Phân tích các trường hợp tử vong sốt xuất huyết trẻ em trên toàn quốc từ 2012-2015

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG SỐT XUẤT HUYẾT TRẺ EM
TRÊN TOÀN QUỐC TỪ 2012-2015
Nguyễn Minh Tiến* Lê Vũ Phượng Thy*, Thái Quang Tùng* Nguyễn Trọng Khoa**, Cao Đức Phương**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất
huyết Dengue tử vong từ năm 2012 - 2015.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Kết quả: 102 trường hợp trẻ sốt xuất huyết Dengue tử vong trên toàn quốc, chẩn đoán dựa theo phác đồ Bộ
Y tế kèm hoặc không xét nghiệm NS1 hoặc MacELISA chẩn đoán SXHD IgM dương tính, tuổi trung bình 6,3
tuổi, thấp nhất 7 tháng cao nhất 14 tuổi. Qua phân tích, cho thấy tử vong có liên quan đến chẩn đoán nhầm, phân
độ sai, phát hiện sốc trễ, xử trí sốc sai phác đồ, giúp thở trễ, truyền máu trễ, theo dõi không thích hợp, chuyển viện
không an toàn.
Kết luận: Cập nhật phác đồ, huấn luyện đào tạo, phân tuyến điều trị, cung cấp dịch truyền điện giải, cao
phân tử, trang thiết bị, thuốc, củng cố mạng lưới điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue hoàn chỉnh từ tuyến trung
ương đến y tế cơ sở là các biện pháp giúp cải thiện tử vong.
Từ khóa: sốt xuất huyết Dengue, tử vong

ABSTRACT
ANALYSIS OF DEATH CASES OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/DENGUE SHOCK SYNDROME
IN CHILDREN IN NATIONWIDE VIETNAM FROM 2012 TILL 2015
Nguyen Minh Tien, Le Vu Phuong Thy, Thai Quang Tung, Nguyen Trong Khoa, Cao Duc Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 16 - 23
Objective: Describe and analyze epidemic features, clinical, paraclinical findings and therapeutic
interventions in death cases of Dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome in children from 2012 until
2015.
Methods: Retrospective descriptive study of cases series

Results: There were 102 death cases of DHF/DSS in nationwide diagnosed clinically according to Health
ministry national guidelines with or NS1 antigen/antibody, MacELISA IgM positive for dengue, mean age of 6.3
years, youngest 7 months, oldest 14 years. Analysis showed that death related factors included misdiagnosis,
wrong grade classification, delayed shock recognition, inappropriate shock management, delayed mechanical
ventilation, and delayed blood transfusion, unsuitable follow-up, unsafe patient transportation.
Conclusion: Updated national guideline, training, delineation of treatment level, supply of crystalloid and
colloid solutions, medical instrument and medication, setup and consolidation of network for DHF/DSS
management from central hospital level to basic health establishment help improvement of mortality of DHF/DSS.
Key words: DHF dengue hemorrhagic fever, DSS dengue shock syndrome, mortality.
bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue
ĐẶT VẤN ĐỀ
gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes
Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một
aegypti. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD đều
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
** Cục khám chữa bệnh, Bộ Y tế
Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến
ĐT: 0903 391 798,

16

Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
cải thiện sau khi điều trị theo phác đồ của
TCYTTG. Tuy nhiên, một số trường hợp sốc
SXHD vẫn không cải thiện sau nhiều giờ điều trị,

với biểu hiện sốc kéo dài tổn thương nhiều cơ
quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn
đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa
cơ quan đưa đến tử vong nếu không điều trị kịp
thời cũng như không có đủ phương tiện điều trị.
Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân tích
các trường hợp tử vong sốt xuất huyết Dengue
trên toàn quốc từ năm 2012-2015” nhằm rút ra
những nguyên nhân, yếu tố nguy cơ liên quan
đến tử vong, từ đó đề xuất các biện pháp can
thiệp hiệu quả để cải thiện tử vong, giúp cứu
sống nhiều hơn nữa những bệnh nhân sốt xuất
huyết dengue nặng.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả phân tích đặc điểm dịch tễ lâm sàng,
cận lâm sàng, các can thiệp điều trị ở trẻ sốt xuất
huyết Dengue tử vong năm 2012-2015.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỷ lệ các đặc điểm và mức độ tổn
thương các cơ quan ở các trẻ SXHD tử vong.
Xác định tỉ lệ các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn,
hô hấp.
Xác định tỉ lệ sử dụng máu và chế phẩm
máu, điều chỉnh rối loạn điện giải chuyển hóa,
lọc máu liên tục.
Xác định tỉ lệ các yếu tố liên quan tử vong.

PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân sốt xuất huyết tử vong trên
toàn quốc, được chẩn đoán lâm sàng SXHD theo
tiêu chuẩn của TCYTTG và/hoặc xét nghiệm
huyết thanh chẩn đoán MAC-ELISA Dengue
dương tính hoặc NS1 kháng nguyên/kháng thể
dương tính.

Thu nhập số liệu
Thông tin dữ liệu bệnh nhân sốt xuất huyết
Dengue tử vong được thu thập qua hồ sơ bệnh

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

án từ các tỉnh, thành phố trên toàn quốc theo các
bước sau:
a. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ,
ngày xuất hiện sốc.
b. Biểu hiện lâm sàng: suy hô hấp, sốc, xuất
huyết tiêu hóa, rối loạn tri giác (Glasgow), toan
chuyển hoá, rối loạn điện giải.
c. Xét nghiệm lúc nhập viện và trong diễn
tiến bệnh: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion
đồ, lactate máu, chức năng đông máu toàn bộ,
xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT, chức
năng thận, khí máu động mạch.
d. Các can thiệp điều trị: loại, lượng dịch
truyền chống sốc, vận mạch, thở CPAP, thở máy,

truyền máu, chế phẩm máu, lọc máu liên tục.
e. Đánh giá về chẩn đoán, điều trị, theo dõi.

Định nghĩa các từ hành động
Sốc kéo dài: Sốc không ổn định  6 giờ; tổng
lượng dịch  60ml/kg,
Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở
 50 l/ph trẻ < 12 tháng,  40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi, 
30l/ph trẻ  5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 >
45mmHg, PaO2/FiO2  300mmHg: tổn thương
phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries) hay
ARDS nhẹ, PaO2/FiO2  200mmHg: nghi hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute
Respiratory Ditress Syndrome) trung bình: 100200, nặng: < 100. Xquang phổi: tràn dịch màng
phổi lượng nhiều khi tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch
và ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít:
<25%. Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng
nhiều: dịch quanh vùng gan, dưới cơ hoành,
dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng; trung bình:
dịch tự do ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi
cùng Douglas.
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): ói máu và hay
tiêu phân đen. Mức độ nhẹ: không cần truyền
máu, trung bình: cần truyền máu < 20ml/kg/24
giờ hoặc hồng cầu lắng < 10ml/kg/24 giờ, nặng:
cần truyền máu toàn phần ≥ 20ml/kg/24 giờ hoặc
hồng cầu lắng ≥ 10ml/kg/24 giờ.
Suy gan: khi có đủ 3 dấu hiệu (1) AST và ALT

17

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2)
NH3 tăng trên mức bình thường (> 50 mmol/L;
(4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương
gan khi có 2 trong 3 dấu hiệu trên.
Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103,
nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu
nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated
Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và
khi có 3 trong 4 kết quả bất thường: (1) PT > 18”
(2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm
(< 1,5g/L), (4) D-dimer (+). DIC nặng khi PT > 20”
hoặc APTT > 60”
Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- <
16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH
7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH
7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20
và/hoặc HCO3 < 8, hạ đường huyết: < 50mg%, hạ
natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu:
< 1 (mmol/L)

Suy thận: khi creatinine máu tăng > 2 lần giới
hạn trên theo tuổi tức là > 0,8 mg% trẻ < 1 tuổi, >
1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > 8 tuổi. Bất
thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc

creatinine > giới hạn trên theo tuổi.
Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow
(nặng: < 5)
Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric
Logistic Organ Dysfunction)(7), tiêu chuẩn MODS
của Wilkinson cải tiến(14)

Xử lý dữ kiện
Dữ kiện được nhập và xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS 18.0 for Window. Các số thống
kê trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn.

KẾT QUẢ
Từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ sốt xuất huyết
Dengue tử vong trên toàn quốc, với đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng, can thiệp điều trị sau:

Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong:
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tử vong
Đặc điểm
Tuổi trung bình (tuổi)
≤ 2 tuổi
Giới: Nam/nữ
Dư cân
Tỉnh/thành phố
Điều trị tuyến trước/tự đến
Độ nặng: sốc/sốc nặng/thể não
Ngày sốc: 3-4/5-6
Sốc sâu (HA = 0, tụt HA, HA ≤ 15mmHg)
Sốt trong diễn tiến sốc

Hct lúc vào sốc (%)
Tổn thương gan nặng lúc vào sốc (men gan > 1000 đv/L)
NS1 dương tính/MacELISA dương tính (n= 75)

Kết quả
6,3 ± 3,5 (7 tháng - 14 tuổi)
14 (13,5%)
36 (35,3%) / 66 (64,7%)
21 (20,6%)
87 (85,3%) / 15 (14,7%)
61 (59,8%) / 41 (40,2%)
41 (40,2%) / 57 (55,9%) / 4 (3,9%)
47 (46,1%) / 55 (53,9%)
62 (60,8%)
48 (47,1%)
48,3 ± 5,4 (38 - 65)
68 (66,7%)
24/102 (23,5%) / 51/102 (50%)

