Hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHU PHẪU TRÊN
GIẢM BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU, CHI PHÍ VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN
Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG
Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) là một nguy cơ làm gia tăng biến chứng sau phẫu thuật tiêu hóa, tăng
chi phí và thời gian nằm viện. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh
dưỡng (DD) chu phẫu trong việc giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân (BN)
phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, với n = 54 ca. Sàng lọc các BN
mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa kèm SDD nặng, khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn SDD sau: đánh
giá tổng thể chủ quan có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2,
Albumin máu < 30g/l. Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch và tiêu hóa trong 7-10
ngày, sau đó phẫu thuật một thì, điều trị hậu phẫu kết hợp với hỗ trợ DD hậu phẫu. Đánh giá biến chứng hậu
phẫu, thời gian và chi phí nằm viện, so sánh với các kết quả trước đây trên các đối tượng tương đồng nhưng
không có can thiệp DD chu phẫu.
Kết quả: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD và biến chứng chung lần lượt là 7,4% và 14,8%. Tất cả
các biến chứng đều được xử lý tốt, không có tử vong. Thời gian hậu phẫu và chu phẫu trung bình lần lượt là 9
ngày và 17,3 ngày, giảm chi phí nằm viện.
Kết luận: Can thiệp DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng trong nghiên cứu này cho thấy
giảm được các biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian hậu phẫu cũng như thời gian chu phẫu và chi phí nằm viện.
Từ khóa: dinh dưỡng chu phẫu, phẫu thuật tiêu hóa

ABSTRACT
OUTCOMES OF PERIOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT IN REDUCING POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS, HOSPITAL PERIOD AND COSTS IN DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH

SEVERE MALNUTRITION
Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 430-437
Background: Malnutrition in patients with digestive surgery is a major risk factor for the increase in
postoperative morbidity, hospital stay length and costs. This study aimed at evaluating the effectiveness of
perioperative nutritional support in reducing postoperative complications, costs and length of hospital stay in
severely undernourished patients undergoing major gastrointestinal surgery.
Methods: This has been a prospective and clinical interventional study, with n =54 cases. Firstly, screening
of patients undergoing elective anastomotic digestive surgery who had severe nutritional risk based on the
presence of at least one of the following criteria: subjective global assessment: grade C (SGA.C); weight loss > 10%
within 6 months; BMI <18 kg/m2; serum albumin < 30 g/l. Secondly, we provided preoperative nutritional
*Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch - TP. Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
*** Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352
Email:

430

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days before performing radical operations, and then, continued
with postoperative nutritional support and postoperative care. Finally, we evaluated the postoperative
complications, costs and length of hospital stay, which were then compared with the results of previous groups of
patients with similar severe illness and malnutrition who hadn’t been provided perioperative nutritional support.
Results: Postoperative complications related to malnutrition and general complications accounted for 7.4%

and 14.8%, respectively, of the total. All complications were handled well, with no mortality. The average
postoperative and perioperative periods were 9 days and 17.3 days, respectively. Also, the costs decreased.
Conclusion: The adequate perioperative nutritional support for severely undernourished patients
undergoing major gastrointestinal surgery is effective in reducing postoperative complications, hospital stay
length and costs.
Key words: perioperative nutritional support, gastrointestinal surgery
chu phẫu cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD
ĐẶT VẤN ĐỀ
trên thế giới không phải lúc nào cũng có kết
Suy dinh dưỡng (SDD) làm giảm sức đề
quả thuyết phục, đôi khi có các kết quả rất
kháng của cơ thể với nhiễm trùng, suy giảm
khác nhau(2,12,22). Việc áp dụng can thiệp DD
chức năng của nhiều hệ cơ quan. Từ đó, nó làm
chu phẫu trên lâm sàng tại nước ta đến nay
tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu, chậm lành
chưa được báo cáo.
vết thương, bục xì miệng nối(1,4,16). Vai trò của
Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa theo
dinh dưỡng (DD) trong ngoại khoa được nghiên
các khuyến cáo chính từ Hiệp hội dinh dưỡng
cứu từ lâu, rất nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực
lâm sàng Châu âu (ESPEN)(3,4,18,21). Mục tiêu
này cùng đi đến nhận định rằng: SDD làm hạn
nhằm đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh
chế kết quả phẫu thuật, làm gia tăng tỷ lệ biến
dưỡng chu phẫu trên giảm biến chứng hậu
chứng và tử vong sau mổ, cũng như gia tăng chi
phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở BN phẫu
phí và thời gian nằm viện(4,9,14,16,19).

