Lưu đồ chẩn đoán và xử trí sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HỒ CHÍ MINH
SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

THÁNG 04-2014


BAN BIÊN SOẠN
Biên soạn:

TTND.Bs. Bạch Văn Cam
TS. Bs. Tăng Chí Thượng
TS.Bs. Nguyễn Thanh Hùng
Ths. Lê Bích Liên

Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu Tp. Hồ Chí Minh
Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu – Chống độc Việt nam
Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Bs.CK2. Nguyễn Bạch Huệ
Ths. Nguyễn Hữu Nhân
Bs.CK1. Đinh Tấn Phương
Bs.CK2. Nguyễn Minh Tiến
Ths.BS. Phạm Văn Quang
Ths.Bs. Đỗ Văn Niệm
PGS. TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp
Ths. Đỗ Châu Việt

PGS.TS. Đông Thị Hoài Tâm

Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phó Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trưởng khoa Sốt xuất huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trưởng khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2
Trưởng khoa Nhiễm bệnh viện Nhi đồng 2
Bộ môn Nhiễm ĐH YD TP.HCM

i


BẢNG TỪ VIẾT TẮT
ALBQ ......................................................................... Áp Lực Bàng Quang
ALTMTƯ (CVP)........................................................ Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP: Central Venous Pressure)
BE .............................................................................. Base Excess
BN ............................................................................. Bệnh nhân
BMI ........................................................................... Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
DTHC ......................................................................... Dung tích hồng cầu (Hct: Hematocrit)
SXHD ......................................................................... Sốt xuất huyết dengue
CPT............................................................................. Cao phân tử
CVVH ........................................................................ Continuous Venous-Venous Hemofiltration: Lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục
CVVHDF .................................................................. Continuous Venous-Venous Hemodiafiltration: Lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục
FiO2 ........................................................................... Áp suất phần oxy trong khí hít vào (Fraction of Inspired Oxygen )
GCS ........................................................................... Glasgow Coma Score
HAĐMXL/HAXL ...................................................... Huyết áp động mạch xâm lấn/huyết áp xâm lấn
HATT ........................................................................ Huyết áp tâm thu

HATTr ........................................................................ Huyết áp tâm trương
HA ............................................................................. Huyết áp
HTTĐL ....................................................................... Huyết tương tươi đông lạnh
KTL ............................................................................ Kết tủa lạnh
IP ............................................................................... Inspiratory Pressure
LS ............................................................................... Lâm sàng
LR/NS ........................................................................ Lactate Ringer / Normal saline
MAP .......................................................................... Mean Airway Pressure
M ............................................................................... Mạch
NT............................................................................... Nhịp thở
NKQ .......................................................................... Nội khí quản
PEEP .......................................................................... Positive End Expiratory Pressure: áp lực dương cuối kỳ thở ra
PCR ........................................................................... Polymerase Chain Reaction: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gien
TDMB ........................................................................ Tràn dịch màng bụng
TDMP ......................................................................... Tràn dịch màng phổi
PT / aPTT ................................................................... Prothrombin Time / activated PT Time
TC ............................................................................... Tiểu cầu
TMC .......................................................................... Tiêm mạch chậm
TK .............................................................................. Thần kinh
TM ............................................................................. Tiêm mạch
TTM .......................................................................... Truyền tĩnh mạch
VT .............................................................................. Tidal Volume

ii


MỤC LỤC
Ban Biên soạn ....................................................................................................................................................................................trang i
Bảng từ viết tắt .................................................................................................................................................................................trang ii
Mục lục .............................................................................................................................................................................................trang iii-iv

