Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

Ngành: Ngoại Lồng Ngực
Mã số: 62720124

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN
Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
vào hồi ….giờ…..phút, ngày ……tháng……năm 2018
Có thể tìm hiểu Luận án tại:
-

Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1 
 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Trước đây, phẫu thuật điều trị ung thư phổi được thực hiện bằng
phẫu thuật mở ngực kinh điển, vết mổ dài hơn 15cm và banh các
xương sườn để vào lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch. Với vết mổ
dài và thao tác banh xương sườn nên bệnh nhân rất đau sau phẫu
thuật, thậm chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù đã được
phẫu thuật trước đó nhiều tháng. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa
học kỹ thuật, sự ra đời của hệ thống thấu kính, camera nội soi, các
dụng cụ phẫu thuật nội soi, thiết bị cắt và khâu phổi tự động đã tạo ra
kỹ nguyên mới trong phẫu thuật.
Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này.
Tuy nhiên, khả năng nạo hạch triệt căn bằng phẫu thuật nội soi là vấn
đề được nhiều tác giả bàn cãi. Một số tác giả cho rằng qua nội soi
lồng ngực phẫu trường được phóng to và quan sát tốt hơn, chính điều
này giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi và các vị trí
hạch trung thất, qua đó kết luận rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
nạo vét hạch triệt để hơn so với phẫu thuật mở ngực kinh điển. Bên

cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo hạch
như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới
hạn hay chỉ lấy mẫu hạch… Nhưng đa số các tác giả đều cho rằng
phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy
phổi và nạo hạch triệt căn đối với ung thư phổi nguyên phát giai đoạn
I và IIA, cũng có một số tác giả báo cáo thực hiện cho cả giai đoạn
IIIA (T2a,N2).
Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện
lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược TP HCM,
BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức …
Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng
chủ yếu là cắt thùy phổi, còn vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa được
đề cập nhiều. Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước
báo cáo về khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Vì vậy, đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi
và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đề tài bức
thiết, xuất phát từ nhu cầu thực tiển trong thực hành lâm sàng của
nước ta hiện nay. Câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi


2 
 
lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập
đến (giai đoạn I, II và IIIA-T2a,N2), thì khả năng nạo hạch như thế
nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và hiệu quả của
việc nạo hạch (kết quả dài hạn) như thế nào?
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: “đánh giá
kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật
nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch”.
Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và
giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên
đoán khả năng nạo hạch.
Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng
ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân ung thư phổi không
tế bào nhỏ được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
cắt thùy phổi kèm nạo hạch tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học
Y Dược TPHCM từ 01/2012 đến 12/2016.
Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn
Nghiên cứu cho thấy khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực
trong vấn đề nạo vét triệt căn các nhóm hạch khi tiến hành cắt thùy
phổi điều trị ung thư.
Nghiên cứu cũng cho thấy giá trị của cắt lớp vi tính ngực cản
quang trong tiên đoán khả năng nạo vét các nhóm hạch qua nội soi
lồng ngực trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Phân tích kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, góp phần xác định hiệu quả
của cắt thùy phổi và nạo hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị
ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Bố cục luận án
Luận án có 130 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên
cứu (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan
tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết
quả 32 trang, bàn luận 36 trang. Có 54 bảng, 11 biểu đồ, 28 hình,
162 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 137 tiếng Anh).

3 
 
Chư
ương 1: TỔNG QUAN
Q
TÀI LIỆU
U
1.1. BẢN ĐỒ HẠCH
H RỐN PHỔI VÀ
À TRUNG THẤT
n đồ 14 vị trí nhóm hạch trong un
ng thư phổi nguy
yên phát
Bản

H
Hình 1.1: phân bốố 14 vị trí nhóm hạch
h
trong lồng ngực của UICC
““Nguồn: Mountaain C. F. (2009)
Hạch trung thất kký hiệu là “N2” đư
H
ược biểu thị bằng
g các chữ số từ
1 – 99. Những hạch rốốn phổi và trong phổi
p
ký hiệu là “N1” được biểu
thị bbằng các chữ số từ 10 – 14, và đều
đ nằm trong màng phổi tạng.
Theoo hệ thống xếp looại hiện nay, đườ

ờng phân chia hạcch rốn phổi N1
và hhạch trung thất N2 là đường giới hạạn của màng phổi trung thất.
1.2.N
NẠO HẠCH HA
AY LẤY MẪU HẠCH
H
BẰNG PT
T NSLN
Trong thời gian đầu của PTNS cắt
c thùy phổi, nhiiều phẫu thuật
viênn đề nghị không PTNS cắt thùy phổi
p
khi phát hiệện có hạch N2
trongg mổ mà nên chuuyển sang mổ mở.
m Với sự tiến bộ
ộ của kỹ thuật
PTN
NS, sự trợ giúp ddụng cụ PTNS, ngày
n
nay nhiều tác
t giả đã tiến
hànhh PTNS cắt thùy phổi kèm nạo hạạch ngay cả khi phát
p
hiện hạch
N2 ttrong mổ.
Theo nghiên cứuu của Kim H. K. trên 547 bệnh nhân
n
UTP giai
đoạnn I, ông tiến hànhh PTNS nạo hạch trung thất ngay cảả khi phát hiện
có hhạch trung thất troong lúc phẫu thuật. Kết quả 7,3%

% bệnh nhân có


4 
 
hạch N1 di căn, 8,9% bệnh nhân có hạch N2 di căn, thời gian sống
thêm 3 năm của nhóm N1 và N2 là 59% và 33%, tương tự mổ mở. Vì
vậy, tác giả đề nghị không chuyển mổ mở mà tiếp tục PTNS nạo
hạch ngay cả khi phát hiện có hạch trung thất trong lúc phẫu thuật.
Phẫu thuật lấy hạch có thể là nạo hạch nguyên khối hay là chỉ
phẫu thuật lấy những nhóm hạch bất thường. Trong phác đồ điều trị
của Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) định nghĩa:
- Phẫu thuật nạo hạch: tất cả các hạch trong các vùng phải được
nạo nguyên một khối cùng mạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh
để bảo đảm lấy sạch tất cả tế bào ung thư tiềm tàng từ hệ bạch huyết.
- Phẫu thuật lấy hạch: lấy hạch đơn thuần, không lấy mô xung
quanh, các hạch được xác định nhờ CLVT trước phẫu thuật hay được
phát hiện trong phẫu thuật.
Cả hai phẫu thuật lấy hạch hay nạo hạch đều giúp xác định chính
xác giai đoạn ung thư sau phẫu thuật hơn so với việc phân giai đoạn
trước phẫu thuật, đồng thời cũng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị
hỗ trợ về sau. Nghiên cứu của Goldstraw cho thấy 24% bệnh nhân
được phát hiện có hạch trung thất di căn (N2) ở những bệnh nhân
được phân loại N1 trước phẫu thuật. Một số nghiên cứu khác cho
thấy bệnh nhân được hóa trị sau lấy hạch có thời gian sống kéo dài
hơn so bệnh nhân không được lấy hạch.
Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm của ACOSOG (The
American College of Surgeons Oncology Group), trên 1023 bệnh
nhân, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng, tử vong
giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch và phẫu thuật lấy

hạch nhưng tiên lượng sống của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật
nạo hạch tốt hơn dù không có ý nghĩa thống kê. Dù không chứng
minh được sự cải thiện thời gian sống còn, phẫu thuật nạo hạch cũng
giúp cho làm giảm bớt sai lầm phân chia giai đoạn ung thư sau mổ do
bỏ sót hạch di căn khi lấy hạch.
1.3.CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP
Hiện nay, đa số các tác giả khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt
thùy phổi nên được thực hiện trong các trường hợp sau:
-Ung thư phổi giai đoạn I, IIA (T1-2a,N1) và IIIA (T1-2a,N2).
-Kích thước u nhỏ hơn 5cm (4-6cm) nằm ở ngoại biên, không xâm
lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thùy, cơ hoành và màng tim.