thuật tiêu hóa có SDD nặng, gồm 2 mục tiêu
Bệnh nhân mắc các bệnh đường tiêu hóa
chuyên như sau :
nằm trong nhóm có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn(15,16)
Xác định tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu sau
do các tác động có hại trực tiếp lên khả năng tiêu
can thiệp DD chu phẫu.
hóa và hấp thu của BN(4,19). Mặt khác, phẫu thuật
Đánh giá về thời gian và chi phí nằm viện
viên tiêu hóa thường có thói quen cho bệnh nhân
khi có can thiệp DD chu phẫu.
(BN) nhịn ăn nhiều giờ trước mổ, và cho ăn
ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
chậm sau mổ do liệt ruột cũng như lo lắng các
ảnh hưởng đến sự an toàn của miệng nối. Tất cả
Thiết kế nghiên cứu
các điều này góp phần làm trầm trọng thêm tình
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng
trạng SDD ở BN phẫu thuật tiêu hóa. Vì vậy,
không nhóm chứng.
việc đánh giá mức độ SDD làm cơ sở cho kế
Đối tượng nghiên cứu
hoạch can thiệp DD chu phẫu ở BN phẫu thuật
Các BN đại phẫu chương trình các bệnh
tiêu hóa phải được tích hợp vào quá trình chẩn
đường
tiêu hóa có kèm SDD nặng tại Khoa ngoại
đoán và điều trị toàn diện cho mỗi BN(14). Can
tổng quát, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP.
thiệp DD trước và sau phẫu thuật tiêu hóa cho

Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2018.
BN SDD nặng phải gắn kết chặt chẽ với quá
Cỡ mẫu
trình phẫu thuật, nhằm mục đích giảm bớt các
Cỡ mẫu được tính bám theo mục tiêu xác
biến chứng và kết quả không mong muốn do
định tỷ lệ biến chứng hậu phẫu.
SDD gây ra.
Tuy nhiên, các nghiên cứu can thiệp DD
Công thức tính: n = z2p(1-p)/d2

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

431


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Với z = 1,96 (độ tin cậy 95%), p là tỷ lệ biến chứng
hậu phẫu dự kiến sau khi đã can thiệp DD chu phẫu.

Dựa theo kết quả nghiên cứu của Phạm
Văn Năng, biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu
ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng khi
chưa can thiệp DD chu phẫu là 33,6%(16). Đây
là biến chứng quan trọng nhất và bao trùm
hầu hết các biến chứng hậu phẫu. Theo Bin Jie
thì tỷ lệ này sẽ giảm đi một nửa sau khi có can

thiệp DD chu phẫu(12). Vì thế chúng tôi có p =
0,168. Giá trị n sẽ giảm xuống khi trị số p nhỏ
lại; d = 0,1 (sai số cho phép 10%). Ta có n =
1,962 x 0,168 x (1- 0,168)/0,12 = 53,7.
Vậy n = 54 BN.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương
trình các bệnh tiêu hóa, mà cụ thể là các phẫu
thuật có miệng nối trên ống tiêu hóa, kể cả
miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các BN cần chỉ định mổ cấp cứu, BN xơ
gan mất bù, suy thận nặng do các bệnh thận
mạn tính trước đó, bệnh lý hô hấp hay tim
mạch mạn tính đang điều trị được các Bác sỹ
chuyên khoa đánh giá là có nguy cơ cao với
phẫu thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn
tâm thần mà không hợp tác được, BN không
đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp thực hiện nghiên cứu và thu thập
số liệu
Sàng lọc các BN mổ chương trình có miệng
nối tiêu hóa mà SDD nặng, theo khuyến cáo của
ESPEN 2009, dựa trên sự hiện diện ít nhất có 1
trong 4 tiêu chuẩn SDD sau: đánh giá tổng thể
chủ quan có SDD nặng (SGA.C), sụt cân trên
10% trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2,
Albumin máu < 30g/l(3). Tất cả các BN này đều tự
đứng được trên bàn cân đo hoặc đứng với sự trợ
giúp của nhân viên y tế khi cân đo.

Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu bằng nuôi
ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau khi đã tận
dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa trong 710 ngày, thực hiện nuôi ăn tiêu hóa đến 6 giờ

