NGHIÊN cứu CHẨN đoán và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT PHÌNH TO NIỆU QUẢN bẩm SINH ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2006 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN ĐỨC TÂM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT PHÌNH TO NIỆU QUẢN BẨM SINH Ở TRẺ
EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2006 - 2013

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN ĐỨC TÂM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT PHÌNH TO NIỆU QUẢN BẨM SINH Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2006 - 2013
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60.72.07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. Trần Ngọc Bích

HÀ NỘI – 2013


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cho đến khi hoàn thành khóa
luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ.


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới:
- Các thầy cô bộ môn Ngoại, nơi tôi học tập trong suốt 3 năm học Bác sĩ
nội trú vừa qua và luôn luôn nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ tận tình
của các thầy cô.
- Các thầy, cô, anh chị khoa phẫu thuật Nhi – bệnh viện Việt Đức – nơi
tôi đã học tập, lấy số liệu và làm đề tài tốt nghiêp này.



Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới:
PGS. TS. Trần Ngọc Bích – người đã tận tâm giảng dạy, chỉ
bảo, trực tiếp hướng dẫn và đồng thời luôn động viên em trong
suốt quá trình thực hiện luận văn này.
 Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến cha mẹ, đã sinh thành,dưỡng dục
và luôn động viên con trong suốt những năm qua.
 Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và người thân đã giúp đỡ tôi
rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2013

Trần Đức Tâm

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học,
chính xác và trung thực. Các kết quả thu được trong luận văn là có thực và
chưa được công bố trên bất kì tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2013


Trần Đức Tâm

PHỤ LỤC

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


CLVT

NQ – BQ
NQPT
NQPTNP
UIV

Cắt lớp vi tính
Niệu quản – bàng quang
Niệu quản phình to
Niệu quản phình to nguyên phát
Urographie Intra Veineuse
(Chụp niệu đồ tĩnh mạch)


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Niệu quản phình to nguyên phát (primary megaureter) là sự giãn to niệu
quản bẩm sinh ở đoạn thấp của niệu quản do bất thường về cấu trúc giải phẫu
sinh lý của đoạn nối niệu quản bàng quang [1], [2], [3].
Niệu quản phình to nguyên phát không bao hàm sự giãn to thứ phát của
niệu quản do sỏi, do tổn thương niệu quản do phẫu thuật vùng tiểu khung, tắc
nghẽn cổ bàng quang, niệu đạo hay do bàng quang thần kinh [2], [3], [4].
Phình to niệu quản nguyên phát là bệnh khá phổ biến đứng hàng thứ hai
của bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu ở trẻ em [3]. Cùng với sự phát triển của
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, bệnh ngày càng được phát hiện nhiều
hơn và sớm hơn, ngay từ trong thời kì bào thai.
Bệnh nhân thường đến viện với những triệu chứng của nhiễm khuẩn tiết
niệu như sốt từng đợt, đái đục, đái buốt, đái rắt. Trẻ em mắc bệnh chậm lớn,
gầy sút, biếng ăn [3]. Nhiều trường hợp niệu quản giãn to làm cho bệnh cảnh
như một khối u bụng [5]. Các phương pháp chẩn đoán chủ yếu là siêu âm,

chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng cho phép chẩn đoán chính
xác và đánh giá được mức độ bệnh từ rất sớm [3], [6], [7], [8].
Bệnh tiến triển nặng có thể gây những ảnh hưởng xấu đến thận, niệu
quản, có thể gây nguy cơ nhiễm khuẩn nặng, suy thận và tử vong [3].
Năm 1923, Caulk lần đầu tiên mô tả bệnh lý này ở một phụ nữ 32 tuổi
[2]. Nhiều nghiên cứu sau này đầy đủ hơn của Creevy (1967), Hanna (1975),
Hendren (1969), Mc Laughlin (1973) và Beurton (1983) tập trung vào nguyên
nhân sinh bệnh và phương pháp điều trị ở trẻ em đã đạt được những kết quả
rất có ý nghĩa về phục hồi chức năng thận và niệu quản [9], [10].
Các tác giả như Dorairajan, Beurton, Pfister cho rằng điều trị phẫu thuật
tạo hình làm hẹp niệu quản và cắm lại niệu quản vào bàng quang có tạo van
chống trào ngược là phương pháp điều trị cơ bản và cho những kết quả khả
quan [3], [6], [11], [12].