5 
 
-Bệnh nhân không xạ trị vùng ngực trước đó, chức năng hô hấp đảm
bảo thông khí một phổi tốt trong quá trình gây mê phẫu thuật.
Tuy vậy, tác giả Kozo Nakanishi cũng đã báo cáo thực hiện
thành công cắt thùy phổi nội soi cho UTP giai đoạn IIIA và tạo hình
phế quản qua nội soi lồng ngực sau khi cắt thùy phổi kèm nạo hạch.
Vadim G. Pischik (2014) còn đưa ra chỉ định PTNSLN mở rộng:
- Kích thước u # 5cm hoặc có thể lớn hơn (< 7cm).
- Xâm lấn các cấu trúc xung quanh: thành ngực, trung thất, cơ hoành.
- Có hạch N1 hoặc N2 (trên CLVT hoặc kích thước hạch > 12mm)
- Khối u phổi thể trung tâm (u lan đến lỗ PQ thùy thấy trên NSPQ)
1.2.KẾT QUẢ PT NSLN CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH
Cắt thùy phổi bằng PTNSLN đã được nhiều công trình nghiên
cứu đơn trung tâm cũng như đa trung tâm báo cáo nhằm chứng minh
tính an toàn và hiệu quả trong điều trị UTP giai đoạn sớm; cũng như
lợi điểm của phẫu thuật nội soi như: vết mổ nhỏ thẫm mỹ cao, ít đau

sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện... Kết
quả phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi cũng được nhiều tác giả báo cáo
cho thấy tương đương với phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn. Tác giả
Jesus Loscertales báo cáo 260 trường hợp cắt thùy phổi nội soi,
chuyển mổ hở 9,2% (24 trường hợp) trong đó 12 trường hợp chảy
máu, 11 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Thời gian nằm viện
trung bình sau mổ 4,1 ngày. Tác giả Kirby cho thấy biến chứng
thường gặp nhất là xì khí kéo dài trên 4 ngày. Tử vong chu phẫu là
2%. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 77,7%. Tác giả Akinori Iwasaki
thực hiện phẫu thuật 100 trường hợp cắt thùy phổi qua NSLN, không
biến chứng hay tử vong chu phẫu, có 3 trường hợp chuyển mổ hở
trong đó: 1 trường hợp chảy máu không kiểm soát được qua nội soi,
2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là:
80,9% đối với UTP giai đoạn I; 70,3% đối với giai đoạn II. Daniel
báo cáo 110 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở là
1,8%; tử vong chu phẫu là 3,6%, không tai biến trong mổ. Gần đây,
báo cáo tác giả Mc Kenna với 1100 trường hợp cho thấy tỷ lệ tử vong
được hạ thấp hơn nữa chỉ còn 0,8%.
Vấn đề còn lại được nhiều tác giả nhắc đến đó là tính khả thi và
hiệu quả của kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi về mặt ung thư học. Đa số
các tác giả đều cho rằng phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật


6 
 
viên có kỹ năng thì việc cắt thùy phổi nên bao gồm cả nạo hạch như
phẫu thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả
của việc nạo hạch trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước
đây cũng khẳng định điều này. Tác giả Shiraishi cũng cho rằng về
mặt kỹ thuật, PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch tương đương như phẫu

thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Sugi và cộng sự cũng cho thấy không có
sự khác nhau về tỷ lệ sống còn khi so sánh với phẫu thuật mở trước
đây: 90% so với 93% sau 3 năm và 90% so với 85% sau 5 năm. Các
biến chứng sau phẫu thuật cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở ngực kinh điển ngoại trừ báo cáo
của Kirby có một vài trường hợp xì khí hơn 4 ngày. Và kết quả được
báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi của nhiều tác giả khác
được chúng tôi tổng kết như sau:
Bảng 1.1: kết quả cắt thùy phổi và nạo hạch bằng PT NSLN
Nghiên cứu
Sugi và cs
Kirby và cs
Kaseda
Solaini và cs
McKenna
Daniels và cs

Mẫu
nghiên
cứu
48
25
103
99
1015
108

Tử
vong
(%)

Tử vong
tích lũy
(%)

0
0.8%
0
0.8%
3.6%

24%

Sống còn 3
năm (%)
90%

Sống còn
5 năm
(%)
90%
94.4%

11.6%
15.3%
19.1%

85%; 90%gđ I
93%

Theo báo cáo của tác giả Sofina Begum (2014), Hiệp hội PTLN
Châu Âu thực hiện tổng kết hơn 43.330 trường hợp cắt phổi tại 235
trung tâm khắp các quốc gia Châu Âu, cho thấy: tỷ lệ PTNSLN cắt
thùy phổi và nạo hạch dao động từ 18,8 – 55% tùy trung tâm và
khẳng định PTNSLN tốt hơn hẳn PT mở ngực kinh điển về tỷ lệ biến
chứng cũng như tử vong chu phẫu. Bên cạnh đó, báo cáo cũng chứng
minh hiệu quả về mặt ung thư học trong phẫu thuật điều trị UTP
tương đương với mở ngực kinh điển. Qua những báo cáo trên, nhìn
chung kết quả cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực trong điều trị UTP
rất đáng khích lệ. Hiện nay, tại một số trung tâm trong những năm
gần đây PTNS cắt thùy phổi được lựa chọn áp dụng cho hơn 80%
bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn bàn cãi rất nhiều quanh chủ đề này và
đa phần các tác giả đều cho rằng cần một nghiên cứu lớn hơn được
thiết kế chặt chẻ hơn với thời gian kéo dài hơn để so sánh vấn đề nạo
hạch giữa phẫu thuật nội soi và mở ngực tiêu chuẩn.