432

và nuôi dưỡng tĩnh mạch đến 2 giờ trước mổ(3).
Nuôi ăn tiêu hóa bằng chế độ ăn tiêu chuẩn
giàu đạm toàn phần từ Khoa DD, hoặc là sữa ở
dạng dung dịch chuẩn có hàm lượng từ 1-1,5
kcal/ml. Ngoại trừ 1 ca nuôi qua sonde hỗng
tràng vì BN trước đó đã được đưa hỗng tràng
cao ra da, còn lại đều nuôi ăn qua đường
miệng, uống sữa đến 6 giờ trước khi gây mê
theo lịch mổ đã định trước. Không truyền
Albumin trong giai đoạn tiền phẫu.
Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại để
phòng tránh và tính nhu cầu năng lượng khởi
đầu(18). Năng lượng mục tiêu cần đạt được là
30Kcal/kg/ngày ở giai đoạn tiền phẫu và
25Kcal/kg/ngày ở giai đoạn hậu phẫu, với tỷ lệ
đạm- béo- đường hợp lý, riêng thành phần đạm
đạt 1-1,5g/kg(20). Trong đó trị số cân nặng được
tính theo giá trị chuyển đổi, bằng trung bình
cộng của cân nặng thực tế và cân nặng lý
tưởng(5). Cân nặng lý tưởng được tính theo công
thức của tác giả Robinson JD và cộng sự(17):
Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [ chiều
cao (cm) x 0,39 – 60 ].
Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [ chiều

cao (cm) x 0,39 – 60 ].
Thực hiện phẫu thuật một thì, các thương
tổn được cắt bỏ (kèm nạo hạch ở BN ung thư) và
làm miệng nối tiêu hóa thì đầu, ngoại trừ ung
thư quá muộn không còn chỉ định cắt u thì nối
tắt. Điều trị hậu phẫu kết hợp với hỗ trơ DD hậu
phẫu bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch kết hợp với
nuôi ăn tiêu hóa sớm ở những BN được đánh giá
là có thể dung nạp được.
Bất dung nạp qua đường tiêu hóa khi BN
bụng chướng rõ, buồn nôn hay nôn, ăn uống vào
gây khó chịu ở bụng hay đau bụng tăng lên, khó
thở, tồn lưu ở dạ dày lớn hơn 200 ml trong
khoảng thời gian 4-6 giờ khi nuôi ăn qua
sonde(6). Nuôi ăn sớm sau mổ qua sonde dạ dày
khi BN quá lớn tuổi có lú lẫn, hay nuôi ăn qua
sonde hỗng tràng khi có chỉ định mở hỗng tràng
nuôi ăn trong mổ, còn lại nuôi ăn sớm sau mổ
qua đường miệng.
BN được khám mỗi ngày ít nhất 2 lần, đánh

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
giá lâm sàng, ghi nhận các chỉ số năng lượng
dung nạp hàng ngày, điều chỉnh khối lượng
nuôi dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch sao cho đạt
được năng lượng mục tiêu, theo dõi và điều
chỉnh đường huyết, đánh giá độ dung nạp DD

ngày hôm nay để làm cơ sở lập kế hoạch nuôi
dưỡng ngày mai sao cho vừa đạt năng lượng
mục tiêu, tận dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu
hóa cũng như phòng tránh biến chứng.
Phát hiện biến chứng hậu phẫu, xử lý biến
chứng và ghi nhận kết quả, tổng hợp chi phí và
thời gian nằm viện, kết quả tái khám sau mổ 1
tuần và 1 tháng. Biến chứng hậu phẫu bao gồm
biến chứng liên quan đến DD, biến chứng nội
khoa không liên quan trực tiếp đến DD, biến
chứng liên quan đến kỹ thuật nuôi dưỡng. Các
biến chứng liên quan đến DD được xác định cụ
thể như dưới đây.
Nhiễm trùng vết mổ: xảy ra trong vòng 30
ngày sau phẫu thuật, khu trú ở da, mô dưới
da, mô liên kết hay cơ tại vị trí vết mổ, vết
thương hở da, kèm theo hoặc chảy mủ từ vết
mổ, hoặc có ít nhất một trong những tiêu
chuẩn nhiễm trùng như sưng, nóng, đỏ, đau,
hoặc bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ với
viêm mô xung quanh có hoặc không có kết
quả cấy vi khuẩn dương tính nên được coi là
nhiễm trùng vết mổ(13).
Xì rò miệng nối được chẩn đoán bởi chính
phẫu thuật viên, khi có dấu hiệu viêm phúc mạc
khu trú hay toàn thể sau mổ, hay rò dịch tiêu
hóa qua ống dẫn lưu hay vết mổ được nhận
định bằng lâm sàng hoặc qua xét nghiệm dịch
rò. Áp-xe tồn lưu được xác định khi có hội
chứng nhiễm trùng, đau bụng, chán ăn, rối loạn

tiêu hóa, sờ có khối giới hạn không rõ, ấn đau,
gõ đục. Siêu âm hay CTscan có ổ tụ dịch. Chọc
dò hay phẫu thuật dẫn lưu có mủ, cấy vi trùng
dương tính.
Bung thành bụng sau mổ được xác định
bằng lâm sàng. Viêm phổi được chẩn đoán dựa
vào lâm sàng, X-quang, cấy đàm. Nhiễm trùng
đường tiểu được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
tổng phân tích và cấy nước tiểu. Nhiễm trùng

