Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HUY LƢU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI
2. TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Lê Huy Lưu


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Lịch sử và danh pháp ............................................................................... 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................... 6
1.3. Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng ..................................................... 11
1.4. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải ................................................. 18
1.5. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải ......................... 31
1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải .............. 34
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 43
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 57
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 57
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 59
3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ................................................................ 62
3.4. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn ......................................................... 68
3.5. Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi .................................................... 74
3.6. So sánh kết quả của 2 phương pháp ....................................................... 83

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 85
4.1. Đặc điểm đối tượng ................................................................................ 85
4.2. Đặc điểm bệnh lý ................................................................................... 91
4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm ................ 95
4.4. Kết quả điều trị bảo tồn ........................................................................ 101
4.5. Kết quả cắt túi thừa nội soi .................................................................. 108
4.6. So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị .............................. 112
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CT scan:

Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan)

CTTNS:

Cắt túi thừa nội soi

ĐTP:

Đại tràng phải

KS:

Kháng sinh

PT:

Phẫu thuật

TH:

Trường hợp

TT:

Túi thừa

VPM:

Viêm phúc mạc

VTT:

Viêm túi thừa

VTTpb:

Viêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự.................................... 28
Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng .................................................... 29
Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................................ 30
Bảng 3.1: Phân bố giới tính ............................................................................. 58
Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa ............................................................. 59
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 60
Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác ....................... 61
Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm ........................................................ 62
Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn .... 63
Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64
Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm ............................................... 65
Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến............................................................. 68
Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn .................................................... 70
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ....... 73
Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ......... 73
Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật ................................................... 75
Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ .......................................................................... 77
Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 77
Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật..... 81
Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở ............... 82
Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp ..................... 83
Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên
cứu ................................................................................................................... 89
Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn ................................. 104
Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả .......................................... 124

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu ........................................................................ 57
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ................................................................................ 58
Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn .......................... 64
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn .......................................... 69
Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm .................... 74
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát.................................... 84


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng ............................................................... 7
Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng ....................................... 9
Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa .......................................... 13
Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng........... 20
Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường............. 22
Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên ...................................................................... 25
Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................ 30
Hình 2.1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng .................................... 48
Hình 2.2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ .......... 48
Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng .................................................................. 49
Hình 2.4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt ...................................... 49
Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc..................... 53
Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa ........................................................... 66
Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết
chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng ................................................................. 67
Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân ............................................................... 67

Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa. ......................................... 70
Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước
đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới ....... 72
Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen.................. 80


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, nguy cơ tăng
dần theo tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 mắc bệnh [27]. Bệnh biểu hiện
ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]).
Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126],
15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc
mạc, rò, tắc ruột... và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136]. Nhiều
hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia
khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo
mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo
tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng
đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất
bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa
túi thừa ở đại tràng trái [118].
Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với
phương Tây. Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng
20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi
phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa
ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho
bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118]. Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt
để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao

[37],[66],[76]. Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành
công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc
mổ [33],[60],[110]. Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong
các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian


2

theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có
thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124].
Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu
thuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì
dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi. Tình huống này vẫn thường
gặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột
thừa [8],[61],[73]. Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biến
trong cắt ruột thừa. Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốt
nên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phải
nhiều hơn [7],[61],[75]. Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lại
túi thừa [75]. Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật an
toàn và vừa đủ [53],[90],[132]. Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo và
bước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114]. Cắt túi thừa tỏ ra rất
phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đây
cho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92]. Chưa
có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túi
thừa nội soi.
Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16].
Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặp
những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17]. Trước đây, chúng tôi
đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm
túi thừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8].

Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp
lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa
đại tràng phải chưa biến chứng [5]. Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật
nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra,
nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có


3

nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời,
trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của
2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh
nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi
thừa đại tràng phải.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và
phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử và danh pháp
1.1.1. Lịch sử
Năm 1899, Graser là người đầu tiên mô tả bệnh túi thừa đại tràng [24].
Khi nói tới bệnh lý này, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng Sigma,
gặp ở người lớn tuổi.
Năm 1912, Portier là người đầu tiên báo cáo về viêm túi thừa manh
tràng [115]. Túi thừa đại tràng phải phổ biến ở châu Á nhưng các báo cáo đầu
tiên lại là các tác giả phương Tây [24].
Năm 1957, Greaney và Snyder phân loại tổn thương của viêm túi thừa
manh tràng, trong đó mô tả dạng ẩn dễ nhầm với ung thư [45].
Năm 1961, Wagner và Zollinger gợi ý rằng túi thừa manh tràng chủ
yếu là túi thừa thật bởi vì tần suất không tăng theo tuổi [24].
Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứng
của viêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng
phân loại kinh điển trong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứng
viêm thủng:
- Giai đoạn 1: Áp xe cạnh đại tràng
- Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc
- Giai đoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể
- Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thể
Cắt túi thừa là xu hướng phổ biến trong các báo cáo đầu tiên
[45],[67],[115]. Năm 1994, Rubio là người đầu tiên báo cáo cắt túi thừa manh

5

tràng nội soi [100]. Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại các nước châu
Á như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc...
và được xem là bệnh phổ biến tại các nước này [37],[60],[71],[75],[110].
1.1.2. Danh pháp
Sự thống nhất về thuật ngữ là cần thiết cho những bệnh nhân túi thừa
đại tràng. Nếu không có sự thống nhất này sẽ gây khó khăn cho việc diễn giải
và so sánh các kết quả giữa các nghiên cứu. Hiện nay vẫn chưa có sự thống
nhất hoàn toàn về các thuật ngữ [22]. Trong phần này, chúng tôi định nghĩa
một số thuật ngữ được sử dụng phổ biến và được đồng thuận bởi các tổ chức
uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoại
khoa Hà Lan [22].
Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của
Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống
chính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể. Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả,
đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải.
Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22].
Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng. Khi chỉ có
1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa.
Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59].
Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu
chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59].
Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp
của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc.
Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi
thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc.


6

Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện
tượng viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng. Khi viêm đơn thuần
ở túi thừa không kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừa
chưa biến chứng [22].
Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều
các tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột... [22]
Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại
tràng gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau. Túi thừa là nguyên
nhân hàng đầu của hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Túi thừa giả
Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạc
được bao phủ bên ngoài bởi thanh mạc. Túi thừa giả còn được xem là sự thoát
vị của niêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ. Việc hình thành túi
thừa giả là sự kết hợp của nhiều yếu tố:
a. Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng
Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp cơ dọc bên
ngoài không phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọc
nằm ở bờ mạc treo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên. Như vậy ở
những chỗ thiếu lớp cơ dọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn.


7

Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng
“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L. 2007” [119]
Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tới
thành ruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm. Vị trí
mạch máu xuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thể

chui qua đó tạo thành túi thừa. Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và
nhỏ dần khi ra xa. Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi
thuận lợi cho sự hình thành túi thừa [81]. Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ
dọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình
thành túi thừa (Hình 1.1).
b. Thay đổi cấu trúc của thành ruột
Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô
liên kết. Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khi
elastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu. Khi nghiên


8

cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các
liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin
tại các dải cơ dọc của đại tràng.
Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ
với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề
kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột. Các liên kết chéo này gia
tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120].
Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại
tràng. Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng
đại tràng [121]. Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động
của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng.
Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc
gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi. Điều này cũng giải
thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như
Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên
nhiễm sắc thể thường
c. Tăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong
lòng ruột. Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/
Radius. Như vậy, áp suất P (Pressure) tỉ lệ thuận với sức căng T (Tension)
lên thành ruột và tỉ lệ nghịch với bán kính R (Radius) của ruột. Trong tình
huống thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực
(P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng. Do đó, sức căng (T) lên thành ruột lớn
nhất là ở manh tràng và đại tràng phải (vì có bán kính lớn hơn) chứ không
phải là đại tràng chậu hông. Nhưng thực tế, đại tràng chậu hông là nơi xuất
hiện túi thừa nhiều nhất, cho nên phải có một lý do khác lý giải được sự gia
tăng áp lực trong lòng đại tràng chậu hông.