Lưu đồ 1. Xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch………………………………………………………………………… .trang 1-3
Lưu đồ 2. Xử trí sốt xuất huyết dengue đã truyền dịch…………………………………………………………………………… .trang 3-7
Sơ đồ 1. Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue nặng……………………………………………………………………….trang 8
Sơ đồ 2. Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue …………………………………………………………………………...trang 9
Sơ đồ 3. Truyền dịch trong sốc sốt huyết huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo..………………………………………………… ...trang 10-11
Hỗ trợ hô hấp
Thở oxy qua cannula .......................................................................................................................................................... trang 12
Thở áp lực dương liên tục qua mũi NCPAP……………………………………………………………………………….trang13
Thở máy ............................................................................................................................................................................. trang 14-16
Sơ đồ 4. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp…………………………………… .trang 17
Sơ đồ 5. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong SXHD thể não………………………………………………… trang 18
Sơ đồ 6. Tìm và điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD………………………………………………………….trang 19
Sơ đồ 7. Xử trí suy hô hấp trong SXHD…………………………………………………………………………………..trang 20
Hồi sức sốc
Chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP…… .............................................................................................................trang 21
Xử trí sốc theo CVP ............................................................................................................................................................trang 21
Chỉ định chọn lựa dung dịch cao phân tử ...........................................................................................................................trang 22
Điều chỉnh cân nặng để truyền dịch chống sốc đối với trẻ sốc sốt xuất huyết dengue dư cân......................................... trang 23
Bảng đối chiếu chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) theo tuổi............................................................................ trang 24
Sơ đồ 8. Xử trí truyền dịch trong sốc kéo dài.....................................................................................................................trang 25
Sử dụng thuốc trong điều trị SXHD nặng
Thuốc vận mạch ................................................................................................................................................................trang 26
Thuốc an thần - ức chế hô hấp trong thở máy SXHD ........................................................................................................trang 27
Sử dụng máu và chế phẩm máu trong điều trị SXHD nặng ..............................................................................................................trang 28
Một số thủ thuật trong xử trí SXHD nặng
Kỹ thuật đặt nội khí quản....................................................................................................................................................trang 29-30
Kỹ thuật chọc hút màng bụng – màng phổi........................................................................................................................trang 31-33
Kỹ thuật chích tủy xương....................................................................................................................................................trang 34
Kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch...................................................................................................................................................trang 35-36
Đo và theo dõi ALTMTƯ ..................................................................................................................................................trang 37-39

iii


Đo và theo dõi áp lực bàng quang ....................................................................................................................................trang 40-42
Kỹ thuật đặt catheter động mạch quay ...............................................................................................................................trang 43-46
Đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn ....................................................................................................................trang 47-48
Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch đùi....................................................................................................................................trang 49-50
Kỹ thuật lọc máu liên tục ..................................................................................................................................................trang 51-53
Sơ đồ 8. ...............................................................................................................................................................................trang 54

iv


LƢU ĐỒ 1: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CHƢA TRUYỀN DỊCH
SXHD chƣa truyền dịch kèm
Biểu hiện lâm sàng

Đánh giá

Có 2 tiêu chuẩn sau
đây:
 M không bắt được
 HA không đo được
Sốc SXHD nặng

M nhanh nhẹ kèm
Tụt HA tâm thu:
< 12 tháng: < 70
mmHg

1-10 tuổi: < 70 + 2 x
[tuổi
theo
năm]
mmHg
Hoặc HA kẹp: Hiệu
áp  20 mmHg

Sốc SXHD

Xử trí




-

Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực
Điều trị:
Nằm đầu bằng
Thở oxy
Truyền nhanh LR/NS 20ml/kg/15 phút, xem sơ đồ 1, tr.8
Theo dõi:
M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi 15 phút cho đến huyết áp đo được.
DTHC (Hct) khẩn, 1 giờ sau sốc, sau đó mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu.
Nước tiểu mỗi 2-4 giờ.
Xét nghiệm:
CTM, TC đếm,
ELISA IgM,IgG/NS1 nếu có điều kiện

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Nằm đầu bằng
- Truyền nhanh LR/NS 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2, tr.9
- Nếu HA tụt hoặc kẹp dưới 15mmHg: điều trị như sốc SXHD nặng
 Theo dõi:
- M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi giờ cho đến ra sốc, sau đó mỗi 2-4
giờ.
- DTHC (Hct) khẩn, 1 giờ sau sốc, sau đó mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu
- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.
 Xét nghiệm:
- CTM, TC đếm,
- ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có diều kiện

1


Có 1 trong các triệu
chứng sau:


Chảy máu mũi nặng



Rong kinh nặng,



XHTH nặng



Xuất huyết não, phổi,
tiết niệu
SXHD nặng –
xuất huyết nặng

Có một trong các dấu
hiệu sau:


