nghiên cứu góp phần đánh giá kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại bệnh viện trung ương huế và bệnh viện trường đại học y khoa huế

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ tắc ruột sau mổ dùng để chỉ các trường hợp ngừng trệ các
chất dịch và khí lưu thông trong lòng ruột do dính, thắt nghẹt, hoặc xoắn ruột
xảy ra trên bệnh nhân đã có tiền sử mổ bụng ít nhất một lần
Tắc ruột sau mổ có hai loại tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn
toàn. Nhìn chung tắc ruột sau mổ do dính hay dây chằng vẫn là mối đe doạ
thường xuyên đối với người đã mổ bụng và cũng là mối lo phiền lớn đối với
các phẫu thuật viên tiêu hoá. Có nhiều phương pháp đề ra để điều trị tắc ruột
sau mổ, nhưng vấn đề hiện nay còn nhiều nan giải, nhất là những trường hợp
đã mổ nhiều lần thì việc điều trị còn khó khăn hơn, xu hướng tắc ruột lại càng
nhiều, tỷ lệ chết do tắc ruột còn cao 8.1% [17]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ vẫn còn chiếm tỷ lệ tử vong cao
4,5% [26] tỷ lệ tử vong của các tác giả trong và ngoài nước còn cao [30]. Tắc
ruột sau mổ so với tổng số tắc ruột nói chung chiếm tỷ lệ cao và có xu hướng
ngày càng tăng, theo tác giả trong nước Hoàng Tích Tộ (1973) là 15,7% trên
290 ca, Nguyễn Đức Ninh (1984) là 92,4 % [16]. Trên thế giới tỷ lệ này là
40-45% [33].
Bệnh cảnh tắc ruột sau mổ còn gặp nhiều, trong khi đó việc chẩn đoán
còn gặp nhiều khó khăn. Nếu chỉ dựa trên cơ sở tứ chứng cổ điển "Đau bụng,
Nôn, Bí trung đại tiện, Chướng bụng" để chẩn đoán tắc ruột sẽ không đầy đủ
vì không phải lúc nào trên lâm sàng cũng đủ bốn triệu chứng trên, nhất là
trong những giờ đầu. Hơn nữa các hình thái tắc ruột khác nhau như tắc ruột
do nghẹt ruột, tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do dính với các hình thái lâm
sàng rất đa dạng phức tạp
Về cận lâm sàng đặc biệt là X-quang và siêu âm là những xét nghiệm
đã góp phần thêm cho chẩn đoán, nhất là những trường hợp trên lâm sàng
1
bệnh nhân biểu hiện không rõ. Nhưng nhìn chung nó vẫn còn một số hạn chế
trong vấn đề chẩn đoán, có khoảng 12-18% bệnh nhân tắc ruột không có triệu
chứng trên X-quang. Còn siêu âm bị hạn chế do các quai ruột chứa quá nhiều
khí mặt khác độ nhạy cao nên cho kết quả dương tính giả.

Bệnh lý tắc ruột sau mổ diễn biến phức tạp, sự xác định nó không giống
bệnh lí ngoại khoa khác, đã chẩn đoán là phải can thiệp ngoại khoa. Tuy vậy
theo Đỗ Phú Đông và cộng sự [5], hơn một nửa trường hợp tắc ruột sau mổ
điều trị bảo tồn thành công
Vì vậy để cho việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ và đánh giá sơ bộ kết quả
điều trị tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu góp phần đánh giá kết quả điều trị
bảo tồn và phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện Trung ương Huế và
Bệnh viện Trường đại học y khoa Huế 2006-2007" với mục đích:
1) Đánh giá kết quả chẩn đoán tắc ruột sau mổ.
2) Sơ bộ đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ.


2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình sơ lược của bệnh tắc ruột sau mổ:
Tắc ruột ( TR ) được quan sát và điều trị đầu tiên bởi Hippocrate. Phẫu
thuật TR được thực hiện đầu tiên bởi Praxagoras (350 năm trước công
nguyên), đã tạo một đường dò từ ruột ra để giải phóng tình trạng ứ đọng. Năm
1939, Amussat (Pháp ) cho rằng bệnh nhân chết vì nhiễm các chất độc sinh ra
trong lòng ruột phía trên chỗ tắc và đã đưa ra biện pháp tống chất độc và điều
trị giải độc [32].
Năm 1920, sự phát triển kỹ thuật điện quang trong chẩn đoán TR. Những
năm 30 các ống thông mũi-dạ dày hoặc ruột đã đem lại hiệu quả rõ rệt. Năm
1933 siêu âm được đưa vào chẩn đoán TR. Kháng sinh được đưa vào điều trị
những năm 1940-1950. Gần đây (1996) Otaga so sánh giá trị chẩn đoán giữ
X-quang và siêu âm trong chẩn đoán TR đã đi đến nhận xét rằng: siêu âm có
cùng độ nhạy, có độ đặc hiệu cao hơn chụp phim bụng không sửa soạn [3]
Những tiến bộ về khoa học trong thập kỷ 20 đã làm cho tỷ lệ tử vong từ
70% xuống 46,5%. Số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu là 17,5% (Theo

