Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.78 MB, 198 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HUỲNH VĂN ÂN
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY
CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HUỲNH VĂN ÂN
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY
CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH
HÀ NỘI 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Huỳnh Văn Ân
Lời cảm ơn!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học
viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim Thận
Khớp Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện
Quân y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận an.
́
Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Đinh,
̣
Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nôi Tim
̣
mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa
huyết học và phòng Kê hoach tông h
́
̣
̉
ợp Bệnh viên Nhân dân Gia Đinh đa
̣
̣
̃
giup đ
́ ỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận an.
́
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh,
PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình
chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận an.
́
Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên
tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyên Thi Ng
̃
̣
ọc
Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh
tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoan thanh luân an.
̀
̀
̣ ́
Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những
khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.
HUỲNH VĂN ÂN
Tp. Hồ Chí Minh, ngay 01 tháng 11 năm 2015
̀
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
..................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
.....................................................................................................
4
TỔNG QUAN
..................................................................................................
4
1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
....................................................
4
1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
....................................
4
1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
........................
5
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới
..................................................................
10
1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới
..................................................................
13
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu
................
24
1.2. Suy tim
..............................................................................................
34
1.2.1. Dịch tễ học suy tim
..................................................................
34
1.2.2. Định nghĩa suy tim
..................................................................
35
1.2.3. Phân độ suy tim
.......................................................................
35
1.2.4. Chẩn đoán suy tim
...................................................................
36
1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim
39
..........................................................................................................
1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy
tim
............................................................................................
39
1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim
..................................
41
1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
ở bệnh nhân suy tim nhập viện
..............................................
42
CHƯƠNG 2
...................................................................................................
46
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................
47
2.1. Đối tượng nghiên cứu
.......................................................................
47
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
......................................................................
47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
.................................................................
47
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
...........................................
47
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
................................................................
48
2.2.1. Các bước nghiên cứu
...............................................................
48
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
..........................................................
53
2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu
....................................
57
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
...............................................................
65
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
...................................................
66
CHƯƠNG 3
...................................................................................................
68
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...........................................................................
68
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
....................................................
68
3.1.1. Tuổi và giới
.............................................................................
69
3.1.2. Thời gian bất động
.................................................................
70
3.1.3. BMI
...........................................................................................
73
3.1.4. Tình trạng hút thuốc
................................................................
73
3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim
........................
74
3.1.6. Nguyên nhân suy tim
................................................................
74
3.1.7. Rung nhĩ
...................................................................................
74
3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa
..................................
75
3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim
......................................
76
3.1.10. Mức độ suy tim
......................................................................
78
3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân
...........
78
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính
................................................
78
3.2.1. Kết quả ddimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
80
.......
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
81
.................................................................................................
3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới
.........................................................................................
82
3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim
mạn tính
..................................................................................
86
3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính
..................
87
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
...........................................................
87
3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới
tính và tuổi
.............................................................................
89
3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình
trạng bất động
........................................................................
91
3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
BMI và hút thuốc
....................................................................
94
3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
thông số huyết học và đông máu
............................................
95
3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
CRP
..........................................................................................
96
3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
rung nhĩ
....................................................................................
96
3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
nguyên nhân suy tim
................................................................
97
3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu
................................
98
3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
phân suất tống máu thất trái
..................................................
99
3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
mức độ suy tim NYHA III/IV
..............................................
100
3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến
.....................................................
101
CHƯƠNG 4
.................................................................................................
102
BÀN LUẬN
..................................................................................................
102
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
.........................................
103
4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm
có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
.........................................................
106
Đại đa số BN có kết quả ddimer dương tính (≥500ng/mL). Trong
đó 58 BN HKTMS đều có kết quả ddimer dương tính. Tuy
nhiên các BN không có HKTMS chi dưới cũng có kết quả d
dimer dương tính, dù có HKTMN hoặc không có huyết khối.
107
...............................................................................................
Ghi nhận này phù hợp với y văn là ddimer âm tính có giá trị loại trừ
HKTMS, ddimer dương tính không có giá trị xác định chẩn
đoán HKTMS.
.......................................................................
107
4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc
.................................................
108
4.1.3. Phân suất tống máu thất trái
.................................................
108
4.1.4. Mức độ suy tim
......................................................................
109
4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu
.................................
110
4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính
.......................
110
4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới
.......................................................................................
