MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Tên
viết tắt
1
ALL
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho
Acute lymphoblastic
leukemia
2
AML
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
Acute myeloid leukemia
3
BCC
Bạch cầu cấp
Leukemia
4
CE
Cacboxyl esteraza
Carboxyl esterase
5
CS
Cộng sự
et al
6
CD
Dấu ấn miễn dịch
Cluster of Differenciation
7
FAB
Hội các nhà huyết học Pháp
Mỹ Anh
French American British
8
HHTB
Nhuộm Hóa học tế bào
Cytochemistry
9
HLA DR
Kháng nguyên bạch cầu người
Human Leukocyte antigen
10
LA
Bệnh bạch cầu cấp
Acute leukemia
Tên Tiếng Việt
Tên Tiếng Anh
11
L1
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho đã biệt hóa
Homogenous small blast type
12
L2
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho chưa biệt hóa
Heterogenous blast type
13
L3
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho loại Burkitt
Homogenous lager blast type
14
M0
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
biệt hóa tối thiếu
Minimally differentiated
acute myeloid
15
M1
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
không có tế bào trưởng thành
Acute myeloblastic leukemia,
without maturation
16
M2
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
có tế bào trưởng thành
Acute myeloblastic leukemia,
with granulocytic maturation
17
M3
Bệnh bạch cầu cấp dòng tiền
tủy
Acute promyelocytic
leukemia
18
M4
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy Acute myelomonocytic
mono
leukemia
19
M5
Bệnh bạch cầu cấp dòng
mono
Acute mono
20
M6
Bệnh bạch cầu cấp dòng
hồng cầu
Acute erythroid leukemia
21
M7
Bệnh bạch cầu cấp dòng Acute megakaryoblastic
tiểu cầu
leukemia
22
NE
Esteraza không đặc hiệu
Nonspecific esterase
Esteraza không đặc hiệu ức
chế bằng NaF
Nonspecific esteraza NaF
inhibitor
Photphataza axit
Acid photphatase
PAL
Photphataza kiềm
Alkaline photphatase
26
PAS
Periodic Axit Schiff
Periodic Acid Schiff
27
PER
Peroxydaza
Peroxidase
28
SD
Sudan đen
Sudan black
29
SLTBT
Số lượng tế bào tủy
The number of myeloid cells
30
WHO
Tổ chức Y tế thế giới
World Heath Organization
23
NE NaF
24
PA
25
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
MỞ ĐẦU
Bệnh bạch cầu cấp là nhóm bệnh máu ác tính của hệ thống tạo máu với
đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ tế bào non trong máu và tủy xương. Bạch
cầu cấp được chia thành 2 nhóm là bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng
lympho. Bạch cầu cấp dòng tủy là kết quả của sự tích lũy tế bào non bất thường
trong tủy xương. Bạch cầu cấp dòng lympho là bệnh tăng sinh ác tính trong quá
trình tạo máu dòng lympho. Những tế bào này lấn át sự sinh máu bình thường
trong tủy xương, chúng có thể thoát ra ngoài máu ngoại vi và thâm nhiễm vào các
cơ quan nội tạng [23]. Bệnh có các hội chứng: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm
trùng và dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy,
việc xác định chính xác thể bệnh cũng như dòng tế bào bị ung thư có vai trò
quyết định trong điều trị. Hiện nay, việc phân loại dòng tế bào và thể bệnh bạch
cầu cấp dựa trên một trong hai tiêu chuẩn là FAB và WHO. Tiêu chuẩn FAB do
các nhà Huyết học PhápAnhMỹ đưa ra năm 1976 là tổng hợp kết quả hình thái
học và hóa học tế bào, năm 1986 tiêu chuẩn này đã bổ sung thêm kết quả miễn
dịch và di truyền [15, 17].