Co giật



Co gồng



Dấu thần kinh khu trú



Rối loạn tri giác
(Glasgow score  14),
kéo dài từ 8 giờ trở lên

SXHD nặng –
thể não

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Thở oxy
- Nhéc gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi)
- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi toàn phần (đang XH ồ ạt, XH kèm
Hct ≤ 35%) xem tr.28
- Truyền HTTĐL (đang XH kèm INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.),
TC (< 50000/mm3.) xem tr.28
- Vitamin K1
 Theo dõi:
- M, HA, NT, SpO2, mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu.
- Hct mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ
- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.
 Xét nghiệm
- CTM, TC, nhóm máu
- ĐMTB
- Chức năng gan: AST, ALT
- ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có điều kiện
 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
-Thở oxy, thở máy
- Kiểm soát hạ đường huyết: 1-2ml/kg glucose 30% TMC (xem tr.28)
- Điều chỉnh điện giải:
+ Hạ natri máu: < 120mmol/L kèm rối lọan tri giác: bù NaCl 3% 610ml/kg TTM 1 giờ, xem tr.28
+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.
- Điều chỉnh toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg (TMC).
- Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.
- Chống co giật: diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC hoặc midazolam 0,10,2mg/kg TMC.
- Điều trị hỗ trợ gan

 Theo dõi:
- M, HA, NT, SpO2 mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu.
- Hct mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu. Nếu cải thiện: theo dõi 4-6 giờ.

2


- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.
 Xét nghiệm
- CTM, TC
- ĐMTB
- Chức năng gan, thận
- CDTS khi tình trạng rối loạn đông máu ổn định
- CT/MRI não nếu có điều kiện
Có một trong các dấu
hiệu sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan
hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn nhiều lần.
- Xuất huyết niêm mạc.

SXHD có dấu
hiệu cảnh báo

-Hematocrit tăng cao
(trên 20% trị số ban đầu).

 Nhập viện

 Điều trị:
 Đa số không có chỉ định truyền dịch, uống nhiều nước
 Chỉ truyền dịch khi có nôn nhiều lần, mất nước, lừ đừ, Hct cao: TTM
LR 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ, xem sơ đồ 3, tr.10
 Theo dõi:
- M, HA, NT, SpO2 mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu.
- Hct mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ.
- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ.
 Xét nghiệm
- CTM, TC
- ELISA IgM, IgG/NS1 nếu có truyền dịch và có điều kiện

-Tiểu cầu < 50000/mm3

Sốt kèm 2 trong các dấu
hiệu:
- Xuất huyết da tự nhiên
hoặc dấu dây thắt (+)
- Nhức đầu,
- Buồn nôn.
- Da xung huyết
- Đau cơ

SXHD






Điều trị ngoại trú
Điều trị:
Thuốc hạ sốt
Uống nhiêu nước
Dinh dưỡng theo tuổi
Hƣớng dẫn chăm sóc tại nhà
Cách chăm sóc trẻ sốt
Tái khám mỗi ngày đến hết 7 ngày hoặc hết sốt trên 48 giờ.
Khám ngay khi có dấu hiệu cảnh báo nặng
Xét nghiệm: Hct, CTM TC mỗi ngày từ ngày thứ 3 trở đi

3


LƢU ĐỒ 2: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ĐÃ TRUYỀN DỊCH
SXHD đã truyền dịch kèm một trong 4 dấu hiệu sau
. Suy hô hấp
. Sốc
Biểu hiện lâm sàng
Có 1 trong các dấu hiệu
sau đây:
 Ngưng thở, thở nấc
 Tím tái / SpO2 < 92%
 Phù phổi cấp/dọa phù
phổi
 Thở co kéo
 Rút lõm ngực
 Phập phồng cánh mũi
 Thở nhanh

Có 2 tiêu chuẩn sau:


Sốc

. Xuất huyết nặng

. Suy tạng

Đánh giá

Xử trí

SXHD nặng
- Suy hô hấp

 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Nằm đầu cao 300
- Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr. 12, 13, 14-16
- Nếu có phù phổi/dọa phù phổi: tạm ngưng dịch truyền, dobutamin
3-10g/kg/phút, đo ALTMTƯ
- Nếu có sốc: đo ALTMTƯ, HAXLvà xử trí theo sơ đồ 8, tr.25
- NếuTDMB lượng nhiều: đo ALBQ chọc hút MB khi ALBQ ≥
27cmH2O,
- Nếu TDMP lượng nhiều: chọc hút MP xem tr.31
- Điều chỉnh toan chuyển hóa
 Theo dõi:
- M, HA, NT, SpO2 mỗi giờ trong 6 giờ đầu sau đó mỗi 2-4 giờ nếu
cải thiện

- ALTMTƯ, HAXL, Hct mỗi 1-2 giờ cho đến khi ra sốc.
- Nước tiểu mỗi 4-6 giờ
- Khí máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định
 Xét nghiệm:
- CTM, TC, ĐMTB, MacELISA IgM, IgG/NS1
- Khí máu
- Xquang phổi, siêu âm bụng ngực
 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Thở oxy, CPAP, thở máy
- Đo CVP, HAXL và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và diễn tiến CVP,