HA: huyết áp, NS1: nonstructure antigen

Phân bố theo địa phương

Phân bố theo bệnh viện cuối cùng điều trị

Bảng 2: Phân bố theo địa phương
Địa chỉ
Tp.Hồ Chí Minh
Ðồng Nai
Bình Dương

Ðồng Tháp
Long An
Bạc Liêu
An Giang

18

Tần suất
14
11
13
3
6
2
8

Tỉ lệ phần trăm (%)
13,7
10,8
12,7
2,9
5,9
2
7,8

Bảng 3: Phân bố theo bệnh viện cuối cùng điều trị
Địa chỉ
BR-VT
Cà Mau
Hậu Giang

Trà Vinh
Tiền Giang
Kiên Giang
Vĩnh Long

Tần suất
1
4
1
2
4
1
3

Tỉ lệ phần trăm (%)
1
3,9
1
2
3,9
1
2,9

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Địa chỉ
Bến Tre
Gia lai

Bình Thuận
Ðăk Lăk
Tây Ninh
Bình Phước
Bình Định
Khánh Hòa
Phú yên

Tần suất
1
2
6
1
2
2
6
6
3

Tỉ lệ phần trăm (%)
1
2
5,9
1
2
2
5,9
5,9
2,9

Đặc điểm tổn thương các cơ quan
Bảng 4: Đặc điểm tổn thương các cơ quan
Đặc điểm
Sốc kéo dài
Sốc sâu
Suy hô hấp
ARDS
TDMP lượng nhiều
TDMB lượng nhiều
Tổn thương gan
Tổn thương gan
Suy gan
3
Tiểu cầu ≤ 20.000/mm
Tổn thương hệ
DIC
huyết học
DIC nặng
XHTH trung bình
Tổn thương
đường tiêu hóa
XHTH nặng
Tổn thương thần kinh (điểm Glasgow < 5)
Suy thận
Tổn thương
thận
Bất thường chức năng thận
Toan chuyển hóa / toan
chuyển hóa nặng
Hạ đường huyết (< 50mg%)

Lactate máu tối đa (mmol/L)
Rối loạn chuyển
hóa
Điểm số PRISM
Điểm số PELOD
Suy đa cơ quan (MODS)

Kết quả
98 (96,1%)
62 (60,8%)
102 (100%)
67 (65,7%)
54 (52,9%)
21 (20,6%)
24 (23,5%)
68 (66,7%)
64 (62,7%)
97 (95,1%)
72 (70,6%)
14 (13,7%)
57 (55,9%)
4 (3,9%)
42 (41,2%)
16 (15,7%)
87 (85,3%) /
42 (41,2%)
14 (13,7%)
6,2 ± 1,4
20,1 ± 0,4
(18-29)

23,4  0,5
(21-33)
82 (80,4%)

TDMP: tràn dịch màng phổi,
TDMB: tràn dịch màng bụng,
ALBQ: áp lực bàng quang,
ARDS: acute respiratory distress syndrome,
DIC dissemninated intravenous coagulation,
XHTH: xuất huyết tiêu hóa,
PRISM: pediatric risk of mortality,
PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction,
MODS multiple organ dysfunction syndrome

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Các can thiệp điều trị
Bảng 5. Các can thiệp điều trị
Đặc điểm
Kết quả
Thở NCPAP
84 (82,3%)
Biện pháp
Thở máy, bóp bóng giúp thở
102 (100%)
hỗ trợ hô
Chọc hút màng bụng
48 (47,1%)

hấp
Chọc hút màng phổi
16 (15,7%)
Tổng dịch (ml/kg)/thời gian truyền 215,4 ± 16,2/
dịch (giờ)
33,4 ± 16,5
Biện pháp
Cao phân tử
173,5 ± 18,6
hỗ trợ tuần
hoàn
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
71 (69,6%)
(chống
(CVP)
sốc)
Đo huyết áp động mạch xâm lấn 88 (86,3%)
Đo ALBQ
43 (42,2%)
97 (95,1%)/
Dopamine số ca/liều (mcg/kg/phút)
8,6 ± 1,3
Dobutamine số ca/liều
79 (77,5%)/
Vận mạch
(mcg/kg/phút)
8,3 ± 1,2
/liều sử
24
(23,5%)/

dụng Adrenaline số ca/liều (mcg/kg/phút)
0,72 ± 0,25
Noradrenaline số ca/liều
16 (15,7%) /
(mcg/kg/phút)
0,52 ± 0,13
Truyền
hồng
cầu
lắng
71 (69,6%)
Truyền
Huyết tương tươi đông lạnh
38 (37,3%)
máu và
chế phẩm
Kết tủa lạnh
19 (18,6%)
máu
Tiểu cầu đậm đặc
12 (11,8%)
An thần chống co giật
Biện pháp
Diazepam
4 (3,9%)
hỗ trợ thần
Chống phù não mannitol 20% số
kinh
4 (3,9%)
ca (%)

