Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.52 MB, 217 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM TRẦN LINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM TRẦN LINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
Chuyên nganh: N
̀
ội Tim mạch
Ma sô: 62 72 01 41
̃ ́
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH
HÀ NỘI NĂM 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 6 tháng 03 năm 2016
Tác giả luận án
Phạm Trần Linh
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
....................................................................................................
4
TỔNG QUAN
..................................................................................................
4
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM
..................................................................................................
4
1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái
............................................................................
4
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim
.........................................................
7
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN
..........................................................................................................
9
1.2.1. Điện thế hoạt động
........................................................................
9
1.2.2. Tính chịu kích thích
.......................................................................
11
1.2.3. Tính tự động
.................................................................................
11
1.2.4. Tính dẫn truyền
............................................................................
12
1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ
............................................................
12
1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM
............................................
13
1.3.1. Điện đồ bó His
..............................................................................
13
1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His
.................
14
1.3.2.1. Dẫn truyền trong nhĩ (PA)
.........................................................
14
1.3.2.2. Khoảng dẫn truyền nhĩ His (AH)
............................................
14
1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH
..................................................
15
1.4.1. Kích thích nhĩ
................................................................................
15
1.4.2. Kích thích thất
...............................................................................
16
1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ
.........................................................
17
1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ
...........................................
17
1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ
.............................
20
1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ
...............................
21
1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ
.............................................................................
24
1.6.1. Dịch tễ học
...................................................................................
24
1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng .
.................
25
1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ
.............................................................
25
1.6.4. Chẩn đoán
.....................................................................................
26
1.6.5. Nguyên tắc điều trị
.......................................................................
28
1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN
SỐ RADIO
.....................................................................................................
29
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
...............................................
29
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
..............................................
31
1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng
có tần số radio qua catheter
..........................................................
32
CHƯƠNG 2
...................................................................................................
43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................
43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
.......................................................................
43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
...................................................
43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
.......................................................................
44
2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong
nghiên cứu
....................................................................................
44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.................................................................
45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu
......................................................
45
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
..............................
46
2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản
...................................
46
2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim
.......................................................
48
2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng
lượng sóng có tần số radio
..........................................................
60
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công . 62
.
2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng
sóng có tần số Radio
....................................................................
62
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
................................................................
64
CHƯƠNG 3
...................................................................................................
66
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...........................................................................
66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
................
66
3.1.1. Tuổi và giới
...................................................................................
66
3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
.....................
68
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng
...................................................................
68
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch
.................................................
71
3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
..............
72
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN
75
....
3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản
............................................
75
3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ
..............................................
78
3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
............................
82
3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt
.................
82
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp
..........................................................
86
3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian
....................................
89
3.3.3.1. Kết quả can thiệp sau 1 tháng
...................................................
89
3.3.3.2. Kết quả can thiệp sau 3 tháng
..................................................
90
3.3.3.3. Kết quả sau 6 tháng
...................................................................
91
3.3.3.4. Sau 12 tháng triệt đốt
.................................................................
92
3.3.4. Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công
93
93
3.3.5. Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt
.................
95
3.3.6. Đánh giá mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ
bằng RF
........................................................................................
96
CHƯƠNG 4
.................................................................................................
100
BÀN LUẬN
.................................................................................................
100
4.1. VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
................
100
4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn
.............
101
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ
................................................
102
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
......................................................
103
4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN
105
......................................................................................................................
4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản
.....................
106
4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ
............................
111
4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
...................
114
4.3.1. Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN
........................................
114
4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu
123
4.3.3. Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát
126
...
127
4.3.4. Về mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt rung nhĩ kịch phát
bằng RF
......................................................................................
140
KẾT LUẬN
.................................................................................................
144
KIẾN NGHỊ
................................................................................................
147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
..........
148
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.........................................................................