9

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng
“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L., 2007” [119]
Điều này được làm sáng tỏ khi người ta thấy có sự tồn tại của hiện
tƣợng phân đoạn của đại tràng. Hiện tượng phân đoạn được mô tả là những
cơn co cơ mạnh của thành đại tràng nhằm đẩy hoặc ngăn chặn sự đi qua của
các thành phần trong lòng của nó. Nếu như 2 cơn co cơ như vậy xảy ra trên 1
đoạn tương đối gần nhau thì sẽ tạo ra 1 buồng kín, áp lực trong buồng này có
thể tăng vượt quá 90mmHg. Áp lực tăng cao sẽ thúc đẩy niêm mạc thoát vị
qua các chỗ yếu của thành ruột. Hiện tượng như vậy thường gặp ở đại tràng
chậu hông (hình 1.2).
1.2.2. Túi thừa thật
Túi thừa thật ít gặp hơn, cấu trúc của nó có đầy đủ các lớp của ống tiêu
hoá. Cơ chế hình thành chưa rõ ràng, có khả năng là bẩm sinh, thường xuất
hiện ở người trẻ. Túi thừa thật thường được cho là của đại tràng phải, chính
xác hơn là của manh tràng. Khác với túi thừa giả, cơ chế bệnh sinh của túi
thừa thật chưa được chứng minh bằng thực nghiệm mà chỉ có những ghi nhận

10

và suy luận. Trong phần này, chúng tôi tóm lược một số quan điểm tương đối
nổi bật trong y văn về nguồn gốc của túi thừa thật.
Quan niệm phổ biến xem túi thừa manh tràng như là 1 túi thừa thật,
đơn độc và có nguồn gốc bẩm sinh bắt nguồn từ 100 năm trước. Các nhà
nghiên cứu đầu tiên trích dẫn các nghiên cứu phôi thai học của Kelly và
Hurdon, mô tả quá trình phát triển của đỉnh manh tràng trong giai đoạn tuần
thứ 6 của thai kỳ. Giai đoạn này có sự tồn tại một cấu trúc túi nằm phía ngoài
ruột thừa, cấu trúc này thường biến mất trước khi ruột thừa hình thành. Họ
cho rằng túi thừa manh tràng có nguồn gốc từ di tích của phần phụ phôi thai
bẩm sinh này [44], [115]. Như vậy, túi thừa ở ngoài khu vực này thì không
phù hợp với giả thuyết trên. Tương tự, năm 1929, Evans [128] cho rằng túi
thừa bẩm sinh bắt nguồn từ những bất thường trong quá trình làm đầy của nội
bì manh tràng. Vị trí thay đổi của túi thừa trên manh tràng và bản chất bẩm
sinh của nó củng cố thêm cho giả thuyết này.
Các tác giả khác lại cho rằng, dù túi thừa manh tràng là túi thừa thật thì
nó cũng có thể là mắc phải [44]. Năm 1914, Bunts báo cáo 1 túi thừa manh
tràng xảy ra tại vị trí mỏm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũi
khâu vòng khi khâu lộn mỏm ruột thừa vào trong manh tràng. Năm 1922,
Horsely tuyên bố rằng, phương pháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là một
yếu tố quan trọng hình thành túi thừa manh tràng. Năm 1917, Schlesinger báo
cáo 3 trường hợp viêm túi thừa manh tràng, thứ phát do các dây dính hình
thành sau lần mổ trước kéo tạo nên. Năm 1929, Greensfelder và Hiller báo
cáo nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyên nhân dính và
khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là cơ chế gây ra túi thừa thật mắc phải của
manh tràng.