Nhuộm hóa học tế bào gồm 8 kỹ thuật: PeriodicAcid Schiff (PAS), sudan
black (SD), peroxidaza (PER), esteraza đặc hiệu, esteraza không đặc hiệu ức chế
bằng NaF và không ức chế, photphataza kiềm và axit. Ưu điểm của phương pháp
nhuộm hóa học tế bào: Rẻ tiền, giá thành chỉ bằng 1/4 so với phương pháp miễn
dịch và bằng 1/10 so với phương pháp di truyền, không cần máy móc hiện đại,
dễ triển khai. Hiện nay, các bộ kít nhuộm có bán trên thị trường là các kít đơn,
giá thành cao và có những nhược điểm: kỹ thuật nhuộm nằm nên có nhiều cặn,
quy trình nhuộm khác nhau về thời gian, số bước nhuộm, hóa chất cố định khác
nhau, bước tẩy màu của kỹ thuật nhuộm Sudan và Periodic Acid Schiff khó
đồng nhất, nhuộm nền thiếu tương phản, chất màu dễ hòa tan trong dầu soi kính
nên khó hội chẩn tiêu bản nhiều lần. Tại Việt Nam, các thuốc thử hầu hết là tự
6
pha kết hợp với các yếu điểm trên nên độ nhạy, độ đặc hiệu còn thấp. Theo
Trần Ngọc Vũ và cộng sự (2014) tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa hình thái họchóa
học tế bào và miễn dịch là 89,1%, giá trị dự báo đối với bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho là 88,88% và độ đặc hiệu là 73,77% [25]. Theo tác giả Nguyễn Hữu Toàn
thì việc phân loại dòng tế bào theo tiêu chuẩn FAB dựa trên phương pháp nhuộm
hóa học vẫn cần phải có sự điều chỉnh tới 29,7% nhờ vào kỹ thuật miễn dịch và
di truyền [19]. Hiên nay, tác gi
̣
ả Trần Văn Tính, Trung tâm Huyết học Truyền
máu, Bộ Công an đã nghiên cứu và chế tạo thành công kít nhuộm hóa học tế bào
đồng bộ HICYTEC gồm 10 kỹ thuật: Giemsa, PeriodicAxit Schiff (PAS),
Peroxidaza, Sudan B, Esteraza đặc hiệu, Esteraza không đặc hiệu, Esteraza không
đặc hiệu ức chế bằng NaF, Photphataza kiềm, Photphataza axit, Perls. Bộ kít đã
cơ bản khắc phục được các yếu điểm ở trên . Nhằm đánh giá giá trị sử dụng của
bộ kít, tiến tới có thể thay thế hàng nhập ngoại, đề tài “Ứng dụng bộ kít nhuộm
hóa học tế bào để phân loại bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB” là đề tài
có ý nghĩa khoa học, thực tiễn, kinh tế xã hội cấp thiết.
Mục tiêu của đề tài là: Đánh giá sự phù hợp của bộ kít nhuộm hóa học tế
bào trong phân loại dòng tế bào so với phương pháp hình thái học, miễn dịch học
và di truyền trên những bệnh nhân bạch cầu cấp đã được chẩn đoán thể bệnh
theo tiêu chuẩn FAB (1986).
Nội dung nghiên cứu:
Thống kê đặc điểm bệnh bạch cầu cấp trên các bệnh nhân được chọc tủy
lần đầu tại Viện Huyết họcTruyền máu trung ương.
Đánh giá tính phù hợp của phương pháp nhuộm hóa học tế bào đồng bộ
HICYTEC 10 kỹ thuật so với phương pháp hình thái học, miễn dịch và di
truyền trên các bệnh nhân đã được chẩn đoán thể bệnh theo tiêu chuẩn
FAB.
7
Đánh giá giá trị của kít nhuộm hóa học tế bào đồng bộ HICYTEC, khi
nhuộm photphataza kiềm, nhuộm photphataza axit bạch cầu, nhuộm Perls
trên bệnh nhân bạch cầu cấp.
8
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quá trình sinh máu
1.1.1. Cơ quan sinh máu
Cơ quan tạo máu bao gồm: tủy xương, tổ chức lympho (lách, hạch, tuyến
ức) và tổ chức võng mô. Thời kì phôi thai, cơ quan tạo máu gồm có gan, lách,
hạch. Sau khi sinh, quá trình tạo máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) chỉ xảy ra ở
tủy đỏ của các xương. Đến tuổi trưởng thành, quá trình sinh máu chỉ còn diễn ra
tại đầu các xương dẹt, đầu xương đùi, xương cánh tay và một vài khu vực sinh
máu ngoài tủy biệt hóa các dòng lympho T và B [6].
1.1.2. Quá trình sinh máu
Hiện nay nhiều công trình đã chứng minh, các dòng tế bào máu được sinh
ra từ tế bào gốc vạn năng. Quá trình biệt hóa qua nhiều giai đoạn và tùy theo sự
kích thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn năng biệt hóa để tạo thành những tế bào
có chức năng cần thiết [11]. Ba kích thích tố chính tạo máu gồm: Erythropoietin
tạo hồng cầu, thrombopoietin tạo tiểu cầu và colonystimulating factors cùng với
interleukin (IL) kích thích tạo bạch cầu. Quá trình sinh máu được điều hòa bởi
yếu tố di truyền đặc biệt là các tế bào bị chết theo chương trình [13].
1.2. Bệnh bạch cầu cấp
1.2.1. Khái niệm chung
Bệnh bạch cầu cấp là tình trạng bệnh lý cấp tính của tế bào sinh máu với
đặc điểm chính là tăng số lượng bạch cầu bất thường ở cả trong tủy xương và ở
ngoài máu ngoại vi, tủy xương có trên 30% tế bào non (blast) trong tổng số tế
bào có nhân, phá hủy quá trình sinh máu bình thường trong tủy và xâm nhiễm vào
các cơ quan [12].