113
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
114
...............................................................................................
4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới
.......................................................................................
116
4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở
bệnh nhân suy tim mạn tính
.................................................
119
4.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm có huyết khối tĩnh mạch
nông chi dưới
........................................................................
120
4.2.4.2. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới
.................
121
4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh
nhân suy tim mạn tính
....................................................................
123
4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi
123
...............................................................................................
4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới
tính
.........................................................................................
125
4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời
gian bất động
........................................................................
126
4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
BMI
........................................................................................
129
4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút
thuốc
.....................................................................................
130
4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
thông số huyết học và đông máu
..........................................
132
4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
CRP
........................................................................................
134
4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
rung nhĩ
..................................................................................
135
4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu
..............................
135
4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng
suy tim mạn tính
.............................................................................
137
4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
phân suất tống máu thất trái
.................................................
141
4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
nguyên nhân suy tim
.............................................................
142
4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
mức độ suy tim NYHA III và IV
..........................................
144
4.5. Giới hạn của nghiên cứu
................................................................
146
KẾT LUẬN
..................................................................................................
148
KIẾN NGHỊ
.................................................................................................
151
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Phần viết đầy đủ
aPTT
Activated partial thromboplastin time
BMI
BN
CRP
ĐM
EF%
HKTMN
HKTMS
KTC 95%
INR
(thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
C reactive protein
Động mạch
Ejection fraction (phân suất tống máu)
Huyết khối tĩnh mạch nông
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Khoảng tin cậy 95%
International normalized ratio
NTproBNP
(chỉ số bình thường hóa quốc tế)
Aminoterminal probrain natriuretic peptide
NYHAFC
(tiền chất peptide bài niệu natri type B)
New York Heart Association Functional Classification
OR
(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)
Odds ratio (tỷ suất chênh)
14
15
16
17
PT
TM
TTHKTM
TTP
Prothrombin time (thời gian prothrombin)
Tĩnh mạch
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Thuyên tắc phổi
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu
trên lâm sàng của Wells
...............................................................................
23
Bảng 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á
61
.........................................................................................................................
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
...............
68
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới
........
69
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động
70
.....
Bảng 3.4. Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á
..........
73
Bảng 3.5. Tình trạng hút thuốc theo giới
.................................................
73
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim
.......................
74
Bảng 3.7. Nguyên nhân suy tim
..................................................................
74
Bảng 3.8. Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
.................................
74
Bảng 3.9. Các thông số về huyết học
.......................................................
75
Bảng 3.10. Các thông số về sinh hóa
..........................................................
76
Bảng 3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi
..................
76
Bảng 3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái
.................
77
Bảng 3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
...............
78
Bảng 3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu
.................................
78
Bảng 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy
tim
...................................................................................................................
78
Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng, ddimer của nhóm bệnh nhân có huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới
.......................................................................
79
Bảng 3.17. Kết quả về ddimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
80
.........................................................................................................................
Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới
................................................................................................................
81
Bảng 3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân
.........................................
82
Bảng 3.20. Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
83
.........................................................................................................................
Bảng 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới
.................
83
Bảng 3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên
chân
.................................................................................................................
84
Bảng 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối
........
85
Bảng 3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng . 85
Bảng 3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh
mạch nông chi dưới
......................................................................................
86
Bảng 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới
..................
86
Bảng 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
...................................................................................................
87
Bảng 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới
tính
..................................................................................................................
89
Bảng 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi
89
.........................................................................................................................
Bảng 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch)
91
.........................................................................................................................
Bảng 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời
gian bất động
................................................................................................
93
Bảng 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI,
tình trạng hút thuốc
....................................................................................
94
Bảng 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các
thông số về huyết học và đông máu
..........................................................
95
Các thay đổi thông số về huyết học (số lượng bạch cầu, dung tích
hồng cầu, số lượng tiểu cầu) và đánh giá tình trạng đông máu (PT, PT
%, INR, aPTT, fibrinogen) khi phân nhóm không có liên quan có ý nghĩa
thống kê với HKTMS.
..................................................................................
96
Bảng 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP
96
.........................................................................................................................
Bảng 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung
nhĩ
...................................................................................................................
96
Bảng 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và
nguyên nhân suy tim
.....................................................................................
97
Bảng 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc
dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu
...........................................................