11

1.3. Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng
Hiểu biết diễn tiến tự nhiên của bệnh túi thừa rất quan trọng để chọn
lựa cách điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Hầu hết các nghiên cứu về diễn tiến
bệnh thường tập trung cho bệnh túi thừa đại tràng trái, theo đó có 70% bệnh
nhân túi thừa đại tràng không có biểu hiện triệu chứng, 15-25% bệnh nhân sẽ
bị viêm và 5-15% bệnh nhân có biến chứng chảy máu [126],[133].
1.3.1. Viêm túi thừa
1.3.1.1. Cơ chế viêm
Viêm túi thừa là hậu quả của thủng vi thể hay đại thể của túi thừa.
Trước đây, người ta tin rằng sự tắc nghẽn của túi thừa (do sỏi phân) làm tăng
áp lực trong lòng túi thừa là nguyên nhân gây thủng [77]. Hiện nay, người ta
cho rằng khả năng đó hiếm khi xảy ra mà là do thành túi thừa bị xói mòn bởi
sự tăng áp lực trong lòng đại tràng hoặc do tác động của các mảnh phân cứng.
Sự viêm và hoại tử khu trú xảy ra sau đó gây ra thủng túi thừa [126]. Các yếu
tố góp phần vào tình trạng viêm là: sự tắc nghẽn của túi thừa, sự ứ đọng, sự
thay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột và sự thiếu máu cục bộ.
Sau khi túi thừa thủng, một lổ thủng nhỏ có thể được mỡ quanh đại
tràng, mạc treo hoặc các cơ quan kế cận bao bọc lại. Nếu tình trạng nhiễm
trùng tiếp tục diễn tiến có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc hay rò vào các cơ
quan kế cận. Tắc đại tràng có thể xảy ra khi hiện tượng viêm làm hẹp lòng đại
tràng. Trong trường hợp lổ thủng lớn hoặc sự bao bọc lỏng lẻo có thể gây
thủng tự do vào ổ bụng dẫn đến viêm phúc mạc phân.
1.3.1.2. Diễn tiến của viêm
a. Áp xe
Túi thừa viêm có thể chuyển thành nhiễm trùng. Quá trình nhiễm trùng
tiến triển sẽ tạo nên ổ mủ và hình thành áp xe. Áp xe có thể chỉ là ổ mủ nhỏ
tại vị trí túi thừa nhưng cũng có thể lan rộng. Ổ áp xe có thể khu trú trong

12

lòng túi thừa nhờ sự bao bọc của mô mỡ và thanh mạc hoặc có thể thoát ra
ngoài, thậm chí mủ có thể len lõi qua khỏi sự bảo phủ của các tạng để hình
thành những ổ mủ ở xa vị trí túi thừa. Nếu sự bảo vệ bởi các cấu trúc xung
quanh nhờ quá trình viêm trước đó vẫn bền vững thì mủ vẫn khu trú và tạo
thành các ổ áp xe
b. Viêm phúc mạc
Thông thường, khi túi thừa viêm sẽ được mô mỡ và các tạng và cấu
trúc xung quanh bao bọc bao gồm ruột non, đại tràng, thành bụng và đặc biệt
là mạc nối lớn. Khi quá trình viêm diễn tiến sang giai đoạn nhiễm trùng, tạo
mủ mà sự bao bọc không chắc chắn, mủ sẽ thoát ra vào xoang bụng gây ra
viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể tuỳ theo sự lan tự do của mủ. Tình trạng
này được gọi là biến chứng viêm phúc mạc mủ của bệnh túi thừa đại tràng.
Tình trạng này có thể xuất hiện từ đầu hoặc thứ phát sau khi trải qua quá trình
hình thành áp xe. Thường không có phân trào ra do cổ túi thừa bị tắc nghẽn
trước do hiện tượng viêm phù nề hoặc xơ hoá hay thậm chí có sỏi phân kẹt.
Tuy nhiên, một số trường hợp vì lý do gì đó mà sự che chắn không
vững (suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già...) hay quá trình
viêm, hoại tử quá nhanh (đái tháo đường) thì túi thừa có thể thủng sớm và
phân trong đại tràng có thể tràn vào khoang phúc mạc gây nên một tình trạng
nặng hơn được gọi là viêm phúc mạc phân.
1.3.1.3. Diễn tiến của túi thừa sau viêm
a. Lành bệnh
Túi thừa có thể hết viêm và trở lại tình trạng ban đầu với túi thừa còn
nguyên vẹn sau khi mủ trong lòng túi thừa được dẫn lưu tự nhiên vào lòng đại
tràng (hình 1.3). Tuy nhiên, một số trường hợp túi thừa giả bị viêm hoại tử hết
lớp niêm nhưng quá trình viêm được giới hạn nhờ sức đề kháng và/ hoặc sự