Điều chỉnh toan chuyển hóa
42 (41,2%)
Điều trị hạ đường huyết
14 (13,7%)
Điều trị
Lọc máu liên tục
26/82 (31,7%)
khác
Thay huyết tương + lọc máu liên
9/82 (10,9%)
tục
Thời gian nằm viện (ngày)
5,36 ± 0,66

NCPAP: nasal continuous positive airway pressure, ALBQ:
áp lực bàng quang, CVP central venous pressure

Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong
Bảng 6: Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong
Đặc điểm
Chẩn đoán nhầm bệnh khác
Tuyến trước
Bệnh viện cuối
Đánh giá sai độ nặng
Chuyển viện không an toàn
Chết trước nhập viện
Tự đến trong tình trạng nặng: nhập viện trễ
Phát hiện sốc trễ
Điều trị không đúng phác đồ
Đổi sang dung dịch cao phân tử trễ

Chọn lựa sai cao phân tử chống sốc

Kết quả
9/102 (8,8%)
6
3
7/102 (6,8%)
16 / 61 (26,2%)
2/61 (3,2%)
12 / 41 (29,6%)
18/102 (17,6%)
9/102 (8,8%)
11/102 (10,8%)
14 (13,7%)

19


Nghiên cứu Y học
Đặc điểm
Chọn lựa tốc độ dịch điều trị tái sốc không
thích hợp
Đổi cao phân tử sang dung dịch điện giải
Giảm tốc độ dịch truyền chống sốc không
thích hợp
Ngưng dịch sớm
Truyền chế phẩm máu ngưng dung dịch
cao phân tử
Can thiệp thở máy trễ
Truyền máu trễ

Truyền albumin
Dùng thuốc lợi tiểu khi sốc chưa ổn định
Tràn máu màng phổi sau chọc hút màng
phổi
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo dõi
Chế độ theo dõi không phù hợp
Phương tiện theo dõi không phù hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Kết quả
9/102 (8,8%)
6/102 (5,9%)
15/102 (14,7%)
5/102 (4,9%)
16/102 (15,7%)
62/102 (60,8%)
34/71 (47,9%)
18/102 (17,4%)
5/102 (4,9%)
3/16 (18,7%)
6/102 (5,9%)
18/102 (17,4%)
21 (20,6%)

BÀN LUẬN
Trong 4 năm từ năm 2012 – 2015 có 102 trẻ
sốt xuất huyết Dengue (SXHD) tử vong trên
toàn quốc, tuổi trung bình 6,3 tuổi, nhỏ nhất 7
tháng, lớn nhất 14 tuổi, trẻ nhũ nhi dưới 2 tuổi

chiếm tỉ lệ 13,5%, nữ nhiều hơn nam. Trẻ dư
cân chiếm tỉ lệ 20,6% đây là yếu tố nguy cơ
cao, sốc SXHD ở trẻ dư cân dễ diến tiến nhanh
đến suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết
tiêu hóa nên cần nhập khoa hồi sức điều trị
tích cực(6,8). Phần lớn các trẻ cư ngụ ở tỉnh
85,3%, hơn một nửa điều trị tuyến trước. Đa số
trẻ sốc sâu 60,8% và gần một nửa vào sốc ngày
sớm. Các yếu tố sốt trong diễn tiến sốc 47,1%
và thể tích khối hồng cầu tăng cao lúc vào sốc
(Hct trung bình 48,3%), men gan tăng cao lúc
vào sốc là những yếu tố tiên lượng nặng. Các
địa phương có tần suất bệnh tử vong cao như
thành phố Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình
Dương, An Giang... Nói chung, phân bố tử
vong của trẻ bệnh SXHD chủ yếu các tỉnh phía
nam và một số tỉnh miền trung (bảng 2). Phân
bố tử vong ở các bệnh viện (bảng 3), chúng tôi
ghi nhận các bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng
2, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới có số tử vong cao
vì nhận điều trị bệnh nhân nặng từ tuyến
trước chuyển đến.