7 
 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán UTP không tế bào nhỏ dựa vào
CLVT ngực cản quang và GPB của sinh thiết qua NSPQ
hoặc xuyên thành ngực dưới CLVT hay sinh thiết tức thì.
- Định giai đoạn trước phẫu thuật chủ yếu dựa vào CLVT ngực
có cản quang và theo phân loại IUCC hay AJCC (2009)
- Tiêu chuẩn áp dụng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch:
Ung thư phổi giai đoạn I, IIA(T1-2a,N1) và IIIA(T1-2a,N2)
Tiêu chuẩn loại trừ:

- UTP tế bào nhỏ và UTP thứ phát.
- UTP KTBN giai đoạn IIIA (T2b, T3, T4), IIIB hoặc IV.
2.2.Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: NC can thiệp không đối chứng, tiến cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV
Đại học Y dược TPHCM từ 01/01/2012 đến 31/12/2016.
Cở mẫu thuận tiện: nhằm thuận tiện cho nghiên cứu được hoàn
thành trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
với cở mẫu thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân phù hợp tiêu
chuẩn chọn bệnh tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược
TPHCM trong thời gian trên.
2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu:
CLVT ngực cản quang: tất cả bệnh nhân được chụp CLVT
ngực có tiêm thuốc cản quang với tiêu chuẩn độ dày lát cắt 0,625mm,
chụp cả hai cửa sổ phổi và trung thất, được thực hiện tại BV với máy
CT scanner hiệu SOMATOM Definition AS - Siemens.
Kỹ thuật phẫu thuật: PT NSLN hoàn toàn được thực hiện với
vết mổ nhỏ thao tác 4 -6cm và 2 lỗ trocar, không dùng dụng cụ banh
ngực và phẫu thuật viên nhìn hoàn toàn qua màn hình để thao tác.
Các nhóm hạch được nạo vét khi cắt từng thùy phổi:
Theo hướng dẫn NCCN (2015), chúng tôi tiến hành nạo vét hạch
hệ thống khi cắt từng thùy phổi chứa khối u như sau:
- Thùy trên phổi trái sẽ nạo các nhóm hạch 10L, 7L, 5L, 6L, 4L.
- Thùy trên phải và thùy giữa sẽ nạo các nhóm hạch 10R, 7R, 2R, 4R.


8 
 
- Thùy dưới phổi phải và trái sẽ nạo các nhóm hạch:

Bên phải: 10R, 8R, 9R, 7R và 2R, 4R.
Bên trái: 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L và 4L.
Theo dõi và điều trị sau khi phẫu thuật:
Phác đồ điều trị theo hướng dẫn của NCCN (2012 có cập nhật 2015)
+ Giai đoạn IA và IB: tái khám định kỳ theo hẹn.
+ Giai đoạn IIA: hóa trị hỗ trợ, phác đồ có Platin, 4 - 6 chu kỳ
+ Giai đoạn IIIA: kết hợp xạ trị +hóa trị phác đồ có Platin, 4-6 chu kỳ
Chế độ theo dõi: BN được hẹn tái khám 1 tuần sau xuất viện, 1 tháng,
3 tháng, 6 tháng và mỗi 6 tháng đến kết thúc nghiên cứu.
2.5.Đánh giá kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch
Kết quả sớm của PT NSLN:
- Tai biến phẫu thuật: chảy máu, tổn thương các cấu trúc lân cận,
chuyển PTNS hỗ trợ hay mở ngực kinh điển.
- Biến chứng hậu phẫu: rối loạn nhịp tim, chảy máu sau mổ, dò khí
kéo dài, TDMP dưỡng trấp, xẹp phổi, viêm phổi, thở máy kéo dài.
- Kết quả chung phẫu thuật:tốt, trung bình, xấu, tử vong chu phẫu.
Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực
tiên đoán khả năng nạo hạch:
Hạch rốn phổi và trung thất: vị trí hạch, kích thước, số lượng
hạch được lấy ra cho từng vị trí nhóm hạch. Hạch nghi ngờ di căn
trên CLVT khi có đủ 3 đặc điểm sau: kích thước hạch ≥ 1cm, mất
ranh giới giữa hạch và tổ chức xung quanh, hoại tữ trung tâm hạch.
Phẫu thuật nạo hạch:
+ Lấy hết hạch: toàn bộ hạch tại một vị trí được xác định lấy hết
trên đại thể trong mổ và trên CLVT kiểm tra 1 tháng sau mổ.
+ Không lấy hết: còn 1 phần hạch không thể lấy được trên đại thể
Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch
- Sống còn và tử vong: tái phát, di căn xa, tử vong do mọi nguyên
nhân, thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh.
2.7.Thu thập và xử lý số liệu

Tất cả các thông tin ghi nhận trên mẫu “hồ sơ nghiên cứu” được
nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê SPSS 16.0.
Các kiểm định xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
Tất cả các thuật toán thống kê dùng để phân tích trong các bảng,
biểu đều được ghi chú phía dưới bảng.


9 
 
ƯƠNG 3: KẾT Q
QUẢ NGHIÊN CỨU
C
CHƯ
Trong thời gian từ 2012 – 2016,, chúng tôi có 10
09 trường hợp
UTP
P KTBN được điềều trị bằng PTNSL
LN cắt thùy phổi và nạo hạch.
3.1.Đ
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
33.1.1.Tuổi và giớ
ới: tuổi trung bình 59,18 ± 10,08 (31
( – 80)
Bảng 3.11: tỷ lệ phân bố giiới tính theo độ tu
uổi
Giới
Tuổii
≤ 440
40 – 60
≥ 660

Tổổng cộng (109)

Nam
N
1 (0,9%)
(
32 (29,4%)
(
26 (23,8%)
(
59 (54,1%)
(

Nữ
1 (0,9%)
28 (25,7%)
21 (19,3%)
50 (45,9%)

33.1.2.Vị trí u phổổi:
16.5%

20.2%
12.8%

22.9%
%
27.5%

Th

hùy trên (P)
Th
hùy giữa
Th
hùy dưới (P)
Th
hùy trên (T)
Th
hùy dưới (T)

Biểu đồ 3.1: tỷ lệ từng thùy
t
phổi chứa kh
hối u
3.2.K
KẾT QUẢ SỚM
M PHẪU THUẬT
T NSLN
33.2.1.Đặc điểm cchung
Bảng 33.2: đặc điểm chun
ng của phẫu thuậtt
Đặc điểm
Số
ố bệnh nhân
Tỷ lệ %
Phươ
ơng pháp phẫu thuậật
Nộội soi hoàn toàn
10
05

96,4
2,7
Chhuyển NSLN hỗ trợ
ợ1
3
0,9
1
Chhuyển mổ mở 2
Tai bbiến phẫu thuật
98,2
10
Khhông
07
0,9
Ráách TM đơn
1
0,9
Ráách phế quản đối bêên4
1
1
: 1 ttrường hợp hạch 4L
L, 1 trường hợp 7R và 1 trường hợp 10R
2
: chảy máu do rách tĩnnh mạch đơn khi nạo hạch 2R,4R
3
:tínhh trên tổng 105 trư
ường hợp mổ nội soi hoàn toàn
4
:xử lý được qua nội soi lồng ngực

10 
 
3.2.2.Thời gian phẫu thuật: trung bình 128,8 ± 31,3 (70 – 220)
Lượng máu mất:
trung bình 165,1 ± 95,6 (50 – 600)
Thời gian DLMP:
trung bình 3,1 ± 1,8 (2 – 14)
Thời gian nằm viện: trung bình 5,9 ± 1,9 (4 – 18)
3.2.3.Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 3.3: biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật
Đặc điểm
Biến chứng hậu phẫu
Không
Dò khí kéo dài
Viêm phổi
Suy hô hấp, thở máy

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

105
2
1
1

96,3
1,8
0,9

0,9

3.2.4.Giai đoạn ung thư phổi trước và sau mổ
Bảng 3.4: độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn UTP
Giai đoạn trên CLVT
IA
IB
IIA
IIIA
Tổng số (109)

