi lấy ra, chúng
tôi sử dụng xung hơi hoặc laser hoặc kết hợp cả
hai đối với sỏi cứng khó tán.
Đặt thông DJ niệu quản
Hầu hết các TH mổ của chúng tôi đều

Chuyên đề Thận - Niệu

Mở thận ra da

Thời gian làm PCNL + URS
Trung bình 81,89 ± 28,33 phút. Ngắn nhất 40
phút, lâu nhất 180 phút.
Biến chứng
Trong 61 TH mổ, chỉ 01(1,60%) chảy máu
nhiều nhưng chưa đến mức phải truyền máu.
HGB thay đổi trung bình 1,40 ± 0,93 (0,2 – 4,6).
Sốt do nhiễm trùng niệu có 03(4,90%), điều trị
nội khoa bằng kháng sinh thích hợp ổn định.
Như vậy, về biến chứng, qua nghiên cứu, chúng
tôi có 04 (6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo
cải biên.
Thời gian nằm viện
Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Ngắn nhất 03
ngày, lâu nhất 13 ngày.
Kết quả
Tỉ lệ sạch sỏi chung: 58/61(95,10%).

BÀN LUẬN
Chúng tôi xin bàn luận về các vấn đề sau:
Tư thế phẫu thuật
Do BN được thực hiện hai phẫu thuật trong
cùng một lần điều trị nên tư thế BN là điều cần
bàn luận. Cụ thể, sau khi BN được gây mê nội
khí quản, chúng tôi đặt BN ở tư thế sản phụ
khoa để thực hiện tán sỏi nội soi sỏi niệu quản
ngược dòng và đặt thông niệu quản – thận. Sau
đó, đặt BN ở tư thế nằm sấp để thực hiện phẫu
thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Một số tác giả
như Theocharis K. và cộng sự(11) để có thể giải
quyết sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên đã sử
dụng tư thế Valdivia cho BN. BN hoàn toàn nằm
ngửa có độn gối ở hông lưng, hai chân bàn mổ
hạ thấp xuống, mông kê sát mép bàn, bên phẫu

95


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

thuật kê chân cao, bên đối diện kê chân thấp, tay
bên phẫu thuật đặt ngang trước ngực sang bên
đối diện, sử dụng ống nội soi mềm đường dưới
kết hợp với nội soi thận từ đường vào đài thận ở
vị trí hông lưng ngoài phúc mạc để giải quyết cả
sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên. Chúng tôi

không có kinh nghiệm về việc giải quyết sỏi kết
hợp cho BN ở tư thế này, mặc dù nó có ưu điểm
là không phải thay đổi tư thế như chúng tôi nên
bớt được thời gian phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến
hô hấp – tuần hoàn của BN. Ngoài ra, do trong
tay chúng tôi chỉ có máy nội soi niệu quản – thận
cứng và máy nội soi thận tiêu chuẩn nên thực
hiện như chúng tôi đang làm theo chúng tôi là
tối ưu nhất trong điều kiện hiện có.
Trình tự phẫu thuật
Như trong phần mô tả quy trình kỹ thuật,
do kết hợp hai phẫu thuật, chúng tôi thực hiên
tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản
trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da
sau. Câu hỏi được đặt ra là: có thể thay đổi
trình tự phẫu thuật: lấy sỏi thận qua da trước,
tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản sau
trong cùng một lần phẫu thuật? BN vừa có sỏi
niệu quản, vừa có sỏi thận cùng bên. Sau khi
gây mê NKQ, BN được đặt nằm tư thế sản
phụ khoa. Nội soi bàng quang, niệu quản –
thận bên có sỏi. Đặt guide wire, lên máy soi
niệu quản theo GW. tiếp cận sỏi và tán sỏi
niệu quản. Sau đó, đặt thông niệu quản lên
thận. Đặt BN nằm sấp, thực hiện phẫu thuật
nội soi lấy sỏi thận qua da. Nếu BN chỉ có sỏi
thận đơn thuần, thì quy trình mổ cũng vẫn là
đặt BN ở tư thế phụ khoa để đặt thông niệu
quản – thận. Sau đó, đặt BN nằm sấp để thực
hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Do