4




đã bù dịch chống sốc
 60 ml/kg, hoặc sốc
kéo dài 6 giờ hoặc
tái sốc

SXHD nặng - sốc
kéo dài hoặc tái
sốc

Có 2 tiêu chuẩn sau:



Sốc
đã bù dịch chống sốc
< 60 ml/kg,

xem sơ đồ 8, tr.25
Không dấu hiệu quá tải kèm CVP < 12 cmH2O
 Hct cao:
Truyền dịch Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5:
+ Tổng dịch < 100ml/kg: 10-20ml/kg/giờ
+ Tổng dịch > 100ml/kg: 5-10ml/kg/giờ, xem tr.21
 Hct thấp <35% hoặc giảm nhanh >20% so với ban đầu:
HCL 5-10 ml/kg hoặc máu tươi TP 10-20ml/kg nếu không có HCL, tốc
độ tùy thuộc vào tình trạng BN, xem tr.21
Không dấu quá tải kèm CVP 12-16 cmH2O
- Test dịch truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5 ml/kg/30
phút, xem tr.22
Có dấu hiệu quá tải kèm CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch
Dopamin hoặc Dobutamin, tạm ngưng dịch, xem tr.22
- Xem xét lọc máu liên tục khi sốc kéo dài kèm suy thận cấp, xem tr.51
 Theo dõi:
- M, HA, nhịp thở và nhịp tim, SpO2 mỗi giờ.
- Tình trạng suy hô hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 mỗi giờ
Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.
- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ
- CVP, HAXL mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc.
 Xét nghiệm:
- CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix)
- Khí máu động mạch, CVP, lactate máu
- Ion đồ, đường huyết, ALT - AST, Ure - Creatinine
- ĐMTB

- ELISA IgM, IgG
- Xquang phổi, siêu âm bụng ngực
 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Thở oxy, CPAP, thở máy
- Xem xét đo CVP, HAXL và xử trí theo đáp ứng LS và CVP xem sơ đồ
2, tr.9 hoặc sơ đồ 8, tr.25

5


SXHD nặng –
sốc thất bại với
bù dịch

Có 1 trong 2 nhóm triệu
chứng sau:


Chảy máu mũi nặng



Rong kinh nặng,



XHTH nặng



Xuất huyết não, phổi,
tiết niệu

Có một trong các dấu
hiệu sau:
 Rối loạn tri giác hoặc
vàng da vàng mắt
kèm

SXHD nặng –
xuất huyết nặng

SXHD nặng –
Tổn thƣơng gan

- Truyền dịch D70 hoặc HES 6% 200/0,5: 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2,
tr.9
 Theo dõi:
- M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 mỗi giờ.
- Tình trạng suy hô hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 mỗi giờ
Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.
- Nước tiểu mỗi 2-4 giờ
- CVP, HAXL mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc.
 Xét nghiệm:
- CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix)
- ELISA IgM, IgG
 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr.12,13,14-16

- Nhét gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi)
- Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg hoặc máu tươi tòan phần 10-20ml/kg
(đang XH ồ ạt, XH kèm Hct <35%)
- Truyền HTTĐL 10-15ml/kg (đang XH kèm INR > 4), KTL 1 túi/6kg
(fibrinogen < 1g/L.), TC 1 đv/5-10kg (< 50000/mm3) xem tr.28
- Vitamin K1
 Theo dõi:
- Tri giác, SpO2, HA, M, NT, Hct mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó
mỗi 4-6 giờ.
 Xét nghiệm
- CTM, TC, ĐMTB, Chức năng gan
- ELISA IgM, IgG
 Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
 Điều trị:
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Sốc: NaCl 9%/acteate Ringer hoặc CPT, không dùng LR.
+ Không sốc thì bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu
nếu người bệnh có rối loạn tri giác.

6


AST
(SGOT)
1000đv/L) hoặc

>

ALT (SGPT) >
1000đv/L).