Mazzini, Italia ) mổ ngày thứ năm tử vong 95%. Ở Việt Nam năm 1957 tử
vong sau mổ 35%, đến năm 1982 hạ xuống còn 4,5% [26]
Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đã kết luận hiện tượng giãn
ruột, mất nước và điện giải, nhiễm khuẩn, nhiễm độc trong TR có liên quan
mật thiết với nhau, trong đó giãn ruột đóng vai trò quan trọng hàng đầu. Vì
vậy, việc điều trị nội khoa bảo tồn ban đầu rất quan trọng dù có mổ hay tiếp
tục điều trị bảo tồn [26]
3
1.2. Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc và ruột non:
1.2.1. Phúc mạc:
Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánh
che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc về hệ tiêu hoá và che
phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục [18].
Về mặt cấu tạo: Phúc mạc được tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc được cấu
tạo bởi một lớp tế bào thượng mô, lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết,
giữa hai lớp luôn có một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc nhờ đó mà bề
mặt phúc mạc luôn được tiếp xúc vào nhau, nhưng lại trơn trợt lên nhau một
cách dễ dàng [15], [18]. Khi hai lá phúc mạc lật sát lên nhau mà không di
động được hoặc do tổn thương mà không trượt lên nhau thì chúng sẽ dính vào
nhau, làm cho đoạn ống tiêu hoá trước đây di động nay dính vào nhau hay
dính vào thành bụng [11].
Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các nhánh
thành bụng lân cận và nuôi dưỡng do mạch máu từ các tạng mà nó bọc.
Thần kinh cung cấp cho phúc mạc gồm có các nhánh từ thần kinh
hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, các nhánh từ đám rối thần kinh thắt lưng
cùng [18].
1.2.2. Phân khu ổ bụng :
Kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc ra làm hai
tầng: tầng trên và tầng dưới, hai tầng này có cấu tạo và tính chất bệnh lý khác
hẳn nhau. Ở tầng trên, các tạng ở tầng này đều quây quanh hậu cung mạc nối,

ở tầng dưới có mạc treo ruột non chạy chếch từ trái sang phải chia ổ bụng
thành hai khu, khu trái và khu phải [15], [18].
1.2.3. Ruột non
Ruột non gồm có ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [18].
4
-Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz, một phần
nằm trên và một phần nằm dưới mạc treo đại tràng ngang.
- Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vào thành
bụng bởi một mạc treo chung liên tục [15].
-Hỗng tràng dài 5,5-9m (trung bình 6,5m), hồi tràng dài 0,7-1m, các quai
ruột xếp thành 14-16 quai, chiều dài mỗi quai khoảng 20-25 cm, có quai dài
30-40 cm. Từ khúc thứ 1-7 các quai ruột nằm ngang phía trên của ổ bụng, đến
quai thứ 8 trở đi thì các quai ruột nằm dọc đến khi còn 10-15 cm thì nó chạy
ngang nối tiếp vào manh tràng [15].
Cấu tạo: gồm 5 lớp từ - trong ra ngoài là: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm
mạc, tấm dưới thanh mạc, lớp thanh mạc [18].
Mạch máu: ruột non được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên,
tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp của thành ruột
bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới đỉnh nhung mao.
Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ nhung mao, cuối cùng đổ vào
các tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm trong mạc treo ruột, Hệ thống chằng
chịt với nhau và với hệ thống động mạch. Vì vậy khi ruột chướng gây thiếu
máu và cản trở tuần hoàn.
Thần kinh: Chi phối cho ruột non gồm hệ giao cảm và dây thần kinh X,
xuất phát từ mạc treo tràng trên. Đó là các sợi vận động và tiết dịch không có
sợi cảm giác [15].
Sinh lý hấp thu, bài tiết [1], [8].
-Ruột non có 4 hoạt động để hấp thu: co thắt, cử động quả lắc, nhu động
và phản nhu động. các hoạt động này do sự điều khiển của đám rối Auerbach.
Những kích thích tại chỗ, cũng như trên dây X đều tăng hoạt động nhu động.