kết hợp của điều trị thì không còn túi thừa. Vị trí của túi thừa sẽ sẽ được thay


13

thế bởi 1 khối viêm rồi thoái hoá thành sẹo ổn định che kín lổ khuyết cơ tại
đây, lâu dài có thể không còn dấu vết và đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn.

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa
“Nguồn: Oudenhoven et al, 1998” [88]
Một số trường hợp túi thừa chứa sỏi phân, thậm chí sỏi phân được
canxi hoá, nên gây ra một di vật tồn tại trong túi thừa. Sự lui bệnh vẫn có khả
năng xảy ra nhưng hiếm do sỏi phân là nơi trú ngụ của vi khuẩn nên dễ gây
viêm và nhiễm trùng tái diễn. Trường hợp này thường dẫn đến viêm tái diễn
nhiều lần dẫn tới các biến chứng khác như khối u viêm, đám quánh, rò hoặc
thậm chí tạo các biến chứng cấp tính như áp xe hay viêm phúc mạc. Tuy
nhiên, trong tình huống may mắn thì sự lui bệnh vẫn có thể xảy ra, quá trình
lành sẹo vẫn diễn ra ở cổ túi thừa và cách ly hẳn lòng ruột với sỏi phân. Lúc
này sỏi phân được bao bọc xung quanh bởi lớp mô xơ và không còn khả năng
gây viêm nhiễm. Đây có thể là nguồn gốc của các cấu trúc sỏi mà đôi khi ta
bắt gặp dính bên ngoài thành đại tràng hoặc thậm chí rơi tự do vào xoang
bụng.


14

Một số nghiên cứu có thông tin gợi ý hiện tượng lành bệnh của túi thừa
đại tràng. Nghiên cứu của Fang [37] có 97 TH, 36 trường hợp viêm túi thừa
được chẩn đoán trong mổ chỉ được cắt ruột thừa, sau đó được chụp đại tràng
kiểm tra thì có tới 12 trường hợp bình thường. Giải thích cho kết quả này, ta