149
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
American College of Cardiology (Trường môn Tim
ACT
mạch Hoa Kỳ)
Activated Clotting Time (Thời gian hoạt hóa
AHA
ALĐMP
AVNRT
Thrombin)
American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ)
Áp lực động mạch phổi
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (Cơn
AVRT
nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)
Atrioventricular Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp
BMI
BN
ck/ph
CRP
ĐMC
ĐMP
ĐMV
DT
ĐTĐ
EF
ESC
nhanh vào lại nhĩ thất)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Chu kỳ/phút
CReactive Protein (Protein C phản ứng)
Động mạch chủ
Thân động mạch phổi
Động mạch vành
Dẫn truyền
Điện tâm đồ
Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)
European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch
HATT
HATTr
INR
Châu Âu)
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc
JNC VII
tế tỷ lệ Prothrombin)
Seventh Report of the Joint National Commitee on
High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của
LCX
MRI
MSCT
hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ)
Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ)
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
Multi Slice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi
NT
NOAC
tính đa dãy)
Nhĩ – thất
Novel Oral Anticoagulants (Thuốc kháng đông đường
NTT/N
NTT/T
uống thế hệ mới)
Ngoại tâm thu nhĩ
Ngoại tâm thu thất
RF
RLNT
RN
SÂTQTQ
TD ĐSLT
TIA
TMCD
TMCT
TMP
TMPDP
TMPDT
TMPTP
TMPTT
TNP
TNT
TPHNX
TPHNXđ
VKA
VLN
WHO
WPW
XV
Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio)
Rối loạn nhịp tim
Rung nhĩ
Siêu âm tim qua thực quản
Thăm dò điện sinh lý tim
Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thoáng qua)
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chủ trên
Tĩnh mạch phổi
Tĩnh mạch phổi dưới phải
Tĩnh mạch phổi dưới trái
Tĩnh mạch phổi trên phải
Tĩnh mạch phổi trên trái
Tiểu nhĩ phải
Tiểu nhĩ trái
Thời gian phục hồi nút xoang
Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh
Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K)
Vách liên nhĩ
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
Hội chứng Wolff – Parkinson – White
Xoang vành
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ
................................................
35
Bảng 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter
42
......
Bảng 2.1. Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA
............................
43
Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
..............................
58
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính
.....................
67
Bảng 3.2. Một số chỉ số lâm sàng (n=42)
..................................................
68
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
....................................
68
Bảng 3.4. Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42)
69
.......
Bảng 3.5. Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ (n=42)
................
70
Bảng 3.6. Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch
......................................
71
Bảng 3.7. Một số chỉ số xét nghiệm máu (n=42)
.....................................
72
Bảng 3.8. Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu (n=42)
73
.....................................................................................................
Bảng 3.9. Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu (n=42)
74
.....................................................................................................
Bảng 3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân
nghiên cứu (n=42)
.....................................................................
74
Bảng 3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim
chụp MSCT (n=42)
....................................................................
75
Bảng 3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu
.......
76
Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút
xoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42) 76
Bảng 3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút
xoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới
.........................
77
Bảng 3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh
nhân và theo nhóm tuổi
............................................................
78
Bảng 3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ
(n=42)
..........................................................................................
79
Bảng 3.17. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhóm tuổi
80
.....................................................................................................
Bảng 3.18. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ
ở hai nhóm can thiệp
................................................................
81
Bảng 3.19. Lựa chọn điện cực và số lần chọc vách liên nhĩ
.................
82
Bảng 3.20. Thời gian liên quan đến thủ thuật
.........................................
83
Bảng 3.21. Phân bố số điểm triệt đốt ở hai nhóm
..................................
83
Bảng 3.22. Vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái (n=42)
84
.....
Bảng 3.23. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ phải (n: số vị trí
hoạt động điện sớm trong cơn rung nhĩ)
..............................
85
Bảng 3.24. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ trái (n: số vị trí
hoạt động điện sớm trong cơn rung nhĩ)
..............................
86
Bảng 3.25. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái (n=42)
................
86
Bảng 3.26. Kết quả đốt phối hợp điều trị rung nhĩ
..............................