Nghiên cứu Y học

nơi tiêm truyền, nhiễm trùng huyết, loét tỳ đè
bội nhiễm được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và
nuôi cấy.
Thời gian chu phẫu được tính từ lúc BN vào
khoa Ngoại tổng quát và nhóm nghiên cứu tiếp
xúc lần đầu tiên cho đến khi BN ổn định hậu
phẫu xuất viện. Qúa trình sàng lọc và hỗ trợ DD
tiền phẫu bắt đầu ngay từ đầu, được thực hiện
song song với quá trình xác định chẩn đoán và
điều trị các bệnh kèm. Thời gian hậu phẫu tính
từ sau mổ đến xuất viện. BN được xuất viện khi
hậu phẫu hoàn toàn ổn định, vết mổ liền và khô,
ăn uống trở lại bình thường, điều trị ngoại trú
với toa thuốc dùng theo đường uống và không
cần sự chăm sóc chuyên biệt nào từ nhân viên y
tế tại nhà. Một số BN hậu phẫu ổn định được
chuyển đến các chuyên khoa nội khác để điều trị
như tim mạch, nội tiết, hóa trị…mà không còn

sự chăm sóc và điều trị ngoại khoa cũng được
tính là xuất viện.
Chi phí DD được tính cả chi phí nuôi dưỡng
tĩnh mạch và nuôi ăn tiêu hóa. Chi phí nằm viện
được tính bao gồm tất cả các khoản chi phí, kể cả
chi phí DD, từ khi BN vào khoa Ngoại tổng quát
đến khi xuất viện.
Phương pháp phân tích xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê,
so sánh kết quả thu được từ nghiên cứu can
thiệp này với các kết quả của các tác giả khác
trước đây trên các đối tượng tương đồng nhưng
không có can thiệp DD chu phẫu. Can thiệp DD
chu phẫu được cho là có hiệu quả khi sự so sánh
này chỉ ra việc giảm có ý nghĩa thống kê các biến
số nhiễm trùng hậu phẫu, chi phí và thời gian
nằm viện. Sử dụng phép kiểm summarize trên
phần mềm Stata 12 để tính giá trị trung bình và
độ lệch chuẩn các biến số, phép kiểm chi bình
phương để so sánh các tỷ lệ biến chứng, phép
kiểm t trên phần mềm Stata 12 để so sánh các giá
trị trung bình cặp đôi và tỷ lệ gia tăng chi phí,
thời gian điều trị, với khoảng tin cậy 95%.

KẾTQUẢNGHIÊN CỨU
Tổng cộng 54 trường hợp. Tuổi trung bình

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

433

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

của lô nghiên cứu là 67,4 tuổi, nữ chiếm 63%,
nam chiếm 37%.
Nội dung phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng hậu
phẫu
Bảng 1: Nội dung phẫu thuật
Stt
1
2
3
4
5

6
7
8

Phương pháp phẫu thuật
Cắt đoạn đại trực tràng, nạo
hạch, nối tận-tận ± phẫu thuật
mở rộng
Cắt dạ dày bán phần hay toàn
phần, nạo hạch
Cắt đoạn ruột non (nạo hạch) nối
tận tận

Phẫu thuật Whipple
Nối tắt (vị - tràng, ống gan chung
- hỗng tràng, hỗng tràng - hỗng
tràng, hồi tràng - đại tràng
ngang)
Đóng rò ruột non – đại tràng – ra
da phức tạp
Đóng rò đại tràng-bàng quang
Đóng lỗ đưa hồi tràng, hỗng
tràng ra da

TC

Mổ
mở
11

Mổ nội
TC
soi
23

6
1

34
6

1

1

2

7

1

1
1

2

1
2

25

54

Ngoại trừ 7 ca nối tắt vì giai đoạn ung thư
quá muộn, 2 ca cắt bỏ được thương tổn và làm
miệng nối thì đầu nhưng đã có di căn gan đa ổ,
các trường hợp còn lại đều được phẫu thuật triệt
để một thì.
Bảng 2: Các biến chứng trong giai đoạn phẫu thuật,
gây mê - hồi sức
Các biến chứng

Stt

1
2
3
4
5
6
7

Số
Tỷ lệ %
lượng
0
0
0
0

Biến chứng trong phẫu thuật
Biến chứng gây mê hồi sức
Các biến chứng sớm khác trong giai
0
0
đoạn hồi sức sau mổ
Tăng đường huyết sau mổ (>180mg%)
13
24,1
Bệnh nhân cần thở máy sau mổ
7
13
Thời gian thở máy trung bình sau mổ 0,8 ± 3,4 giờ
Thời gian lưu lại phòng hồi sức trung

11,4 ± 12,4 giờ
bình sau mổ

Bảng 3: Biến chứng hậu phẫu, kết quả chính của
phẫu thuật liên quan đến SDD
Stt

Nội dung

1
2
3
4

Nhiễm trùng vết mổ
Áp-xe tồn lưu
Bung thành bụng
Xì rò miệng nối

434

Số
lượng
3
1
0
0

Viêm phổi
Nhiễm trùng đường tiểu, loét tì đè

Suy cơ quan
Các biến chứng khác
Tử vong
Xuất viện đạt kết quả điều trị, bệnh nhân
10
hài lòng

Số Tỷ lệ
lượng (%)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54

100

Bảng 4: So sánh tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan
đến DD ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa
chúng tôi và các tác giả khác
Tác giả
(12)

Bin Jie

(11)
Hill
(10)
Fukuda
PV
(16)
Năng
(22)
Wu
(12)
Bin Jie
(22)
Wu
Chúng tôi

Cỡ Can thiệp DD
mẫu
chu phẫu
77
48
99
116
233
43
235
54

không
không
không

không
không
có
có
có

Biến chứng Phép kiểm
hậu phẫu chi bình
(%)
phương
50,6
p=0,000
50
p=0,000
45,4
p=0,000
33,6
p=0,000
33,5
25,6
18,3
7,4

p=0,000
p=0,014
p=0,051

Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD
thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê giữa kết quả
chúng tôi với các nhóm không can thiệp DD chu

phẫu. Còn so sánh với các nhóm cùng can thiệp
DD, kết quả chúng tôi chỉ thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với Bin Jie.
Bảng 5: Các triệu chứng hay biến chứng hậu phẫu
liên quan đến kỹ thuật nuôi dưỡng
Các biến chứng
Biến chứng nuôi ăn tiêu hóa
Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch
Hội chứng nuôi ăn lại

Số lượng
6 (nôn ói)
0
0

tỷ lệ (%)
11,11
0
0

Bảng 6: Các biến chứng hậu phẫu không liên quan
trực tiếp đến suy dinh dưỡng
Stt
1
2
3
4

Tỷ lệ
(%)

5,55
1,85
0
0

Nội dung

5
6
7
8
9

1

7

29

Stt

Biến chứng
Số lượng tỷ lệ (%)
Tắc ruột sớm do dính sau mổ
1
1,85
Bán tắc ruột do dính sau mổ rò
1
1,85
tiêu hóa (điều trị nội)

Hội chứng mạch vành cấp
1
1,85
Xuất huyết do giảm tiểu cầu nghĩ
1
1,85
do sau truyền máu

Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu chung thấp hơn
rất có ý nghĩa thống kê giữa kết quả chúng tôi
với nhóm không can thiệp DD chu phẫu. Còn so
sánh với nhóm cùng can thiệp DD, kết quả

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

chúng tôi cũng thấp hơn nhưng với ý nghĩa
thống kê nhỏ hơn.

Tiền phẫu là 8,3 ± 1,6 ngày, hậu phẫu là 9 ±
4,7 ngày, chu phẫu là 17,3 ± 5,2 ngày.

Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng chung hậu phẫu ở
BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và
các tác giả khác

Thời gian hậu phẫu của chúng tôi thấp hơn
nhiều so với các nhóm không can thiệp DD chu
phẫu, và cũng thấp hơn ít hơn so với các nhóm
có can thiệp DD, tất cả đều có ý nghĩa thống kê.

Tác giả

Cỡ Can thiệp DD Biến chứng
mẫu chu phẫu hậu phẫu (%)

( )

Bozzetti 2 47 không
( )
Bozzetti 2 43
Chúng tôi 54

có
có

57,4
37,2
14,8

Phép kiểm
chi bình
phương
p=0,000
p=0,011

Tác giả

Kết quả xử trí biến chứng
Mổ nội soi gỡ dính 1 trường hợp vì tắc ruột
sớm do dính, không có trường hợp nào mổ lại vì
biến chứng liên quan đến dinh dưỡng. Chọc dò
dẫn lưu áp-xe tồn lưu 1 trường hợp, các biến
chứng khác điều trị nội, tất cả có kết quả tốt.
Tái khám
Kết quả tái khám sau xuất viện 1 tuần tất cả
có kết quả tốt, ngoại trừ 1 ca cần nhập viện điều
trị vì còn thiếu máu, bệnh lý tim mạch ở bệnh
nhân 80 tuổi nhiều bệnh kèm. Kết quả tái khám
sau mổ 1 tháng có 53 trường hợp tốt, 1 trường
hợp BN bị tai biến mạch máu não sau khi hậu
phẫu ổn định đã xuất viện, gia đình từ chối tiếp
tục điều trị tai biến mạch máu não sau khi nhập
viện lại ở Khoa tim mạch vì BN quá lớn tuổi (83
tuổi) và xin về chăm sóc tại nhà. Nói chung, tái
khám không phát hiện thêm biến chứng nào liên
quan trực tiếp đến dinh dưỡng và phẫu thuật.
Thời gian và chi phí nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình
Bảng 8: So sánh thời gian hậu phẫu trung bình ở BN
đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các
tác giả khác
Cỡ
Tác giả
mẫu