Giai đoạn sau mổ
IA IB IIA IIIA
19
5
0
0
6
28
4
4
0
1
13
10
0
0
1
18
25 34

18
32

Độ chính xác (%)
71,6%

3.2.5.Kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực
PT NSLN cho thấy kết quả tốt chiếm đa số 91,7%, chỉ 5 trường
hợp (4,6%) kết quả trung bình và 4 trường hợp (3,7%) cho kết quả
xấu. Trong đó, 3 trường hợp chuyển PTNS có hỗ trợ do không thể
tiếp cận hạch (4L, 7R, 10R) và 1 trường hợp mở ngực vì chảy máu
lượng lớn do rách TM đơn trong lúc nạo hạch nhóm 2R, 4R.
3.2.6..CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ SỚM PT NSLN
Tai biến trong mổ và các nhóm hạch được PT nạo vét
Có 2 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ (1 rách TM đơn, 1 rách phế
quản gốc đối bên); không có sự liên quan về vị trí hạch, kích thước
hạch và hạch nghi ngờ di căn trên CLVT. Tuy nhiên, hạch > 1cm
trong mổ khả năng tai biến xảy ra nhiều hơn (p < 0,05).
Chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở và các nhóm hạch:
Có 3 trường hợp chuyển PT nội soi có hỗ trợ và 1 trường hợp mở
ngực không liên quan đến vị trí các nhóm hạch, chủ yếu liên quan
đến kích thước, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và kích thước hạch
trong mổ (p < 0,05).


11 
 
Bảng 3.5: các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
Số biến chứng
OR (KTC 95%)

(%)
Thời gian phẫu thuật (phút)
1,017 (0,988 - 1,047)
Lượng máu mất (mL)
1,003 (0,995 - 1,012)
Tai biến trong mổ
Không
4 (3,7)
1
Có
0 (0,0)
Chuyển NS hỗ trợ , mổ mở
Không
4 (3,8)
1
Có
0 (0,0)
Yếu tố

Giá trị
p*
0,259
0,46
-

*Hồi qui logistic đơn biến
3.3.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ
CLVT TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH
Trong 109 trường hợp UTP, có 419 vị trí hạch được khảo sát:
- CLVT cho thấy có 225 vị trí có hạch và 194 vị trí không có hạch.

- Khi phẫu thuật có 309 vị trí có hạch và 110 vị trí không có hạch.
Bảng 3.6: khả năng PTNSLN nạo hạch trong mổ và trên CLVT
CLVT
Không hạch
Có hạch
Tổng số

PT không
thấy hạch
110
0
110 (26,3%)

Lấy hết
84
195 (86,7)
279 (66,3)

PT có hạch
Không lấy hết
0
30 (13,3)
30 (7,2)

Tổng số
194
225
419

3.3.1.Vị trí hạch

Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch tìm thấy trong mổ
Bảng 3.7: khả năng PT nạo hạch theo vị trí các nhóm hạch trong mổ
Vị trí hạch
trong mổ (N =309)
Bên phải Nhóm 2,4
Nhóm 7
Nhóm 8,9
Nhóm 10
Bên trái Nhóm 4
Nhóm 5,6
Nhóm 7
Nhóm 8,9
Nhóm 10
Tổng số (N=309)
*Phép kiểm chính xác Fisher

Phẫu thuật lấy hết
Không
Có
2 (5,1)
37 (94,9)
5 (8,8)
52 (91,2)
0 (0,0)
23 (100,0)
10 (15,6)
54 (84,4)
4 (40,0)
6 (60,0)
2 (6,5)

29 (93,5)
2 (7,1)
26 (92,9)
0 (0,0)
13 (100,0)
5 (11,4)
39 (88,6)
30 (9,7)
279 (90,3)

Giá trị p

0,049*


12 
 
Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy được trên CLVT
Bảng 3.8: Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy trên CLVT
Vị trí hạch trên
CLVT (N=225)
Bên phải
Nhóm 2,4
Nhóm 7
Nhóm 8,9
Nhóm 10
Bên trái
Nhóm 4
Nhóm 5,6
Nhóm 7

Nhóm 8,9
Nhóm 10
Tổng số (N=225)
*Phép kiểm chính xác Fisher

Phẫu thuật lấy hết
Không
Có
2 (6,7)
5 (10,0)
0 (0,0)
10 (21,3)

28 (93,3)
45 (90,0)
9 (100,0)
37 (78,7)

4 (80,0)
2 (8,7)
2 (10,5)
0 (0,0)
5 (13,5)
30 (13,3)

1 (20,0)
21 (91,3)
17 (89,5)
5 (100,0)
32 (86,5)

195 (86,7)

Giá trị p

0,017*

3.3.2.Kích thước hạch
Bảng 3.9: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước trong mổ
Kích thước hạch
<1 cm
≥1 cm
*Phép kiểm Chi bình phương

Phẫu thuật lấy hết
Không
Có
8 (3,3)
236 (96,7)
22 (33,9)
43 (66,2)

Giá trị p
<0,001*

Bảng 3.10: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước trên CLVT
Kích thước hạch
<1 cm
≥1 cm
*Phép kiểm Chi bình phương

Phẫu thuật lấy hết
Không
Có
15 (8,0)
172 (92,0)
15 (39,5)
23 (60,5)

Giá trị p
<0,001*

3.3.3.Hạch nghi ngờ di căn
Bảng 3.11: khả năng PT nạo các nhóm hạch có di căn trên GPB
GPB hạch
Không di căn
Di căn
Tổng cộng

Khả năng PT nạo hạch
Không hết
Lấy hết
5 (2,2)
217 (97,8)
25 (28,7)
62 (71,3)
30 (9,7)
279 (90,3)

Giá trị P
p < 0,001*

13 
 
Khả năng PT lấy hết hạch khi nghi ngờ di căn trên CLVT thấp
hơn so với hạch không nghi ngờ di căn trên CLVT. Khi phân tích
từng vị trí hạch cho thấy sự khác biệt ở vị trí hạch nhóm 7 và nhóm
10 hai bên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.12: khả năng PT nạo các nhóm hạch nghi di căn - CLVT
Hạch nghi ngờ di căn
trên CLVT
Không
Có
Tổng cộng

Khả năng PT nạo hạch
Giá trị P
Không hết
Lấy hết
9 (5,3)
161 (94,7)
P < 0,001*
21 (38,2)
34 (61,8)
30 (13,3)
195 (86,7)
*: Chi – Square Test

Khả năng PT lấy hết hạch đối với hạch di căn được xác định trên
GPB kém hơn so với hạch không di căn. Khi phân tích từng vị trí

hạch cho thấy, hầu như tất cả các vị trí đều có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, hạch nhóm 4, 5, 6 bên trái không cho
thấy điều này: nhóm 5,6 đa số PT lấy được hết hạch và ngược lại
không thể lấy hết hạch nhóm 4 bên trái (dù có di căn hay không).
3.4.KẾT QUẢ DÀI HẠN CỦA PT NỘI SOI LỒNG NGỰC:
Trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi có tổng cộng 109 UTP
KTBN được điều trị bằng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch.
Trong đó, có 105 trường hợp còn lại được PT NSLN hoàn toàn. Vì
vậy, để đánh giá kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo
hạch, chỉ tổng kết 105 trường hợp UTP được PT NSLN hoàn toàn.
3.4.1.Tổng hợp tỷ lệ % các biến cố
Thời gian theo dõi 30,6 ± 14,1 tháng (9 – 60), thời gian tái phát
16 ± 1,7 tháng (13 – 38) và di căn xa 21 ± 2,02 tháng (12 – 45).
Bảng 3.13: tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong
Tử vong
Số biến cố (%)
% tích lũy 12 tháng
% tích lũy 24 tháng
% tích lũy 36 tháng
% tích lũy 48 tháng
% tích lũy 60 tháng