5
-Dịch tiêu hoá bài tiết trung bình 5-10 lít trên 24 /giờ. Chỉ có dịch dạ
dày pH<1,5, còn các loại dịch khác đều có tính kiềm.
Các động mạch của ruột non
1.3.Giải phẫu bệnh lý và sinh lý bệnh của tắc ruột sau mổ:
1.3.1.Giải phẫu bệnh lý của tắc ruột sau mổ:
Các tổn thương của TR cơ học trong bối cảnh tắc ruột sau mổ (TRSM):
6
-Dịch ổ bụng: Có thể trong khi dịch thấm, màu đục khi đã có nhiễm
khuẩn, mủ khi đã có viêm phúc mạc và thủng, máu lẫn dịch khi xoắn ruột, có
lẫn thức ăn hay phân khi thủng, dịch có mùi hôi khi có hoại tử ruột.
Với những tổn thương trên TRSM còn có những tổn thương đặc hiệu:
-Dính ruột: Dính ruột là nguyên nhân hàng đầu của TRSM, các quai ruột
dính vào nhau, dính vào mạc nối, vào các tạng trong ổ phúc mạc, dính vào
mặt trong thành bụng và vào đáy vết mổ. Tỷ lệ dính ruột sau mổ khá cao, theo
Ellis-H [33], phân tích 210 trường hợp có vết bụng thì 92,9% có dính.
-Dây chằng: được hình thành cùng tổ chức dính, dây chằng có thể đi từ thành
bụng tới quai ruột, ruột đến mạc treo, ruột đến ruột, … Dây chằng có thể chèn
ruột gây TR hoặc để các quai ruột khác lọt vào gây thoát vị bên trong [9]
-Xoắn ruột: có thể do dây chằng lôi kéo làm xoắn ở góc mạc treo hoặc do quai
ruột ngược chiều dẫn tới xoắn [9].
-Thoát vị trong: hiện tượng dính hoặc do dây chằng tạo ra các khoang nhỏ
trong ổ bụng, quai ruột chui vào khoang này bị bít nghẹt gây TR [8]
1.3.2. Sinh lý bệnh học của tắc ruột sau mổ:
1.3.2.1.Biến đổi tại chỗ:
-Tăng nhu động: trong giai đoạn đầu, nhu động ruột tăng cả về tần số và cường
độ nhằm cố gắn đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực trong
lòng ruột tăng lên. Tuy nhiên, sau đó giảm xuống và ngừng lại là do tính chất
ngắt quãng của nhu động, sau đó một thời gian quá trình nhu động trở lại tương
ứng với triệu chứng đau bụng từng cơn. Trong đó giai đoạn muộn khi chỗ tắc đã

giãn căng, nhu động sẽ thưa dần rồi sau đó mất hẳn [3], [9].
-Chướng ruột [6], [26]: do ứ đọng hơi dịch trong lòng ruột gây giãn.
7
+Hơi: hơi trong lòng ống tiêu hoá là do nuốt vào chiếm 70%, khí sinh ra trong
quá trình tiêu hoá chiếm 20%, khí thoát ra theo đường máu chiếm 10%.
+Dịch đưa vào do thức ăn do ăn uống, do dịch tiết của ống tiêu hoá (dạ dày,
ruột non), dịch tiết của các tuyến ( gan, tuỵ).
-Vi khuẩn phát triển: bình thường vi khuẩn lên men thối chỉ có ở ruột già và
phần cuối của hồi tràng, còn hỗng tràng rất ít. Khi tắc ruột xảy ra, khuẩn chí
đường ruột thay đổi mạnh mẽ cả về số lượng và chất lượng. Trong những giờ
đầu, trên chỗ tắc có ít vi khuẩn nhưng sau một thời gian vi khuẩn phát triển do
lây nhiễm ngược dòng [35], [36].
Theo Đỗ Đức Vân [31]: niêm mạc ruột trên chỗ tắc bị tổn thương vì thiếu
nuôi dưỡng nên hàng rào bảo vệ bị mất làm cho cơ thể bị nhiễm độc, nhiễm
trùng do hấp thu các chất dịch ứ đọng và vi khuẩn qua thành ruột non vào ổ
bụng, nên kháng sinh cần chỉ định ngay từ đầu.
-Rối loạn tuần hoàn ruột: Do áp lực trên chỗ tắc lớn hơn áp lực tĩnh mạch cửa,
các mạch máu nhỏ ngay thành ruột cũng bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành
ruột và tĩnh mạch, hậu quả đầu tiên là tổn thương thành mạch do thiếu O
2
gây
thoát huyết tương và máu thành ruột vào lòng ruột và vào ổ bụng.
Thiếu O
2
tổ chức thành ruột gây hậu quả phù nề, muộn hơn sẽ xung huyết và
hoại tử niêm mạc gây loét và cuối cùng là thủng ruột gây viêm phúc mạc [6].
1.3.2.2.Biến đổi toàn thân:
-Mất nước: Do ứ đọng dịch trên chỗ tắc vì tăng tiết dịch và giảm hấp thu do
dịch thấm vào màng bụng, do nôn và do ứ đọng tuần hoàn cửa làm giảm
lượng máu lưu thông. Mất nước tạo nên những biến đổi sinh học như cô đặc

máu, tăng hematocrit, tăng tương đối số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ
protein và tỷ trọng huyết tương, làm giảm thể tích máu dẫn đến suy thận [32].
-Rối loạn điện giải: trong trường hợp tắc cao do nôn sớm và nôn nhiều sẽ mất
Cl
-
trong máu giảm. Trong trường hợp TR thấp, dịch ruột thoát qua thành ruột
8
vào ổ bụng nhiều kéo theo cả Na
+
và đồng thời nôn dẫn đến mất dịch tá tràng
[6].
-Rối loạn thăng bằng toan kiềm: TR cao bệnh nhân nôn nhiều, mất dịch dạ
dày gây tình trạng nhiễm kiềm chuyển hoá. TR thấp, vì Cl
-
trong máu tăng
dần dẫn tới toan chuyển hoá, đồng thời tăng dị hoá lipid tạo nên nhiều thể
xêton [6].
SƠ ĐỒ BIẾN ĐỔI TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN TRONG
TẮC RUỘT CẤP [26]
Tắc ruột
Ứ đọng Giãn ruột
Tăng áp lực trong lòng ruột Tăng co bóp
Ứ máu tĩnh mạch Giảm nhu
động
Thiếu oxy
Nôn
Giảm Phù nề thành ruột
hấp thu Tăng tính thấm
Giảm
Giãm sức sống thành ruột trương

