So sánh hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và acid tyrode trong thụ tinh trong ống nghiệm

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ PHÔI THOÁT
MÀNG BẰNG LASER VÀ ACID TYRODE TRONG THỤ
TINH TRONG ỐNG NGHIỆM


TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ phôi thoát
màng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) chuyển phôi tươi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng được tiến hành tại IVF Vạn Hạnh
trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Hai trăm bệnh nhân
TTTON có chỉ định thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng được phân bố ngẫu nhiên
vào nhóm sử dụng laser và nhóm acid Tyrode.
Kết quả: Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm sử dụng laser và
nhóm sử dụng acid Tyrode để hỗ trợ phôi thoát màng (43% và 41%, p = 0,57).
Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tương đương giữa 2 nhóm, 21,2% ở nhóm laser và
22,1% ở nhóm acid Tyrode (p = 0,85). Tỉ lệ đa thai giữa hai nhóm cũng không
khác biệt có ý nghĩa thống kê (53,4% ở nhóm laser và 58,5% ở nhóm acid
Tyrode, p = 0,21).
Kết luận: Laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi
thoát màng ở các chu kỳ TTTON chuyển phôi tươi.
ABSTRACT
A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, DOUBLE BLIND STUDY
COMPARING ASSISTED HATCHING USING LASER AND ACID
TYRODE IN IN-VITRO FERTILIZATION PATIENTS
Dang Quang Vinh, Vuong Thi Ngoc Lan, Le Thuy Hong Kha, Mai Cong
Minh Tam,
Truong Thi Thanh Binh, Ho Manh Tuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 135 –
142
Objective: To compare the efficiency of the two methods for assisted hatching

(AH), laser-AH and AH using acid Tyrode.
Material and method: This was a prospective, randomized, double blind
study, conducted on IVF-ET patients from 07/2008 to 10/2008 at IVF Van
Hanh. Two hundred patients were randomly assigned to receive laser or acid
Tyrode for assisted hatching.
Results: There were no significant differences between 2 groups of patients
with regard to clinical pregnancy rate (43% in laser group and 41% in acid
Tyrode group, p = 0.57), implantation rate (21.2% in laser group and 22.1% in
acid Tyrode group, p = 0.85). The multiple pregnancy rate was also similar
between two groups (53.4% in laser group and 58.5% in acid Tyrode group, p
= 0.21).
Conclusion: Laser is as effective as acid Tyrode for assisted hatching in IVF-
ET patients, resulting in similar clinical pregnancy rate and implantation rate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phôi người sau khi hình thành từ quá trình thụ tinh sẽ được bao quanh bởi một
lớp màng cấu tạo từ các phức hợp glycoproteins, màng zona pellucida (ZP).
Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh; bảo vệ
phôi trong những giai đoạn đầu phát triển và giúp các phôi bào không rời ra và
áp sát vào nhau trong quá trình compaction
(Error! Reference source not found.)
. Tuy
nhiên, để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám
vào niêm mạc tử cung. Hiện tượng này được gọi là thoát màng (hatching),
thường xảy ra vào ngày 6-7 sau thụ tinh. Người ta cho rằng đây là kết quả của
sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang
làm cho màng zona mỏng đi, và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là
lysin) có trong môi trường tử cung và bản thân phôi tiết ra
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Mặc dù cơ chế sinh hóa chính xác còn chưa được

hiểu rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt động của phôi có ảnh
hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là các tác động từ môi
trường tử cung
(Error! Reference source not found.)
.
Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), phôi thường được
nuôi cấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển
phôi. Trong môi trường in vitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác với môi
trường in vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hóa, màng zona
pellucida có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên “chắc” hơn (zona hardening), dẫn
đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng
(4,5)
. Nghiên cứu cho thấy có đến
54% phôi nang vào ngày 6-7 khi nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất
thường trong quá trình thoát màng
(Error! Reference source not found.)
. Đó là chưa kể đến
có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng zona dày hơn bình thường
(4)
làm
cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi nhận phôi
TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày
(Error!
Reference source not found.)
. Do đó, trong một số trường hợp, khi phôi từ các chu kỳ
TTTON thoát màng, NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ.
Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) đã được triển khai và áp
dụng thành công lần đầu tiên vào những năm cuối thập niên 80
(Error! Reference
source not found.)

. Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm
và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong
các chu kỳ TTTON. Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học
(3,4)
; hóa
học
(Error! Reference source not found.)
hay gần đây nhất là tia laser
(2,15)
để thực hiện các
thao tác trên màng zona. Với các kỹ thuật trên, hỗ trợ thoát màng có thể được
thực hiện bằng cách làm mỏng màng zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona
hay loại bỏ hoàn toàn màng zona. Nghiên cứu cho thấy cả 4 phương pháp này
đều có hiệu quả và độ an toàn như nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát
màng
(1,8,Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên, với những ưu nhược điểm của
mỗi phương pháp, hiện nay, hai phương pháp thường được áp dụng nhiều nhất
là sử dụng acid Tyrode và laser
(13,15,Error! Reference source not found.)
.
Trong phương pháp sử dụng acid, zona pellucida dưới tác động của dung dịch
có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid Tyrode, với độ pH 2,2 – 2,6, đã được sử
dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này
(15)
. Kích thước của lỗ thủng tạo
thành thường rất khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự
khác biệt về đặc tính của màng ZP của từng phôi cũng như đòi hỏi sự kinh
nghiệm của người thao tác. Lợi điểm của acid Tyrode là chi phí đầu thấp, cơ
động. Do đó, acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế

giới và khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sự an toàn của việc sử dụng acid trong
hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh. Sai và cs năm 2006 cho thấy trẻ sinh
ra từ các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc
thể tương đương so với nhóm chứng
(Error! Reference source not found.)
.
Việc ứng dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng đã được triển khai ngay từ
những năm cuối thập niên 80
(Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên, chỉ đến khi
hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi Tổ chức Dược
phẩm và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng
trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng
ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Với những ưu điểm như có độ
chính xác cao, thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật
khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở người thực hiện,
laser ngày càng được sử dụng phổ biến
(1,8,15)
.
Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không
thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người
thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lựa chọn cũng như khác biệt về
thiết kế nghiên cứu đã làm cho việc so sánh kết quả giữa các báo cáo trở nên
khó khăn hơn
(Error! Reference source not found.)
. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều
cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng thật sự có hiệu quả trên một số đối tượng chọn
lọc như bệnh nhân lớn tuổi (> 35 tuổi); bệnh nhân TTTON thất bại nhiều lần;
bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản cao (≥ 10 mIU/mL); phôi có độ dày màng
ZP > 15µm hay trong các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh và chu kỳ trưởng thành

trong ống nghiệm (IVM). Nghiên cứu cho thấy nếu một trung tâm TTTON có
tỷ lệ thành công 25%, việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ thoát màng trên các bệnh
nhân có chỉ định có thể giúp tỷ lệ có thai tăng lên 28% - 39%
(Error! Reference source
not found.)
. Hiệu quả của từng phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng cũng đã được
nghiên cứu nhiều trên thế giới và kết quả cũng còn nhiều khác biệt
(Error! Reference
source not found.)
. Gần đây nhất, Feng và cs. đã ghi nhận laser và acid Tyrode có
hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng, và hiệu quả cao hơn nhóm
sử dụng phương pháp cơ học và nhóm chứng
(Error! Reference source not found.)
.

Tại Việt nam, trong hơn 10 năm phát triển của TTTON, nhiều tiến bộ trên thế
giới đã được áp dụng và triển khai hiệu quả, cả về lâm sàng lẫn labo, với mục
tiêu tăng tỷ lệ thành công của một chu kỳ điều trị. Với xu hướng đó, chúng tôi
đã triển khai áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tại IVF Vạn Hạnh từ
tháng 5/2008. Ban đầu, chúng tôi sử dụng phương pháp dùng acid Tyrode, sau
đó, từ tháng 7/2008, chúng tôi đã áp dụng công nghệ laser để hỗ trợ phôi thoát
màng. Kết quả bước đầu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng tăng khoảng 7% ở các chu
kỳ TTTON có thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng so với không thực hiện
(Error!
Reference source not found.)
. Chúng tôi cũng đã ghi nhận những thuận lợi và bất lợi của
cả 2 phương pháp trong quá trình triển khai thực hiện. Phương pháp dùng acid
Tyrode ra đời trước công nghệ laser, hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi ở
nhiều trung tâm TTTON trên thế giới, tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi kỹ
năng và sự chính xác cao của người thực hiện. Phương pháp dùng laser mới

được áp dụng sau này, cũng đã chứng minh những ưu việt của nó như qui trình
thao tác đơn giản hơn nhiều, nhưng chi phí đầu tư và bảo dưỡng khá lớn. Trong
điều kiện các trung tâm TTTON tại Việt Nam, việc chọn lựa phương pháp nào
để hỗ trợ phôi thoát màng nhằm tăng tỉ lệ có thai cho các chu kỳ điều trị
TTTON cần được xem xét về nhiều khía cạnh như hiệu quả, độ an toàn, kỹ
năng người thưc hiện và chi phí đầu tư.
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành để so sánh hiệu quả của 2 phương
pháp hỗ trợ phôi thoát màng, sử dụng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân
TTTON với mong muốn cung cấp thêm những chứng cứ khoa học về kỹ thuật
này trên bệnh nhân Việt Nam, làm cơ sở cho việc phát triển hỗ trợ phôi thoát
màng ở Việt Nam.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm
chứng.
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân làm TTTON-chuyển phôi tươi tại IVF Vạn Hạnh trong thời gian từ
tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu khi
thỏa các tiêu chuẩn sau đây:
TTTON, chu kỳ chuyển phôi tươi
Có chuyển phôi
Có ít nhất một trong các chỉ định làm hỗ trợ phôi thoát màng:
Người vợ > 35 tuổi
Thất bại ít nhất 01 chu kỳ TTTON
Nồng độ FSH cơ bản ≥ 10 mIU/mL
Độ dày màng ZP > 15µm
Đồng ý tham gia nghiên cứu (có ký cam kết)
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm:
Các chu kỳ có xin trứng
Các chu kỳ IVM

Có < 2 phôi vào ngày chuyển phôi
Độ dày NMTC < 7mm vào ngày chuyển phôi
Có bất thường, dị dạng tử cung
Yếu tố đánh giá kết quả
Tỷ lệ thai sinh hóa
Tỷ lệ thai lâm sàng
Tỷ lệ làm tổ của phôi
Tỷ lệ đa thai
Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ down regulation, bắt đầu
từ N21 vòng kinh, sử dụng agonist và recFSH. Trứng sau chọc hút được thụ
tinh bằng phương pháp ICSI. Phôi được nuôi cấy trong điều kiện 37
o
C,
6%CO
2
: 7%O
2
: 87%N
2
. Chuyển phôi hai ngày sau chọc hút. Toàn bộ quá trình
tạo phôi, nuôi cấy và chuyển phôi được thực hiện với hệ môi trường Medicult,