Khảo sát kết quả tức thời và ngắn hạn của phẫu thuật lé trong bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt TP. HCM

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

KHẢO SÁT KẾT QUẢ TỨC THỜI VÀ NGẮN HẠN CỦA PHẪU THUẬT
LÉ TRONG BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP. HCM
Phạm Thị Tuyết Nga*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Thị Xuân Hồng**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét kết quả vận động và cảm thụ trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật ở trẻ em được phẫu
thuật lé trong bẩm sinh tại bệnh viện Mắt TPHCM.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu trên 61 trẻ em sau phẫu thuật lé trong bẩm sinh 6 tháng.
Kết quả: Sau phẫu thuật 6 tháng, 82% bệnh nhân có kết quả chỉnh thị, trong đó 72% bệnh nhân chỉnh thị
với phương pháp lùi 2 cơ trực trong. Tỷ lệ chỉnh thị giảm dần theo thời gian, 4 trường hợp có chỉ định phẫu
thuật bổ sung. Tình trạng DVD sau phẫu thuật 6 tháng tăng 84% so với trước phẫu thuật.Tình trạng tư thế đầu
bất thường, nystagmus, cường cơ trực trong giảm hoàn toàn sau phẫu thuật. Trong 28 trẻ em đo được thị giác
hai mắt, có 39% phù thị, đa số phù thị ở mức độ thấp (3000 giây cung).
Kết luận: Phẫu thuật lé trong bẩm sinh có thể đạt tỷ lệ chỉnh thị cao nhưng sự chỉnh thị này giảm dần theo
thời gian. Trên những bệnh nhân này cũng có thể xuất hiệncác rối loạn sau phẫu thuật như: DVD, rung giãn
nhãn cầu ẩn, tật khúc xạ, hoặc lé ẩn. Phù thị có thể được tăng cường sau khi mắt chỉnh thị hoặc lé trong độ nhỏ.
Từ khóa: lé trong bẩm sinh, kết quả vận động, kết quả cảm thụ, chỉnh thị, thị giác hai mắt.

ABSTRACT
EVALUATION OF IMMEDIATE AND SHORT-TERM OUTCOMES OF CONGENITAL ESOTROPIA
SURGICAL CORRECTION
Pham Thi Tuyet Nga, Le Minh Thong, Nguyen Thi Xuan Hong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 43 - 47
Objectives: To determine the short-term motor and sensory results after surgical correction of patients with
congenital esotropia.
Method: Prospective study of 61 children with congenital esotropia 6 months after surgical correction.
Results: 6 months after surgery, 72% of patients were aligned initially with bimedial rectus recession. The

alignment rate decreases with time, four cases have indications for additional surgical procedures to maintain
alignment. DVD increased 84% compared with that of pre-op. There is a complete decrease in abnormal head
posture, nystagmus, medial rectus muscle overreaction. In 28 children abled to be measured binocular vision,
39% achieve a stereo acuity, mostly low-level stereo acuity of 3000 seconds (the Titmus fly).
Conclusion: Surgical alignment of congenital esotropia can be achieved but this does not maintain
continued alignment. These patients can also have one or more of the following: DVD, latent nystagmus,
refractive error, or latent strabismus. Attainment of stereo acuity may be enhanced by attainment of orthotropia or
small-angle esotropia.
Keywords: congenital esotropia, motor result, sensory result, binocular vision.



Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM; ** BV. Mắt TP.HCM.

Tác giả liên lạc: BS. Phạm Thị Tuyết Nga

42

ĐT: 0988609956

Email:

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lé trong bẩm sinh là dạng lé xuất hiện sớm
trước 6 tháng tuổi, với khởi đầu lệch trục thị
giác về phía mũi, thường có độ lé lớn, ổn định

