Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính (FULL TEX)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH

HÀ NỘI - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Huỳnh Văn Ân


Lời cảm ơn!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học
viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim - Thận - Khớp
- Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện Quân y,
đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Đi ̣nh,
Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nội Tim mạch,
phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết
học và phòng Kế hoạch tổ ng hợp Bệnh viê ̣n Nhân dân Gia Đi ̣nh đã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh,
PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ
bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án.
Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên
tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thi ̣ Ngọc Trang,
và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan
tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó
khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.
HUỲNH VĂN ÂN
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

3

1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu

3

1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

4

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới

8

1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu
1.2. Suy tim

11
21
30

1.2.1. Dịch tễ học suy tim

30

1.2.2. Định nghĩa suy tim

30

1.2.3. Phân độ suy tim

31

1.2.4. Chẩn đoán suy tim

32

1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim

34


1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim

34

1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim

36

1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở

bệnh nhân suy tim nhập viện

36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

41

2.1. Đối tượng nghiên cứu

41

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn

41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

41

2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

41

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

42

2.2.1. Các bước nghiên cứu

42

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

47

2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

50

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

57

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

60

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

60

3.1.1. Tuổi và giới

61

3.1.2. Thời gian bất động

62

3.1.3. BMI

64

3.1.4. Tình trạng hút thuốc

64

3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim

65

3.1.6. Nguyên nhân suy tim

65

3.1.7. Rung nhĩ

65

3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa

66

3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim

67

3.1.10. Mức độ suy tim

68

3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân

69


3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

69

3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

71

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

72

3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới

73

3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn

tính

76

3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính

77

3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới

77

3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới
tính và tuổi

79

3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình
trạng bất động

80

3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI
và hút thuốc

82

3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
thông số huyết học và đông máu
3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP

82
84

3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung
nhĩ

84

3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
nguyên nhân suy tim

85

3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc
dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

86


3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân
suất tống máu thất trái

87

3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức
độ suy tim NYHA III/IV

88

3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến

88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

90

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

91

4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới

93

4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc

95

4.1.3. Phân suất tống máu thất trái

95

4.1.4. Mức độ suy tim

96

4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

97

4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

97

4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

99
100

4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới

102

4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh
nhân suy tim mạn tính

105

4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân

suy tim mạn tính
4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi

108
108

4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới
tính

110


4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời
gian bất động

111

4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI 113
4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút
thuốc

114

4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
thông số huyết học và đông máu

116

4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 118
4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung

nhĩ

119

4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc
dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

119

4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng
suy tim mạn tính

120

4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân
suất tống máu thất trái

124

4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
nguyên nhân suy tim

125

4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức
độ suy tim NYHA III và IV

127

4.5. Giới hạn của nghiên cứu

128

KẾT LUẬN

130

KIẾN NGHỊ

132

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
1

aPTT

Phần viết đầy đủ
Activated partial thromboplastin time
(thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)

2

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

3

BN

Bệnh nhân

4

CRP

C reactive protein

5

ĐM

Động mạch

6

EF%

Ejection fraction (phân suất tống máu)

7

HKTMN

Huyết khối tĩnh mạch nông

8

HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu

9

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

10

INR

International normalized ratio
(chỉ số bình thường hóa quốc tế)

11

NT-proBNP

Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide
(tiền chất peptide bài niệu natri type B)

12

NYHA-FC

New York Heart Association Functional Classification
(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)

13

OR

Odds ratio (tỷ suất chênh)

14

PT

Prothrombin time (thời gian prothrombin)

15

TM

Tĩnh mạch

16

TTHKTM

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

17

TTP

Thuyên tắc phổi


DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm
sàng của Wells

20

2.1.

Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á

54

3.1.

Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

60

3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

61

3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động

62

3.4.

Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á

64

3.5.

Tình trạng hút thuốc theo giới

64

3.6.

Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim

65

3.7.

Nguyên nhân suy tim

65

3.8.

Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

65

3.9.