(22)
Wu
233
(11)
Hill
48
(12)
Bin Jie
77
( )
Bozzetti 2 47
( )
Bozzetti 2 43
(12)
Bin Jie
43
(19)
Wu
235
Chúng tôi 54

Can thiệp DD Thời gian hậu
chu phẫu
phẫu (ngày)
không
23
không
19,2
không
17,9

không
14
có
14
có
13,7
có
12
có
9

Bảng 9: So sánh thời gian chu phẫu trung bình ở BN
đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các
tác giả khác

Phép
kiểm t
p=0,000
p=0,000
p=0,000
p=0,000
p=0,000
p=0,000
p=0,000

(22)

Wu
( )
Bozzetti 2

(22)
Wu
( )
Bozzetti 2
Chúng tôi

Thời gian
Cỡ Can thiệp DD
Phép kiểm
chu phẫu
mẫu
chu phẫu
t
(ngày)
233 không
29
p=0,000
47
không
27
p=0,000
235
có
22
p=0,000
43
có
33
p=0,000
54

có
17,3

Thời gian chu phẫu của chúng tôi thấp hơn
có ý nghĩa thống kê so với các nhóm không can
thiệp DD chu phẫu cũng như các nhóm có can
thiệp DD chu phẫu.
Bảng 10: Các chỉ số trung bình trong chi phí nằm viện
Chi phí

Trị số (đồng)

Dinh dưỡng
tiền phẫu
Dinh dưỡng
hậu phẫu
Dinh dưỡng
chu phẫu
Nằm viện

4.602.740±1.774.938

Tỷ lệ so với chi
phí nằm viện (%)
12,4 ± 4,3

4.206.110±1.136.067

11,5 ± 3,2

8.808.850±2.350.730

23,9 ± 6

39.643.460±21.388.656

100

Bảng 11: So sánh tỷ lệ gia tăng chi phí DD khi có can
thiệp DD với gia tăng chi phí nằm viện khi không can
thiệp DD ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng
Tác giả

( )

Cỡ
mẫu

Curtis LJ 8

105

Chúng tôi
Chúng tôi

54
54

Lý do chi phí

Tỷ lệ
%

Gia tăng chi phí nằm
viện khi không can
55
thiệp DD
Dinh dưỡng tiền phẫu 12,4
Dinh dưỡng chu phẫu 23,9

Phép
kiểm t
p=0,000

Chi phí DD tiền phẫu hay chu phẫu của
chúng tôi thấp hơn đáng kể có ý nghĩa thống kê
khi so sánh với khoảng gia tăng chi phí nằm viện
khi không can thiệp DD.

BÀN LUẬN
BN trong lô nghiên cứu có SDD nặng, tuổi
trung bình lớn, do đó có nhiều bệnh kèm, phần

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

435


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

lớn là bệnh ung thư tiêu hóa đến muộn, hay các
bệnh mạn tính như rò tiêu hóa, lao, Crohn. Sau
khi can thiệp DD tiền phẫu, chúng tôi thực hiện
nội dung phẫu thuật theo yêu cầu của bệnh
chính, mà không có trường hợp nào phải phẫu
thuật tạm bợ hay làm miệng nối thì sau vì lý do
SDD. Gần một nữa được phẫu thuật nội soi.
Phần còn lại phải mổ hở vì khối u quá to, giai
đoạn ung thư quá muộn, phẫu thuật phức tạp,
dính nhiều do ung thư hay do mổ nhiều lần…
Mổ hở cũng có thể là lý do làm tăng biến chứng
hậu phẫu.
BN với SDD nặng thường kéo theo suy chức
năng các cơ quan, rõ nhất là giảm sức cơ. Do đó
có thể có các biến chứng trong giai đoạn phẫu
thuật – gây mê hồi sức, mà thường gặp là yếu cơ
hô hấp và lệ thuộc máy thở sau mổ. Trong lô
nghiên cứu không có biến chứng nào đáng kể
xảy ra trong giai đoạn này ngoại trừ các trường
hợp tăng đường huyết sau mổ, điều cũng
thường xảy ra do stress sau mổ, nhất là mổ hở, ở
BN với SDD nặng trước mổ. Thời gian thở máy
và nằm lưu lại phòng hồi sức ngắn. Các kết quả
này có được có lẽ liên quan trực tiếp đến hiệu
quả của hỗ trợ DD tiền phẫu.
Khi phân tích các biến chứng hậu phẫu sau
phẫu thuật tiêu hóa ở BN có SDD, các tác giả có
các cách phân loại có chút ít khác nhau như: biến