1.2.2. Dịch tễ học
Theo công bố của Rebecca Siegel MPH và cộng sự (2015) trong năm 2014,
ở Mỹ ghi nhận 6.250 ca mắc mới bệnh bạch cầu cấp dòng lympho. Tỷ lệ
9
nam (3.100) và nữ (3.150) gần bằng nhau, số tử vong gây ra bởi bệnh này
là 1.450 người [52];
Tại Mỹ, hàng năm xuất hiện mới khoảng 2,2 trường hợp bạch cầu cấp
dòng tủy trên 100.000 dân và có khoảng 3.000 trường hợp bạch cầu cấp
dòng lympho mới trên toàn quốc [44];
Tại Việt Nam, tuy chưa có nghiên cứu nào tiến hành đầy đủ về dịch tễ
học của bệnh bạch cầu cấp trên toàn quốc nhưng theo tổng kết tại Viện
Huyết họcTruyền máu, Bệnh viện Bạch Mai thì thấy bệnh bạch cầu cấp
gặp tỷ lệ cao nhất (32.1%) trong số các bệnh máu đến khám và điều trị tại
Bệnh viện Bạch Mai [7].
1.2.3.Các nguyên nhân gây bệnh
Cho tới nay nguyên nhân gây bệnh chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên qua
nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh:
Tia xạ: Những người tiếp xúc nhiều với tia ion hóa hay tia xạ
thường có nguy cơ bị bạch cầu cấp;
Hóa chất: Những người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hóa
chất để chữa bệnh ác tính dễ mắc bệnh bạch cầu cấp;
Virus: Human Tcell lymphotropic virus gây bạch cầu cấp dòng
lympho, EpsteinBarr virus (EBV) gây ung thư vòm...
Yếu tố di truyền: Những bệnh nhân bị một số bệnh di truyền như hội
chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy cơ cao bị bạch cầu
cấp [12].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
Sự hoạt động của các gen ung thư (oncogene): Các gen bình thường do
yếu tố nào đó tác động trở thành các gen bất thường gây ung thư gọi là gen
ung thư. Sản phẩm của các gen ung thư là các protein bất thường, có hoạt
tính mạnh, gây rối loạn quá trình sinh sản và biệt hóa của tế bào;
10
Gen ức chế ung thư: Các công trình nghiên cứu gần đây đã chứng minh
được trong tế bào bình thường có những gen kiểm soát sự tăng sinh, nếu
mất các gen này sẽ dẫn đến mất kiểm soát phân chia tế bào, gây ra u;
Hoạt hóa các oncogen trong bệnh bạch cầu cấp: Một số gen hoạt hóa
và kích thích tăng sinh tế bào. Khi các gen này được giải phóng và kết hợp
với gen ức chế bị kìm hãm sẽ làm tăng trưởng mạnh sự phát triển khối u
và làm các tế bào bình thường trở thành ác tính [2, 21, 37].
Một số biến đổi gen thường gặp trong bạch cầu cấp dòng lympho được
thể hiện trên Bảng 1.1 [10].
Bang 1..
̉
Biến đổi di truyền và tiên lượng trong bạch cầu cấp dòng lympho.
Tiên lượng
Tốt
Loại bất thường
Trên lưỡng bội: >50 NST; Chuyển đoạn t(12;21)
Trung bình
Trên lưỡng bội từ 4750 NST; 46XX/XY (bộ NST bình
thường); Chuyển đoạn t(1;19)
Xấu
Thiểu bội, mất NST; Chuyển đoạn t(9;22); Chuyển đoạn
t(11q23), t(4;11); Chuyển đoạn t(5;14).
1.2.5. Phân loại
Xếp loại bạch cầu cấp dòng tủy: Trong Bảng xếp loại bạch cầu cấp
dòng tủy theo FAB 1976. Bạch cầu cấp dòng tủy được chia làm các thể từ
M1 đến M7:
Thể M1: lơ xê mi cấp nguyên tủy bào kém biệt hóa;
Thể M2: lơ xê mi cấp nguyên tủy bào biệt hóa;
Thể M3: lơ xê mi cấp tiền tủy bào tăng hạt đặc hiệu và chia làm 2 nhóm:
M3h: chứa các hạt đặc hiệu lớn;
M3v: chứa các hạt đặc hiệu nhỏ.
Thể M4: lơ xê mi cấp hỗn hợp chia làm 2 nhóm:
M4: lơ xê mi cấp tủy mono;
11
M4eo: lơ xê mi cấp tủy mono có tăng bạch cầu ái toan.