Có một trong các dấu
hiệu sau:


Co giật



Co gồng



Dấu thần kinh khu trú

- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, xem tr.28.
- Điều chỉnh điện giải:
+ Hạ natri, kali máu, rối loạn toan kiềm: xem tr.28
- Điều chỉnh rối loạn đông máu/XHTH: Truyền HTTĐL (đang XH kèm
INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.), TC (< 50000/mm3.) xem tr.28
- Vitamin K1
- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine TTM hoặc omeprazole TTM.
- Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose,
metronidazol, neomycin (gavage).
- Kháng sinh cefotaxime khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
 Theo dõi:
- Sinh hiệu: theo dõi 4-6 giờ.
- ĐMTB, NH3 mỗi 12-24 giờ, khí máu, đường huyết, lactate mỗi 4-6
giờ chức năng gan mỗi ngày
 Xét nghiệm

- CTM, TC, ĐMTB, chức năng gan, NH3, lactate, khí máu, ion đồ
- ELISA IgM, IgG



Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực
Điều trị:
- Không sốc: xem phần xử trí SXHD nặng – thể não ở lưu đồ 1
- Sốc: Đo CVP, HAXL: xử trí sốc theo hướng dẫn lâm sàng, Hct, CVP.

SXHD nặng –
Rối loạn tri giác
thể não
(Glasgow score  14),
kéo dài từ 8 giờ trở lên
Nếu bệnh nhân SXHD đã đƣợc truyền dịch nhƣng tình trạng huyết động ổn định, tiếp tục điều trị duy trì dịch truyền theo phác đồ Bộ Y tế


7


Sơ đồ 1. Truyền dịch
trong sốc SXHD nặng

SỐC
Mạch không bắt được, HA = 0

Bơm trực tiếp RL hoặc NaCl 0,9%
20 ml/kg cân nặng/15 phút

Mạch rõ, HA hết kẹt

HA kẹt hoặc hạ

Mạch không bắt được,
HA = 0

CPT 10 ml/kg/giờ
Truyền 1 giờ

CPT 15-20 ml/kg/giờ
Truyền 1 giờ

Bơm CPT 20 ml/kg/15
phút, Đo CVP

Xử trí như sốc SXHD

Xử trí như sốc SXHD

Khi đo được HA, lấy
được mạch

Xử trí như sốc SXHD

8


Sơ đồ 2. Truyền dịch
trong sốc SXHD

9


XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
1. Chỉ định truyền dịch: bệnh nhân không uống được, nôn nhiều lần, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ,
hematocrit tăng cao.
 truyền dịch theo sơ đồ 3 như sau:
Sơ đồ 3. Truyền dịch trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo
Ringer lactate hoặc NaCl 0,9%
6-7 ml/kg/giờ, truyền trong 1-3 giờ

CẢI THIỆN
(Hct giảm, M, HA ổn định,
lượng nước tiểu nhiều)

KHÔNG CẢI THIỆN

Còn dấu hiệu cảnh báo,
Hct tăng, M nhanh, hoặc
đau bụng vùng gan, HA bt

Giảm lượng truyền TM
5 ml/kg cân nặng/giờ
truyền trong 1-2 giờ

CẢI THIỆN

Tăng tốc độ điện giải
10ml/kg/giờ, sau đó

giảm dần

KHÔNG CẢI THIỆN
Giảm lượng truyền TM
3ml/kg cân nặng/giờ
Truyền trong 1-2 giờ

TIẾP TỤC CẢI THIỆN

Còn dấu hiệu cảnh báo,
Hct tăng, M nhanh, hoặc
đau bụng vùng gan, HA bt

Hct tăng, M nhanh, HA
hạ hoặc kẹp, lượng nước
tiểu ít

Chỉ định truyền CPT
10-20 ml/kg/giờ,
tùy tình trạng BN,
tổng dịch
(xử trí theo Sốc
SXHD)
Hct tăng, M nhanh, HA
hạ hoặc kẹp, lượng nước
tiểu ít

Đổi CPT, tốc độ 510ml/kg/g tùy tình
trạng BN, tổng dịch
(xem mục 2.)

Ngừng truyền dịch khi M, HA ổn định,
bài niệu tốt (thường không quá 24-48 giờ)