Thoát dịch lực
Vi khuẩn phát
triển tăng độc tố Hoại tử ruột Thoát độc tố
Thủng Kiềm hoá hoặc toan
hoá
Nhiễm trùng
Nhiễm độc
Mất nước và
điện giải
Shock
9
1.4.Chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ:
1.4.1.Chẩn đoán tắc ruột sau mổ:
1.4.1.1.Triệu chứng lâm sàng:
Lâm sàng để chẩn đoán TRSM chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh nhân có
mổ bụng ít nhất một lần cộng với hội chứng TR với tứ chứng cổ điển "đau
bụng, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng" [8]. Chẩn đoán TR dựa vào các
triệu chứng lâm sàng sớm và đúng là yếu tố quan trọng nhất, đầu tiên nhất, để
thành công, tuy nhiên nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổ điển này sẽ không đầy đủ
vì không phải lúc nào cũng đủ các triệu chứng lâm sàng trên, nhất là trong
những giờ đầu và trong các triệu chứng đó không có triệu chứng nào đặc hiệu
và quyết định [29].
-Đau bụng: Đau bụng từng cơn quanh rốn là triệu chứng xuất hiện sớm
nhất, cơn đau có thể đột ngột dữ dội, đau liên tục kéo dài không giảm thường
gặp TR do nghẹt hoặc xoắn ruột, nhưng thường cơn đau vừa phải không đến
nỗi kêu la. Tính chất của cơn đau còn phụ thuộc vào vị trí tắc, nếu cơn đau
kèm theo nôn sớm và bụng xẹp phải nghĩ đến TR ở cao, cơn đau nhẹ, thưa,
tăng dần, bụng chướng dần, thể trạng suy sụp chậm phải nghĩ đến TR ở thấp
[26].
-Nôn: Nôn là phản xạ tự vệ làm giảm áp lực trong lòng ruột, tắc càng

cao nôn càng sớm và số lần nôn càng nhiều. Tắc cao nôn ra nước mật, TR
thấp nôn giảm nhưng khối lượng của mỗi lần càng nhiều [7]. Nôn nhiều sẽ bị
mất nước, điện giải nhanh sẽ tụt huyết áp và vô niệu. Dịch nôn ra như phân là
nặng, nhưng nếu lại nôn ra cả máu thì tiên lượng lại xấu hơn [8].
-Chướng bụng: Thấy chướng bụng, bụng căng ra, gõ vang, đôi khi gõ
đục ở hai mạn sườn do có một ít dịch trong ổ bụng [26]. Khi bệnh nhân biểu
hiện chướng bụng là triệu chứng biểu hiện TR quá lâu rồi, nó là triệu chứng
muộn nhất của TR, nhưng cũng có thể là triệu chứng của viêm phúc mạc. Do
đó đây là triệu chứng có giá trị nhưng lại kém nhạy cảm để phát hiện được TR
[2].
10
-Bí trung đại tiện: Thể hiện ngưng trệ các chất trong lòng ruột, là triệu
chứng quan trọng và trung thành nhất của TR. Chỉ có thể khẳng định có bí
trung đại tiện khi thời gian này là trên 24 giờ. Từ 12-24 giờ thì chỉ nghi ngờ.
Khi bệnh nhân vào viện sớm, rất khó khẳng định có bí trung đại tiện hay
không, nếu chỉ dựa vào lời khai của bệnh nhân, hơn nữa bệnh nhân vẫn có thể
trung đại tiện nếu còn phân dưới chỗ tắc[29].
Thực tế trên lâm sàng có khi TRSM có đủ cả 4 triệu chứng trên, nhưng
cũng có khi có ba, hai hoặc một triệu chứng kinh điển mà vẫn là TR [20].
Ngoài đánh giá các triệu chứng trên cần phải đánh giá mạch, nhiệt độ huyết
áp, tình trạng mất nước, khám để phát hiện các dấu hiệu của TR: dấu rắn bò,
quai ruột nổi của bệnh nhân để điều trị thích hợp.
Phân loại TRSM: Theo tác giả Nguyễn Đức Ninh [22], Nguyễn Đình
Hối [11] phân loại TRSM tuỳ theo thời gian từ lúc mổ lần trước đó đến lúc
khởi phát bệnh:
-TRSM sớm: tính từ 48-72 giờ đầu mổ đến hết tháng đầu tiên. Có khi
bệnh nhân đang nằm viện làm cho chẩn đoán để nhầm với liệt ruột cơ năng
sau mổ.
-TRSM muộn: là ngoài một tháng kể từ khi mổ .
1.4.1.2.Cận lâm sàng:

