Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRẦN LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRẦN LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH

HÀ NỘI - NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 6 tháng 03 năm 2016

Tác giả luận án

Phạm Trần Linh


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM..................................................................................................3

1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái................................................................................3
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim..............................................................6
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN..........................................................................................................8

1.2.1. Điện thế hoạt động.............................................................................8
1.2.2. Tính chịu kích thích...........................................................................9
1.2.3. Tính tự động ......................................................................................9
1.2.4. Tính dẫn truyền................................................................................10
1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ...............................................................11
1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM............................................12

1.3.1. Điện đồ bó His.................................................................................12
1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His.....................12
1.3.2.1. Dẫn truyền trong nhĩ (PA)............................................................12
1.3.2.2. Khoảng dẫn truyền nhĩ - His (AH)...............................................12
1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH...................................................13

1.4.1. Kích thích nhĩ...................................................................................14
1.4.2. Kích thích thất..................................................................................14


1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ.........................................................15

1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ..............................................15
1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ..................................18
1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ..................................19
1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ............................................................................22

1.6.1. Dịch tễ học......................................................................................22
1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng .....................22
1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ...............................................................23
1.6.4. Chẩn đoán.........................................................................................24
1.6.5. Nguyên tắc điều trị...........................................................................26
1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ
RADIO............................................................................................................27

1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................27
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.................................................28
1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có
tần số radio qua catheter.................................................................29
CHƯƠNG 2...................................................................................................39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................40
2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong
nghiên cứu.......................................................................................40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu ...........................................................41
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu..................................42

2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản......................................42
2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim..........................................................44
2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng
sóng có tần số radio.........................................................................54
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công......56
2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng
có tần số Radio................................................................................57
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .................................................................58

CHƯƠNG 3...................................................................................................60


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.................60

3.1.1. Tuổi và giới......................................................................................60
3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.........................61
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................62
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch......................................................64
3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu..................65
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN .....69

3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản.................................................69
3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ.................................................72
3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT.............................75

3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt.......................75
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp..............................................................79
3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian.......................................81
3.3.3.1. Kết quả can thiệp sau 1 tháng.......................................................81

3.3.3.2. Kết quả can thiệp sau 3 tháng......................................................82
3.3.3.3. Kết quả sau 6 tháng.......................................................................83
3.3.3.4. Sau 12 tháng triệt đốt....................................................................84
3.3.4. Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công...85
85
3.3.5. Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt....................87
3.3.6. Đánh giá mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ
bằng RF...........................................................................................88
CHƯƠNG 4...................................................................................................92
BÀN LUẬN....................................................................................................92
4.1. VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...................92

4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn..................93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ.....................................................94
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng...........................................................95
4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN .97

4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản.............................97
4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ................................102
4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT ....................105

4.3.1. Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN............................................105
4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu.113


4.3.3. Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát......116
117

4.3.4. Về mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt rung nhĩ kịch phát
bằng RF.........................................................................................129

KẾT LUẬN..................................................................................................132
KIẾN NGHỊ................................................................................................135
DANH

MỤC

CÁC

CÔNG

TRÌNH

CÔNG

BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN...........136
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................137

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC

American College of Cardiology (Trường môn Tim

ACT

mạch Hoa Kỳ)

Activated Clotting Time (Thời gian hoạt hóa

AHA
ALĐMP
AVNRT

Thrombin)
American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ)
Áp lực động mạch phổi
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (Cơn

AVRT

nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)
Atrioventricular Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp

BMI
BN
ck/ph
CRP
ĐMC
ĐMP

nhanh vào lại nhĩ thất)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Chu kỳ/phút
C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)
Động mạch chủ
Thân động mạch phổi

ĐMV
DT
ĐTĐ
EF
ESC

Động mạch vành
Dẫn truyền
Điện tâm đồ
Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)
European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch

HATT
HATTr
INR

Châu Âu)
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc tế

JNC VII

tỷ lệ Prothrombin)
Seventh Report of the Joint National Commitee on
High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của

LCX

MRI
MSCT

hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ)
Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ)
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
Multi Slice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi

N-T
NOAC

tính đa dãy)
Nhĩ – thất
Novel Oral Anticoagulants (Thuốc kháng đông đường

NTT/N
NTT/T
RF
RLNT
RN
SÂTQTQ
TD ĐSLT
TIA
TMCD
TMCT
TMP
TMPDP
TMPDT
TMPTP
TMPTT

TNP
TNT
TPHNX

uống thế hệ mới)
Ngoại tâm thu nhĩ
Ngoại tâm thu thất
Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio)
Rối loạn nhịp tim
Rung nhĩ
Siêu âm tim qua thực quản
Thăm dò điện sinh lý tim
Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thoáng qua)
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chủ trên
Tĩnh mạch phổi
Tĩnh mạch phổi dưới phải
Tĩnh mạch phổi dưới trái
Tĩnh mạch phổi trên phải
Tĩnh mạch phổi trên trái
Tiểu nhĩ phải
Tiểu nhĩ trái
Thời gian phục hồi nút xoang


TPHNXđ
VKA
VLN
WHO
WPW

XV

Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh
Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K)
Vách liên nhĩ
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
Hội chứng Wolff – Parkinson – White
Xoang vành

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ ...................................................31
Bảng 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter...........38
Bảng 2.1. Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA ................................39
Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất....................................53
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính........................61
Bảng 3.2. Một số chỉ số lâm sàng (n=42).....................................................62
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp........................................62
Bảng 3.4. Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42)...........63
Bảng 3.5. Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ (n=42)......................64
Bảng 3.6. Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch ............................................65
Bảng 3.7. Một số chỉ số xét nghiệm máu (n=42)..........................................66
Bảng 3.8. Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu (n=42)...66
Bảng 3.9. Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu (n=42). .67

Bảng 3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân
nghiên cứu (n=42) .....................................................................67
Bảng 3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp
MSCT (n=42)..............................................................................68
Bảng 3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu ............69
Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang
có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42)..............70
Bảng 3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang
có điều chỉnh chung theo tuổi và giới ......................................70
Bảng 3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân và
theo nhóm tuổi............................................................................71
Bảng 3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ
(n=42)..........................................................................................72
Bảng 3.17. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhóm tuổi 73
Bảng

3.18.

Các

khoảng

dẫn

truyền

trong

cơn

rung

nhĩ

ở hai nhóm can thiệp..................................................................74


Bảng 3.19. Lựa chọn điện cực và số lần chọc vách liên nhĩ .......................75
Bảng 3.20. Thời gian liên quan đến thủ thuật.............................................76
Bảng 3.21. Phân bố số điểm triệt đốt ở hai nhóm.......................................76
Bảng 3.22. Vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái (n=42)..........77
Bảng 3.23. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ phải (n: số vị trí hoạt
động điện sớm trong cơn rung nhĩ)..........................................78
Bảng 3.24. Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ trái (n: số vị trí hoạt
động điện sớm trong cơn rung nhĩ)..........................................78
Bảng 3.25. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái (n=42)....................79
Bảng 3.26. Kết quả đốt phối hợp điều trị rung nhĩ ....................................80
Bảng 3.27. Tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp ........................................80
Bảng 3.28. Kết quả điều trị rung nhĩ bằng RF sau 1 tháng......................81
Bảng 3.29. So sánh một số chỉ số trên Holter Điện tâm đồ bệnh nhân
trước và sau can thiệp 1 tháng (n=42)......................................82
Bảng 3.30. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 3 tháng................83
Bảng 3.31. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 6 tháng...............83
Bảng 3.32. Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng.............84
Bảng 3.33. Một số thông số can thiệp ở những bệnh nhân triệt đốt không
thành công (n=5)........................................................................85
Bảng 3.34. Triệu chứng ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công
(n=5) ...........................................................................................85
Bảng 3.35. Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điều trị rung
nhĩ không thành công ...............................................................86

Bảng 3.36. Tỷ lệ tái phát theo thời gian.......................................................87
Bảng 3.37. Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can thiệp
(n=42)..........................................................................................88
Bảng 3.38. Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và
sau can thiệp (n=42)...................................................................89
Bảng 3.39. Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp..........................90
Bảng 3.40. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật (n=42)......................................91


Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác..................92
Bảng 4.2. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên
cứu.............................................................................................100
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một
số nghiên cứu trên Thế giới.....................................................111
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu
trên thế giới..............................................................................113
Bảng 4.5. Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu..............................116
Bảng 4.6. Kích thước TMP qua một số nghiên cứu..................................117

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF...............................30
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo
dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu................37
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) ..................................60

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%)..............................61
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%)................65
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thành công và thất bại ngay sau can thiệp (%).............81
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tái phát rung nhĩ trong thời gian theo dõi (%).............88
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới ..............................................93
Biểu đồ 4.2. Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn .............94
Biểu đồ 4.3. Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%).........................102

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái...............................3
Hình 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái.............................................4
Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các
lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên


nhĩ trái *Nguồn: theo Etienne A. (2008).....................................5
Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT . .6
Hình 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim .....................................................7
Hình 1.6. Đường cong điện thế hoạt động.....................................................9
Hình 1.7. Các khoảng dẫn truyền trong tim...............................................13
Hình 1.8. Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát
và do vòng vào lại đa sóng nhỏ .................................................16

Hình 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ ...........................20
Hình 1.10. Phân loại rung nhĩ .....................................................................23
Hình 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút
*Nguồn: hình chụp ĐTĐ của BN Bùi Xuân H., số BA:
120028124...................................................................................25
Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi ................32
Hình 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải
*Nguồn: theo Schmitt C., và cs. (2008).....................................33
Hình 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước,
trong và sau triệt đốt bằng RF..................................................34
Hình

1.15.

Các

vị

trí

triệt

đốt

cô

lập

tĩnh

mạch

phổi

* Nguồn: theo Etienne A., và cs. (2008). ..................................35
Hình 1.16. Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái. .36
Hình 2.1. Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dò
điện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D ..................................44
Hình 2.2. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò .......45
điện sinh lý tim..............................................................................................45
Hình 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT-300 smart....46
Hình 2.4. Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP ......................................47
Hình 2.5. Các dây điện cực thăm dò............................................................48
Hình 2.6. Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt......................48
Hình 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim...................................50


Hình 2.8. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rung nhĩ . 53
Hình 2.9. Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảng VV . .54
Hình 2.10. Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái .................................56
Hình 2.11. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D .....56
Trước cô lập TMP.......................................................................................105
Sau cô lập TMP hoàn toàn.........................................................................105
Hình 4.1. Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toàn khi cô
lập thành công tĩnh mạch phổi................................................105
Hình 4.2. Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái ....109
Hình 4.3. Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi ..114
Hình 4.4. Triệt đốt trong buồng nhĩ phải .................................................125
Hình 4.5. Sơ đồ một số đường triệt đốt trong nhĩ trái .............................126
Hình 4.6. Triệt đốt trong buồng nhĩ trái ..................................................128

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ.......................................................26
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ........................28
*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) . .........................................................31
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồng
và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong.
Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ
mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến
34% .
Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng
0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên
60 tuổi .
Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều
trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc điều trị
bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị không
triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ. Hơn nữa

một số tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng khá thường gặp trên lâm sàng. Đặc
biệt một trong các tác dụng phụ của thuốc lại có thể là RLNT. Năm 1986, lần
đầu tiên phương pháp sử dụng năng lượng sóng có tần số radio được thực
hiện để điều trị một số rối loạn nhịp tim tại Hoa Kỳ. Từ đó đến nay, phương
pháp điều trị một số RLNT bằng năng lượng sóng có tần số Radio đã trở
thành một phương pháp điều trị khá triệt để. Nó cho phép loại bỏ hoàn toàn
một số RLNT với tỷ lệ thanh công cao, tỷ lệ biến chứng thấp .
Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng
có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả
còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời
gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ . Từ năm 1996, Pappone C. đã sử dụng
hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng
năng lượng sóng có tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp
cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạn


2
chế được nhiều biến chứng . Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lần
được nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng
lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp
tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến
chứng thấp.
Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạn nhịp
tim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở Viện Tim mạch,
Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một số trung tâm tim mạch
trên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp cho ngành Tim mạch Can thiệp
về nhịp học ở Việt Nam . Tuy nhiên, can thiệp điều trị cơn rung nhĩ kịch phát
bằng năng lượng sóng có tần số radio đến nay vẫn chưa được thực hiện
thường quy tại nước ta. Vấn đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân
rung nhĩ kịch phát có gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn chế của phương

pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối
ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhân
sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao...? đó là những vấn đề rất cần được
làm sáng tỏ.
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp
mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở
thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ
kịch phát.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số Radio.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM

1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái
Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ
trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ.
1.1.1.1. Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ

Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái
(a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).

Các thành của nhĩ trái ngoại trừ tiểu nhĩ trái, được gọi là thành trước,
thành trên, thành tự do (thành bên), vách liên nhĩ và thành sau. Thành trước
nhĩ trái ngay sau động mạch chủ lên. Bề dày của thành trước khoảng 3,3 ±
1,2mm (từ 1,5 – 4,8mm). Tuy nhiên thành trước vùng gần vòng van hai lá
thường mỏng hơn chỉ khoảng 2mm. Trần và thành trên nhĩ trái tiếp giáp với
động mạch phổi phải và dày từ 3,5 – 6,5mm (trung bình 4,5 ± 0,6mm). Thành
bên nhĩ trái từ 2,5 – 4,9mm (trung bình 3,9 ± 0,7mm) .


4
Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rung
nhĩ bằng sóng radio. Thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản, với thần
kinh hoành, động mạch chủ ngực, và phía dưới tiếp giáp với xoang tĩnh
mạch vành. Bề dày thành sau nhĩ trái trung bình 4,1 ± 0,7mm (từ 2,5 –
5,3mm) .
1.1.1.2. Lớp cơ nhĩ trái

Hình 1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái
thành trước (a,b) và thành sau (c,d)
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).

Giữa lớp nội tâm mạc nhĩ trái và lớp thượng tâm mạc là các thớ cơ nhĩ
trái tạo thành những bó cơ đan xếp chồng chéo cài răng lược. Những bó cơ
này nằm dọc song song với vòng van hai lá. Ở thành trước nhĩ trái các bó cơ
xắp xếp song song với rãnh nhĩ thất (Bó Bachmann), các bó cơ này chạy về
nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Bên nhĩ trái các bó cơ cài răng lược từ
trước ra sau. Những bó cơ thành trên trải dọc từ thành trước trên vách liên
nhĩ như nan quạt ôm ra phía sau, sau chỗ đổ về của tĩnh mạch phổi tạo trần
nhĩ trái. Thành sau nhĩ trái, các bó cơ thường chia các bó xiên bao quanh lỗ

5
đổ vể của bốn tĩnh mạch phổi của 4 góc ở thành sau nhĩ trái. Nhìn chung,
lớp cơ ở thành trước nhĩ trái thường dày hơn lớp cơ ở thành sau và trần nhĩ
trái .
1.1.1.3. Tiểu nhĩ trái
Tiểu nhĩ trái như một ngón tay nhỏ với cấu trúc nhiều búi ở trên 80%
tim bình thường. Nghiên cứu tiểu nhĩ trái trên 500 người bình thường thấy
tiểu nhĩ trái tăng kích thước cả chiều dài, chiều rộng ở những người trên 20
tuổi. Kích thước lỗ tiểu nhĩ trái ở nữ giới khoảng 1,07cm và ở nam giới là
1,16cm. Lỗ tiểu nhĩ trái và thể tích tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ thường
rộng và to hơn người bình thường .

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các
lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).

1.1.1.4. Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái
Bốn tĩnh mạch phổi đổ về thành sau nhĩ trái, hai tĩnh mạch phổi bên trái
thường đổ về cao hơn hai tĩnh mạch phổi bên phải. Tĩnh mạch phổi trên đổ
về ra phía trước hơn, còn tĩnh mạch phổi dưới đổ về ra phía sau và thành bên
hơn .