và không kèm theo rối loạn hệ thần kinh. Các
rối loạn kèm theo lé trong bẩm sinh là rung giật
nhãn cầu ẩn, DVD, giới hạn dạng mắt. Do xảy ra
trong thời kỳ hình thành phát triển thị lực và thị
giác hai mắt của trẻ nên lé trong bẩm sinh có
nguy cơ cao về nhược thị và bất thường chức
năng cảm thụ hai mắt(13).
Trên thế giới, lé trong bẩm sinh là dạng lé
phổ biến, tần suất từ 0,3% đến 2%(9). Theo
nghiên cứu tại phòng khám lé bệnh viện Mắt
TPHCM, lé trong bẩm sinh chiếm 10% trong
tổng số lé trong. Mặt khác tỷ lệ nhược thị trong
lé trong bẩm sinh và mất thị giác hai mắt cao
80%(5).
Điều trị lé nhằm hai mục đích là thẳng trục
thị giác và phục hồi thị giác hai mắt, gồm điều
trị nhược thị trước phẫu thuật, phẫu thuật và
điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu
thuật. Nếu được điều trị sớm, thị giác hai mắt có
khả năng phục hồi, nếu đã qua giai đoạn hình
thành thị giác hai mắt thì sẽ bị tổn thương vĩnh
viễn. Phương pháp điều trị chủ yếu của lé trong
bẩm sinh làphẫu thuật, nhưng lứa tuổi tối ưu để
phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật vẫn còn
đang bàn cãi.
Tại TP.Hồ Chí Minh, chưa có nghiên cứu
nào chuyên biệt về kết quả sau phẫu thuật lé
trong bẩm sinh, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này để có cái nhìn chung về kết quả
sau phẫu thuật lé trong bẩm sinh.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán lé trong bẩm
sinh tại phòng khám lé và được phẫu thuật tại
BV mắt từ tháng 9/2010 đến tháng 3/2011 theo
tiêu chuẩn sau:
Khởi đầu lé trong vòng 6 tháng đầu sau khi
sinh.

Mắt

Nghiên cứu Y học

Độ lé lớn (>30 PD), lé thường xuyên và ổn
định.
Có chỉ định phẫu thuật và chưa có tiền căn
phẫu thuật lé trước đó.
Sau phẫu thuật bệnh nhân có đến khám
đúng hẹn (24 giờ sau phẫu thuật và 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng sau phẫu thuật).
Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của
người nhà bé.

Tiêu chuẩn loại trừ
Có bệnh thực thể tại mắt.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu.

Công cụ thu thập thông tin
Bệnh án nghiên cứu, phiếu nghiên cứu.
Bảng thị lực xa tùy theo lứa tuổi.
Bảng thị lực gần.
Đồ che mắt.
Vật tiêu khám thị giác gần, xa.
Lăng kính rời (1/2 đến 50 ∆), thanh lăng
kính.
Titmus test, Máy Synoptophore.
Kính sinh hiển vi; đèn pin.
Thuốc nhỏ dãn đồng tử và liệt điều tiết:
Cyclopentolate 1%, phenylephrine 10% và 2,5%,
Atropin 0,5% và 1%.
Đèn soi đáy mắt.
Máy đo khúc xạ tự động, đèn skiascopie và
hộp kính thử khúc xạ.

Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân thỏa điều kiện chọn vào mẫu
nghiên cứu.
Ghi nhận đặc điểm dân số học, bệnh sử, tiền
căn và kết quả khám trước phẫu thuật (Khám
ghi nhận kết quả ít nhất 2 lần khám) và sau
phẫu thuật 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng vào
phiếu thu thập số liệu. Trẻ được điều trị tật khúc
xạ và nhược thị nếu có.
Gồm các bước:

43

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Quan sát: Tư thế đầu, chuyển động nhãn
cầu, định thị 1 mắt/2 mắt.
Thị lực: trước và sau điều chỉnh tật khúc xạ
thích hợp.
Độ lé: (thường là đo độ lé gần) bằng
Hirschberg, Krimsky, nghiệm pháp che mắt lăng
kính.
Độ lé sau phẫu thuật: Thẳng hàng trong
vòng 10 PD sau 6 tháng theo dõi được xem là
kết quả tốt. Thặng chỉnh: >10PD lệch trục, Thiểu
chỉnh: <10PD lệch trục 2.
Thị giác hai mắt: dùng Titmus test, nếu trẻ
hiểu được Titmus test nhưng không có thị giác
hai mắt trên Titmus test (phù thị) sẽ được đo
bằng Synoptophore để xác định khả năng hợp
thị.
Vận nhãn.
Qui tụ.
Nghiệm pháp chẩn đoán yếu liệt cơ vận
nhãn.
Độ khúc xạ.
Tác dụng không mong muốn:
Biến chứng trong phẫu thuật: thủng củng
mạc, tuột mất cơ, phẫu thuật nhàm cơ vận nhãn.
Biến chứng ngay sau phẫu thuật.