11

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về NQPTNP ở trẻ em của
Nguyễn Xuân Thụ (1996), Nguyễn Vũ Phương (2000), Lê Tấn Sơn (2009)
[13], [14]. Tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức cũng có ngày một
nhiều trường hợp NQPTNP được chẩn đoán và điều trị có kết quả tốt. Tuy
nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trong
những năm gần đây.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phình to niệu quản bẩm
sinh ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật phình to niệu quản bẩm sinh ở
trẻ em tại khoa phẫu thuật Nhi – bệnh viện Việt Đức từ năm 2006
đến 2013.

12

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sự phát triển phôi thai của hệ tiết niệu
Thận và niệu quản phát sinh từ hai dải trung bì trung gian gọi là dải

sinh thận. Dải này sẽ tạo thành tiền thận, trung thận và hậu thận [15].
Cuối tuần thứ 4, nụ niệu quản phát sinh từ phần ngoài ống trung thận,
chỗ ống này mở vào ổ nhớp. Lúc này ổ nhớp được chia thành xoang niệu dục
và ống hậu môn trực tràng. Từ nguyên ủy tới phần tận của ống trung thận và
mầm niệu quản được coi là ống bài tiết chung. Ống bài tiết chung này sẽ phát
triển thành tam giác đáy bàng quang, cổ bàng quang và đoạn gần của niệu đạo
sau [15].
Hậu thận nảy mầm từ tuần thứ 5 từ đoạn đuôi của dải sinh thận và được
gọi là mầm sinh hậu thận. Mầm sinh hậu thận tương tác với mầm niệu quản
để phát triển thành các thành phần của thận sau này. Ở nam ống trung thận trở
thành hệ thống ống dẫn tinh của tinh hoàn, ở nữ ống trung thận gần như biến
mất. Mầm niệu quản sau này sẽ hình thành nên niệu quản, bể thận, hệ thống
đài thận và hệ thống ống góp của thận. Từ tuần thứ 14 niệu quản được cấu tạo
bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo nơi có những tế bào trung bì sắp xếp theo vòng
tròn. Những tế bào này sẽ bắt đầu biệt hóa thành tế bào cơ của niệu quản ở
đoạn thắt lưng từ tuần thứ 16. Sự biệt hóa này từ từ lan dần lên trên và xuống
dưới, tới tuần thứ 24 thì sự biệt hóa này tới đoạn niệu quản trong cơ bàng
quang. Trong quá trình phát triển, mầm niệu quản dài ra nhiều hơn là sự giãn
to ra và tự quay xung quanh nó. Sự di chuyển như vậy làm kéo dài ít hay
nhiều những sợi cơ chạy theo hướng vòng và quyết định sự sắp xếp theo hình
xoắn ốc của từng bó cơ. Ngược lại ở đoạn trong cơ bàng quang, niệu quản chỉ

có thể kéo dài ra mà không giãn to theo chiều ngang được và điều này sẽ đưa
đến việc hướng của các sợi cơ chỉ theo hướng dọc cho đến vùng tam giác
bàng quang [15], [16], [17].


13

Hình 1.1. Phôi thai học đường tiết niệu trên [18]
Bao Waldeyer mà sau này sẽ bao bọc đoạn niệu quản trong bàng quang
cũng xuất hiện từ tuần thai thứ 16. Bao này được hình thành từ các thành phần
có nguồn gốc từ niệu quản và thành bàng quang. Niệu quản lúc mới được
hình thành chỉ có một lớp cơ, sau này niêm mạc biểu mô phủ mới được hình
thành vào tuần thứ 12. Khi mới sinh niệu quản rộng nhất là ở đoạn chậu có
kích thước 5mm và chiều dài là 6,5 đến 7cm [3].
1.2.

Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật

1.2.1. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang. Niệu quản
nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng và áp sát thành bụng sau.
Đường kính ngoài của niệu quản khoảng 4-5mm, trong lòng rộng từ 2-3mm.
Niệu quản nằm ép vào thành bụng sau đi thẳng xuống dưới eo trên rồi chạy
vào chậu hông dể chếch ra trước đổ vào bàng quang. Niệu quản có 4 chỗ hẹp
sinh lý là: chỗ nối tiếp niệu quản, bể thận, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch


14

chậu, chỗ niệu quản nối tiếp với bàng quang và cuối cùng là lỗ niệu quản

[15], [19].