25 (23,8)
0,0
11,4
33,2
43,2
43,2

Tử vong/

Tái phát/
Di căn
29 (27,6)
2,0
22,2
36,3
42,1
42,1

Tái phát

Di căn

9 (8,6)
1,0
9,0
9,0
12,5
12,5

25 (23,8)
2,0
18,1
29,0
38,3
38,3


14 
 

3.4.2.Vị trí di căn xa: đa số di căn não 15 trường hợp (60%), kế
đến là xương 9 trường hợp (36%) và ít nhất là phổi đối bên 1 trường
hợp (4%), không có trường hợp nào di căn gan.
3.4.3.Thời gian sống thêm toàn bộ:
Bảng 3.14: thời gian sống thêm toàn bộ
Thời gian theo dõi
(tháng)

Số BN
tử vong

12
24
36
48
60

0
10
22
25
25

Tỷ lệ sống
thêm tích lũy
(%)
100%
88,6%
66,8%
56,8%

56,8%

Thời gian sống
trung bình
47,76 ± 1,96
95%CI = 43,9 –
51,6
Min = 13; Max =
60

Đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ sống toàn bộ

Tỷ lệ bệnh nhân cộng dồn (%)

100

80

60

40

20

0
0

12

24

36
48
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng)

60

Biểu đồ 3.2: thời gian sống thêm toàn bộ
3.4.4.Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ:
Bảng 3.15: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ
Các yếu tố liên quan đến tử vong
Số tử vong
Yếu tố
(%)
Tuổi
<60 tuổi (n=55)
10 (18,2)
≥60 tuổi (n=50)
15 (30,0)
Giai đoạn sau mổ
1A (n=25)
2 (8,0)
1B (n=34)
2 (5,9)
2A (n=18)
7 (38,9)
3A (n=28)
14 (50,0)
Giải phẫu bệnh
Carcinoma tuyến (n=92)
22 (23,9)

Carcinoma tb gai (n=7)
3 (42,9)
Carcinoma tb lớn (n=6)
0 (0,0)

Hồi quy Cox
HR (KTC 95%)
Giá trị p
1
1,60 (0,72 - 3,56)

0,253

1
1,75 (0,24 - 12,55)
7,92 (1,63 - 38,51)
13,92 (3,12 - 62,18)

0,578
0,010
0,001

1
1,74 (0,52 - 5,89)
-

0,367
-

15 
 
Độ biệt hoá
Cao (n=36)
Trung bình (n=29)
Kém (n=40)
Số lượng hạch di căn
Kích thước hạch
<1 cm (n=62)
≥1 cm (n=43)
Phẫu thuật lấy hết hạch
Lấy hết (n=86)
Không hết (n=19)
Kích thước u phổi
< 3cm (n=27)
≥ 3cm (n=78)

2 (5,6)
8 (27,6)
15 (37,5)

1
4,88 (1,04 - 22,99)
7,43 (1,70 - 32,52)
1,44 (1,09 – 1,92)

0,045
0,008
0,010

5 (8,1)
20 (46,5)

1
7,77 (2,90 - 20,78)

<0,001

14 (16,3)
11 (57,9)

1
7,85 (3,50 – 17,61)

<0,001

2 (7,4%)
23 (29,5%)

1
3,84 (0,90 – 16,28)

0,048

3.4.5.Thời gian sống thêm không bệnh:
Bảng 3.16: thời gian sống thêm không bệnh
Thời gian theo
dõi (tháng)
12
24

36
48
60

Số BN tái
phát hoặc di
căn xa
2
20
27
29
29

Tỷ lệ sống
thêm tích lũy
(%)
98,0%
77,8%
63,7%
57,9%
57,9%

Thời gian sống
trung bình
45,9 ± 2,1
95%CI = 41,8 –
50,1
Min = 9; Max = 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1.KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NSLN
4.1.1.Tai biến trong mổ, chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở
Tai biến nguy hiểm nhất trong mổ thường là chảy máu lượng lớn
do tổn thương mạch máu phổi. Trong PTNS, đường mổ nhỏ nên sẽ
gây khó khăn cho phẫu thuật viên kiểm soát cầm máu. Tuy nhiên,
nếu phẫu thuật được tiến hành bởi phẫu thuật viên nhiều kinh
nghiệm, nguy cơ chảy máu lượng lớn ít xảy ra hơn, nhờ khả năng xử
lý chảy máu của họ trong lúc phẫu thuật.
Theo Sawada S., nguyên nhân chuyển mổ mở được chia hai nhóm:
- Nhóm 1: các nguyên nhân liên quan khó khăn kỹ thuật như: chảy
máu khi bóc tách, chảy máu do staplers bị lỗi khi cắt mạch máu
- Nhóm 2: các nguyên nhân khác không liên quan đến kỹ thuật: hạch
dính, rãnh liên thùy không hoàn toàn, phổi dính.


16 
 
Trong 109 trường hợp của chúng tôi:
- Chỉ 1 trường hợp chảy máu lượng lớn do rách TM đơn
khi phẫu tích nạo hạch nhóm 2R, 4R phải mở ngực và 1
trường hợp rách PQ gốc đối bên xữ lý được qua nội soi.
- Có 3 trường hợp chuyển nội soi hỗ trợ trong đó:
1 trường hợp xảy ra khi nạo hạch nhóm 4L do vị trí giải phẫu
nằm sâu, cần nhiều dụng cụ banh vén và nhìn trực tiếp để thao tác;
khi phẫu thuật trường hợp này chúng tôi nhận thấy, dùng nhiều dụng
cụ nội soi cùng lúc gây khó khăn cho góc quan sát của camera vì bị
che khuất bởi các dụng cụ dùng để banh vén cùng lúc.
1 trường hợp nạo hạch nhóm 7R do hạch dính sát phần màng
của phế quản và trường hợp này được phẫu thuật chỉ vài ngày sau
trường hợp rách phế quản đối bên trước đó, được chúng tôi xữ lý tốt

qua nội soi, tâm lý lo ngại vẫn còn nên phẫu thuật viên chuyển nội
soi hỗ trợ cho an toàn.
1 trường hợp 10R do hạch dính chặt mạch máu lớn rốn phổi.
Theo chúng tôi, khái niệm nội soi hỗ trợ hay chuyển mổ mở chỉ
mang tính chất tương đối, vì nếu vẫn không thể thực hiện được qua
nội soi hỗ trợ, sẽ tiếp tục mở rộng thêm vết mổ nhỏ cho đến khi thực
hiện được. Lúc đó độ dài của vết mổ gần như được gọi là mở ngực
kinh điển nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tối đa cho bệnh nhân.
4.1.2.Các yếu tố liên quan biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo
hạch là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm, được xem thước đo
để đánh giá tính an toàn của PTNS trong điều trị ung thư phổi. Dù có
nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật trong gây mê, phẫu thuật
và hồi sức, chăm sóc người bệnh nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn
chưa khả quan. Theo Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (ATS),
từ 1999 đến 2006, với 49.029 bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực,
trong đó 67,0% cắt thùy phổi và nạo hạch, tỷ lệ biến chứng sau mổ
32%, trong đó xì khí kéo dài trên 5 ngày 8,0%, viêm phổi 3,8%, xẹp
phổi 3,6%. Tác giả Port J. L. PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch cho kết
quả tương tự mổ mở nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong ít hơn. Và tác
giả Amer K. cho rằng PTNS cắt thùy phổi là một phương pháp phẫu
thuật thuận lợi cho người cao tuổi thay vì mổ mở.
Báo cáo của Yamatoma K. và cs (2010), phẫu thuật cắt phổi và
nạo hạch cho 502 bệnh nhân, ghi nhận biến chứng sau mổ như sau:


17 
 
biến chứng chung 28%, trong đó biến chứng hô hấp chiếm tỷ lệ
22,9%, nhiều nhất là xì khí kéo dài trên 7 ngày 16,9%, viêm phổi

1,8%, suy hô hấp 0,3%.
Qua kết quả của các tác giả trên, biến chứng thường gặp và nhiều
nhất là xì khí kéo dài, điều này cũng phù hợp với kết quả của chúng
tôi. Theo tác giả Elseyed H. và cs (2012) cho rằng: biến chứng xì khí
kéo dài là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện sau mổ (13 ngày
so với 7 ngày, p < 0,0001), có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm
theo và phổi dính là yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng này.
4.1.3.Kết quả chung của PTNS LN cắt thùy phổi và nạo hạch
Nhìn chung, tỷ lệ thành công của PT NSLN trong báo cáo của
các tác giả Akinori Iwasaki (2004) 100 trường hợp, Jesus Loscertales
(2010) 260 trường hợp và Daniel (2012) 110 trường hợp, cho thấy
kết quả tốt dao động 90 – 95% và biến chứng nặng như tử vong chu
phẫu cũng được các tác giả ghi nhận với tỷ lệ rất thấp. Kết quả phẫu
thuật của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả trên về tỷ lệ
thành công, nhưng chúng tôi không có trường hợp nào tử vong chu
phẫu. Điều này có thể giải thích do chúng tôi chọn lựa bệnh nhân với
khối u phổi chủ yếu nằm ngoại vi và không hình ảnh xâm lấn mạch
máu lớn vùng rốn phổi; thêm vào đó tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nội
khoa kèm theo thấp và độ tuổi trung bình của bệnh nhân không cao,
nên phẫu thuật được thực hiện dể hơn, ít biến chứng nặng hơn.
4.2.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ
CLVT NGỰC TRONG TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH
4.2.1.Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch theo vị trí
Theo tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016), với 168 bệnh nhân có
khối u phổi phải, nạo hạch triệt để chiếm 91,7%, không triệt để
(6,5%) và không nạo vét được (1,8%). Tỷ lệ nạo hạch triệt để cao
nhất ở nhóm 8-9 đạt 100%, thấp nhất ở nhóm 10 và nhóm 7 là 90,8%
- 92,7% do hai nhóm này nằm sâu trong trung thất kỹ thuật nạo vét
khó khăn hơn. Đối với khối u phổi trái gồm 114 bệnh nhân thấy tỷ lệ
nạo hạch triệt để chiếm 91,2%. Nhóm 4L có tỷ lệ triệt để thấp là

66,7% - 75% cũng bởi lý do vị trí giải phẫu do sự che lấp của quai
ĐMC và ĐM phổi, nhóm 8-9 luôn thuận lợi đạt triệt để cao 100%.
Có 8 bệnh nhân nạo vét không triệt để (7,0%) và 2 bệnh nhân không
nạo vét được (1,8%) ở các vị trí hạch nhóm 5-6, nhóm 7, nhóm 10.


18 
 
Nghiên cứu của Manser R và CS (2005) với 1910 BN UTP, cho
thấy khả năng nạo vét hạch triệt để là 97% của phổi phải và 95% của
phổi trái. Nghiên cứu của Turna A. và cs (2007) cho biết: phổi phải,
khi có u thùy trên, tỷ lệ vét được hạch vị trí số 2 và 4 lên tới 96,5%;
khi u ở thùy dưới, tỷ lệ vét được hạch số 7 là 88,1%. Bên phổi trái,
khi khối u ở thùy trên, tỷ lệ vét được hạch số 5 và 6 là 92,5%; khi u
thùy dưới, tỷ lệ vét được hạch là 96,0%.
Qua kết quả của chúng tôi và các tác giả khác, chúng tôi nhận
thấy, các vị trí 2R, 4R, 8 và 9 là các vị trí dễ tiếp cận và xung quanh
là khí quản, thực quản có thành dày, cứng chắc hơn so với các vị trí
hạch nằm cạnh mạch máu nên khả năng lấy hết được hạch cao hơn so
với các vị trí khác nằm sâu hơn như hạch nhóm 7; hay dễ tổn thương
mạch máu lớn khi bóc tách như hạch nhóm 10; Khó khăn nhất là
hạch nhóm 4 bên trái, để tiếp cận được nhóm hạch này cần phải cắt
dây chằng động mạch ngay cửa sổ phế - chủ, nên khả năng phẫu
thuật hạn chế nhất. Tuy nhiên, theo một số tác giả thì không nhất
thiết phải tiếp cận và nạo triệt căn hạch nhóm này vì chỉ có 2-4% tìm
thấy hạch di căn tại vị trí này khi khối u nằm thùy trên phổi trái, tỷ lệ
này còn ít hơn nữa khi khối u nằm ở thùy dưới.
4.2.2.Khả năng PT nạo vét các nhóm hạch theo kích thước
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kích thước hạch
trên CLVT hay trong mổ càng lớn thì khả phẫu thuật lấy được hết

hạch càng thấp (p = 0,001). Điều này cũng tương tự như ghi nhận của
tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016) với 282 BN, nạo vét được tổng số
3492 hạch, khả năng nạo vét hạch triệt để giảm dần theo kích thước,
kích thước hạch càng lớn khả năng xâm lấn nhiều nên nạo vét triệt để
càng khó, đặc biệt những hạch xâm lấn mạch máu. Khả năng nạo vét
triệt để cao đạt 97,9% ở nhóm hạch có kích thước ≤ 10 mm; hạch
>10 -20 mm tỷ lệ này giảm còn 91,4% và khi hạch lớn > 20 mm thì
chỉ còn 80,0% được nạo vét triệt để (p = 0,001).
Hiện tại, chúng tôi không tìm thấy nhiều thông tin về vấn đề này
được các tác giả nước ngoài báo cáo, đa số các tác giả xoay quanh
vấn đề có nên phẫu thuật nạo hạch triệt để theo bản đồ hạch (nạo
hạch hệ thống) hay chỉ cần lấy những hạch nghi ngờ di căn nhằm
giảm thiểu tai biến trong quá trình nạo hạch; Và dựa vào tỷ lệ hay
thời gian sống thêm làm thước đo cho hiệu quả của hai phương án