20

Về biểu hiện lâm sàng (bảng 4),
Hầu hết các trường hợp đều là sốc SXHD
kéo dài 96,1%, sốc sâu 60,8%, suy hô hấp xảy ra ở
tất cả các trường hợp do biểu hiện hội chứng suy
hô hấp cấp tiến triển ARDS chiếm tỉ lệ 65,7%,

tràn dịch màng bụng lượng nhiều 52,9%, tràn
dịch màng phổi lượng nhiều 20,6%. Biểu hiện
tổn thương gan 23,5% trong khi suy chức năng
gan 66,7%. Tình trạng rối loạn đông máu biểu
hiện nặng với 62,7% các trường hợp có số lượng
tiểu cầu < 20.000/mm3, DIC nặng 70,6% dẫn đến
xuất huyết tiêu hóa nặng 55,9%. Suy thận cấp
gặp trong 41,2% các trường hợp và 15,7% có bất
thường chức năng thận. Ngoài ra còn có tình
trạng toan chuyển hóa (85,3%), tăng lactate máu
và hạ đường huyết do hậu quả của sốc kéo dài,
đưa đến tăng các chỉ số bệnh nặng PRISM,
PELOD và hội chứng suy đa cơ quan 80,4%.

Về điều trị (bảng 5)
Các trẻ được chống sốc với tổng dịch trung
bình 215 ml/kg trong thời gian trung bình 33,4
giờ, trong đó lượng cao phân tử trung bình 173,5
ml/kg, dưới hướng dẫn đo và theo dõi áp lực
tĩnh mạch trung tâm 69,6%, đo và theo dõi huyết
áp xâm lấn 86,3%. Đa số các trường hợp sử dụng
thuốc vận mạch dopamin 95,1%, dobutamin
77,5%, một số ít sử dụng adrenalin 23,5%,
noradrenalin 15,7%. Do tình trạng sốc kéo dài
dẫn đến biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông
máu xuất huyết tiêu hóa, các trẻ được can thiệp
hỗ trợ hô hấp thở áp lực dương liên tục NCPAP
82,3%(3), đặt nội khí quản giúp thở 100%, chọc
hút màng bụng 47,1%, chọc hút màng phổi
15,7%, truyền hồng cầu lắng 69,6%, huyết tương

tươi đông lạnh 37,3%, kết tủa lạnh 18,6%, tiểu
cầu đậm đặc 11,8% cũng như điều chỉnh rối loạn
toan chuyển hóa (41,2%) và hạ đường huyết
(13,7%). Ngoài ra các trường SXHD nặng thể não
có biểu hiện co giật, phù não được chống co giật
bằng diazepam và chống phù não bằng mannitol
20%. Có 34,3% các trường hợp suy đa cơ quan
được lọc máu liên tục

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong
(bảng 6), chúng tôi ghi nhận chẩn đoán ban đầu
nhầm với bệnh khác (8,8%) như nhiễm siêu vi,
rối loạn tiêu hóa, viêm hô hấp trên, sốc nhiễm
khuẩn, bệnh tay chân miệng, đặc biệt ở nhóm
tuổi dưới 24 tháng, do đó cần lưu ý nghĩ tới
SXHD nếu trẻ có sốt(4,9). Phân độ sai độ nặng
chiếm tỉ lệ 6,9% gồm các trẻ sốt xuất huyết
Dengue có dấu hiệu cảnh báo, có biểu hiện tổn
thương gan men gan > 1000 đv/L mà vẫn giữ
chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo thay vì
phân loại là SXHD nặng, hoặc SXHD có dấu hiệu
cảnh báo biểu hiện suy hô hấp do thất thoát
huyết vào màng phổi, mô kẽ phổi, màng bụng,
vẫn giữ chẩn đoán SXHD có dấu hiệu cảnh báo
thay vì phân loại là SXHD nặng(2,12). Chúng tôi
cũng ghi nhận có 26,2% các trường hợp chuyển

viện không an toàn bao gồm các tình trạng
ngưng thở ngưng tim trước nhập viện, suy hô
hấp nặng phải đặt nội khí quản ngay lúc nhập
viện, sốc sâu ngay lúc nhập viện. Vì vậy cần
huấn luyện kỹ năng chuyển viện bệnh nhân an
toàn và có tham vấn trao đổi với tuyến trên để có
giải pháp tối ưu cho bệnh nhân. Trong các
trường hợp tự đến có 29,6% đến nhập viện trễ
với biểu hiện sốc nặng, sốc sâu. Do đó vấn đề
dặn dò các dấu hiệu cảnh báo nặng để người nhà
nhận biết sớm đưa trẻ tái khám ngay dù xảy ra
trong đêm để kịp thời xử trí cấp cứu trẻ trước
khi quá muộn. Có 18 (17,6%) trường hợp trẻ
nhập viện được phát hiện sốc trễ (lúc nhập viện
SXHD diễn tiến thành sốc nặng) do chế độ theo
dõi không phù hợp. Như vậy cần chú ý huấn
luyện công tác điều dưỡng về chu kỳ theo dõi
bệnh lấy M, HA, NĐ, NT, Hct, theo dõi lượng
nước tiểu và các dấu hiệu tiền sốc như CRT
(capillary refill time) kéo dài, tay chân ẩm mát,
gan to đau, nôn ói nhiều, lừ đừ vật vã,... để phát
hiện sốc sớm, báo bác sĩ can thiệp kịp thời(2). Về
điều trị hồi sức sốc chúng tôi ghi nhận 8,8% điều
trị không đúng phác đồ nhất là hồi sức sốc nặng
như chỉ cho dung dịch Lactate Ringer 20ml/giờ,
hoặc LR 20ml/kg/15 phút sau đó duy trì tiếp tục
bằng LR thay vì đổi cao phân tử(2,12). Có 5,9% các