Biến chứng sau phẫu thuật: viêm nhiễm,
thiếu máu bán phần trước, u hạt, sa bao tenon,
phản ứng dị ứng, nang kết mạc và dưới kết mạc,
hội chứng dính, lé giới hạn, thay đổi vị trí mi
mắt.
Tình trạng phẫu thuật lại.
Phân loại kết quả phẫu thuật:
Kết quả tốt nếu trẻ đạt được tất cả các yếu tố:
có thị giác hai mắt, chỉnh thị trong vòng 10 PD,
không nhược thị và không biến chứng nặng nề
trong và sau phẫu thuật.
Kết quả kém nếu không có thị giác hai mắt
và không chỉnh thị.
Kết quả trung bình nếu không nằm trong 2
nhóm phân loại kết quả trên.

44

Phân tích số liệu
Các số liệu được nhập vào máy tính, xử lý
bằng phần mềm Stata10.0.

KẾT QUẢ
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 61 bệnh nhân,
trong đó có 28 nam (46%), 33 nữ (54%). Tuổi
phẫu thuật trung bình là 4 tuổi, thấp nhất là 2
tuổi, cao nhất là 10 tuổi. Đa số trẻ bắt đầu lé từ 2
tháng tuổi - 6 tháng tuổi (85%). Trình độ học vấn
cha mẹ hoặc người nuôi bé còn thấp (88% có

trình độ dưới cấp 2).

Về đặc điểm lâm sàng
Độ lé nguyên phát trong khoảng từ +30 –
+90PD (trung bình, +38), 4 trẻ có nystagmus, chỉ
có 4 trẻ đo được thị giác hai mắt, trong đó có 2
trẻ có thị giác hai mắt ở mức độ phù thị thấp
(Titmus test 3000 giây cung).
Sau phẫu thuật 6 tháng, có 82% bệnh nhân
có kết quả chỉnh thị tốt, tỷ lệ gần chỉnh thị giảm
dần sau phẫu thuật 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng. Trong 28 trẻ em đo được thị giác hai mắt,
có 43% trẻ có thị giác hai mắt, trong đó 43% hợp
thị và 39% phù thị, đa số phù thị ở mức độ thấp
3000 giây cung, chưa ghi nhận trường hợp nào
có phù thị ở mức độ cao 40 giây cung. Dùng
phép kiểm McNemar's chi bình phương để so
sánh các đặc điểm của lé trong bẩm sinh giữa
trước và sau phẫu thuật, có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa tình trạng DVD trước phẫu
thuật và sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6
tháng (p<0,0001). Tình trạng DVD sau phẫu
thuật tăng 84% so với trước phẫu thuật.

Biến chứng trong phẫu thuật
2 (3%) trường hợp rách kết mạc khi mở kết
mạc đường cùng đồ và 2 (3%) trường hợp xuất
huyết trong phẫu thuật. Không ghi nhận có biến
chứng sau phẫu thuật nào.
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật
Tốt
Trung bình
Kém

Số lượng
12
11
5

%
43
39
18

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Kết quả phẫu thuật
Tổng

Số lượng
28

%
100

Bảng 2: Kết quả chỉnh thị của các phương pháp phẫu
thuật

Phương pháp phẫu Chỉnh thị
thuật
Lùi 2 trưc trong
44 (72%)
Lùi 2 trưc trong + lùi 1
1 (2%)
trực ngoài
Lùi 2 trưc trong +
5 (8%)
buông 1 cơ chéo dưới
Lùi 2 trưc trong+ buông
0
2 cơ chéo dưới
Tổng
50 (82%)

Không
chỉnh thị
8 (13%)
0

Tổng
52(85%)
1 (2%)

0

5 (8%)

3 (5%)

3 (5%)

11 (18%)

61
(100%)

Bảng 3: Đặc điểm thị giác hai mắt và tình trạng lé
sau phẫu thuật 6 tháng
Thị giác hai mắt Tình trạng lé sau phẫu thuật 6 tháng
Lé
Chỉnh thị
Có (n=12)
Hợp thị
0
12 (100%)
Phù thị
0
11 (92%)
Không (n=16)
5 (8%)
11 (39%)
Chưa đo được
6 (18%)
82%)
(n=33)