Thể M5: lơ xê mi cấp dòng mono:
M5a: ≥80% tế bào mono là monoblast;
M5b:<80% tế bào mono là monoblast.
Thể M6: Thể bạch cầu cấp dòng tủy với hội chứng loạn sản hồng cầu;
Thể M7: lơ xê mi cấp nguyên mẫu tiểu cầu.
Xếp loại bạch cầu cấp dòng lympho: Theo xếp loại FAB, bạch cầu cấp
dòng lympho được chia làm 3 thể từ L1 đến L3 thể hiện trên bảng 1.2.
Bang 1..
̉
Xếp loại bạch cầu cấp cấp dòng lympho theo FAB.
Hinh thai tê bao
̀
́ ́ ̀
L1
L2
L3
Kich th
́
ươc tê bao
́ ́ ̀
Nho, đêu
̉ ̀
Lơn, không đêu
́
̀
Lơn, đêu
́
̀
Chât nhiêm săc
́
̃
́
Đông nhât, min
̀
́
̣
Không đông nhât
̀
́
Min va đông nhât
̣
̀ ̀
́
Hinh dang nhân
̀
̣
Đêu đăn, đôi khi
̀ ̣
co ranh, khia
́ ̃
́
Không đêu,
̀
thương co ranh,
̀
́ ̃
khiá
Đêu đăn, hinh bâu
̀ ̣
̀
̀
duc hoăc tron
̣
̣
̀
Không thây hoăc
́
̣
Môt hay nhiêu hat
̣
̀ ̣ Môt hay nhiêu hat
̣
̀ ̣
nhỏ
nhân to
nhân hinh tui
̀
́
Nhân/ Bao t
̀ ương
Thâṕ
Kha cao, thay đôi
́
̉
Cao
Bao t
̀ ương ưa base
Nhe, v
̣ ưa hoăc đâm
̀
̣
̣
Vưa hoăc đâm
̀
̣
̣
Hat nhân
̣
Không bao trong
̀
bao t
̀ ương
Thương không co
̀
́
Rât đâm
́ ̣
Thương không co
̀
́ Hôc to va nhiêu
́
̀
̀
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều
tế bào non, ác tính lấn át các tế bào máu sinh máu bình thường. Bệnh có nhiều
thể, mỗi thể có những đặc điểm riêng, các biểu hiện lâm sàng chung nhất gồm:
12
Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da xanh,
mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thường không cân xứng với
tình trạng xuất huyết;
Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay ở da niêm mạc (chấm
nột đám mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng...) có thể ở
các tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, tử cung, não màng não...);
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng
da;
Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi , thâm nhiễm
da, đau xương, cơ khớp...
Toàn trạng chung: mệt mỏi gầy sút, suy sụp nhanh.
1.2.7. Đặc điểm xét nghiệm
Huyết đồ:
Thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường, hồng cầu lưới giảm;
Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc
giảm. Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế bào blast. Tuy nhiên một số
trường hợp số lượng bạch cầu giảm nặng có thể không gặp tế bào blast ở máu
ngoại vi;
Tiểu cầu: số lượng giảm.
Tuỷ đồ:
Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng, tủy giàu tế bào. Trong một số trường hợp tủy
nghèo hoặc có mật độ bình thường;
Tăng sinh tế bào blast trên 30% tế bào có nhân trong tuỷ xương;
Các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át.
Sinh thiết tuỷ xương: Chỉ định khi chọc hút tuỷ nghèo tế bào. Các khoang
sinh máu có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ.
13
Nhuộm hoá học tế bào: Sử dụng hóa chất nhuộm một số enzym và các
chất có trong tế bào, qua đó xác định được dòng tế bào, kết hợp với kết
quả hình thái học trên tiêu bản nhuộm giemsa có thể phân loại thể bệnh
bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB.
Xét nghiệm miễn dịch:
Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên dấu ấn trên màng
các tế bào blast (CDCluster of Differentiation) và đối chiếu với sự xuất hiện các
CD này trong quá trình biệt hóa và trưởng thành tế bào máu bình thường để biết
bản chất dòng và giai đoạn biệt hóa của tế bào trong bệnh bạch cầu cấp.
Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu dòng t ủy:
Các tế bào non thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với các kháng
nguyên CD33 hoặc CD14.
Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu lympho B:
Tế bào nguồn đầu dòng B: CD10, CD19;
Tế bào tiền lympho B: CD10, CD19, CD20;
Lympho B trưởng thành: CD19, CD20, CD21, CD22, CD23;
Tương bào: CD38.
Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu lympho T:
Tế bào nguồn đầu dòng T: TdT, HLA;
Tế bào tiền lympho T: TdT, CD7, CD2, CD3;
Tế bào lympho T4: CD2, CD3, CD4;
Tế bào lympho T8: CD2, CD3, CD8.