87
Bảng 3.27. Tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp
.....................................
88
Bảng 3.28. Kết quả điều trị rung nhĩ bằng RF sau 1 tháng
..................
89
Bảng 3.29. So sánh một số chỉ số trên Holter Điện tâm đồ bệnh nhân
trước và sau can thiệp 1 tháng (n=42)
....................................
90
Bảng 3.30. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 3 tháng
...........
90
Bảng 3.31. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 6 tháng
..........
91
Bảng 3.32. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng
.........
92
Bảng 3.33. Một số thông số can thiệp ở những bệnh nhân triệt đốt
không thành công (n=5)
.............................................................
93
Bảng 3.34. Triệu chứng ở những bệnh nhân triệt đốt không thành
công (n=5)
..................................................................................
93
Bảng 3.35. Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điều trị
rung nhĩ không thành công
......................................................
94
Bảng 3.36. Tỷ lệ tái phát theo thời gian
....................................................
95
Bảng 3.37. Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can
thiệp (n=42)
................................................................................
97
Bảng 3.38. Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và
sau can thiệp (n=42)
..................................................................
98
Bảng 3.39. Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp
....................
98
Bảng 3.40. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật (n=42)
................................
99
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác
...........
100
Bảng 4.2. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số
nghiên cứu
................................................................................
108
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với
một số nghiên cứu trên Thế giới
..........................................
121
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu
trên thế giới
.............................................................................
123
Bảng 4.5. Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu
..........................
127
Bảng 4.6. Kích thước TMP qua một số nghiên cứu
..............................
127
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF
.........................
33
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng
theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu
41
......
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%)
..............................
66
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%)
........................
67
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%)
.........
72
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thành công và thất bại ngay sau can thiệp (%)
89
.......
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tái phát rung nhĩ trong thời gian theo dõi (%)
..........
96
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới
........................................
101
Biểu đồ 4.2. Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn
102
....
Biểu đồ 4.3. Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%)
....................
111
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái
............................
4
Hình 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái
.........................................
5
Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị
các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành
sau bên nhĩ trái *Nguồn: theo Etienne A. (2008).
.....................
6
Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT
7
.......................................................................................................
Hình 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim
..................................................
8
Hình 1.6. Đường cong điện thế hoạt động
...............................................
10
Hình 1.7. Các khoảng dẫn truyền trong tim
.............................................
15
Hình 1.8. Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát
và do vòng vào lại đa sóng nhỏ
...............................................
18
Hình 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ
........................
23
Hình 1.10. Phân loại rung nhĩ
.....................................................................
25
Hình 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút
*Nguồn: hình chụp ĐTĐ của BN Bùi Xuân H., số BA:
120028124
...................................................................................
27
Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi
............
36
Hình 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải
*Nguồn: theo Schmitt C., và cs. (2008).
...................................
36
Hình 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso
trước, trong và sau triệt đốt bằng RF
...................................
37
Hình 1.15. Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi
* Nguồn: theo Etienne A., và cs. (2008).
.................................
38
Hình 1.16. Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái
39
.....................................................................................................
Hình 2.1. Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dò
điện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D
...............................
49
Hình 2.2. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò
50
....
điện sinh lý tim
.............................................................................................
50
Hình 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT300 smart . 51
.
Hình 2.4. Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP
...................................
52
Hình 2.5. Các dây điện cực thăm dò
...........................................................
53
Hình 2.6. Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt.
...............
53
Hình 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim
...............................
55
Hình 2.8. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ
59
.....................................................................................................
Hình 2.9. Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV
60
.....................................................................................................
Hình 2.10. Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái
...............................
61
Hình 2.11. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D 62
Trước cô lập TMP
.....................................................................................
115
Sau cô lập TMP hoàn toàn
.........................................................................
115
Hình 4.1. Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toàn khi
cô lập thành công tĩnh mạch phổi
.........................................
115
Hình 4.2. Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái
119
...................................................................................................
Hình 4.3. Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi
124
...................................................................................................