19 
 
trên, mà không thấy đề cập đến khả năng phẫu thuật lấy được hết và
không hết hạch có liên quan đến các tính chất của hạch hay không.
Theo tác giả Zongren G (2009), với 403 trường hợp, ghi nhận
phẫu thuật nạo vét hạch đạt triệt để 93,1%; không triệt để là 6,9%; tỷ
lệ tai biến ở mức chấp nhận được 5% và khả năng nạo hạch triệt để
phụ thuộc vào vị trí của từng nhóm hạch. Tác giả Zhi X.Y (2010)
trong một báo cáo phẫu thuật cắt thùy phổi kèm nạo hạch một cách
hệ thống tại các vị trị hạch cho thấy tỷ lệ triệt để cao 95,7%; không
triệt để 4,3%. Ngoài ra, có tác giả còn cho rằng chỉ cần lấy bỏ những
hạch có kích thước lớn (+), còn những hạch nhỏ được coi là (−) thì
không cần phải nạo vét để tránh nguy cơ tai biến. Tuy nhiên, các tác
giả Nhật Bản với quan điểm tích cực, chủ động nạo hạch dự phòng

một cách hệ thống tại tất cả các vị trí hạch theo bản đồ, đã chứng
minh trên thực tế những hạch có kích thước 5 - 10mm được cho là
(−) sau khi được phẫu thuật vẫn thấy 12 - 20% là những hạch (+).
4.2.3.Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch di căn trên mô
bệnh học và nghi ngờ di căn trên CLVT
Kết quả của chúng tôi cho thấy, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT
hay hạch đã được xác nhận di căn trên mô bệnh học thì khả năng
phẫu thuật lấy hết triệt để không cao khi so với hạch không di căn.
Điều này có vẽ được xem là hiển nhiên khi cho rằng hạch nghi ngờ di
căn trên CLVT hay thực sự di căn trên mô bệnh học sẽ có kích thước
lớn hơn, thường xâm lấn hay dính chặt cấu trúc xung quanh. Tuy
nhiên, tùy vào vị trí giải phẫu của hạch có khó khăn về mặt tiếp cận
khi phẫu thuật hay tùy vào cấu trúc xung quanh có dễ tổn thương như
mạch máu lớn, phần màng khí phế quản,... hay không, mà chúng ta
có thể cố gắng để lấy triệt để như hạch vị trí 2R,4R nằm trên phần
sụn của khí quản nên trong một số trường hợp có thể lấy được triệt
để… Trên cơ sở này, chúng tôi phân tích sâu hơn cho từng vị trí
hạch, cho thấy hầu như tại tất cả các vị trí đều có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi so sánh giữa nhóm hạch di căn và không di căn
trên mô bệnh học về khả năng phẫu thuật lấy hết hạch. Chỉ duy nhất
hạch nhóm 4L cho thấy không có sự liên quan, vì hạch tại vị trí này
khó tiếp cận nên hầu như không lấy được hết hạch cho dù có di căn
hay không. Hiện tại, chúng tôi không tìm được báo cáo trong và
ngoài nước đề cập đến vấn đề này.


20 
 
Mặc dù vậy, một vấn đề mà các phẫu thuật viên về phổi quan tâm
đó là khả năng tiên đoán có thể phẫu thuật lấy được hết hạch hay

không, cho các vị trí hạch tìm thấy trên CLVT trước mổ nhằm đưa ra
chiến lược phẫu thuật phủ hợp. Do đó, chúng tôi phân tích từng vị trị
hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và khả năng lấy được hạch trong
mổ, giúp cho việc tiên đoán và lựa chọn bệnh nhân cho PTNS. Kết
quả cho thấy hầu hết các vị trí nhóm hạch đều khó phẫu thuật lấy hết
khi nghi ngờ di căn trên CLVT. Chỉ có hạch nhóm 8,9 hai bên cho
thấy hầu như lấy được triệt để 100%, cho dù có hay không nghi ngờ
di căn, điều này cũng được một số tác giả ủng hộ cho rằng hạch
nhóm 8,9 rất dễ tiếp cận và phẫu thuật nạo vét. Tại vị trí hạch 2R và
4R, kết quả chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
nghi ngờ di căn hay không nghi ngờ trên CLVT, khả năng phẫu thuật
lấy hết hạch tại vị trí này cao 28/30 trường hợp. Điều này có thể giải
thích do vị trí dễ tiếp cận và hạch nằm trên phần sụn cứng chắc của
khí phế quản, nên có thể cố gắng bóc tách tối đa nhằm lấy trọn hạch
mà không quá lo lắng khả năng làm tổn thương khí – phế quản như
một số vị trí nhóm hạch khác: nhóm 7 nằm gần phần màng của phế
quản 2 bên, nhóm 10 thì kế cận là mạch máu phổi vốn có thành rất
mõng manh dễ tổn thương và đưa đến tai biến chảy máu nặng.
4.3.KẾT QUẢ DÀI HẠN PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP KTBN
4.3.1.Thời gian sống thêm toàn bộ
Hiện nay, với chiến lược điều trị đa mô thức, phẫu thuật kết hợp
hóa-xạ trị hổ trợ và nhiều tiến bộ trong hóa trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ cho thấy kết quả tương đối khả quan. Điều này được khẳng
định qua thời gian sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật trong nghiên
cứu của chúng tôi, cũng như trong các nghiên cứu khác trong và
ngoài nước. Nguyễn Khắc Kiểm (2016), đánh giá kết quả cắt thùy
phổi và nạo hạch hệ thống theo bản đồ điều trị UTP không TBN bằng
PT mở ngực, kết quả sống thêm toàn bộ 1, 2 và 3 năm lần lượt là
89,0%, 73,0% và 67,0%. Nguyễn Hoàng Bình (2015), thực hiện
PTNS điều trị, tỷ lệ sống thêm toàn bộ là 74,5% (theo dõi 3 - 31

tháng sau phẫu thuật). Vũ Anh Hải (2016), thực hiện PTNS 94 bệnh
nhân, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 và 2 năm sau phẫu thuật có tỷ lệ là
95,9% và 88,0%.Hiện tại chưa có nhiều báo cáo trong nước về kết
quả dài hạn của PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch ngoài 2 báo cáo trên


21 
 
chỉ đánh giá kết quả trung hạn. So với nghiên cứu của tác giả nước
ngoài:Fukino S. và CS (2011), 166 BN được PT mở cắt thùy phổi và
nạo vét hạch hệ thống, có tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm là 55,6%. Các
nghiên cứu về kết quả PTNS điều trị cho thấy thời gian sống thêm
toàn bộ: Tác giả Amer K. và cs (2011), sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và
3 năm là 85 ± 3.8%, 82.2 ± 4.2% và 73.5 ± 7.0%. Tác giả Wenlong
Shao (2014), thực hiện PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch cho 51 bệnh
nhân ung thư phổi, cho thấy thời gian sống trung bình là 44,0 ± 2,6
tháng và tỷ lệ sống còn 5 năm là 51,1%.
Qua phân tích trên, kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả
khác đều cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ cao trong 1 và 2 năm đầu,
bắt đầu giảm sau 3 năm và giảm rõ rệt sau 5 năm. Điều này có thể lý
giải do những trường hợp tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật
nhờ hóa – xạ trị hỗ trợ kìm hãm và cũng cần thời gian nhất định để
nhân đôi và phát triển trở lại, tái phát tại chổ hay di căn xa.
4.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm
Giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giai đoạn UTP sau phẫu thuật
là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến thời gian sống thêm (p=0,001).
Tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016), giai đoạn là một trong những
yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm ở các
giai đoạn I, II, IIIA lần lượt là 95 - 91- 80%; 2 năm là 92 - 75 - 54%