98
Bảng 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân
suất tống máu thất trái
...............................................................................
99
Bảng 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức
độ suy tim NYHA III/IV
............................................................................
100
Bảng 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến
....................................................
101
Bảng 3.41. Phân tích hồi qui đa biến
.......................................................
101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới . 70
.
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động . 72
Biểu đồ 3.3. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
.....................
81
theo kết quả ddimer
....................................................................................
81
Biểu đồ 3.4. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
....................
93
theo phân nhóm thời gian bất động
...........................................................
94
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải)
...........
6
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11]
.................................................
6
Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
.....................
7
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50]
............................................................
8
Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
...............................................................................
11
* Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49]
....................................................
11
Hình 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch
bình thường và tĩnh mạch có huyết khối
.................................................
19
Hình 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối
....................................
20
* Nguồn: theo Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109],
[139]
................................................................................................................
24
Hình 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
............
26
* Nguồn: trích theo Đặng Vạn Phước (2010) [6]
.....................................
26
51
.........................................................................................................................
Hình 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới (chi dưới bên
phải) thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi
......................................
51
Hình 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch
bình thường và tĩnh mạch có huyết khối.
................................................
52
Hình 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí
Minh
................................................................................................................
54
55
.........................................................................................................................
Hình 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim
...............
55
Hình 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S42) dùng trong siêu âm tim
.............
55
Hình 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định
TPHCM
..........................................................................................................
55
Hình 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu
56
...
Hình 2.8. Đầu dò Linear (L123) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi
dưới
................................................................................................................
56
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
.......................................................................
67
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn
một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng
do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại.
Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân
nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc
phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội
chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho
bệnh nhân.
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện
khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch [79].
Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu
qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối
tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu
là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới,
các đại phẫu vùng bụng.
Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ
điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại
khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý
đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết
khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa.
2
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh
mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại
khoa.
Có 5070% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu
chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều
nghiên cứu tử thiết cho thấy 7080% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc
phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa
[22].
Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong
các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối
tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý.
Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể,
nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là
chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thương xay ra
̀
̉
ở chi
dươi (90% cac tr
́
́ ương h
̀ ợp).
Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết
khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh
mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội
hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân
có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch
sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động.
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa
có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính.
Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương
tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc
nào cũng thực hiện ngay được.
3
Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy
hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm
huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim,
đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi
năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so
với nữ, tăng theo tuổi và đạt 56/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99]. Hiếm gặp ở
tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết
khối [98]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 23% dân số có HKTMS một
lúc nào đó trong cuộc đời [138].
Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ
thấp hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây
Ban Nha so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao h ơn
khoảng 25% [99].
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra
ở bệnh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á
châu. Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN
nhập viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng
lên 8 và 15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm
2000 [93].
Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc
TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất
này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ
HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87].
5
Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS
cao ở BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết
nặng có HKTMS tương tự BN phương Tây [108].
Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực
hiện trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự
phòng hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn.
Có đến 72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so
với chỉ 33% BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22].
HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng
ngừa, HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49].
1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông,
mạng lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM
sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM
sâu qua các TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van
một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim.
Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM
chi dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé
và các nhánh phụ.
Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới
trở về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm
TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM
chày sau và TM mác.
Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm
TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với
6
nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò
rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch.
Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới
lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm,
đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ
hoành, sức hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt
động của hệ thống cơ.
Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải)
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11]
7
1.1.2.2. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do
dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối [138]. Sự hình thành
huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh
nguyên căn bản được Virchow R. mô tả là tình trạng máu tăng đông, tổn
thương thành mạch máu và ứ trệ dòng máu [102], [138].
Dòng máu TM chảy chậm kết hợp với tình trạng tăng đông hoặc chấn
thương tại chỗ thúc đẩy thành lập huyết khối chủ yếu gồm fibrin và hồng
huyết cầu. Một cách điển hình, cục máu đỏ gặp trong huyết khối tĩnh
mạch khác với cục máu trắng chủ yếu gồm tiểu cầu và fibrin gặp trong
huyết khối động mạch [25], [138].
Mammen L. công nhận bất động là sự kiện hàng đầu, vì làm giảm
dòng máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này dẫn đến ứ máu trong
các khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá trình tăng đông do
ứ cục bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình
đông máu và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99].
Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