Các thông số về huyết học

66

3.10. Các thông số về sinh hóa

67

3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi

67

3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái

68

3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

68

3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

69

3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim

69

3.16. Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới

70

3.17. Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

71

3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

72

3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân

73

3.20. Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

73

3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới

74

3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên chân

74


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối

75

3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng

75

3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
nông chi dưới

3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới

76
76

3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới

77

3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính

79

3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi

79

3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch)

80

3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất
động

81

3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình
trạng hút thuốc

82

3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các thông số
về huyết học và đông máu

83

3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP

84

3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ

84

3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân
suy tim

85

3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc dùng
aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

86

3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất
tống máu thất trái

87

3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy
tim NYHA III/IV

88

3.40. Phân tích hồi qui đơn biến

88

3.41. Phân tích hồi qui đa biến

89


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

61

3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động

63

3.3.

Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo kết quả d-dimer

71

3.4.

Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo phân nhóm thời
gian bất động

81


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới

5

1.2.

Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu

6

1.3.

Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới

1.4.

9

Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình
thường và tĩnh mạch có huyết khối

16

1.5.

Hình ảnh khuyết màu của huyết khối

17

1.6.

Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

22

2.1.

Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới thực hiện trong
nghiên cứu của chúng tôi

2.2.

45

Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình
thường và tĩnh mạch có huyết khối.

46

2.3.

Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh

48

2.4.

Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim

48

2.5.

Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim

48

2.6.

Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM

49

2.7.

Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu

49

2.8.

Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới

49

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1.

Sơ đồ nghiên cứu

Tên sơ đồ

Trang
59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một
phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các
biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại.
Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân
nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc
phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng
hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân.
Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện
khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch [79].
Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua
tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh
mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh
nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu
vùng bụng.
Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều
trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm
viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch
sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch
sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa.

Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu
chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên
cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi
không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22].


2
Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong
các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh
mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý.
Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể,
nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi
dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới
(90% các trường hơ ̣p).
Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối
tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch
sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại
khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn
tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ
tuần hoàn cũng như hạn chế vận động.
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có
nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính.
Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện
chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào
cũng thực hiện ngay được.
Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy
hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết

khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc
điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi
năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với
nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99]. Hiếm gặp ở tuổi
<16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối [98].
Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó
trong cuộc đời [138].
Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp
hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha
so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25%
[99].
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra ở
bệnh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á
châu. Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN nhập
viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và
15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93].
Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc
TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất
này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ
HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87].

Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở
BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có
HKTMS tương tự BN phương Tây [108].


4
Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện
trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng
hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến
72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33%
BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22].
HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa,
HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49].
1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng
lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm
sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các
TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp
cho máu chảy theo một chiều về tim.
Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi
dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các
nhánh phụ.
Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở
về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM
đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày
sau và TM mác.
Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm
TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với
nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò

rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch.
Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên
trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng
lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức


5
hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt động của hệ
thống cơ.

Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải)
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11]

1.1.2.2. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do
dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối [138]. Sự hình thành
huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh nguyên


6
căn bản được Virchow R. mô tả là tình trạng máu tăng đông, tổn thương thành
mạch máu và ứ trệ dòng máu [102], [138].
Dòng máu TM chảy chậm kết hợp với tình trạng tăng đông hoặc chấn
thương tại chỗ thúc đẩy thành lập huyết khối chủ yếu gồm fibrin và hồng
huyết cầu. Một cách điển hình, cục máu đỏ gặp trong huyết khối tĩnh mạch
khác với cục máu trắng chủ yếu gồm tiểu cầu và fibrin gặp trong huyết khối
động mạch [25], [138].
Mammen L. công nhận bất động là sự kiện hàng đầu, vì làm giảm dòng
máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này dẫn đến ứ máu trong các
khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá trình tăng đông do ứ cục

bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình đông máu
và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99].

Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50]

Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và
kích thích tạo thêm các huyết khối mới.
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ
tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử


7
động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối
càng dễ hình thành.
Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau:
- Ít vận động: Mọi lý do như bệnh tật, chấn thương, thói quen nghề
nghiệp, thói quen sinh hoạt, hành trình dài trên máy bay, tàu hỏa và xe hơi...
mà cơ thể không hoặc ít vận động, đều có thể tăng nguy cơ HKTMS. Vì khi
cơ thể ít vận động, máu trong TM sẽ chảy chậm, làm tăng nguy cơ đông
máu.
- Tĩnh mạch bị tổn thương: Bệnh viêm mạch, hóa trị liệu, đụng dập do
chấn thương gây tổn thương ở TM làm tăng nguy cơ bị HKTMS. Ngược lại,
chính HKTMS lại có thể làm tổn thương thành TM và làm tăng nguy cơ bị
thêm một HKTMS khác trong mạch máu.
- Dùng thuốc điều trị là hormone sinh dục nữ: Các thuốc có chứa
estrogen khi dùng để điều trị một số bệnh như ung thư, chứng tiền mãn kinh
có tác dụng phụ làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS.
- Di truyền và mắc phải một số bệnh: BN bị ung thư, nhiễm trùng huyết,
suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, trên 65 tuổi, các

rối loạn đông máu có tính chất di truyền... làm cho máu dễ đông, do đó tăng
nguy cơ bị HKTMS.
1.1.2.3. Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu
HKTMS thường xảy ra ở vùng chậu, đùi và cẳng chân nhưng cũng có
thể gặp ở tay, ngực hoặc các vị trí khác [49].
Virchow R. nghĩ HKTMS thường xảy ra bên trái, có lẽ là do sự đè ép
TM chậu chung bên trái bởi ĐM chậu chung bên phải [37], [101].
Sau đó, May R. và Thurner J. quan tâm đến sự tăng nếp gấp bên trong
TM chậu chung bên trái có liên quan đến sự đè ép tái diễn bởi ĐM chậu
chung bên phải [37], dẫn đến hội chứng May-Thurner [101].
79,5% các HKTMS từ khoeo trở lên là ở bên trái [97].


8
Mặc dù HKTMS bên trái được cho là nổi trội vì lý do nêu trên, tỷ lệ
HKTMS bên trái trên bên phải giảm dần từ trên xuống dưới dọc theo hệ thống
TM chi dưới. Ở các TM vùng cẳng chân, không có sự khác biệt có ý nghĩa về
tần suất HKTMS ở 2 bên chân. So với HKTMS bên trái, thuyên tắc phổi
(TTP) thường xảy ra ở BN có HKTMS bên phải hơn. BN có HKTMS bên
phải cũng có tỷ lệ TTP nặng cao hơn (p=0,03) và nguy cơ thuyên tắc cao hơn
(13,32 ± 1,63 so với 6,05 ± 1,06; p=0,001) [37].
HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các TM vùng bắp
chân (TM sâu vùng cẳng chân), hay ở đoạn gần, khi ảnh hưởng các TM vùng
trên gối (từ TM khoeo trở lên) [98], [109].
HKTMS thường khởi đầu ở cẳng chân [91], [98], [109]. Tuy nhiên, phần
lớn BN HKTMS có triệu chứng đều là huyết khối đoạn gần [98], [109]. Chỉ
20-30% BN có triệu chứng là huyết khối đoạn xa. Phân biệt huyết khối đoạn
gần và đoạn xa đơn độc rất quan trọng, do hầu hết các biến chứng thuyên tắc
huyết khối xảy ra đều liên quan đến HKTMS đoạn gần. HKTMS đoạn xa đơn
độc thường không gây triệu chứng và hiếm khi gây TTP [91].

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu
Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ
dàng. HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có
xuất hiện triệu chứng.
HKTMS chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh
hưởng [77], [88]. Bệnh thường xảy ra ở một chân, song cũng có thể bị cả hai
chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân. Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích
thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng,
cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ. Tuy nhiên, hầu hết HKTMS không
có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng


9
để chẩn đoán [79]. Phù một bên chân là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm huyết
khối ở 70% BN [49].
Các biểu hiện tại chỗ cấp tính và lâu dài của HKTMS:
- Đau, sưng, đỏ
- Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome)
- Loét hoại tử

Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
* Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49]

Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng gì ở chân đang bị
HKTMS, bệnh chỉ được phát hiện khi đã gây biến chứng TTP. Khi bị tắc