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

trường hợp sốc thất bại với dung dịch điện giải,
được đổi sang cao phân tử, sau đó được đổi
ngược trở lại điện giải trong khi chưa đánh giá
hết tình trạng ổn định sốc của trẻ, dẫn đến tái
sốc, bệnh diễn tiến nặng sau đó rồi tử vong. Vì
vậy, trước khi quyết định đổi sang dung dịch
điện giải, cần phải đánh giá tình trạng sốc của trẻ
thật sự ổn định chưa, tốc độ dịch cao phân tử đã
giảm được ≤ 5ml/kg/giờ chưa, và cần theo dõi sát
tình trạng bệnh nhân ngay sau khi đổi sang
dung dịch điện giải như M, HA, tưới máu chi,
CRT, Hct,...Khi trẻ tái sốc, xử trí tiếp theo là đổi
sang dung dịch cao phân tử nhưng chọn lựa sai
loại cao phân tử như HES 130/0,42 6%,
gelofusine thay vì là HES 200/0,5 6%. HES
130/0,42 6%, gelofusine có tác dụng chống sốc
yếu do khả năng tăng thể tích tuần hoàn kém và
không giữ lâu được trong lòng mạch(5). Chọn lựa
tốc độ cao phân tử xử trí tái sốc không phù hợp
8,8% do không tổng kết số lượng dịch truyền
chống sốc và thời gian truyền dịch chống sốc
trước đó, dẫn đến trẻ không ra sốc, hoặc giảm
tốc độ dịch truyền nhanh quá (14,7%) do ghi
nhận trị số CVP cao mà không đo áp lực bàng
quang (42,2%) để tính toán trị số CVP thực(8), hay
ngưng dịch sớm quá (4,9%) hoặc dùng lợi tiểu
sớm quá (4,9%) trong khi tình trạng sốc của trẻ
không ổn định. Một yếu tố góp phần làm cho

tình trạng sốc diễn tiến nặng hơn là trong khi
truyền huyết tương ngưng dung dịch cao phân
tử vì chế phẩm máu chỉ cung cấp các yếu tố
đông máu, không có tác dụng chống sốc mà còn
có citrate và chất chuyển hóa kinin làm dãn
mạch gây tụt huyết áp. Có 60,8% can thiệp thở
máy trễ do cứng nhắc trong xử trí phải thông
qua chọc hút màng bụng hoặc màng phổi trước
nếu thất bại mới quyết định giúp thở. Thực tế
cần đặt nội khí quản giúp thở sớm ở trẻ có biểu
hiện sốc sâu, ngày sớm nếu trẻ có biểu hiện suy
hô hấp nặng không đáp ứng với thở NCPAP
hoặc trẻ sốc có biểu hiện tổn thương gan ngày
càng nặng, kèm suy hô hấp nặng không đáp ứng
với thở NCPAP. Một khi kiểm soát được tốt vấn
đề hô hấp của trẻ thì việc chống sốc sẽ tích cực

21


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

hơn, đạt được tưới máu mô cơ quan tốt hơn.
Hơn nữa việc chọc hút màng phổi có thể gây ra
biến chứng tràn máu màng phổi (18,7%), dẫn
đến tụt huyết áp do mất máu, đưa đến tử vong.
Có 71 trường hợp (bảng 6) có Hct giảm có chỉ
định truyền máu nhưng có đến 34 trẻ được