10


2. Đổi cao phân tử:
- Chỉ định:
 Còn biểu hiện dấu hiệu cảnh báo hoặc mạch còn nhanh kèm:
. Hct còn cao (< 2 tuổi: ≥ 38%, 2-10 tuổi: ≥ 40%, 10-15 tuổi: ≥ 45%) dù tổng dịch LR > 60ml/kg hoặc
. Hct không cải thiện trong vòng 2-4 giờ, không kể thời gian truyền dịch trước đó Hct cải thiện.
 Vào sốc
- Tốc độ dịch cao phân tử:
 Không sốc: 10ml/kg/giờ nếu tổng dịch < 100ml/kg, 5-10ml/kg/giờ nếu tổng dịch > 100ml/kg
 Sốc: 15-20ml/kg/giờ nếu tổng dịch < 100ml/kg, 10-15ml/kg/giờ nếu tổng dịch > 100ml/kg
Tiêu chuẩn nhập viện:
* Khi trẻ có các dấu hiệu cảnh báo:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng, ói máu, tiêu phân đen.
- Tiểu ít.
- Hematocrit tăng cao.
- Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
* Khi trẻ có các dấu hiệu sốc: vật vã, bứt rứt, lừ đừ, li bì, chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, rối loạn vận mạch, CRT ≥ 3“, huyết áp kẹp (hiệu số
huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp.
* Nhà bệnh nhân quá xa trung tâm y tế không thể nhập viện kịp thời khi bệnh sốt xuất huyết trở nặng.
* Người bệnh sốt xuất huyết Dengue với những tình trạng đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh

lý kèm theo như tiểu đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, người sống một mình, nên xem xét cho nhập viện theo dõi
điều trị.

11


THỞ OXY QUA CANNULA HAI MŨI
1.
2.

Chỉ định: SXHD có một trong các biểu hiện sau
Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Thở nhanh
Rút lõm ngực/co kéo cơ hô hấp phụ
Thở ì ạch
Tím tái
SpO2 ≤ 92%
Kỹ thuật
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30o.
- Lưu lượng oxy: Bắt đầu 1-3 lít/phút tùy theo tuổi
- Điều chỉnh lưu lượng oxy theo đáp ứng lâm sàng và SpO2, tối đa 6 lít/phút để duy trì SpO2 khoảng 95-97%.

3. Nguy cơ
- Ngộ độc oxy
- Loét mũi
- Chảy máu mũi
4. Phòng ngừa
- Giữ SpO2 khoảng 95 - 97%
- Chọn cannula thích hợp

12


THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI
Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì một áp lực
dương đường thở liên tục trong suốt chu kì thở . NCPAP có tác dụng làm cho phế nang không xẹp cuối kì thở ra nên có tác dụng:: Tăng trao đổi
khí cuối kì thở ra  tăng oxy máu, Giảm công hít vào  giảm công hô hấp  Giảm tỉ lệ bệnh nhân đặt NKQ, thở máy
1. CHỈ ĐỊNH
 SHH trong sốc SXH kéo dài:Không đáp ứng với thở oxy cannula
 Quá tải, phù phổi
Không chỉ định: SXH dạng não (tổn thương thần kinh trung ương)
2. DỤNG CỤ
 Nguồn khí : oxy, khí nén, bộ phận trộn khí
 Bình làm ẩm và hệ thống dây dẫn
 Van Benvenist
 Cannula 2 mũi,
cỡ M : trẻ < 10 tuổi, cỡ L : trẻ ≥ 10 tuổi
3. KỸ THUẬT
a. Chọn thông số ban đầu
 Áp lực: bắt đầu áp lực 6cmH2O
 FiO2 : tùy tình trạng SHH
Tím tái
: FiO2 100%
Khác
: FiO2 40-60%
b. Điều chỉnh áp lực và FiO2 : tùy theo đáp ứng lâm sàng, ưu tiên điều chỉnh áp lực trước
Áp lực : tăng dần P mỗi 2cm H2O mỗi 15 – 30 phút
Bệnh nhân SXH cho phép áp lực tối đa :
P = 12 cmH2O, FiO2 100%
Khi ổn định, nếu P > 4 cmH2O : giảm dần P mỗi 2 cm H2O cho đến 4 cmH2O trước khi ngưng CPAP

FiO2 : tăng dần mỗi 10-20%, mỗi 15 – 30 phút
Tốt nhất nên giữ FiO2 < 60% : nếu P < 10 cmH2O nên tăng dần P và duy trì FiO2 < 60%.
Khi ổn định lâm sàng, SaO2 trong nhiều giờ : nếu FiO2 > 60%, giảm FiO2 mỗi 10 – 20% đến FiO2 < 30 – 40% trước ngưng CPAP.
Nhiệt độ khí đưa vào: 33  1 oC
c. Thất bại NCPAP khi : P > 12 cmH2O và FiO2 100% : xem xét chỉ định chọc hút màng phổi-màng bụng, đặt NKQ giúp thở.
4. BIẾN CHỨNG
Ít gặp, bao gồm: chảy máu mũi, tràn khí màng phổi, sốc do giảm lượng máu trở về tim