Xét nghiệm về di truyền NST:
Xét nghiệm di truyền thường được dùng để chẩn đoán và tiên lượng
bệnh. Có một số bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong một số thể bạch cầu
cấp (chuyển đoạn, đảo đoạn,…), cụ thể như sau:
t(8;12) trong bạch cầu cấp M2;
14
t(15;17) trong bạch cầu cấp M3;
Inversion (inv) 16 trong bạch cầu cấp M4Eo;
t(9;22) trong bạch cầu cấp dòng lympho.
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về nhuộm hóa học tế bào
Nhuộm hóa học tế bào từ lâu đã trở thành đối tượng được các nhà khoa
học tập trung nghiên cứu phát triển các kỹ thuật nhằm phát hiện các enzym cũng
như các chất chuyển hóa có trong nội bào tế bào. Năm 1885, Ehrlich là người đầu
tiên nhuộm enzym cytochrom oxidaza trong các mô tươi bằng phản ứng "Nadi"
giữa naphtol và dimethylpphenylethylendiamine và có thể quan sát được trên
kính hiển vi. Neukirch (1910) giới thiệu kỹ thuật nhuộm phát hiện các glycogen
trong các bạch cầu trung tính bằng phẩm màu carmin theo phương pháp Best [ 31,
40]. Năm 1947, Bailllif và Kimbrough ứng dụng dùng Sudan B nhuộm hạt mỡ
bạch cầu để phân biệt dòng tuỷ và các dòng khác [31, 40]. Đầu những năm 50
của thế kỷ XX, sự phát triển mạnh mẽ của các loại phẩm màu azo đã giúp các
nhà nghiên cứu đưa các tiến bộ trong ngành hóa màu vào ứng dụng nhuộm hóa
học tế bào [30, 32, 51]. Năm 1953, Gomori là người đầu tiên phát triển kỹ thuật
nhuộm esteraza đặc hiệu bạch cầu người sử dụng naphtol ASD cloaxetat làm cơ
chất [55]. Việc phối hợp với các công nghệ khác như kỹ thuật kháng thể đơn
dòng và các phương pháp phân tích dòng chảy đã cho phép tự động hóa đạt kết
quả tin cậy cao [45]. Phương pháp hình thái họcnhuộm hóa học tế bào cùng với
miễn dịch và di truyền được ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành Huyết học để
phân loại thể bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB và tiêu chuẩn WHO [28,
32, 34, 49]. Hiện nay, trên thế giới thường sử dụng phổ biến 8 kỹ thuật nhuộm
hóa học tế bào như sau:
1.3.1. Kỹ thuật nhuộm PeriodicAxit Schiff (PAS)
Phương pháp dựa trên nguyên lý của phản ứng hóa học gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn 1: Axit periodic oxi hóa glycogen trong tế bào thành diandehit
theo hình 1.1:
15
12 Glycol
Diandehit
Hình 1.. Glycogen bị oxi hóa bởi axit periodic thành diandehit
Ghi chú: R1, R2 là các gốc: amin (RNH2) hoặc alkyl amino thế (RNHR')
Giai đoạn 2: Diandehit tạo thành tham gia vào phản ứng nhuộm hoàn
nguyên bằng thuốc thử Schiff thể hiện trên hình 1.2:
Thuốc thử Schiff
Phẩm màu quinoit
Hình 1.. Diandehit tác dụng với thuốc thử Schiff tạo phẩm màu Quinoit
Như vậy, về mặt bản chất đây là một phản ứng nhuộm hoàn nguyên nhằm
bộc lộ glycogen có trong nguyên sinh chất của tế bào. Kết quả dương tính khi có
màu đỏ trên nguyên sinh chất của tế bào nghĩa là có glycogen và ngược lại.
Phản ứng PAS thường dương tính đối với bạch cầu ung thư dòng lympho,
tế bào càng trưởng thành thì mức độ dương tính càng mạnh. Các tế bào monoxit
và lymphoxít bình thường có độ dương tính rất thấp. Các dòng tế bào khác như
dòng tủy, mẫu tiểu cầu, tiểu cầu, tương bào dương tính dạng lan tỏa, còn tế bào
bạch cầu ưa axit, bazơ và dòng hồng cầu thì gần như âm tính. Những tính chất
khác nhau đó là cơ sở của kỹ thuật nhuộm hóa học bạch cầu để phân biệt các
dòng tế bào và xếp loai th
̣
ể bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB [27, 28].
1.3.2. Kỹ thuật nhuộm peroxidaza (PER)
Cơ chế của phản ứng nhuộm peroxidaza đi qua hai giai đoạn thể hiện trên
hình 1.3 và 1.4 [29, 46]:
H2 O2
H2O + O:
Hình 1.3. H2O2 bị khử do xúc tác của peroxidaza tạo oxi nguyên tử
Benzidin
16
Diimin diphenyl
Hình 1.4. Oxi nguyên tử ôxi hóa benzidin thành diimin diphenyl.