BÀN LUẬN
Tỷ lệ trẻ được phẫu thuật trước 2 tuổi là

39%, thấp hơn so với các tác giả trên thế giới Ing
85% (1981), Helveston (1990) 90%, Simonz (2006)
43%(3,6,12). Điều này cho thấy tại Việt Nam, tỷ lệ
trẻ không được khám và điều trị phẫu thuật kịp
thời còn cao, gây khó khăn trong phục hồi thị
giác hai mắt.
Nghiên cứu ghi nhận có các rối loạn vận
động như rung giật nhãn cầu (RGNC) (7%),
cường cơ chéo dưới (23%), DVD (7%). Các rối
loạn vận động này cũng được ghi nhận trong
nghiên cứu của Hiles 15% cường cơ chéo dưới,
2% DVD ở trẻ từ 3 đến 10 tháng tuổi và sẽ tăng
đến 75% khi theo dõi lâu dài(4).
Kết quả phẫu thuật được phân loại ở nhóm
trẻ em đo được tất cả các đặc điểm lâm sàng cần
trong nghiên cứu để có cái nhìn tổng quát về kết
quả sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả tốt tại thời
điểm sau phẫu thuật 6 tháng ở 28 trẻ em đã đo
được thị giác hai mắt là 64%. Tuy nhiên kết quả
này chỉ đánh giá trên 46% trong tổng số bệnh

Mắt

Nghiên cứu Y học

nhân trong nghiên cứu. Để có được kết quả tổng
quát hơn, 54% bệnh nhân còn lại phải được
đánh giá sau một thời gian dài hơn khi các trẻ
em hợp tác đo thị giác hai mắt.
Các bệnh nhân nhược thị được điều trị

nhược thị trong suốt thời gian theo dõi bằng
phương pháp che mắt và điều trị tật khúc xạ nếu
có, có 2 bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Có
13% trường hợp nhược thị trước phẫu thuật và
31% trường hợp nhược thị sau phẫu thuật 6
tháng, tuy nhiên, đa số là nhược thị nhẹ. Kết quả
này khác kết quả của Keskinbora với nhược thị
giảm 18% sau phẫu thuật 6 tháng đến 1 năm(7),
và kết quả của Đặng Thị Phương giảm 21% sau
phẫu thuật 6 tháng(1). Sự thẳng trục thị giác cũng
giúp điều trị nhược thị sau phẫu thuật hiệu quả
hơn. Ngay cả khi việc điều trị nhược thị trước
phẫu thuật được tuân thủ đúng nhưng vẫn còn
nhược thị thì bệnh nhân vẫn cần phải tuân thủ
điều trị nhược thị sau phẫu thuật.
Tỷ lệ chỉnh thị giảm dần theo thời gian có
thể do một số trẻ cón nhỏ không hợp tác để
đánh giá chính xác độ lé trước phẫu thuật, mặt
khác có thể do trẻ nhược thị, DVD, không có thị
giác hai mắt nên không thể giữ vững tình trạng
định thị của 2 mắt theo thời gian, dẫn đến tình
trạng lé lại, lé trong hoặc lé ngoài.
Bảng 6: So sánh tình trạng lé sau phẫu thuật với các
tác giả
Tác giả
(4)

Hiles DA (1980)
(5)
Ing (n=16)

(11)

Scheiman M (n=2113)
()

Helveston (n=10) 3
Đặng Thị Phương (2008)(1)
Phạm Thị Tuyết Nga (2011)

Tỷ lệ chỉnh thị sau phẫu
thuật
76% (sau 1 năm)
75% (sau 4 năm)
63% (sau 35 năm) - bài tổng
quan
60% (sau 10 năm)
80% (sau 6 tháng)
82% (sau 6 tháng)

Tỷ lệ chỉnh thị trong nghiên cứu tương tự
với kết quả của Đặng Thị Phương, cao hơn so
với nghiên cứu nước ngoài, có lẽ vì thời gian
theo dõi của các tác giả này lâu hơn.
Trong nghiên cứu, vẫn có trường hợp có thị
giác hai mắt xuất hiện sau 6 tháng theo dõi ở trẻ
được phẫu thuật sau 2 tuổi, có lẽ ở những trẻ

45

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

này đã có sự hình thành thị giác hai mắt, hoặc
có thể có hợp thị ngoại vi ở mức độ nhất định
trước khi lé xuất hiện. Do đó phẫu thuật làm
thẳng trục thị giác giúp tạo điều kiện cho thị
giác hai mắt phục hồi. Vì vậy, nghiên cứu cần
thời gian theo dõi dài hơn nhất là ở nhóm trẻ em
phẫu thuật trước 2 tuổi chưa đánh giá được thị
giác hai mắt để theo dõi kết quả vận động và
cảm thụ cho đến khi thị giác phát triển hoàn
toàn lúc 8 tuổi.
Bảng 7: So sánh đặc điểm thị giác hai sau phẫu thuật
với các tác giả
Các tác giả