có 3 khả năng xảy ra: (1) chẩn đoán túi thừa lúc mổ không chính xác; (2) hình
ảnh chụp đại tràng không phát hiện được túi thừa; (3) đại tràng lành hẳn sau
đợt túi thừa viêm. Tác giả Park điều trị nội khoa thành công cho 469 bệnh
nhân viêm túi thừa đại tràng phải, trong thời gian theo dõi có 181 bệnh nhân
được soi đại tràng và 27 bệnh nhân chụp đại tràng. Có tới 76 bệnh nhân
không còn dấu hiệu của túi thừa mặc dù 69 trường hợp có túi thừa đơn độc và
7 trường hợp là đa túi thừa thể hiện trong chẩn đoán hình ảnh ban đầu [92].
b. U viêm, đám quánh
Biểu hiện như một khối u: khi túi thừa viêm diễn tiến theo hướng khu
trú (dạng ẩn), tổn thương được bao bọc thành hoá, thường biểu hiện thành 1
khối không đau, cố định, nhô vào lòng đại tràng và khi sờ cảm giác như 1
khối u [77].
Ngoài ra, quá trình viêm tái đi tái lại gây ra hiên tượng tăng sinh mô sợi
quá mức có thể hình thành nên 1 khối viêm quanh túi thừa cũng biểu hiện như
một khối u. Tác giả Basili xem như là dạng ẩn của túi thừa, hình thành khi túi
thừa nằm ở mặt sau của manh tràng, quá trình viêm tạo mô hạt nên khi mổ
thấy 1 khối cứng, lớn, dính... không thể phân biệt được với 1 ung thư manh
tràng xâm lấn [26]. Hiện tượng này đã được Greaney và Snyder mô tả từ năm
1957 [45], tuy nhiên họ mô tả dạng ẩn là do túi thừa nằm trong lớp cơ của
manh tràng, tức là niêm mạc chưa thoát vị qua khỏi lớp cơ nên khi viêm tạo
nên viêm dày khu trú thành đại tràng cũng dễ lầm với khối u vì không có hình
ảnh điển hình của túi thừa.


15

Hiện tượng này cũng xảy ra khi túi thừa có sỏi phân, khối sỏi phân gây
viêm tái diễn quanh nó hình thành khối u viêm dính. Như vậy, “khối u” dạng
này có thể xuất hiện bất cứ nơi nào có túi thừa chứ không nhất thiết phải nằm
mặt sau. Viêm tái diễn do chứa dị vật hoặc ổ cặn: dày thành đại tràng hoặc tạo

khối viêm giả u [99]. Khi hiện tượng viêm này kích thích các cơ quan và cấu
trúc khác của ổ bụng tới bao quanh thì tạo thành một đám quánh.
c. Rò với các cơ quan khác hoặc ra da
Khi hiện tượng lành bệnh không xảy ra và biến chứng cũng không diễn
tiến thì sẽ tạo ra một tình trạng trung gian. Lúc này ổ mủ vẫn còn nhưng tạm
thời không lan rộng thêm, điều này xảy ra do sự cân bằng của 2 lực lượng bao
gồm lực lượng bảo vệ (sức đề kháng của cơ thể, sự can thiệp của y học, các
yếu tố thuận lợi...) và lực lượng phá hoại (vi trùng, tắc nghẽn, các yếu tố bất
lợi...). Khi lực lượng bảo vệ yếu hơn thì bệnh lại tiếp tục diễn tiến tuy không
rầm rộ nhưng vẫn âm thầm phá huỷ dần, lâu ngày có thể phá vào các cơ quan
lân cận gây rò.
Tùy theo vị trí túi thừa ở đâu mà sẽ gây ra rò với cơ quan gần đó. Có
thể rò vào dạ dày, tá tràng hay ruột non gây ra tiêu chảy, kém hấp thu [86]. Có
thể rò vào túi mật hay đường mật [42]. Rò vào hệ niệu như bể thận, niệu quản
và nhất là rò vào bang quang gây tiểu ra phân hoặc rò vào âm đạo gây rò phân
qua âm đạo. Đôi khi cũng có thể rò qua thành bụng gây áp xe thậm chí xì
phân qua da...
d. Tắc ruột
Tắc ruột là biến chứng hiếm gặp của bệnh túi thừa đại tràng
[133],[134]. Tắc ruột có thể xảy ra ở ruột non do hiện tượng viêm dính, tuy
nhiên thường gặp hơn là tắc ở đại tràng do thành đại tràng bị viêm dày, trít
hẹp.