chứng chung, biến chứng liên quan đến DD,
biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu, tính số lượt
biến chứng, tính số BN biến chứng (1 BN có thể
có hơn 1 biến chứng(2,10,11,12,16,22). Nghiên cứu của
chúng tôi tính theo số lượt biến chứng, và so
sánh riêng theo cả 2 cách đó là biến chứng liên
quan đến DD và biến chứng chung với các tác
giả khác trên các nhóm BN đại phẫu tiêu hóa có
SDD nặng khá tương đồng với có hay không can
thiệp DD chu phẫu.
Mục đích chính của nghiên cứu là so sánh
với các nhóm tương đồng mà không có can thiệp
DD chu phẫu. Kết quả từ bảng 4 và bảng 7 cho
thấy sự giảm đáng kể biến chứng hậu phẫu sau
can thiệp DD chu phẫu ở các BN đại phẫu tiêu
hóa có SDD nặng. Thêm vào đó, các biến chứng

436

liên quan đến DD trong lô nghiên cứu chúng tôi
là nhẹ, tất cả các biến chứng đều được giải quyết,
không có tử vong, tất cả BN đều được xuất viện
và hài lòng với kết quả điều trị. Tỷ lệ tái nhập
viện trong vòng 1 tháng sau mổ thấp chỉ 3,7%,
và chỉ vì các nguyên nhân bệnh kèm ở người lớn
tuổi, không có tái nhập viện nào liên quan đến
DD hay phẫu thuật. Điều này thể hiện được tính
hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu.
Kết quả khác biệt giữa các nhóm cùng can
thiệp DD chu phẫu có lẽ phần lớn là do kỹ

thuật nuôi dưỡng. Chúng tôi hỗ trợ DD tích
cực cả tiền phẫu và hậu phẫu, với tận dụng tối
đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa và nuôi ăn sớm
sau mổ, nuôi dưỡng tĩnh mạch luôn sử dụng
để bù đắp phần thiếu hụt khi nuôi ăn tiêu hóa
không đủ. Còn tác giả Bozzetti thì nuôi dưỡng
tĩnh mạch toàn phần(2), Bil Jie và Wu thì nuôi
dưỡng tích cực tiền phẫu, nuôi dưỡng hậu
phẫu cũng ở mức độ vừa phải(12,22).
Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu trung bình là
8,3 ngày, không quá lâu và cũng vừa đủ để tăng
cường đồng hóa, cải thiện tình trạng DD trong
ngắn hạn mà mục tiêu chính là cải thiện chức
năng tế bào và các cơ quan. Thời gian chu phẫu
ở các tác giả khác nhau còn tùy thuộc vào thời
gian áp dụng DD tiền phẫu dài ngắn, kỹ thuật
hỗ trợ DD chu phẫu, hiệu quả áp dụng chương
trình phục hồi sớm sau mổ mà trong đó DD là
quan trọng. Nhưng nhìn chung, kết quả nghiên
cứu của chúng tôi đã cho thấy can thiệp DD chu
phẫu đã làm rút ngắn cả thời gian hậu phẫu và
chu phẫu, mặc dù có tăng thời gian tiền phẫu so
với các nhóm không can thiệp DD tiền phẩu.
Khi phân tích chi phí nằm viện trong nghiên
cứu này, chúng tôi chỉ so sánh giá trị % gia tăng
mà không so sánh giá trị tuyệt đối chi phí với hy
vọng giảm bớt các sai số vì cơ cấu chi phí, giá
dịch vụ ở từng bệnh viện hay quốc gia là khác
nhau. Ở đây, chúng tôi chọn so sánh với tỷ lệ gia
tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD

chỉ ở mức 55%, trong khi đó còn có những
nghiên cứu khác chỉ ra rằng tỷ lệ gia tăng chi phí
nằm viện khi không can thiệp DD có thể tăng

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
đến 308,9%(7). Lúc này sự khác biệt sẽ càng lớn
hơn. Như vậy, việc lo ngại gia tăng chi phí DD
khi can thiệp DD chu phẫu là không phù hợp.
Can thiệp DD tiền phẫu hay chu phẫu ngược lại
làm giảm đáng kể chi phí nằm viện.
Điểm hạn chế của đề tài là thiết kế nghiên
cứu không có nhóm chứng mà phải so sánh với
với các nhóm chứng tương đồng của các tác giả
khác ở các địa điểm và thời gian khác nhau. Vấn
đề này chúng tôi cũng đã lưu ý ngay từ đầu,
song gặp khó khăn trong vấn đề y đức khi đưa
BN vào nhóm chứng, nhóm có nguy cơ các biến
chứng cao hơn, và sẽ khó thuyết phục được Hội
đồng y đức thông qua nghiên cứu can thiệp này.