Dưới xúc tác của peroxidaza là một enzym oxi hóa khử, nước ôxi già bị
khử thành nước và oxi nguyên tử, oxi nguyên tử có tính oxi hóa mạnh đã oxi hóa
benzidin thành 2diimin diphenyl có màu vàng nâu. Nếu trên nguyên sinh chất của
tế bào có màu vàng nâu chứng tỏ có mặt của peroxidaza.
Peroxidaza dương tính đối với các tế bào dòng tủy, dương tính nhẹ với
dòng mono; âm tính với dòng lymphoxít, dòng hồng cầu và tiểu cầu.
1.3.3. Kỹ thuật nhuộm sudan B
Cơ chế của các phản ứng nhuộm rất khác nhau gồm khuếch tán vật lí đơn
thuần hoặc liên kết hóa học trực tiếp. Trong các loại thuốc nhuộm, sudan là một
nhóm phẩm nhuộm đượ c ưa chuộng nhuộm lipit từ vàng (Sudan III) đến đen
(Sudan B).
Đối với máu ngoại vi, phản ứng nhuộm sudan B cho kết quả bạch cầu hạt
dương tính mạnh, monoxit dương tính yếu, lymphoxit và hồng cầu âm tính.
Trong tủy xương bình thường, các tế bào dòng tủy dương tính từ tiền tủy bào
đến tế bào trưởng thành, dòng mono chỉ dương tính ở các tế bào trưởng thành;
mẫu tiểu cầu và tiểu cầu âm tính. Trong nhiều trường hợp của bệnh bạch cầu
cấp có thể phân biệt tương đối rõ dòng tủy và các dòng tế bào khác bằng kết quả
nhuộm Sudan B. Kết quả dương tính Sudan B của mẫu bệnh phẩm thường cũng
cho kết quả dương tính với kỹ thuật nhuộm Peroxidaza. Chính vì vậy kết quả
nhuộm Sudan B là một trong những tiêu chuẩn được ứng dụng phân loại thể
bệnh trong bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB [28].
1.3.4. Kỹ thuật nhuộm esteraza
a) Nhuộm esteraza đặc hiệu [54]
Cơ chế phản ứng nhuộm esteraza đặc hiệu gồm hai giai đoạn:
17
Giai đoạn 1: Esteraza bạch cầu người thủy phân cơ chất là các este tạo
thành dẫn xuất của naphtol như hình 1.5:
Naphtol ASD Cloaxetat
Naphtol ASD
Hình 1.5. Thủy phân cơ chất este thành naphtol
Giai đoạn 2: dẫn xuất naphtol tác dụng với muối điazo tạo thành chất màu
azo theo hình 1.6
Hình 1.6. Naphtol tác dụng với muối điazo thành phẩm màu azo
Cơ chất nhuộm esteraza đặc hiệu gồm nhiều loại: naphtol ASD cloaxetat,
Naphtol ASOL 2clopropionat... Trong giai đoạn 1, phân tử cơ chất dưới xúc tác
của enzym tạo thành napthol theo cơ chế của hình 1. 5 và 1.6. Giai đoạn 2 là giai
đoạn ghép đôi giữa naphtol và muối điazo. Về mặt bản chất đây là phản ứng thế
electrophin của nhóm azo cho nguyên tử proton ở nguyên tử cacbon C 4 trên vòng
naphtol. Tùy theo loại muối điazo mà phẩm màu azo có màu đỏ hoặc màu đen.
Nếu xuất hiện màu trên nguyên sinh chất của tế bào có nghĩa là có esteraza. Tốc
độ của quá trình nhuộm màu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nồng độ cơ chất,
muối điazo, thành phần dung môi, nhiệt độ và pH môi trường... các hóa chất sử
dụng luôn đòi hỏi độ tinh khiết cao, giá thành đắt [3, 14, 40, 47, 55].