10
nghẽn mạch phổi, xuất hiện các triệu chứng: khó thở, đau ngực và ngất. Đây
là biến chứng nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. TTP lớn có
thể dẫn đến tử vong trong thời gian rất ngắn.
1.1.3.2. Diễn tiến tự nhiên và biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối mới hình thành ở đoạn gần gây tăng áp lực TM đưa đến sung
huyết, tăng nhạy cảm ở chi làm sưng toàn bộ chi do tắc nghẽn dòng chảy một
cách đột ngột.
Khi huyết khối đã được tổ chức hóa, dính chặt vào thành TM và co nhỏ
lại, khối máu đông có thể bị tách rời và "trôi" theo dòng máu vào TM chủ,
vào tim rồi lên ĐM phổi gây nên TTP. Khoảng 50% huyết khối ở đoạn gần
của chi dưới nếu không được điều trị sẽ đưa đến TTP.
HKTMS hình thành ở đoạn xa của chi thì ít có biến chứng nguy hiểm
hơn so với đoạn gần. Hầu hết huyết khối ở đoạn này thường ít có triệu chứng,
nhưng chúng có thể phát triển về phía trên gây nên biến chứng nghiêm trọng.
Đa số HKTMS đơn thuần vùng cẳng chân sẽ ly giải tự nhiên; tuy nhiên, 20%
các huyết khối lan đến các TM đoạn gần, thường trong vòng 1 tuần [87].
HKTMS vùng cẳng chân không lan rộng hiếm khi gây TTP, trong khi
HKTMS đoạn gần thường dẫn đến TTP [98].
Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS chi dưới là TTP, nếu
huyết khối lớn làm tắc các nhánh ĐM phổi lớn gây TTP diện rộng thì nguy cơ
tử vong rất cao. Khoảng 90% huyết khối gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ
HKTMS chi dưới. Đối với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có
triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài gây tăng áp ĐM phổi.
Tắc nghẽn TM chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van TM và
làm tăng áp lực TM mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là
nguyên nhân của huyết khối tái phát.
Hơn phân nữa BN có HKTMS đoạn gần sẽ tiến triển đến hội chứng hậu
huyết khối dù được điều trị kháng đông tối ưu [33].

11
Dù hội chứng hậu huyết khối gặp trong 29-79% BN, chỉ 7-23% có
biểu hiện lâm sàng nặng và chỉ 4-6% tiến triển thành loét. Tỷ lệ mắc phải
của loét sau HKTMS hàng năm là 1-2%, và tần suất loét được điều trị khỏi
ở người trưởng thành phương Tây khoảng 1%. Có sự liên quan tuyến tính
giữa áp lực TM khi vận động được đo ở TM lưng bàn chân và tỷ lệ loét.
Tăng áp lực TM khi vận động có thể do tắc TM tồn lưu hoặc do hồi lưu vì
tổn thương van, và cả hai đều có tác động trong hội chứng hậu huyết khối.
Phù chân, tăng sắc tố da hoặc loét thường do phối hợp của hồi lưu và tắc
nghẽn hơn là do đơn lẻ [102].
Trong diễn tiến của HKTMS đoạn xa, không điều trị sẽ lan rộng đến
đoạn gần. Quá trình lan rộng thường diễn ra trong vòng 7 ngày kể từ khi
khởi phát.
1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới
Phần lớn BN có các triệu chứng tương tự HKTMS trên thực tế không có
HKTMS. Chẩn đoán chính xác HKTMS là cần thiết, vì bệnh có thể có biến
chứng gây tử vong, trong khi điều trị bệnh thì hiệu quả. Các dấu hiệu lâm
sàng gợi ý HKTMS có độ nhạy và độ chuyên biệt kém. Do vậy, chụp TM cản
quang dù có nguy cơ và bất tiện cho BN, đã có một thời được xem là cách
thức hợp lý để xác định chẩn đoán [63]. Sau đó, các thăm dò không xâm nhập
đã mang đến sự thay thế có thể chấp nhận được.
Các phương pháp này có thể xâm nhập hoặc không xâm nhập. Tuy nhiên
với kỹ thuật ngày càng phát triển, các phương pháp không xâm nhập ngày
càng có ưu thế vì dễ thực hiện và không gây tổn hại trực tiếp cho người bệnh.
1.1.4.1. Phương pháp xâm nhập
Chụp tĩnh mạch cản quang (Constrat Venography)
Chụp TM cản quang để nghiên cứu các TM về mặt giải phẫu và đôi khi
phát hiện được các huyết khối. Cần tiêm chất cản quang vào TM trước khi