Thời điểm phẫu thuật
≤ 2 tuổi
Từ 2 đến 5 tuổi
Simonz (2006)(12) 14% phù thị (khi trẻ 4% phù thị (khi trẻ
6 tuổi)
6 tuổi)
Đặng Thị Phương Chưa thử được 24% đồng thị (sau
(2008)(1)
(sau 6 tháng theo 6 tháng theo dõi)
dõi)
Phạm Thị Tuyết

Chưa thử được
43% hợp thị và
Nga (2011)
(sau 6 tháng theo 39% phù thị (sau 6
dõi)
tháng theo dõi)

Xử lý biến chứng phẫu thuật: trong phẫu
thuật có 3% trường hợp rách kết mạc khi mở kết
mạc đường cùng đồ, do đường mổ không đủ
rộng nên khi kéo kết mạc bộc lộ cơ đã xảy ra
biến chứng này, được khắc phục bằng cách
khâu lại bằng một mũi chỉ không tiêu. 3%
trường hợp xuất huyết trong phẫu thuật do khi
mở kết mạc đã cắt trúng mạch máu kết mạc, do
cầm máu tốt nên kiểm soát tốt được.
Đặc điểm tình trạng bệnh nhân trước và sau
phẫu thuật: Tình trạng tư thế đầu bất thường,
Rung giật nhãn cầu, cường cơ trực trong giảm
hoàn toàn sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật 6
tháng, tỷ lệ giảm lé là 82%. Có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa độ lé trước phẫu thuật và
sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
(p<0,001). Tình trạng DVD tăng sau phẫu thuật 1
tháng và 3 tháng so với trước phẫu thuật. Điều
này tương tự với kết quả của Helveston 1999,

46

trong thời gian theo dõi, trẻ lé trong bẩm sinh có

khả năng xuất hiện lé phân ly, thường là DVD
biểu hiện.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật lé trong bẩm sinh có thể đạt tỷ lệ
chỉnh thị cao nhưng sự chỉnh thị nàygiảm dần
theo thời gian. Trên những bệnh nhân này cũng
có thể xuất hiện các rối loạn sau phẫu thuật như:
DVD, rung giãn nhãn cầu ẩn, tật khúc xạ, hoặc
lé ẩn. Tỷ lệ chỉnh thị sau phẫu thuật 6 tháng là
100% ở trẻ em có thị giác hai mắt, 60% ở trẻ em
không có thị giác hai mắt. Phù thị có thể được
tăng cường sau khi mắt chỉnh thị hoặc lé trong
độ nhỏ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.

8.

9.
10.

11.
12.
13.

Đặng Thị Phương (2005). “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
lác trong cơ năng bẩm sinh”. Luận văn Thạc sĩ y học.
Elliott S, Shafiq A (2001). “Interventions for Infantile Esotropia
(Review)”. The Cochrane Collaboration, Issue 8.
Helveston EM (1999). “Results of Early Alignment of Congenital
Esotropia”. Ophthalmology; 106: 1716 – 1726.
Hiles DA, et al. (1980). “Characteristics of Infantile Esotropia
Following Bilateral Rectus Recession”. Arch Ophthalmol; 98: 697
– 703.
Huỳnh Thị Thu Ba (2005). “Khảo sát đặc điểm lâm sàng của lé
trong bẩm sinh ở trẻ em”. Luận văn Thạc sĩ Y học: 56-63.
Ing MR (1995). “Surgical Alignment Prior to Six Months of Age
for Congenital Esotropia”. Trans Am Ophthalmol Soc; 93: 135 –
141.
Keskinbora KH (2004). “Long-Term Results of Bilateral Medial
Rectus Recession for Congenital Esotropia”. J Pediatric
Ophthalmol Strabismus; 41(6): 351 – 355.
Meyer K (1998). “The Early Vs Late Infantile Strabismus Surgery
Study: Do Sources for Bias Exist in This Non-Randomised
Trial?”. Br J Ophthalmol; 82: 934 – 938.
Mohney BG (2002). “Common Forms of Childhood Esotropia,
Congenittal Esotropia”. Ophthalmology; 1583 – 1584.
PEDIG (2008). “Instability of Ocular Alignment in Childhood
Esotropia”. Ophthalmology; 115(12): 2266 – 2274.
Scheiman M., Ciner E, Gallaway M (1989). “Surgical Success
Rates in Infantile Esotropia”. J Am Optom Assoc; 60(1): 22 – 31.

Simonz HJ (2006). “Final Report of the Early Vs Late Infantile
Strabismus Surgery Study (Elisss)”. Strabismus; 14(2): 127 – 128.
Wright KW, et al. (2006). “Handbook of Pediatric Strabismus
and Ambylopia”. Springer. 217 – 265.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng