Bài giảng Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng hô hấp - PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

Sử dụng kháng sinh hợp lý
trong điều trị nhiễm trùng
hô hấp
PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng
Khoa Nhi- BV Bạch Mai


Sử dụng KS hiện nay


Sáu nguyên tắc kê đơn hợp lý
–ĐIỀU TRỊ
–TỐI ƯU HÓA
–TỐI ĐA HÓA
–NHẬN ĐỊNH
–SỬ DỤNG
–PHỐI HỢP

Chỉ cho nhiễm khuẩn
Chẩn đoán/đánh giá độ nặng của bệnh
Diệt sạch vi khuẩn
Tỷ lệ kháng thuốc (ở địa phương)
PK/PD để chọn KS và liều thích hợp
Tính kháng thuốc, hiệu quả và
chi phí-hiệu quả

Ball et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and
minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40


Nguyên tắc 1

• Chỉ cho kháng sinh khi nhiễm khuẩn


Nguyên nhân virus trẻ em NKHH cấp ở Hà lan
81.6% NKHH do virus, trong đó 59.1% có 1
loại và 22.5% phối hợp nhiều loại virus

Wishaupt JO et al. BMC Infect Dis 2017;17:62


Sö dông kh¸ng sinh trong NKHH t¹i ViÖt nam
Nhãm I
Can thiÖp
Tæng sè
®¬n

Nhãm II
Chøng
Cã KS

(n)

(%)

Tæng sè
®¬n

Cã KS
(n)

(%)

Tríc can thiÖp

1532

1488

97.1(1)

1206

1201

99.6(3)

Sau 3 th¸ng

1235

1140

92.3

681

671

98.5

Sau 6 th¸ng

834

753

90.3

572

569

99.5

Sau 9 th¸ng

1404

1146

81.6

623

577

92.6

Sau 1 năm

2009

1618

80.5(2)

1138

1081

95.0(4)

NT Dũng, Degnan DR và cs. Cải thiện kê đơn hợp lí bằng phương pháp cùng xây dựng và thực hiện phác đồ
điều trị NKHH ở trẻ em. Y học TP Hồ chí Minh; Tập 9; Số 3; 92-97; 2005


Các cách điều trị trẻ NKHH trên tại Italia

Zanasi A et al. Multidisciplinary Respiratory Med 2016;11:29


Tác dụng của kháng sinh so với thuốc ho trong điều trị
NKHH trên ở trẻ em
Thuốc ho làm giảm ho nhiều hơn kháng sinh sau 6 ngày điều trị

Zanasi A et al. Multidisciplinary Respiratory Med 2016;11:29


Efficiency of hypertonic and isotonic seawater
solutions in chronic rhinosinusitis

Josip Culig (1,2), Marcel Leppée, Andrijana Vceva, Davorin Djanic (4)

ABSTRACT
Aim: To compare the efficiency of isotonic and hypertonic seawater solutions used for nasal
lavage and quality of life of the patients with chronic rhinosinussitis.
Methos: A random and controlled clinical study was performed. The study included 60
patients with history of chronic rhinisinusitis. At the beginning of the sutdy, each subject
was given a Patient Logbook, which needed to be filled out daily during the 15-day study
period. There were three visits per each patient during the study
Results: Patient Logbook notes showed significant statistical differences in all symptoms in
the groups of patients using hypertonic seawater solution. However, while the notes showed
significant statistical differences in congestion and rhinorrhea, in the group of patients
using isotonic seawater solution, other symptoms showed no major changes during the
study period.

Conclusion: Hypertonic seawater solution has been proven to be
better than isotonic seawater solution in elininating the symptoms of
nasal congestion, rhinorrhea, cough, headache and waking up during
the night


STÉRIMAR-NƯỚC BiỂN PHUN SƯƠNG VÔ TRÙNG
CHĂM SÓC SỨC KHỎE MŨI XOANG, HỆ HÔ HẤP TRONG CẢM CÚM,

VIÊM MŨI XOANG, VIÊM MŨI DỊ ỨNG
Vệ sinh mũi xoang trong viêm mũi mãn tính & tái diễn, viêm mũi
dị ứng, nhiễm trùng
STÉRIMAR
TÁI TẠO NIÊM MẠC
MŨI

Nước muối biển
đẳng trương, tăng
cường thêm S

STÉRIMAR
VIÊM MŨI NHIỄM
TRÙNG
Nước biển đẳng
trương, tăng cường
thêm Cu

STÉRIMAR
VIÊM MŨI DỊ ỨNG
Nước muối biển đẳng
trươn g, tăng cường
thêm Mn

SULPHUR

Ngăn ngừa sự phát
 Phục hồi tế bào

& niêm mạc mũi bị
tổn thương

triển của virus, vi
khuẩn
Tăng đề kháng cơ
thể, Kháng khuẩn,
kháng viêm trong cảm

cúm, viêm họng, viêm
mũi xoang

Ngăn ngừa viêm

mũi dị ứng
Làm sạch lớp màng
nhày mũi, chống sự
thâm nhập của các
nhân tác nhân dị ứng

STÉRIMAR
GiẢM NGHẸT MŨI
Nước biển ưu trương,
tăng cường thêm đồng
ĐỒNG
Nhanh chóng thông
mũi, giảm nghẹt mũi
một cách tự nhiên theo
cơ chế thẩm thấu
Ngăn ngừa sự phát
triển của virus, vi
khuẩn
Là biện phâp làm
sạch giúp gia tăng hiệu
quả của các thuốc đang
sử dụng


Điều trị triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp

trên
• Sốt và đau đầu, họng
- Paracetamol, Ibuprofen
- Nghỉ ngơi
• Ho
- Thuốc Long đờm, giảm ho
• Chảy mũi, tắc mũi
- Nước muối, nước biển
- Thuốc co mạch
- Kháng histamin
Acute Respiratory Tract Infection Guideline,
Pediatrics 2007/08


Nguyên tắc 2
• Tối ưu hóa chẩn đoán
Liên quan lâm sàng/vi khuẩn


Viêm họng, amidan cấp


Nguyên nhân
• Virus (70-80%)
• Liên cầu tan huyết beta-nhóm A (20-30%)

• Phân biệt viêm họng do virus và liên cầu?


Phân biệt triệu chứng lâm sàng giữa viêm họng

do virus và do Liên cầu

•
•
•
•
•

Virus
Viêm kết mạc
Chảy mũi
Ho
Tiêu chảy
Ban dạng virus

Liên cầu

•
•
•
•
•
•

Sốt >38,50C
Sưng đau hạch cổ
Đau đầu
Nốt xuất huyết ở vòm
Đau bụng
Chất xuất tiết ở họng, amidan

1. Beth A. Choby. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. AFP, Volume 79, No5
March 1,2009
2.Joachim L et all. Pragmatic Scoring System for Pharyngitis in Low-Resource
Settings. Pediatric 2010, 126; e608-e614.
3. Pediatric Volume 118, No 6, December 2006.
4. Pediatrics Volume 121, No2, February 2008


Hướng dẫn điều trị viêm họng liên cầu
IDSA 2012


Chẩn đoán viêm xoang
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 dấu hiệu chính hoặc 1 chính và 2
phụ trở lên
Dấu hiệu chính

Dấu hiệu phụ

Chảy mũi mủ phía trước

Đau đầu

Chảy mũi mủ hoặc đổi màu phía sau Đau hoặc cảm giác nặng trong tai
Xung huyết hoặc tắc mũi

Hơi Thở hôi

Cảm giác xung huyết hoặc nề mặt

Đau răng

Đau hoặc cảm giác đè nén ở mặt

Ho

Giảm hoặc mất khứu giác

Sốt (với bán cấp hoặc mãn)

Sốt (với cấp)

Mệt mỏi
Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial
rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112.


Kháng sinh điều trị viêm xoang cấp ở trẻ em

Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial
rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112.


Nguyên tắc 3: Tối đa hóa khả năng sạch khuẩn
Mục tiêu điều trị

Điều trị KS
thích hợp

Nhiễm
khuẩn

Sạch khuẩn

Tăng kháng
thuốc

Điều trị KS không
thích hợp

Lan tràn

Thất bại sạch khuẩn

Chọn lọc VK
kháng thuốc

Khỏi bệnh lâm sàng tối đa
Giảm tối thiểu kháng thuốc
(VK chết không thể đột biến)


Nguyên nhân gây Viêm tai giữa cấp
Streptococcus pyogenes
4%
Staphylococcus aureus
3%
Hae.
influenzae

47%

36% sinh
β-lactamase

Dagan R et al.
Pediatr Infect
Dis J
2001;20:829-937

Str.

pneumoniae
38%

M.
catarrhalis
8%

47% chủng kháng
và kháng trung
gian †

100% sinh
β-lactamase
N = 416 ; nghiên cứu đa trung tâm
†Kháng penicillns trung gian (MICs 0.12 μg/mL - 1: 20%
Kháng penicillin (MICs ≥ 2 μg/mL): 27%.

Thất bại diệt sạch vi khuẩn ban đầu làm tăng tỷ
lệ thất bại điều trị lâm sàng trong viêm tai giữa
cấp ở trẻ em
• 7.3% thất bại lâm
sàng trong 660 bn
diệt sạch vi khuẩn
• 32.8% thất bại lâm
sàng trong 247 bn
không diệt sạch vi
khuẩn (RR 4.41)

• Nghiên cứu trên 8
kháng sinh

Thất
bại
lâm
sàng

Thất bại diệt khuẩn (%)
Dagan R., et al. Pediatr Infect Dis J, Volume
27(3), March, 2008; 200-206


Hướng dẫn điều trị Kháng sinh trong VTG cấp trẻ
em của Hội nhi khoa Mỹ

Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis
media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99

Thời gian điều trị viêm tai giữa cấp
Kháng sinh uống
• Trẻ dưới 2 tuổi :10 ngày

• Trẻ 2 - 5 tuổi : 7 ngày
• Trẻ > 6 tuổi:

5-7 ngày

• Bệnh nặng ở mọi tuổi : 10 ngày
Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute
otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99


Nguyên tắc 4
• Lựa chọn thuốc KS dựa vào theo dõi tỷ
lệ kháng thuốc tại địa phương


Thay đổi tỷ lệ Phế cầu kháng penicillin trên
thế giới
PROTEKT (1999–2000)
Korea
9.5% 71.5%

France
15.8% 46.2%
USA
10.4% 32.6%

Japan
19.8% 44.5%

Spain
11.3% 42.1%

Mexico
32.5% 24.1%
Brazil
25.8% 8.1%

Penicillin-intermediate (MIC 0.12 – 1 µg/mL)
Penicillin-resistant (MIC  2 µg/mL)

Hong Kong
1.4% 57.1%
Indonesia
42.9% 0%
Australia
15.8% 4.4%

Felmingham D et al. J Antimicrob Chemother 2002;
50 (S1): 25.