đó, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản
nên luôn được thực hiện trước, phẫu thuật nội
soi lấy sỏi thận qua da thực hiện sau theo trình
tự đã mô tả.
Kích thước sỏi
Trung bình 23,91 ± 6,08mm. Trong số 58
TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77

96

± 6,04 mm so với 26,66 ± 7,63 mm là kích thước
của nhóm còn sót sỏi sau phẫu thuật. Sỏi càng
lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Tuy nhiên, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với t test,
p = 0,42. Qua y văn trong nước cũng như thế
giới đã báo cáo, các tác giả như Bozkurt,
Ferakis, Nguyễn Trung Hiếu, Turk(1,3,8,12) đều
nhận thấy: dù tán sỏi niệu quản hoặc tán sỏi
thận qua nội soi hoặc PCNL, kích thước sỏi có
ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Theo chúng
tôi, trong nghiên cứu này có lẽ cỡ mẫu nhỏ,
nên chưa thấy ảnh hưởng của kích thước sỏi
lên kết quả sạch sỏi.
Độ ứ nước thận do sỏi
Độ I 11(18,00%). Độ II 37 (60,70%). Độ III
13(21,30%). Thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi
cao nhất (97,30%), thận ứ nước độ 1 hoặc độ 3 có
kết quả sạch sỏi thấp hơn (tương ứng 90,90% và
92,30%). Qua thực tế thực hiện PCNL ở BN có
thận ứ nước độ 2, chúng tôi nhận thấy chọc dò

vào đài thận dễ hơn, ít chảy máu, phẫu trường
rõ ràng, nong và đặt Amplatz cũng dễ dàng, sỏi
thận ít di chuyển khi tán sỏi(9). Tuy nhiên, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép
kiểm Fisher, p = 0,603. Hoàng Long(4) trong 270
BN tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, ghi
nhận thận ứ nước độ II sẽ là thuận lợi nhất khi
chọc dò, đặt Amplatz và tán sỏi.
Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận
Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng khi kết hợp
phẫu thuật có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn sỏi thận và
sỏi niệu quản chậu (tương ứng 48/51 (94,1%) so
với 10/10(100%). Sự khác biệt này có thể do sự di
chuyển của sỏi vào đài bể thận khi tán sỏi nội soi
ngược dòng của sỏi niệu quản đoạn lưng. Sỏi
niệu quản đoạn chậu khi tán sỏi ngược dòng để
di chuyển lên thận cần một đoạn đường dài so
với sỏi niệu quản đoạn lưng nên tán sỏi nội soi
ngược dòng sỏi niệu quản đoạn chậu có tỉ lệ sạch
sỏi cao hơn sỏi niệu quản đoạn lưng. Tuy nhiên,
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép
kiểm Fisher, p = 1. Nguyễn Trung Hiếu(8) trong
267 TH bị sỏi niệu quản, khi tán sỏi có 9,4% sỏi

Chuyên đề Thận - Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
khi mới tiếp cận đã chạy vào bể thận phải phối
hợp điều trị bằng phương pháp khác. Bozhurt(1)

trong 41 TH sỏi niệu quản lưng có kích thước sỏi
>15mm, khi tán sỏi bằng máy soi niệu quản
cứng, có 15 TH sỏi di chuyển lên thận phải sử
dụng máy nội soi niệu quản mềm lên thận để
tìm và tán sỏi vì máy soi niệu quản cứng không
tiếp cận được sỏi. Nếu kết hợp tán sỏi nội soi
ngược dòng và PCNL như chúng tôi thực hiện
trong điều kiện chỉ có phương tiện điều trị giới
hạn như của chúng tôi, thì việc di chuyển của sỏi
lên thận không còn là vấn đề lớn và đều được
giải quyết thoả đáng.
Đường vào đài thận
Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu
quản, thường chọn đài trên hoặc đài giữa (10
(16,40%) và 36 (59,00%) tương ứng). Chọn đài
trên hoặc đài giữa có thuận lợi khi đặt DJ xuôi
dòng khi kết thúc phẫu thuật. Nếu chọn đài trên
hoặc đài giữa đều thuận lợi như nhau thì nên
chọn đài giữa vì dễ chọc hơn, ít tai biến màng
phổi hơn(9,12). Chọn đài dưới 15 (24,60%), thường
dành cho sỏi thận nằm ở đài dưới và sỏi niệu
quản khi tán đã hoàn chỉnh chưa hay bị chạy
ngược lên thận, thường vào đài dưới khiến việc
tiếp cận lại sỏi bằng ống soi niệu quản cứng rất
khó khăn, có thể không tiếp cận lại được nữa.
Chọn đài dưới có ưu điểm là dễ chọc, hầu như
không gặp tai biến màng phổi nhưng có nhược
điểm là khi thao tác có thể vướng mông nhất là ở
BN nữ và ở BN có khoảng cách từ xương sườn
12 đến mào chậu ngắn(9,12). Đường vào đài trên

hoặc đài giữa hoặc đài dưới đều cho kết quả sạch
sỏi cao (100%, 94,40% và 93,30%). Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi
bình phương, p = 0,72. Hoàng Long(4) trong 270
BN làm Mini PCNL điều trị sỏi thận, chọc dò vào
bể thận – đài giữa 193 (71,5%) do trực tiếp vào bể
thận – đài giữa là khoang rộng nhất hơn đài trên
và dưới được chỉ định cho sỏi bể thận đơn thuần
hoặc kết hợp đài thận và sỏi san hô vì từ vị trí
đặt Amplatz bể thận – đài giữa có thể xoay lên
các đài trên – dưới, trước giữa và sau đều thuận

Chuyên đề Thận - Niệu

Nghiên cứu Y học

lợi và dễ dàng hơn, khi nong qua các cổ đài dễ
hơn để tiếp cận sỏi trong các đài nhỏ. Đồng thời
cũng thuận lợi hơn cho việc soi xuống niệu quản
và đặt ống thông JJ xuôi dòng. Nguyễn Phúc
Cẩm Hoàng(7) trong 44 BN làm Mini PCNL, tác
giả chọn đài dưới 35 (79,5%) làm đường vào thận
để tiếp cận và tán sỏi laser cũng không gặp phải
khó khăn nào. Như vậy, việc chọn đài nào để
tiếp cận sỏi tuỳ thuộc vị trí sỏi, tán sỏi niệu quản
có thuận lợi hay không và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên.
Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini
PCNL)
Làm PCNL có ưu điểm lấy sỏi nhanh do

đường hầm vào thận lớn nhưng lại có nhược
điểm có nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Mini
PCNL khắc phục được nhược điểm của PCNL
nhưng lại kéo dài thời gian mổ(1,3,Error!
Reference source not found.). Kích thước đường
vào thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi? Tỉ
lệ sạch sỏi khi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34
(91,20%) so với Mini PCNL 27/27 (100%). Sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép
kiểm Fisher, p = 0,24. Như vậy, qua nghiên cứu,
chúng tôi chưa thấy kích thước đường vào thận
có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Tuy nhiên,
do nghiên cứu với số liệu còn ít, cần cỡ mẫu lớn
hơn để có thể đánh giá chính xác.
Kết quả phẫu thuật
Tỉ lệ sạch sỏi chung của chúng tôi cao
(95,10%) do trong nghiên cứu, hầu hết sỏi thận
đều là sỏi thận đơn giản do sỏi nằm ở đài thận
thường là đài dưới (90,16%), sỏi bể thận hoặc sỏi
bể thận – đài dưới kết hợp với sỏi niệu quản
đoạn lưng hoặc đoạn chậu. Trường hợp sỏi thận
phức tạp như sỏi san hô, sỏi nhiều vị trí trong
thận, kết quả sạch sỏi chắc chắn sẽ thấp hơn và
dao động từ 70 – 88% theo như nhiều nghiên
cứu trong nước cũng như ngoài nước(2,3,4,7,9,12)).
Trên thực tế, đối với sỏi thận phức tạp như sỏi
san hô, sỏi nhiều vị trí trong thận thường ít gặp
sự kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên vì bế tắc
tại thận do chính sỏi ở thận và trong trường hợp

97


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

này, sỏi thường không nằm ở niệu quản.

3.

Thời gian nằm viện
Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Theo chúng tôi,
kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật
nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị sỏi
thận và sỏi niệu quản cùng bên đã làm giảm thời
gian điều trị cho BN thay vì phải nhập viện điều
trị hai lần. Qua đó, làm giảm viện phí, thời gian
nằm viện và chi phí chăm sóc, đi lại của BN và
gia đình. Đây là một lợi ích thiết thực cho BN.

4.

5.

KẾT LUẬN
Qua 61 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi
nhận thấy việc kết hợp tán sỏi nội soi ngược
dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong
một lần điều trị có tính khả thi, an toàn, hiệu

quả, mang lại nhiều lợi ích cho BN và là một lựa
chọn có thể xem xét cho BN bị sỏi thận và sỏi
niệu quản cùng bên có chỉ định phẫu thuật trong
điều kiện còn hạn chế về phương tiện điều trị ít
xâm hại.

6.

7.

8.

9.

Tỉ lệ sạch sỏi chung 95,10%.
Độ ứ nước thận do sỏi không ảnh hưởng đến
kết quả sạch sỏi.
Kích thước sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại
thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước
đường vào thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến
kết quả sạch sỏi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

98

Bozkurt IH., Yonguc T., Arslan B. et al. (2015). Minimally

invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral
stones:
Ureteroscopic
lithotripsy
or
percutaneous
nephrolithotomy? Canadian Urological Association, Vol. 9, Issues
3-4, pp. 122 – 125.
Dessyn JF., Balssa L., Chabannes E., Jacquemet B., Bernardini S.,
Bittard H., Kleinclauss F. (2016). Flexible Ureterorenoscopy for
Renal and Proximal Ureteral Stone in Patients with Previous
Ureteral Stenting: Impact on Stone-Free Rate and Morbidity. J
Endourol, Vol. 30(10), pp. 1084-1088.

10.

11.

12.

13.

Ferakis N., Stavropoulos M. (2015). Mini percutaneous
nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral
stones: Lessons learned from a review of the literature. Urol
Ann., Vol. 7, Issue 2, pp. 141 – 148.
Hoàng Long và cộng sự (2017). “Tán sỏi thận qua da đường
hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm, lựa chọn tối ưu trong
điều trị sỏi đài bể thận”. Tạp Chí Y Dược Học của trường Đại Học
Y Dược Huế, số đặc biệt của Hội Nghị Khoa Học Thường Niên

lần thứ XI Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam, Hội Tiết Niệu
Thận Học Thừa Thiên Huế và Tập Huấn Nội Soi Niệu Đà
Nẵng, 10-12/8/2017, trang 304 – 314.
Karadag MA., Demir A., Cecen K., Bagcioglu M., Kocaaslan R &
Altunrende F. (2014). Flexible ureterorenoscopy versus semirigid
ureteroscopy for the treatment of proximal ureteral stones: a
retrospective comparative analysis of 124 patients. Urol J, 11(5),
1867-1872.
Li ZG, Zhao Y, Fan T, Hao L, Han CH and Zang GH (2016).
Clinical effects of FURL and PCNL with holmium laser for the
treatment of kidney stones. Experimental and therapeutic
medicine, Spandidos Publication, Vol. 12(6), pp. 3653–3657.
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2016). “Đánh giá kết quả
và độ an toàn của phẫu thuật lấy sỏi qua da qua đường hầm
nhỏ trong điều trị sỏi thận đơn giản”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập
445, tr. 209 – 215.
Nguyễn Trung Hiếu, Đàm Văn Cương và cộng sự (2016). “Kết
quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi laser tại
bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ”. Y học TP HCM, tập 20, số
4, tr. 63 – 67.
Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2016). “ Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi lấy sỏi qua da bằng đường vào đài trên hoặc đài
giữa trên xương sườn 12”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr. 248
– 252.
Stuart Wolf J (2010). Percutaneous Approaches to the Upper
Urinary Tract Collecting System. Campbell Walsh Urology, 10th
edition, pp. 1325 – 1356.
Theocharis K., Kontantinos M., Christian B., Junaid M., Noor B
(2012). Positions for percutaneous nephrolithotomy: Thirty-five
years of evolution. Arab Journal of Urology, Vol.10, pp 307 – 316.

Turk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Straub M., Traxer
O (2014). Guidelines on Urolithiasis. European Association of
Urology. />Vũ Văn Ty (2015). “Lấy sỏi thận qua da””. Y học TP Hồ Chí
Minh, tập 19, số 4, tr. 7 – 15.

Ngày nhận bài báo:

10/05/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

20/07/2018

Chuyên đề Thận - Niệu