Giá trị chẩn đoán X-quang bụng không chuẩn bị: trong những giờ đầu
của TR, dấu hiệu lâm sàng thường không rõ ràng, nhất là dấu hiệu bí trung đại
tiện là dấu hiệu chìa khoá lại khó xác định, thì dấu hiệu X-quang vô cùng quý
giá, lại khách quan, vừa chắc chắn, vừa rất sớm và vừa đúng [29], [17].
Theo Von Hessl, dấu hiệu ứ đọng nước và hơi ở ruột non xuất hiện
ngay 2 giờ đầu khi chụp phim bụng không chuẩn bị. Theo Swenson và
Silbard thì sự ứ đọng dịch và hơi đã rất lớn và bụng đã chướng từ giờ thứ 3-
giờ thứ 7, cũng có khi bụng bệnh nhân xẹp hoàn toàn, nhưng trên X-quang
vẫn thấy hình ảnh mức hơi dịch [29].
11
Dấu hiệu X-quang thường song song với tiến triển của TR, nếu sự lưu
thông tiêu hoá bị ngừng lại thì sẽ thấy hình ảnh TR trên phim X-quang, nếu
sự lưu thông trở lại bình thường thì hình ảnh TR không còn nữa [2]. Tỷ lệ
chẩn đoán TR trên phim X-quang bụng không chuẩn bị là khoảng 80% theo
Kirsten Noelle Bass (1998) [34], tỷ lệ này là 90%. Vậy để chẩn đoán TR, X-
quang là một xét nghiệm không thể thiếu được.
Số lượng phim chỉ cần từ 1-3 phim là đủ. Tuỳ theo mức độ tắc, diễn
biến lâm sàng, thời gian cần thiết để chụp phim thay đổi từ 3-6-12 giờ.
Hình ảnh TRSM trên phim X-quang bụng không chuẩn bị, đã được đại đa số
các tác giả ghi nhận gồm có:
+Quai ruột giãn phía trên chỗ tắc, đoạn dưới quai ruột xẹp gợi ý tương
đối sự khu trú vị trí tắc.
+Thành ruột dày.
+Dịch ổ bụng (khi dịch ổ bụng trên 250-300ml), đây là hình ảnh của
TR giai đoạn muộn [9].
+Mức hơi nước: Số lượng thường nhiều, ở vùng trung tâm của ổ bụng,
chiều ngang lớn hơn chiều cao, nếu tắc thấp mức hơi nước ở khắp ổ bụng.
+Hơi trong ổ bụng: khi có hoại tử và thủng ruột.
Giá trị của siêu âm đối với TRSM: đa số những triệu chứng siêu âm của
TRSM là triệu chứng gián tiếp, trong đó quai ruột giãn là triệu chứng gián

tiếp, nhưng nó lại cho phép chẩn đoán sớm ngay cả khi các triệu chứng X-
quang còn chưa rõ ràng. Theo Young Tae Ko và cộng sự có 89% bệnh nhân
được chẩn đoán siêu âm là có TR thì chỉ có 71% có hình ảnh X-quang là có
TR [10]. Qua kết quả nghiên cứu của Phạm Như Hiệp 100% bệnh nhân làm
siêu âm là có biểu hiện của tắc và bán TR, trong khi đó chỉ có 96% có hình
ảnh X-quang là TR.
Siêu âm vẫn còn một số điểm hạn chế, đó là không chẩn đoán được
nguyên nhân của TR ( dính, dây chằng, xoắn), mặt khác do độ nhạy cao nên
trong một số trường hợp, siêu âm cho kết quả dương tính giả nhất là đối với
12
bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá hoặc các bệnh lý khác. Do đó trong một số
trường hợp, siêu âm cần phối hợp với lâm sàng và X-quang để chẩn đoán và
chỉ định điều trị [4].
Các xét nghiệm khác: bệnh nhân mới vào viện được làm một số xét
nghiệm đầy đủ về công thức máu, điện giải đồ để đánh giá và tiên lượng, giúp
cho việc theo dõi bệnh nhân.
1.4.2. Điều trị:
1.4.2.1. Điều trị bảo tồn:
Là công việc được tiến hành đầu tiên, cho dù sau này có phải chỉ định
phẫu thuật hay không.
Điều trị bảo tồn nhằm mục đích phá vở vòng lẩn quẩn bệnh lý của
những rối loạn tại chỗ, toàn thân của TRSM. Nếu điều trị bảo tồn có kết quả
nó trở thành điều trị thực thụ, trong trường hợp phải chỉ định mổ thì điều trị
bảo tồn được xem như một bước chuẩn bị hồi sức trước mổ [9].
Theo Nguyễn Đức Ninh [29], xem điều trị bảo tồn là bước điều trị thử
nếu thành công đó là điều trị thực thụ. Còn nếu thất bại thì đó là bước hồi sức
nội khoa để chuẩn bị mổ và tác giả cũng cho rằng nếu bệnh nhân vào viện
chưa đánh giá các rối loạn toàn thân, chưa bồi phụ nước và điện giải chỉ định
mổ ngay là sai lầm.
Thời gian điều trị bảo tồn tối đa khác nhau tuỳ tác giả: Theo Phạm Như

Hiệp [9] khi bệnh nhân đến sớm thì có thể kéo dài điều trị bảo tồn từ 48-72
giờ kể từ khi vào viện, nếu không nghi ngờ TR do thắt nghẹt. Nguyễn Đức
Ninh [19] đề nghị 4-6-12 giờ, nếu xấu thì chỉ định mổ. Trong quá trình điều
trị bảo tồn phẫu thuật viên phải theo dõi bệnh nhân: mạch, huyết áp, dịch qua
xông dạ dày, cơn đau, tình trạng bụng và có sự hổ trợ của X-quang bụng, siêu
âm để từ đó chỉ định điều trị kịp thời [17].
Các biện pháp điều trị bảo tồn:
-Truyền dịch
13
-Đặt xông dạ dày
-Kháng sinh
Thực tế trên lâm sàng khi bệnh nhân có biểu hiện mạch, nhiệt, huyết áp
ổn định, không còn đau bụng, đã trung tiện được, hình ảnh X-quang giảm hay
mất hình ảnh TR thì chứng tỏ điều trị bảo tồn thành công.
1.4.2.2Điều trị phẫu thuật:
Được chỉ định trong trường hợp điều trị bảo tồn thất bại thì việc can
thiệp ngoại khoa là cần thiết và cấp bách.
Nếu ở giai đoạn TR sớm sau mổ chuyển sang TR, đường mổ củ là
đường tốt nhất còn trong trường hợp TRSM muộn, đường trắng giữa là đường
tốt nhất [9].
Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức,
trình độ kỹ thuật các phương tiện ngày càng hiện đại hơn nhưng phương pháp
điều trị bảo tồn TRSM vẫn còn tồn tại, chỉ giải quyết việc trước mắt TRSM
chưa giải quyết được TRSM về lâu dài [8].
14
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 51 bệnh nhân vào viện có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
của TRSM được điều trị bảo tồn ( ĐTBT ) và điều trị phẫu thuật ( ĐTPT ) tại

bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 4 năm 2007
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột sau mổ:
2.2.1.1. Tiền sử:
+Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng hay qua đường bụng, có sẹo mổ
cũ trên thành bụng.
+Bệnh nhân đã vào viện điều trị TRSM.
2.2.1.2. 1âm sàng:
+Cơ năng :
Đau bụng từng cơn
Nôn hoặc buồn nôn
Bí trung đại tiện
+Thực thể:
Bụng chướng
Dấu hiệu rắn bò hay quai ruột nổi
Sẹo, vết mổ cũ
2.2.1.3.Cận lâm sàng:
X-quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng có hình ảnh mức hơi nước
tập trung ở giữa bụng, chiều ngang lớn hơn chiều cao, hoặc hình ảnh chồng
dĩa với nhiều mức hơi nước xếp xát nhau tạo thành nhiều lớp, hoặc có hình
ảnh giãn các quai ruột tên chỗ tắc hoặc có hình ảnh mờ ổ bụng.
15
2.2.1.4.Tiêu chuẩn siêu âm:
Đa số những triệu chứng TRSM là triệu chứng gián tiếp, quai ruột giãn,
tăng nhu động, dịch ổ bụng.
2.2.2. Chỉ định mổ ngay dựa vào:
+Triệu chứng cơ năng :
Đau bụng từng cơn
Nôn hoặc buồn nôn
Bí trung tiện

+Triệu chứng thực thể:
Chướng bụng
Dấu hiệu rắn bò ( + )
+Triệu chứng cận lâm sàng:
X-quang
Siêu âm
2.2.3. Phân tích các yếu tố:
2.2.3.1.Tiền sử:
+Số lần mổ trước đó
+Thời gian từ lần mổ cuối cùng đến khi bệnh nhân vào viện
+Các phương pháp phẫu thuật trước đó
+Số lần vào viện vì triệu chứng TR, ngày vào viện gần nhất
2.2.3.2.Khai thác bệnh sử:
+Hoàn cảnh xảy ra cơn đau, tính chất xuất hiện của cơn đau đầu tiên,
cường độ, tần số và các yếu tố thuận lợi.
+Thời gian xuất hiện triệu chứng (từ lúc xảy ra cơn đau đầu tiên đến
khi bệnh nhân vào viện).
+Diễn biến của các triệu chứng từ khi khởi phát cơn đau đầu tiên.
2.2.3.3. Đặc điểm lâm sàng
+Toàn thân:
16
• Mạch: Bệnh nhân có mạch >100 lần /phút
• Nhiệt độ: bệnh nhân có nhiệt độ >37,5
0
C
• Huyết áp: huyết áp tối đa <90 mmHg
• Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
• Tình trạng mất nước, tình trạng shock
+Cơ năng:
• Cơn đau: diễn biến, thời gian, cường độ, thời gian (nghỉ) giữa hai

cơn đau.
• Nôn: thời gian nôn, tính chất, màu sắc dịch nôn, số lần nôn.
• Bí trung đại tiện: thời gian bí trung đại tiện, diễn biến của bí
trung đại tiện.
+Thực thể:
• Dịch dạ dày qua xông: về số lượng, màu sắc.
• Tình trạng bụng bệnh nhân: kể từ khi bệnh nhân bắt đầu vào
viện, khám trong cơn đau, ngoài cơn đau, theo dõi dấu hiệu sau.
-Chướng bụng: mức độ chướng nhẹ, vừa, toàn bộ hay lệch một
bên.
-Quai ruột nổi: dấu hiệu rắn bò liên quan với cơn đau và nôn.
-Tình trạng phản ứng thành bụng: khu trú, lan tỏa, tiến triển.
2.2.3.4. Các chỉ tiêu cận lâm sàng:
+Số lượng hồng cầu
+Công thức bạch cầu:
Số bệnh nhân có bạch cầu ≤ 10.10
9
/l
Số bệnh nhân có bạch cầu > 10.10
9
/l
+Điện giải đồ: Na
+
, K
+
, Ca
++
2.2.3.5. X-quang:
+Chụp bụng không chuẩn bị khi vào viện để tìm đấu hiệu
Mức hơi nước

Quai ruột giãn
17
Dịch ổ bụng
Hình chồng dĩa
Thành ruột dày.
+Mức độ các triệu chứng X-quang theo Phạm Như Hiệp [9].
Nhẹ: mức hơi nước nhỏ, số lượng ít (1-2 mức), quai ruột chưa giãn.
Vừa: mức hơi nước vừa, quai ruột giãn, thành ruột chưa dày, chưa có
dịch ổ bụng.
Nặng: mức hơi nước lớn, hình ảnh chồng dĩa, dịch ổ bụng
2.2.3.6.Siêu âm:
+Xác định các hình ảnh TRSM chủ yếu là hình ảnh gián tiếp
Đường kính quai ruột (cm)
Độ dày thành ruột (mm)
Nhu động của các quai ruột: tăng giảm, mất.
Dịch ổ bụng
Các triệu chứng khác như: phản ứng hạch …
+Đánh giá sơ bộ tình trạng dính ruột: dính vào vết mổ, vào thành bụng,
ruột dính với ruột hay các tạng khác…
2.2.4. Điều trị bảo tồn và chế độ theo dõi tắc ruột sau mổ
2.2.4.1. Điều trị bảo tồn: Là công việc đầu tiên cho dù sau này có chỉ định
phẫu thuật, các bước tiến hành gồm:
+Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn
+Đặt xông dạ dày
• Xông Eihnor
• Hút ngắt quảng bằng máy 15-20 phút/ lần, giữa hai lần hút để
chảy tự do hoặc đặt xông dạ dày đơn thuần
• Theo dõi số lượng và màu sắc dịch dạ dày chảy qua xông.
+Truyền dịch: Tuỳ theo tình trạng mất nước và điện giải, các bệnh kèm
theo của bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng và cận lâm sàng mà bù lại số

lượng nước, điện giải, nuôi dưỡng cho phù hợp.
18
• Loại dịch: Glucose 5%, Glucose 10%, Natriclorua 9%o, Ringer
lacte.
• Số lượng: Bù 1/2 lượng dịch mất trong 3 giờ đầu , 1/2 lượng dịch
còn lài sẽ bù ngay sau đó cho bệnh nhân, nhưng chúng tôi tôn trọng
nguyên tắc "Thà thiếu hơn thừa" [29].
+Kháng sinh
• Cephalosporin (Thế hệ 2,3) 2g/24 giờ
• Gentamycin 160mg/24 giờ
• Metronidazol 1g/24 giờ
• Obenasin 400mg/24 giờ
2.2.4.2. Theo dõi điều trị bảo tồn
+Về lâm sàng: tuỳ thuộc vào tình trạng, tiến triển của bệnh nhân mà
chúng tôi đặt khoảng thời gian theo dõi bệnh nhân từ 30 phút -1giờ -3 giờ -6
giờ/1 lần
• Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
• Dịch dạ dày qua xông.
• Biến đổi của cơn đau.
• Tình trạng bụng.
+Về cận lâm sàng:
-X-quang: Theo dõi diễn biến của bệnh, khi tình trạng bệnh nhân ổn
định sau 6-12-24 giờ cho chụp phim lại để kiểm tra, nếu tiến triển tốt thì tiếp
tục ĐTBT, nếu còn giữ nguyên thậm chí còn tăng lên nhưng tình trạng bệnh
nhân vẫn tốt thì theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kịp thời.
-Siêu âm: Theo dõi nhu động ruột, mất nhu động dưới chỗ tắc, quai ruột giãn,
dịch ổ bụng.
*Chỉ định phẫu thuật trong khi theo dõi
• Trong trường hợp bệnh nhân có shock và nghi xoắn ruột thì hồi
sức rồi mổ ngay.

• Nếu mạch thay đổi đột ngột, mạch nhanh kèm theo cơn đau kéo
dài dữ dội liên tục thì chỉ định mổ cấp cứu.
19
• Tình trạng toàn thân thay đổi, xông dạ dày dịch bẩn, urê máu
tăng cao, cơn đau ngày càng tăng thì chỉ định phẫu thuật.
• Nếu tình trạng bụng không cải thiện: vẫn bí trung đại tiện, mạch
nhanh dần, huyết áp dao động mặc dù hồi sức tích cực thì cần chỉ định phẫu
thuật.
2.2.5.Các phương pháp phẫu thuật
+Gỡ dính +Cắt dây chằng
+Tháo xoắn +Nối tắc bên trong
+Cắt đoạn ruột, phục hồi lưu thông tiêu hoá.
2.2.6. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn thành công khi triệu chứng của bệnh nhân giảm dần
hoặc hết hẳn, tình trạng mạch trở lại bình thường, huyết áp ổn định, hết đau,
bụng mềm, trung tiện được.
2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
• Thời gian nằm viện của bệnh nhân từ khi mổ đến khi ra viện
• Các tai biến sau quá trình mổ.
• Các biến chứng sau mổ.
• Tử vong.
2.2.8. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học [24].
• Tính trung bình cộng

n
xxx
X
n
+++

=

21
• Tính độ lệch chuẩn:
20

2
1
)(
1
1
∑
=
−
−
=
n
i
i
xx
n
SD
• So sánh hai tỷ lệ:

2
22
1
1
21
)1()1(

n
pp
n
pp
pp
t
−
+
−
−
=
1
• So sánh hai trung bình cộng:

2
2
2
1
2
1
21
n
SD
n
SD
xx
t
+
−
=

21
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1.1.Tuổi của bệnh nhân:
Bảng 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân
Tuổi n=51 %
Điều trị bảo tồn Điều trị phẫu thuật
n=40 % n=11 %
<20 9 17,65 7 13,73 2 3,92
20-29 1 1,96 0 0 1 1,96
30-44 12 23,53 9 13,73 3 5,88
45-59 15 29,41 12 23,53 3 5,88
60-74 10 19,61 8 15,69 2 3,92
75-90 4 7,84 4 7,84 0 0
Tổng số 51 100 40 78,43 11 21,57
X
tuổi 41,09
+
20,89 48,68
+
21,45 41,09
+
18,40
22
-Bệnh nhân vào viện tuổi từ 0,3-90, tuổi trung bình 41,09
+
20,89 tuổi
-Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 30-59 tuổi (52,94% )
-Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình giữa

nhóm ĐTBT và ĐTTPT.
3.1.2.Giới của bệnh nhân:
Bảng 2. Giới của bệnh nhân
Nam Nữ Tổng số P
N % n % N %
<0,01
38 74,51 13 25,49 51 100
23
-Tỷ lệ Nam/nữ
≈
4/1
- Sự thống kê có ý nghĩa khác nhau giữa nam và nữ ( p<0,01)
3.1.3.Tiền sử phẫu thuật:
Bảng 3. Số lần mổ bụng trước đó
Số lần mổ N %
1
2
≥3
38
12
1
74,51
23,53
1,96
Tổng số 51 100
-TRSM xảy ra lần mổ đầu tiên chiếm tỷ lệ cao nhất 74,51%.
-Số lần mổ nhiều nhất trên 1 bệnh nhân là 3 lần
Bảng 4. Phương pháp điều trị
Loại phẫu thuật
gần nhất

Điều trị bảo
tồn
Điều trị phẫu
thuật
n %
RTV chưa vở mủ 9 4 13 25,49
RTV vở mủ-VPM 1 1 2 3,92
Dạ dày * 9 1 10 19,61
Chấn thương bụng 2 0 2 3,92
Đại tràng 4 2 6 11,76
Ruột non 3 2 5 9,8
TRSM 7 0 7 13,73
Đường mật * 3 1 4 7,84
24
Sản phụ khoa 2 0 2 3,92
Lách-tá tràng 0 0 0 0
Tổng cộng 40 11 51 100
tỷ lệ giữa hai nhóm ĐTBT và ĐTPT là 40/11 ≈ 4/1
Đặc biệt các phẫu thuật lần trước đó ở các tạng tầng trên mạc treo đại
tràng ngang (*) là 12/2 = 6/1 ĐTBT có kết quả cao
3.1.4.Thời gian phẫu thuật
Bảng 5. Thời gian từ lần mổ cuối cùng đến khi nhập viện
Thời gian
Điều trị bảo tồn Điều trị phẫu thuật
n=51 %
n=40 % n=11 %
≤
1 tháng 3 100 0 0 3 5,88
>1-6 tháng 12 75 4 25 16 31,37
>6 -12tháng 6 60 4 40 10 19,61

>1 -3 năm 3 75 1 25 4 7,84
>3-5 năm 4 80 1 20 5 9,8
> 5-10 năm 1 50 1 50 2 3,92
>10 năm 11 100 0 0 11 21,57
Tổng số 40 78,43 11 21,57 51 100
X
(năm) 6,22
+
9,96 2,19
+
4,05 6,22
+
9,96
TRSM sớm chiếm 5,88%
Tỷ lệ TR sau 1 tháng-1 năm chiếm 50,98%
Thời gian trung bình từ lần mổ cuối cùng đến lúc nhập viện 6,22
+
9,98 năm
Thời gian trung bình từ lần mổ cuối cùng đến lúc nhập viện ĐTBT và
ĐTPT có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
3.1.5.Thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện
Bảng 6: Thời gian đau bụng đến khi nhập viện
Thời gian
(ngày)
ĐTBT ĐTPT
n=51 %
n % n %
≤0,25 ngày 2 3,92 0 0 2 3,92
>0,25-0,5 ngày 8 15,69 1 1,96 9 17,65
>0,5-1 ngày 8 15,69 2 3,92 10 19,61

>1-2 ngày 13 25,49 5 9,8 18 35,29
25