18
b) Kỹ thuật nhuộm esteraza không đặc hiệu ức chế và không ức chế bằng
NaF
Nhuộm phát hiện esteraza không đặc hiệu bạch cầu người lần đầu tiên
được công bố vào năm 1959 bởi Braunstein. Esteraza không đặc hiệu dương tính
trong tất cả các dòng tế bào máu vì thế nên được gọi là không đặc hiệu. Cơ chế
phản ứng thủy phân dựa trên cơ chế hình thành phẩm màu azo giống như nhuộm
esteraza đặc hiệu (hình 1.4, 1.5 và 1.6). Cơ chất thường sử dụng là naphtol AS
axetat, naphtyl axetat, naphtyl butyrat và naphtol ASD axetat. Chất ghép đôi
thường sử dụng là muối điazo và tùy theo loại muối điazo mà phẩm màu azo có
phổ màu khác nhau từ đen đến đỏ. Các cơ chất cua
̉ naphtyl axetat, naphtyl
butyrat thường cho phản ứng dương tính mạnh đối với dòng mono, dòng tiểu
cầu; các dòng khác lên màu dưới dạng hạt và yếu. Riêng tế bào lymphoxít B cho
kết quả âm tính. Đối với cơ chất naphtol ASD axetat và naphtol AS Axetat thì
dương tính mạnh ở tất cả các dòng trừ dòng tế bào lymphoxit B. Tuy có mức độ
dương tính khác nhau nhưng chỉ có dòng mono bị ức chế bởi NaF với nồng độ
1,5 mg/1 ml. Chính nhờ tính chất này mà kỹ thuật nhuộm với chất ức chế NaF
thường dùng để phân biệt dòng mono với các dòng tế bào khác trong bệnh bạch
cầu cấp và là tiêu chuẩn để phân loại dòng tế bào theo tiêu chuẩn FAB [27, 28].
1.3.5. Kỹ thuật nhuộm photphataza
Photphataza bạch cầu thuộc nhóm Hidrolaza (EC 3.1.3.2) là một enzym xúc
tác cho phản ứng thủy phân nhóm photphat từ nhiều loại phân tử, bao gồm các
nucleotide, protein, và ancaloit [3, 30].
Photphataza có mặt chủ yếu trong lysosom và được giải phóng qua hệ
thống lưới nội nguyên sinh chất. Photphataza là một hệ enzym không đồng nhất
gồm nhiều iso enzym có thể hoạt động ở pH tối ưu khác nhau và được gọi tên
gắn liền với điều kiện pH hoạt động tối ưu như: photphataza kiềm (pH=89),
photphataza axit (pH=56,5) [35, 38]. Trong các phương pháp nhuộm hóa học tế
19
bào có hai kỹ thuật nhuộm photphataza là: Kỹ thuật nhuộm photphataza kiềm và
photphataza axit Với sự phát triển mạnh của kỹ thuật hóa màu đặc biệt là phát
hiện phẩm màu azo đã được ứng dụng vào để nhuộm photphataza kiềm và axit.
Nguyên lý của kỹ thuật đi qua hai giai đoạn [40, 43].
Giai đoạn 1: Thủy phân cơ chất naphtyl photphat thành các naphtol tương
ứng dưới sự xúc tác của photphataza kiềm (ALP) hoặc axít (AP) theo hình 1.7:
Natri naphtyl photphate
Naphtyl
Hình 1.7. Thủy phân naphtyl photphat thành naphtol.
Giai đoạn 2: Naphtol tác dụng với muối điazo tạo thành chất màu azo theo
hình 1.6 như ở phần nhuộm esteraza.
Photphataza kiềm bạch cầu dương tính đối với dòng tủy từ hậu tủy bào
đến bạch cầu hạt. Tế bào càng trưởng thành thì mức độ dương tính càng mạnh.
Ngoài ra các tế bào tạo cốt bào cũng cho phản ứng dương tính trong kỹ thuật
nhuộm này. Trong bệnh bạch cầu kinh, hoạt tính của photphataza kiềm bạch cầu
giảm trong bệnh thiếu máu do tan máu; hoạt tính của photphataza kiềm bạch cầu
tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp, lách to sinh tủy, phản ứng giả bạch cầu
[3, 25, 30, 40, 43].
Photphataza axit dương tính mạnh trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho
loại tế bào B, tế bào liên võng, hủy cốt bào và các nguyên mẫu tiểu cầu. Dòng
hồng cầu, mono, lympho (trừ bệnh bạch cầu tế bào tóc tế bào B hay còn gọi là
Hairy cell) và dòng tủy từ nguyên tủy bào đến tiền tủy bào cho kết quả âm tính
[40, 56].