Hình 4.4. Triệt đốt trong buồng nhĩ phải
..............................................
136
Hình 4.5. Sơ đồ một số đường triệt đốt trong nhĩ trái
.......................
137
Hình 4.6. Triệt đốt trong buồng nhĩ trái
................................................
139
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
Sơ đồ 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ
....................................................
29
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ
...................
31
*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) .
........................................................
35
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu
................................................................
64
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng
đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử
vong. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột
quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng
đến 34% .
Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng
0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người
trên 60 tuổi .
Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong
điều trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc
điều trị bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp
điều trị không triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn
rung nhĩ. Hơn nữa một số tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng khá thường
gặp trên lâm sàng. Đặc biệt một trong các tác dụng phụ của thuốc lại có
thể là RLNT. Năm 1986, lần đầu tiên phương pháp sử dụng năng lượng
sóng có tần số radio được thực hiện để điều trị một số rối loạn nhịp tim
tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, phương pháp điều trị một số RLNT bằng năng
lượng sóng có tần số Radio đã trở thành một phương pháp điều trị khá triệt
để. Nó cho phép loại bỏ hoàn toàn một số RLNT với tỷ lệ thanh công cao,
tỷ lệ biến chứng thấp .
Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng
sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên
kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến
chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 56 giờ . Từ năm 1996,
2
Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong
điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ
thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ
lệ thành công cao và hạn chế được nhiều biến chứng . Từ đó đến nay, hệ
thống CARTO đã nhiều lần được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc
điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và
trở thành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ
thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp.
Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạn nhịp
tim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở Viện Tim mạch,
Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một số trung tâm tim
mạch trên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp cho ngành Tim mạch
Can thiệp về nhịp học ở Việt Nam . Tuy nhiên, can thiệp điều trị cơn rung
nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio đến nay vẫn chưa được
thực hiện thường quy tại nước ta. Vấn đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim
ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn
chế của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những
chỉ định nào là tối ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời
và theo dõi bệnh nhân sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao...? đó là
những vấn đề rất cần được làm sáng tỏ.
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp
mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở
thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên
cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch
phát bằng năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ
3
kịch phát.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số Radio.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM
1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái
Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ
trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ.
1.1.1.1. Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ
Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái
(a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).
Các thành của nhĩ trái ngoại trừ tiểu nhĩ trái, được gọi là thành trước,
thành trên, thành tự do (thành bên), vách liên nhĩ và thành sau. Thành trước
nhĩ trái ngay sau động mạch chủ lên. Bề dày của thành trước khoảng 3,3 ±
1,2mm (từ 1,5 – 4,8mm). Tuy nhiên thành trước vùng gần vòng van hai lá
thường mỏng hơn chỉ khoảng 2mm. Trần và thành trên nhĩ trái tiếp giáp với
5
động mạch phổi phải và dày từ 3,5 – 6,5mm (trung bình 4,5 ± 0,6mm).
Thành bên nhĩ trái từ 2,5 – 4,9mm (trung bình 3,9 ± 0,7mm) .
Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung
nhĩ bằng sóng radio. Thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản, với thần
kinh hoành, động mạch chủ ngực, và phía dưới tiếp giáp với xoang tĩnh
mạch vành. Bề dày thành sau nhĩ trái trung bình 4,1 ± 0,7mm (từ 2,5 –
5,3mm) .
1.1.1.2. Lớp cơ nhĩ trái
Hình 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái
thành trước (a,b) và thành sau (c,d)
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).
Giữa lớp nội tâm mạc nhĩ trái và lớp thượng tâm mạc là các thớ cơ
nhĩ trái tạo thành những bó cơ đan xếp chồng chéo cài răng lược. Những bó
cơ này nằm dọc song song với vòng van hai lá. Ở thành trước nhĩ trái các bó
cơ xắp xếp song song v ới rãnh nhĩ thất (Bó Bachmann), các bó cơ này