13


THỞ MÁY
1.Chỉ định :
+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy (SXHD thể não )
+ Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng phổi-màng bụng
+ Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 %
+ Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở
Lưu ý:
* Nên có chỉ định chọc hút màng phổi trước khi đặt NKQ hoặc giúp thở nếu có tràn dịch màng phổi lượng nhiều mà chưa chọc hút.
* Đặt nội khí quản sớm:
+ Không đợi đến khi bệnh nhân có cơn ngưng thở hoặc ngưng thở vì sẽ không thể đưa bệnh nhân ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu
oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan không hồi phục
+ Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ
ra sốc sẽ cao hơn.
+ Nên đặt nội khí quản giúp thở ở bệnh nhân suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở CPAP do tràn dịch màng bụng, màng phổi
lượng nhiều SXH ngày 4, đầu ngày 5 của bệnh.
2. Mục tiêu thở máy:
Trƣờng hợp sốt xuất huyết tổn thƣơng phổi
PaO2 60 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96%
PaCO2 < 55mmHg

Trƣờng hợp sốt xuất huyết dạng não
PaO2 70 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96%
PaCO2 30-35mmHg
3. Cài đặt thông số ban đầu:
 Chế độ
: Kiểm soát áp lực vì trong sốt xuất huyết sốc hay dạng não đều có tổn thương phổi do thất thoát huyết thương gây ra
bởi tăng tính thấm thành mạch.
 IP
: 10-20 cm H2O
 Thể tích khí lưu thông:6-8ml/kg (*)
 FiO2
: 60-100%
 Tần số thở f:
Trẻ nhũ nhi: 25-30 lần/phút.
Trẻ nhỏ: 20-25 lần/phút.
Trẻ lớn: 16-20 lần/phút.

14


 I/E
: 1/2
 PEEP
: 6-8 cmH2O
(*) Tidal Volume (TV) 8-10ml/kg đối với sốt xuất huyết dạng não, Vt thấp 6ml/kg khi có:
-Tràn dịch màng bụng, phổi: do thể tích phổi giảm, giảm FRC
-Hội chứng ARDS: để tránh tổn thương phổi do áp lực cao
Ức chế hô hấp bằng midazolam TTM liều 0,1mg/kg/giờ và/hoặc Norcuron 0,1mg/kg tiêm ngắt quãng hoặc TTM 0,1mg/kg/giờ.
4.Điều chỉnh thông số thở my: dựa theo đáp ứng lâm sàng, khí máu. Trong trường hợp ARDS nên sử dụng PEEP cao 8-15 cmH2O để giữ
FiO2 < 60% và PIP 35-45 cmH2O để tránh tổn thương phổi.

Trƣờng hợp sốt xuất huyết tổn thƣơng phổi
Điều chỉnh PaO2
 Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100 mmHg / SaO2 90 – 96%.
 Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh
.  PEEP 1-2cmH2O tối đa 10cmH2O
.  IP1-2cmH2O tối đa 20cmH2O
. I/E = 1/1
. FiO2: 60-100%
. Nếu tình trạng không cải thiện, tiến hành huy động phế nang (xem bài chiến lược huy động phế nang)
Điều chỉnh PaCO2
 Mục tiêu: giữ < 55mmHg
 Nguyên tắc:
. PaCO2 > 55 mmHg pH máu < 7,35:  tần số
. PaCO2 < 35 mmHg, pH máu > 7,45:  tần số
Trƣờng hợp sốt xuất huyết dạng não
Điều chỉnh PaO2
 Mục tiêu: giữ PaO2 70 – 100 mmHg / SaO2 92 – 96%.
 Nguyên tắc:
. ,  IP
. ,  FiO2
Điều chỉnh PaCO2
 Mục tiêu : giữ 30-35mmHg
 Nguyên tắc :
. PaCO2 > 35 mmHg:  Vt qua IP, tần số

15


. PaCO2 < 25 mmHg:  Vt qua IP, tần số
Theo dõi

 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2
 Thông số máy thở thực tế: chế độ thở my, tần số, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP
 Khí máu mỗi 6-12 giờ
5.Cai máy thở: nên chọn CPAP qua NKQ, sau đó NCPAP hoặc qua chế độ pressure support  CPAP qua NKQ  NCPAP
6. Những điểm cần lƣu ý:
 Đặt nội khí quản ở trẻ em lưu ý những điểm kỹ thuật sau:
 Chuẩn bị bóng mask giúp thở, van PEEP, máy, ống hút đàm nhớt sẵn sàng.
 Cho an thần và/hoặc dãn cơ trước khi đặt NKQ: diazepam 0,2-0,3mg/kg, Norcuron 0,1mg/kg.
 Kỹ thuật đặt đúng, nhẹ nhàng, tránh sang chấn mô mềm, răng, nướu, gây chảy máu.