6

Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT
*Nguồn: hình chụp MSCT nhĩ trái và TMP của BN Nguyên Văn T., số bệnh án: 13004183.

Phần lớn 4 tĩnh mạch phổi đồ về nhĩ trái riêng rẽ, khoảng cách giữa lỗ
đổ về của tĩnh mạch phổi trên và dưới bên phải từ 3 – 14mm (trung bình 7,3 ±
2,7mm) còn khoảng cách tương tự bên trái là 2 - 16mm (trung bình 7,5 ±
2,8mm). Khoảng cách giữa lỗ đổ về của 2 tĩnh mạch phổi bên trái và hai tĩnh
mạch phổi bên phải (gọi là đường trần nhĩ trái) trung bình 29,9 ± 5,9mm (từ
18,9 đến 39,2mm). Đường kính lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi từ 8 – 21mm
(12,5 ± 3mm). Nói chung, lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi trên thường lớn hơn lỗ
đổ về của tĩnh mạch phổi dưới (19,5 ± 3mm và 13,5 ± 1mm) .
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim
+ Nút xoang: Nằm ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh
mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang có tính tự
động cao nhất nên giữ vai trò chủ nhịp của tim .
+ Đường liên nút: Nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara),
gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman),
đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) .
+ Nút nhĩ thất (nút Tawara): Nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên
nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách van ba lá và bờ sau vách liên thất phần


7
màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm
cho xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Giống như nút
xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố của nhiều sợi thần kinh giao cảm và phó
giao cảm .

Hình 1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim
*Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006).

+ Bó His và các nhánh bó His: Bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở
phía dưới lá không vành của van động mạch chủ và khi đi đến đỉnh của vách

liên thất sẽ phân nhánh. Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh
trái bó His thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước
và phân nhánh trái dưới sau. Các tế bào của bó His và nhánh bó His có tính tự
động .
+ Mạng Purkinje: Nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhỏ dần và
đan vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng
Purkinje có rất nhiều tế bào có tính tự động và có thể tạo nên các ổ chủ nhịp
ngoại vị thất.


8
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN

Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính
giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.
1.2.1. Điện thế hoạt động
Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màng
tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điện
thế lúc nghỉ. Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mV và do sự chênh
lệch nồng độ các ion: Na+, Ca++, K+ lập thành trạng thái nội môi hằng định
phù hợp với sự sống bình thường.
Khi có một xung kích thích màng, tế bào chuyển sang trạng thái hoạt
động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion qua màng tế bào làm thay đổi điện
thế ở mặt trong và ngoài màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi
được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế
hoạt động (ĐTHĐ).
* Đường cong điện thế hoạt động gồm:
+ Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na + di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.

+ Giai đoạn 1: Dòng Na + từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca ++
bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0.
+ Giai đoạn 2 (tái cực chậm): Dòng Ca++ chậm và Na+ chậm đi vào trong tế
bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể.
+ Giai đoạn 3 (tái cực nhanh): Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên. Điện
thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV.
+ Giai đoạn 4 (lặp lại tình trạng nội môi hằng định): Ở giai đoạn này các
ion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPase có vai trò đẩy Na +
ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca++ ra ngoài và
bơm Na+ vào trong tế bào. Điện thế qua màng ở giai đoạn này luôn ổn định ở


9
mức - 90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích .

Hình 1.6. Đường cong điện thế hoạt động
*Nguồn: theo Trần Đỗ Trinh (2010).

1.2.2. Tính chịu kích thích
Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim. Hiện
tượng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion khi có một xung
kích thích lên màng tế bào rồi lần lượt sự di chuyển của các ion Natri, Canxi
từ trong tế bào ra ngoài tế bào và ion Kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm
cho màng tế bào bị khử cực với các hiện tượng đã được mô tả ở trên thể hiện
tính chịu kích thích của tế bào cơ tim. Như vậy, tính chịu kích thích là khả
năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điện
thế hoạt động .
1.2.3. Tính tự động
Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt động
khử cực rồi tái cực được gọi là tính tự động của tế bào tim. Tính tự động