1.4. Ứng dụng phương pháp nhuộm hóa học tế bào trong y học
Nhuộm hóa học tế bào được ứng dụng rộng rãi trong y học, nghiên cứu sinh học
và đặc biệt trong chuyên ngành Huyết họcTruyền máu. Trong bệnh bạch cầu
cấp, kết quả của phương pháp hình thái họcnhuộm hóa học tế bào, phương
pháp marker và di truyền là tiêu chuẩn để phân loại dòng tế bào bệnh bạch cầu
20
cấp cũng như thể bệnh. Việc xác định chính xác thể bệnh quyết định việc dùng
thuốc điều trị đặc biệt là các thuốc nhắm đích. Trong bệnh bạch cầu kinh,
nhuộm photphataza kiềm thường bị giảm điểm nhuộm và có giá trị phân biệt với
các bệnh nhiễm trùng, tăng bạch cầu đơn nhân... Năm 1976, Hội các nhà huyết
học PhápAnhMỹ đã sử dụng kết quả của các phương pháp: hình thái học
nhuộm hoá học tế bào làm cơ sở để phân loại thể bệnh trong bệnh bạch cầu
cấp. Trong đó nhuộm hóa học tế bào dựa trên các kỹ thuật: periodic axit schiff,
peroxidaza, esteraza đặc hiệu và không đặc hiệu (ức chế và không ức chế),
Sudan B, photphataza kiềm, axit. Năm 1986, đã bổ sung thêm các tiêu chuẩn dấu
ấn miễn dịch và di truyền để nâng cao độ chính xác trong phân loại dòng tế bào
và thể bệnh. Bảng 1.3 là một ví dụ của Asa Barnes [26] về tổ hợp các kết quả
của ba phương pháp: Hình thái họchóa học tế bào, marker CD, di truyền để phân
loại dòng tế bào lympho và thể bệnh theo tiêu chuẩn FAB (1986).
21
Bang 1.3.
̉
Phân loại tế bào lympho và thể bệnh theo FAB có bổ sung thêm Marker và di truyền [26]
22
Thể
L1
Hình thái họcsố lượng
Hóa học tế
tế bào tủy
bào
1) <50% SLTBT là 1)
nguyên hồng cầu;
2) ≥30% tế bào có nhân
trong tủy là tế bào blast
loại I:
Hầu hết là tế bào
nhỏ;
Nhân mịn, đồng nhất,
23
hình thoi dẹt;
Marker CD
PAS 1) 1CD (+): TdT; CD (): Smlg;
dương tính 2) Early Pre B: (+): CD10, HLA
hạt to trên
DR; (/+): CD19; (): CD3,5,
một số
Cylg.
lymphoblast
trong 80%
trường hợp;
2)
Peroxid
aza, Sudan B,
Di truyền
1) Early Pre B: t(4; 11)
(q21:q23).
3) Pre B: (+): CD19, Cylg, HLA
DR; (/+): CD10; (): CD3,5.
2) Pre B: t(1; 19)(q23:p13).
4) Pre T: (+): CD5; ():
CD3,10,19, Cylg, HLADR.
5) 5) Lympho T: (+): CD3,5; ():
3) Pre T và T: t(1; 14)
Thể
Hình thái họcsố lượng
Hóa học tế
tế bào tủy
bào
Marker CD
1) <50% SLTBT là 1) PAS dương 1) CD (+): TdT; CD (): Smlg;
L2
nguyên hồng cầu;
tính hạt to
2) ≥30% tế bào có nhân
trên một số
trong tủy là tế bào blast
loại I:
Tế bào to, nhỏ không
đều;
Nhân không đồng
24
nhất;
trường hợp;
2) Peroxidaza,
Sudan B, CE
1) Early Pre B: t(4; 11)
(q21:q23).
2) Pre B: t(1; 19)(q23:p13).
lymphoblast
trong 80%
Di truyền
3) Pre T và T: t(1; 14)
2) Early Pre B: (+): CD10, HLA
(p32:q11); t(7;v)(q32q36;
DR; (/+): CD19; (): CD3,5,
v), t(8;14) (q24;q11),
Cylg.
t(10;14)(q24;q11), t(11;14)
(p13;q11q13), inv(14)
âm tính;
(q11;q32).
3) Pre B: (+): CD19, Cylg, HLA
Thể
Hình thái họcsố lượng
Hóa học tế
tế bào tủy
bào
1) <50% SLTBT là 1) PAS dương
L3
nguyên hồng cầu;
2) ≥30% tế bào có nhân
trong tủy là tế bào
blast loại I:
Tế bào to và đồng
nhất;
Nhân đồng nhất, có
25
các chấm hình tròn
tính hạt to
trên một số
lymphoblast
trong 80%
trường hợp;
2) Peroxidaza,
Sudan B, CE
âm tính;
Marker CD
1) CD (): Smlg, TdT;
2) Early Pre B: (+): CD10,
Di truyền
1) Early Pre B: t(4; 11)
(q21:q23).
HLADR; (/+): CD19; (): 2) Pre B: t(1; 19)(q23:p13).
CD3,5, Cylg.
3) Pre T và T: t(1; 14)
3) Pre B: (+): CD19, Cylg,
(p32:q11); t(7;v)(q32q36;
HLADR; (/+): CD10;
v), t(8;14) (q24;q11),
4) (): CD3,5.
t(10;14)(q24;q11), t(11;14)
5) Pre T: (+): CD5; ():
(p13;q11q13), inv(14)
(q11;q32).