và sống 3 năm toàn bộ ở giai đoạn I là 87%; giai đoạn II là 73%; giai
đoạn IIIA là 42% (p=0,001). Wenlong Shao (2014), thực hiện tổng
kết 1139 bệnh nhân được PTNS hoàn toàn và nội soi có hỗ trợ từ
2000 – 2007, cũng cho thấy tỷ lệ sống thêm tương tự cho các giai
đoạn. Tỷ lệ sống thêm trung bình 5 năm giai đoạn I, II, và III theo hệ
thống phân loại TNM cập nhật mới nhất (7th Edition) là 72,2%,
47,5% và 29,8%. Cerfolio R. J. (2017), nghiên cứu 1339 bệnh nhân,
tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83% với giai đoạn IA, 77% đối với giai
đoạn IB, 68% giai đoạn IIA, và 31% giai đoạn III.
Qua phân tích nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài về
PTNS, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sống còn thay đổi rất nhiều. Nhìn
chung tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 1 năm, 3 năm của chúng tôi cũng
như nhiều tác giả khác tương đối giống nhau. Bên cạnh đó, thời gian
sống còn sau 5 năm của cho giai đoạn I và giai đoạn II cũng khác


22 
 
nhau không nhiều, ngược lại giai đoạn IIIA tỷ lệ sống còn rất thấp và
theo các tác giả trên cho thấy thay đổi từ 8,9% đến 31%, tỷ lệ của
chúng tôi 20,6% cũng nằm trong khoảng dao động này. Điều này có
thể lý giải do tiêu chuẩn chọn bệnh trong mỗi nghiên cứu của các tác
giả có chút khác biệt, mặc dù đều là giai đoạn IIIA nhưng khác nhau
về phân loại T và N (của chúng tôi, giai đoạn IIIA chỉ có T2aN2),
đưa đến kết quả thay đổi khá nhiều.
Khả năng phẫu thuật lấy hết hạch
Nhiều tác giả cho rằng di căn hạch trong ung thư phổi ảnh hưởng
rất lớn đến tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân sau phẫu thuật, do đó nạo
hạch triệt để trong phẫu thuật rất quan trọng để đảm bảo lấy tất cả
hạch di căn. Mặc dù thời gian gần đây, hóa xạ trị hỗ trợ có nhiều

bước tiến rõ rệt và nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ đáp ứng tốt. Tuy
nhiên, những bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch không triệt để vẫn
có tiên lượng xấu hơn so với phẫu thuật lấy được triệt để. Điều này
cũng được khẳng định qua kết quả của chúng tôi. Theo Nguyễn Khắc
Kiểm (2016), trong 282 BN được phẫu thuật theo dõi trong 3 năm có
258 BN được nạo hạch triệt để (91,5%) thì 56,6% có kết quả tốt;
43,4% tái phát và tử vong. Có 24 BN nạo hạch không triệt để (8,5%)
thì chỉ có 16,7% là kết quả tốt, còn lại 83,3% là bệnh tiến triển và tử
vong (p=0,001). Wu Y và cộng sự (2012) đã tổng kết từ 3 thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên giữa nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch
một cách hệ thống, với nhóm chỉ lấy mẫu hạch tại các trạm theo khả
năng, tác giả cũng có kết luận tương tự.
Qua phân tích kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả khác
trong và ngoài nước, đều cho thấy tầm quan trọng của việc PT lấy hết
hạch tại các vị trí, cho dù có di căn hay không. Tuy nhiên, không thể
phủ nhận vai trò của trị liệu đa mô thức mà trong đó hóa trị hỗ trợ là
chủ đạo. Đặc biệt, với những tiến bộ trong hóa trị hỗ trợ: liệu pháp
ngắm đích, liệu pháp miễn dịch, ức chế tăng sinh mạch, …giúp kéo
dài thời gian sống thêm toàn bộ cũng như sống thêm không tiến triển
bệnh ở những BN mà PT chưa hoàn toàn loại bỏ được mô ung thư.
4.3.3.Thời gian sống thêm không bệnh
Kết quả của chúng tôi cho thấy sau phẫu thuật đa số các trường
hợp ổn định trong 1 – 2 năm đầu, sang năm thứ 3 bệnh bắt đầu tiến
triển, tái phát và di căn xuất hiện, tỷ lệ này tăng dần ở năm thứ 4 và


23 
 
thứ 5 theo thời gian. Theo Bùi Chí Viết (2011), trong 104 BN được
phẫu thuật ghi nhận thời gian sống thêm không bệnh 3 năm là 46,3%.

Từng giai đoạn I, II, IIIA lần lượt là 87,7% - 22,2% - 0% (p = 0,019).
Tác giả Graham J. (2011) 83 BN ở giai đoạn II, IIIA, cho kết quả
sống 3 năm không bệnh là 38,6% và sống 5 năm không bệnh là
26,5%. Tác giả Higuchi (2014), 114 trường hợp PTNS và 46 PT mở
cho ung thư phổi giai đoạn IA, cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh
5 năm là 91,5% cho nhóm PTNS và 93,8% cho nhóm PT mở. Tuy
nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa. (P=0,26).
Yamamoto (2010), PTNS 325 trường hợp ung thư phổi, cho thấy thời
gian sống thêm không bệnh 5 năm cho các giai đoạn: 83% cho IA,
64% cho IB, 37% cho II và chỉ 19% cho giai đoạn III (p < 0,05).
Qua phân tích số liệu nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài
nước, chúng tôi nhận thấy thời gian sống còn tại thời điểm 1 năm và
3 năm không khác nhau nhiều giữa chúng tôi vàcác tác giả khác. Và
thời gian sống thêm không bệnh 5 năm cho giai đoạn I, II cũng tương
tự. Tuy nhiên, đối với giai đoạn III thì thay đổi khá nhiều giữa các tác
giả 19% - 26,5%, đặc biệt tác giả Bùi Chí Viết không có trường hợp
nào sống thêm không bệnh quá 3 năm cho giai đoạn IIIA. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi 20,4% sống không bệnh cho giai đoạn IIIA,
cũng nằm trong khoảng dao động vế kết quả của các tác giả trên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 109 trường hợp PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch,
chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1.Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực
trong tiên đoán khả năng nạo hạch
- Khả năng PT NSLN lấy hết hạch tại các vị trí hạch trong mổ
cao (90,3%). Khó khăn và không thể nạo vét triệt để qua NSLN chủ
yếu xảy ra tại vị trí hạch 10 cả hai bên và hạch 4 bên trái.
- Hạch thấy trên CLVT được PT lấy hết cao nhất tại vị trí hạch
8,9 hai bên (100%), kế đến là hạch 2,4 bên phải và hạch7 hai bên.
Kích thước hạch càng lớn thì khả năng PT lấy hết hạch càng thấp.

- Hầu hết các vị trí hạch đều khó phẫu thuật lấy được hết khi nghi
ngờ di căn trên CLVT. Chỉ có hạch vị trí 8,9 hai bên 100% PT lấy
được hết và hạch 2,4 bên phải khả năng phẫu thuật lấy hết như nhau
cho dù nghi ngờ di căn hay không.