truyền máu trễ một phần là do các bác sĩ điều trị
thiếu kinh nghiệm còn lấn cấn Hct giảm là do
tình trạng pha loãng hay có xuất huyết thực sự.
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới đối với những trẻ
sốc nặng hoặc sốc sâu(13), khi hồi sức sốc mà Hct
giảm, cần xem xét chỉ định truyền máu sớm. Để
phát hiện xuất huyết tiêu hóa sớm ngoài theo dõi
lâm sàng, việc thử Hct mỗi 2 giờ giúp ích cho bác
sĩ điều trị những trường hợp sốc nặng kéo dài.
Có 18 trường hợp truyền albumin với hy vọng
cải thiện tình trạng sốc nhưng kết quả tình trạng
sốc vẫn không cải thiện, và tử vong sau đó(15).
Vấn đề là dù có truyền albumin hay không,
chúng ta phải luôn tiếp tục chống sốc và hướng
đến các mục tiêu đại tuần hoàn
(macrocirculation) như M, HA, nước tiểu trong
giới hạn bình thường theo tuổi, vi tuần hoàn
(microcirculation) như pH, HCO3, BE, lactate
máu hoặc độ bảo hòa oxy máu tĩnh mạch trung
tâm ScvO2(10). Có 26/82 (31,7%) trẻ suy đa cơ
quan được lọc máu liên tục và 9/82 (10,9%) trẻ
phối hợp thay huyết tương kèm lọc máu liên tục
sau đó.
Từ phân tích các trường hợp tử vong trên
chúng tôi đề xuất các biện pháp cải thiện tử vong
bệnh SXHD.

Về công tác tổ chức
Thu dung điều trị: Phân công khoa Hồi sức
tích cực nhi, khoa nhiễm, khoa sốt xuất huyết

(tuyến trung ương) tiếp nhận tất cả bệnh nhân
SXHD nặng (sốc, sốc nặng, tổn thương tạng, xuất
huyết tiêu hóa nặng). Khoa nhiễm, khoa nhi: tiếp
nhận tất cả các trường hợp SXHD, SXHD có dấu
hiệu cảnh báo. Giáo dục thân nhân nhận biết trẻ
bị SXHD, chăm sóc trẻ tại nhà, dặn dò tái khám,
hướng dẫn các dấu hiệu cảnh báo nặng để đưa
trẻ tái khám ngay, nhập viện sớm. Phân tuyến
điều trị SXHD theo phác đồ hướng dẫn bộ y tế.

22

Phản hồi tuyến những trường hợp điều trị
không đúng phác đồ, chuyển viện không an toàn
và thiếu chi tiết diễn tiến điều trị.

Về cải tiến chất lượng điều trị:
Tất cả các trường hợp SXHD nặng phải thực
hiện xét nghiệm xác định chẩn đoán NS1 kháng
nguyên/kháng thể hoặc MacELISA IgM để phục
vụ cho công tác giám sát báo cáo.
Huấn luyện, tái huấn luyện cho các tuyến về
chẩn đoán điều trị SXHD cơ bản, nâng cao, kể cả
hệ thống y tế tư nhân. Hoàn thiện đội ngũ huấn
luyện có phương pháp sư phạm. Đảm bảo nhân
sự chuyên trách điều trị, có kinh nghiệm đều tay.
Tăng cường hội chẩn kịp thời những trường
hợp khó, diễn tiến nặng, phức tạp trên cơ sở xây
dựng các tiêu chí hội chẩn của thể theo từng
tuyến huyện, tỉnh, thành phố - trung ương.

Các trường hợp sốc kéo dài, cần phải đều trị
hướng mục tiêu về huyết động, tưới máu mô cơ
quan, để tránh tổn thương đa cơ quan gây suy
đa phủ tạng.
Một số bệnh viện cần trang bị tủ đông âm
70 C để dự trữ các chế phẩm máu như huyết
tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh phục vụ kịp
thời các trường hợp sốc SXHD kèm rối loạn
đông máu nặng.
0