16

Quá trình viêm có thể diễn tiến nhiều đợt, tái đi tái lại, đôi khi có những
đợt không biểu hiện lâm sàng. Viêm dẫn đến tăng sinh mô sợi, hiện tượng này
có thể lan rộng theo chu vi của đại tràng tạo ra sẹo, xơ hóa và trít hẹp đại
tràng, và cuối cùng có thể gây tắc đại tràng. Tình trạng này cần phải phẫu

thuật cấp cứu với rất nhiều vấn đề tai biến, biến chứng cũng như hậu phẫu
nặng nề và kéo dài cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc phân biệt với bệnh ác tính
cũng không phải dễ dàng do đó có thể gây ra sự hoang mang thêm nữa cho
bệnh nhân cũng như gia đình.
e. Ung thƣ hoá
Chưa có bằng chứng về sự liên quan nhân quả giữa bệnh túi thừa đại
tràng và ung thư đại tràng. Tuy nhiên, dù chưa được chứng minh nhưng ở
bệnh nhân túi thừa thường gây ra viêm, quá trình viêm tái diễn và gây ra
nhiều biến đổi cho mô của đại tràng là vấn đề đáng lưu tâm, có thể là điều
kiện thuận lợi làm cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ung thư đại tràng
tiềm ẩn biểu hiện thành bệnh. Có nghiên cứu cho thấy mối liên quan có ý
nghĩa thống kê giữa bệnh túi thừa đại tràng và polyp tiền ung thư đại trực
tràng [85], hoặc nghiên cứu khác cho thấy sự liên quan của túi thừa đại tràng
trái với hội chứng ruột kích thích [123].
1.3.2. Chảy máu túi thừa
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu túi thừa
Khi một túi thừa giả được hình thành, niêm mạc đại tràng thoát ra tại
chỗ yếu của thành ruột, mạch máu xuyên tại điểm đó bị đẩy lên vòm của túi
thừa và chỉ được ngăn cách với lòng ruột bởi lớp niêm mạc. Theo thời gian,
mạch máu này tiếp xúc với các chấn thương tác động từ trong lòng túi thừa,
dẫn tới dày không đồng tâm lớp nội mạc và mỏng lớp trung mạc. Các thay đổi
này có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫn tới vỡ vào trong lòng túi


17

thừa [131]. Chảy máu túi thừa thông thường xảy ra không kèm theo viêm túi
thừa.
Mối tương quan về giải phẫu của túi thừa và mạch máu thì giống nhau
giữa túi thừa đại tràng phải và đại tràng trái. Tuy nhiên chảy máu ở túi thừa

đại tràng phải thường xảy ra hơn, dù thực tế túi thừa chủ yếu nằm ở đại tràng
bên trái [129]. Một lý giải khả dĩ cho hiện tượng này đó là túi thừa ở đại tràng
phải có cổ và vòm rộng hơn nên khả năng các mạch máu tiếp xúc với tác nhân
gây chấn thương kéo dài và mạnh hơn. Một số tác giả khác giải thích là do
thành đại tràng phải mỏng hơn.
1.3.2.2. Diễn tiến của chảy máu túi thừa
Chảy máu túi thừa đại tràng chiếm khoảng 3 – 5% bệnh nhân có túi
thừa đại tràng, là nguyên nhân của 20,8 – 41,6% các trường hợp chảy máu
tiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây ra hội chứng này
[129]. Tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim, sử dụng chất
kháng đông... là các yếu tố thuận lợi. Hầu hết các trường hợp sẽ tự cầm máu
nên có thể không được chẩn đoán lâm sàng hoặc chỉ phát hiện qua nội soi đại
tràng [131]. Các trường hợp không tự cầm máu có thể cầm máu thành công
qua nội soi, tuy nhiên, cách xử trí này chỉ mang tính tạm thời và có nguy cơ
chảy máu lại [131]. Ngoài nội soi, các phương tiện cầm máu khác là can thiệp
nội mạch và phẫu thuật. Nội soi và can thiệp nội mạch nên được làm trước,
cho dù không thành công thì vẫn có vai trò quan trọng trong việc xác định
được vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật. Theo nghiên cứu của tác giả Wong
thì túi thừa đại tràng phải có xu hướng chảy máu nặng hơn và thường cần phải
can thiệp phẫu thuật [122].