Thời gian thở máy trong sốt xuất huyết ngắn 3-7 ngày, cần theo dõi biến chứng tràn khí màng phổi, trung thất, dưới da, đặc biệt ở bệnh nhân có tự
thở chống máy. Phòng ngừa và điều trị viêm phổi liên quan thở máy

16


Sơ đồ 4. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong sốc SXHD kèm suy hô hấp

sốc SXHD kèm SHH có chỉ định thở máy

ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ
CĐ: PC
TS: theo tuổi, I/E ½
FiO2: 40-60%
PEEP: 6-8cmH2O
IP: đo qua áp kế
± an thần, dãn cơ

CĐ: PC
TS: theo tuổi, I/E ½

FiO2: để SaO2: 92-96%
PEEP: 6-8cmH2O
IP: để Vte: 5-7ml/kg

Khí máu động mạch
sau 30’ & đọc KQ

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ

Điều chỉnh PaO2
 Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100 mmHg /
SaO2 90 – 96%.
 Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh
.  PEEP 1-2cmH2O tối đa 10cmH2O
.  IP1-2cmH2O tối đa 20cmH2O
. I/E = 1/1

Điều chỉnh PaCO2
 Mục tiêu: giữ < 55mmHg
 Nguyên tắc:
. PaCO2 > 55 mmHg pH máu <
7,35:  tần số
. PaCO2 < 35 mmHg, pH máu >
7,45:  tần số

THEO DÕI
 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2
 Thông số máy thở thực tế: CĐ, f, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP
 Khí máu mỗi 6-12 giờ

17


Sơ đồ 5. Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở trong SXHD thể não

SXHD thể não có chỉ định thở máy

ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ
CĐ: PC
TS: theo tuổi, I/E ½
FiO2: 30-40%
PEEP: 4cmH2O
IP: đo qua áp kế

CĐ: PC
TS: theo tuổi, I/E ½
FiO2: để SaO2: 9296%
PEEP: 4cmH2O
IP: để Vt 7-10ml/kg

Khí máu động mạch
sau 30’ & đọc KQ

ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ

Điều chỉnh PaO2
 Mục tiêu: giữ PaO2 70 – 100 mmHg /
SaO2 92 – 96%.
 Nguyên tắc:
. ,  IP

. ,  FiO2
. FiO2 : 60-100%

Điều chỉnh PaCO2
 Mục tiêu : giữ 25-35mmHg
 Nguyên tắc :
. PaCO2 > 35 mmHg:  Vt qua IP,
tần số
. PaCO2 < 25 mmHg:  Vt qua IP,
tần số

THEO DÕI
 Tri giác, sắc môi, sinh hiệu, SaO2
 Thông số máy thở thực tế: CĐ, F, FiO2, Vte, Vti, IP, MAP, PEEP
 Khí máu mỗi 6-12 giờ

18


Sơ đồ 6. Tìm và điều trị nguyên nhân suy hô hấp trong SXHD

Thở oxy cannula 3-6l/phút

Dấu hiệu quá tải
(Ho, TM cổ nổi, CVP cao)

(+)

 Ngưng dịch
 Nằm đầu cao

 NCPAP

(-)
Tìm và điều tri nguyên nhân

Toan chuyển hóa

TDMP/TDMB

ARDS

Thể não

Bicarbonate

Chọc hút

NCPAP

Điều trị phù não
nếu có

19


Sơ đồ 7. Xử trí suy hô hấp trong SXHD

Oxy cannula 3-6 lít/phuùt

cải thiện

(+)

(-)

Thở oxy  duy trì
SpO2: 95-97%
Điều trị toan chuyển hóa
nếu có



NCPAP
- Bắt đầu : P = 6 cmH2O,
FiO2 = 40-100%
- Tối đa : P =12 cmH2O
FiO2 100%
 Oxy qua mask có túi dự trữ nếu
không có NCPAP

(+)

Tiếp tục NCPAP
Hoặc oxy qua mask
(duy trì SaO2: 95-97%)

(+)

Tiếp tục NCPAP
Hoặc oxy qua mask

(duy trì SaO2 : 95-97%)

cải thiện

(-)
Chọc hút màng bụng/màng phổi

cải thiện

(-)
Đặt NKQ, giúp thở

20