Tuyến trung ương: thành lập hay củng cố
nhóm chuyên gia SXHD của bệnh viện: nghiên
cứu, trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia
quốc tế, cập nhật phác đồ điều trị, xử trí các tình
huống khó ít gặp đòi hỏi nhiều kinh nghiệm. Tổ
chức tập huấn: phác đồ xử trí SXHD cho tất cả
các bác sĩ, điều dưỡng trong bệnh viện và của
các tuyến. Tập huấn hồi sức chuyên sâu bệnh
SXHD nặng cũng như chuyển giao các kỹ thuật
nâng cao như thở máy, đo ALBQ, đo CVP từ
ngoại biên bằng phương pháp Seldinger, lọc
máu liên tục,...cho tất cả bác sĩ, điều dưỡng tham
gia trực tiếp điều trị bệnh SXHD và các bác sĩ,
điều dưỡng khoa Nhi, Nhiễm, khoa Cấp cứu
tuyến tỉnh cũng như giám sát hỗ trợ sau tập
huấn cho các tỉnh, rút kinh nghiệm ngay những
trường hợp vừa tử vong để chấn chỉnh kịp thời.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Tại các bệnh viện tuyến tỉnh: thành lập hay
củng cố nhóm chuyên gia SXHD của bệnh viện
để hội chẩn kịp thời các trường hợp sốc SXHD
diễn tiến nặng, cũng như tham vấn ý kiến điều
trị từ tuyến trên, hội chẩn từ xa qua điện thoại
hay telemedicine. Các bệnh viện tuyến tỉnh:
chuẩn bị tốt nguồn lực chú trọng cả bác sĩ và
điều dưỡng, dự trù đủ các thuốc dịch truyền
thích hợp, trang thiết bị như máy thở đủ tính
năng có thể sử dụng những chế độ thở đặc biệt,
monitor không xâm lấn và xâm lấn, máy lọc
máu, máy bơm tiêm, truyền dịch. Huấn luyện,
tái huấn luyện hàng năm cho các bác sĩ điều
dưỡng tuyến huyện, thành lập nhóm SXHD tại
bệnh viện huyện để hội chẩn tham vấn kịp các
trường hợp khó từ tuyến tỉnh, cũng như chỉ định
chuyển viện bệnh nhân an toàn, cũng như chuẩn
bị đầy đủ thuốc, dịch truyền (điện giải, cao phân
tử HES 200/0,5 6%) trang thiết bị: máy quay Hct
tại chỗ, máy đo HA brassard đủ cỡ theo lứa tuổi.
Tăng cường phối hợp giữa hệ điều trị và hệ
dự phòng: các bệnh viện phải báo cáo kịp thời
trường hợp bệnh SXHD xác định cho hệ dự
phòng. Các bác sĩ, điều dưỡng tham gia tuyên
truyền, giáo dục sức khỏe về cách phát hiện
bệnh sớm, dấu hiệu chuyển nặng để đưa trẻ
nhập viện sớm kịp thời, cách chăm sóc và theo

dõi tại nhà, cách phòng chống bệnh SXHD cho
nhiều đối tượng: phụ huynh, giáo viên, học sinh,
cũng như công tác giám sát virut và dự báo dịch
cần được chú trọng để có biện pháp chủ động
trong phòng chống dịch bệnh.

phục vụ cho công tác giám sát, điều trị thích
hợp theo phân tuyến. Hy vọng với sự nổ lực
chung của nghành y tế cùng với sự hỗ trợ của
toàn xã hội, chúng ta sẽ hạn chế được số
trường hợp mắc, giảm thiểu tử vong, cứu sống
thật nhiều trẻ bệnh SXHD nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

10.

11.

12.

KẾT LUẬN

13.

Qua phân tích 102 trường hợp tử vong
SXHD từ năm 2012-2015 trên toàn quốc, cho
thấy các vấn đề như chẩn đoán, xử trí và theo
dõi thích hợp cần cải thiện thông qua cập nhật
phác đồ mà Bộ y tế đã ban hành, cũng như
cẩm nang xử trí SXHD biến chứng nặng. Cần
củng cố mạng lưới điều trị bệnh SXHD hoàn
chỉnh từ tuyến trung ương đến y tế cơ sở,

14.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

15.

Arun S et al (2001), Management of Dengue Fever in ICU,
Indian Journal of Pediatrics, Volume 68,November,1952-55
Bộ Y tế (2011), Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue
Cam BV et al (2002), Randomized Comparison of Oxygen
Mask Treatment vs. Nasal Continuous Positive Airway

Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory
Failure. J Trop Pediatr.2002; 48: 335-339
Hongsiriwon S. (2002), Dengue hemorrhagic fever in infant,
Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health,
33,pp. 49 -55
Kalayanarooj S (2008), Choice of Colloidal Solutions in
Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc Thai Vol. 91
Suppl. 3
Kalayanarooj S et al (2006). Relationship between body size
and severity of dengue hemorrhagic fever among children
aged 0-14 years. Southeast Asian J Trop Med Public Health.
Mar;37(2):283-8
Lacroix J et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction
scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3
Malbrain MLNG (2009). Intra-Abdominal Hypertension:
Evolving Concepts. Clin Chest Med 30 45–70
Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, điều trị và
miễn dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi, Luận án tiến sĩ
y học
Oliveira CF et al (2008), ACCM/PALS haemodynamic support
guidelines for paediatric septic shock: an outcomes
comparison with and without monitoring central venous
oxygen saturation.Intensive Care Med Intensive Care Med 1085-9
Ranjit S. et al (2005), Aggressive management of dengue shock
syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol,
Pediatr Crit Care Med.6(4):490-2
WHO (2011), “Dengue heamorrhagic fever: diagnosis,
treatment, prevention and control”. World health Organization,
Geneva
WHO (2012) , “Handbook for Clinical Management of

Dengue” World health Organization, Geneva, p.39-51
Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with
multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271
Wills AB et al.,Size and Charge Characteristics of the Protein
Leak in Dengue Shock Syndrome.JID 2004:190 15 August

Ngày nhận bài báo:

31/3/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/6/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/7/2016

23