9.

10.

11.
12.

13.

KẾT LUẬN
Can thiệp DD chu phẫu bằng cách kết hợp
nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho các BN phẫu
thuật tiêu hóa có SDD nặng trong nghiên cứu
này đã chứng minh được tính hiệu quả trên việc
giảm được các biến chứng hậu phẫu, giảm cả
thời gian hậu phẫu và chu phẫu, cũng như giảm
được chi phí nằm viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

Allison SL et al (2004). Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên các chức
năng sinh lý (Lưu Ngân Tâm và Nguyễn Thị Quỳnh Hoa dịch ).
In: Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, 1:pp.499.

Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L,
Bonfanti G, Piacenza S (2000). Perioperative total parenteral
nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a
randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 24:pp.7-14.
Braga M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Surgery. Clinical Nutrition 2009, 28: pp.378-386.
Cerantola Y et al (2011). Perioperative Nutrition in Abdominal
Surgery: Recommendations and Reality. Gastroenterology
Research and Practice, Article ID 739347.
Cooper Z, Kelly E (2013). Preoperative and postoperative
management. In: Zinner MJ, Ashley SW (12). Maingot’s
Abdominal Operations, Mc Graw Hill Medical, pp.7-29.
Corbett SA (2015). Systemic Response to Injury and Metabolic
Support.In: Brunicardi FC (10). Schwartz’s Principles of Surgery,
Mc Graw Hill Education, pp.43-59.
Correia MI, Waitzberg DL (2003). The impact of malnutrition on
morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated
through a multivariate model analysis. Clin Nutr; 22(3):pp.235-9.
Curtis LJ, Bernier P, Jeejeebhoy K, Allard J, Duerksen D,
Gramlich L, Laporte M, Keller HH (2017). Costs of hospital
malnutrition. Clin Nutr; 36(5):pp.1391-1396.

14.

15.

16.

17.

18.

19.
20.

21.

22.

Nghiên cứu Y học

Đặng Trần Khiêm (2011). Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và
kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa. Đại học Y dược Thành
phố Hồ Chí Minh.
Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S,
Haraguchi N, Miyake M, Hama N, Miyamoto A, Ikeda M,
Nakamori S, Sekimoto M, Fujitani K, Tsujinaka T (2015).
Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients
Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional
Support for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol,
22 (Suppl 3):pp.778-785.
Hill GL (1994). Impact of nutritional support on the clinical
outcome of the surgical patient. Clin Nutr, 13(6):pp.331-340.
Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J (2012).
Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome
in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition,
28(10):pp.1022 – 1027.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR
(1999). Guideline for prevention of surgical site infection, 1999.

Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Infection control and hospital epidemiology, 20(4):pp.247-278.
Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008). Prognostic
impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition,
27(1):pp.5-15.
Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Trần
Châu Nguyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng và cs (2006).
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa
và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí dinh dưỡng và thực
phẩm, tập 2-số 3-4.
Pham Van Nang (2009). Nutritional factors predicting
postoperative infectious complications in the Mekong Delta,
Vietnam. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Maastricht, Hà Lan.
Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M
(1983). Determination of ideal body weight for drug dosage
calculations. Am J Hosp Pharm, 40(6):pp.1016-9.
Stanga Z, Sobotka L (2014). Hội chứng nuôi ăn lại (Lưu Ngân
Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vy dịch). In: Những
vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, Xuất bản lần thứ 4,
Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chí Minh, tr.427-431.
Ward N et al (2003). Nutrition support to patient undergoing
gastrointestinal surgery. Nutrition Journal, 2:pp.18.
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübnere M,
Klek SA, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R,
Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P (2017). ESPEN Guideline:
Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 36(2017):pp.623-650.
Weimann A et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: surgery including organ transplantation. Clinical
Nutrition, 25:pp.224–244.
Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG (2006). Perioperative artificial

nutrition in malnourished gastroin-testinal cancer patients.
World J Gastroenterol, 12(15):pp.2441-2444.

Ngày nhận bài báo:

12/02/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/02/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

437