Hình 1.2. Giải phẫu niệu quản [18]
1.2.1.1. Liên quan của niệu quản
-

Niệu quản được chia làm 4 đoạn liên quan [15], [17], [19], [20]:
Đoạn bụng: Nằm trước cơ thắt lưng và từ 3 đến 4 mỏm ngang đốt sống
thắt lưng. Các dây thần kinh sinh dục bắt chéo niệu quản. Phía trong niệu
quản liên quan với thận và đại tràng (đại tràng lên bên phải và đại tràng
xuống bên trái). Phía trước liên quan với phúc mạc, ở bên phải liên quan
với lá phúc mạc thành sau Treizt và mạc dính đại tràng lên, ở bên trái có
lá thành sau và mạc dính đại tràng xuống. Niệu quản bắt chéo phía sau
động mạch sinh dục và động mạch đại tràng.


15

-

Đoạn chậu: Bắt đầu từ lúc niệu quản qua cánh xương cùng và đi tới eo
trên. Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc, bên phải bắt chéo

-

động mạch chậu ngoài . Niệu quản nằm ngay dưới và dính vào phúc mạc.
Đoạn chậu hông: Niệu quản nằm sát vào thành bên chậu hông đi từ eo
trên khung chậu tới bàng quang và chia làm 2 đoạn: đoạn thành và đoạn
tạng. Sự liên quan khác nhau ở nam và nữ.
• Đoạn thành: Niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu

trong liên quan với nhánh của động mạch chậu trong và đám rối
thần kinh hạ vị nên lúc bóc tách rất khó khăn.
• Đoạn tạng: ở nam, niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa
mặt sau của bàng quang và túi tinh, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh
ở phía sau. Ở nữ, niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của
dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo để chạy ra phía trước của
âm đạo và phía sau bàng quang. Khi đi qua phần giữa của dây
chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau trong động mạch tử cung
(động mạch tử cung từ ngoài ra trước đi vào trong niệu quản để chi

-

phối cho tử cung).
Đoạn bàng quang: Niệu quản đi vào thành bàng quang theo một hướng
chếch xuống dưới và vào trong tạo thành một van sinh lí có tác dụng
chống trào ngược.

1.2.1.2. Mạch máu và thần kinh của niệu quản
-

Động mạch của niệu quản: niệu quản được cấp máu từ nhiều nguồn khác
nhau: đoạn niệu quản trên được cấp máu từ động mạch thận, động mạch
sinh dục, đoạn niệu quản giữa được cấp máu từ động mạch chủ, động
mạch chậu gốc, động mạch sinh dục. Đoạn niệu quản dưới từ các nhánh
động mạch bàng quang trên và dưới, động mạch tử cung chỗ bắt chéo,

-

động mạch tinh.
Tĩnh mạch của niệu quản: hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch thận và

tĩnh mạch chậu


16

-

Thần kinh của niệu quản: Gồm các hạch giao cảm từ ngực 7 đến thắt lưng
1. Đoạn niệu quản trên nhận các sợi từ đám rối hạ vị trên và dưới.

1.2.1.3. Cấu tạo của niệu quản:

Hình 1.3. Cấu tạo niệu quản [21]
-

Đại thể: Gồm 4 lớp: vỏ ngoài, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc
[17], [19], [20].
• Lớp vỏ ngoài: bao gồm các sợi collagen, các tế bào xơ sợi, các mạch
máu và những nhánh thần kinh. Lớp này dính vào lớp cơ và tiếp giáp
•

với tổ chức sau phúc mạc.
Lớp cơ: bao gồm 2 lớp cơ trơn, cơ dọc ở trong, cơ vòng ở ngoài. Tuy
nhiên nhiều tác giả cho rằng hai lớp cơ này không được phân biệt rõ
ràng mà chúng hòa lẫn với nhau hợp nhất thành một lớp cơ duy nhất
chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo
đường xoắn ốc. Sự sắp xếp này được quan sát thấy từ bể thận cho tới
bàng quang. Ở 1/3 dưới niệu quản thì có thêm 1 lớp cơ dọc tăng

•

cường bên ngoài.
Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức lỏng lẻo bao gồm các tế bào sợi, các
sợi collagen, những mạch máu nhỏ và các đầu mút thần kinh không
thấy có các tế bào hạch trừ đoạn trong bao Waldeyer của đoạn cuối

-

niệu quản.
Vi thể: Các tế bào cơ hợp thành bó, mỗi bó từ 50 – 100 tế bào. Những tế
bào này chứa actine myofilament và myosin chạy song song với trục của


17

tế bào. Có những tế bào sáng (nghèo myofilament) và những tế bào thẫm
màu (giàu myofilament). Tế bào cơ được bao bọc bởi màng bào tương và
màng cơ bản. Khoảng giữa các tế bào là các sợi chun và ít sợi collagen trừ
những nơi màng cơ bản liên tiếp hợp nhất với nhau làm hai bào tương của
2 tế bào thông với nhau. Vùng này được gọi là Nexus. Những sợi thần
kinh không myelin được phân bố nhiều trong lớp dưới niêm mạc, trong
lớp cơ và vỏ ngoài. Không thấy hạch thần kinh trong thành niệu quản trừ
đoạn trong bao Waldeyer. Lớp niêm mạc là lớp tế bào mô chuyển tiếp,
trên mặt cắt ngang thấy chúng có hình sao [17], [22].
1.2.2. Đoạn nối niệu quản bàng quang
1.2.2.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu đoạn nối niệu quản bàng quang
Nhiều hình thái giải phẫu và chức năng sinh lý của khúc nối niệu quản
bàng quang đã được mô tả trong y văn.
Leona de Vinci (1517) lần đầu tiên mô tả đoạn niệu quản đi vào bàng
quang theo một đường chéo từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong nhưng ông

chưa đề cập rõ ràng về cấu trúc và tác dụng của đoạn này [23].
Gruber (1929) và Witherington (1963) cho rằng đoạn niệu quản trong
lòng bàng quang là quan trọng nhất trong việc chống trào ngược [24], [25].
Uhlenhuth (1953) đã mô tả tỉ mỉ một bó cơ của lớp dọc bên trong của cơ
thành bàng quang mà bắt chéo qua niệu quản cà đi vào lớp cơ của vùng tam
giác bàng quang. Sự sắp xếp bó cơ này nhằm làm bít lại lỗ niệu quản khi có
bóp. Cơ Bell cũng có tác dụng này [24], [26].
Năm 1960, Hutch đã nhấn mạnh sự quan trọng của bao Waldeyer [24],
[25].
Năm 1963, Tanagho đã mô tả khá tỉ mỉ về đoạn nối niệu quản bàng
quang [25].
Politano (1972) (với 500 bệnh nhân và 200 mẫu tử thi), Paquin,
Marshall, McGovern đã cho thấy rằng khi đoạn niêu quản bàng quang ngắn


18

hoặc gần bằng chiều dài đoạn niệu quản trong cơ bàng quang thì trào ngược
xảy ra [24], [27].
Debled (1972) qua nghiên cứu 55 niệu quản với 10 tam giác bàng quang
bình thường và 8 niệu quản đoạn tận đã mô tả khá kĩ về cấu trúc bình thường
của đoạn nối niệu quản [28].
Beurton (1983) phác họa giải phẫu bình thường của khúc nối niệu quản
bàng quang và thấy rằng phải xem xét cả những thành phần có liên quan đến
đoạn nối đặc biệt này, đó là vùng tam giác bàng quang và cấu trúc bàng quang
gần kề [3].
Đoạn nối niệu quản bàng quang được chia thành 2 đoạn, đoạn niệu quản
sát bàng quang và đoạn niệu quản trong bàng quang [3], [17], [24], [25].
1.2.2.2. Đoạn niệu quản sát bàng quang
Chủ yếu được cấu tạo bởi các sợi cơ chạy dọc. Các sợi cơ vòng thấy rất

ít [24], [28].
1.2.2.3. Đoạn niệu quản trong bàng quang
Chia làm 2 phần
- Đoạn niệu quản trong thành bàng quang: được bao bọc hoàn toàn
bởi các cơ của bàng quang, chỉ gồm các sợi cơ chạy dọc, không thấy
các sợi cơ vòng.
- Đoạn niệu quản dưới niêm mạc: đoạn này dựa trên cơ thành bàng
quàng và chỉ được bao phủ bởi niêm mạc bàng quang ở phía trước,
ở phía sau có lớp cơ bàng quang đóng vai trò như một giá đỡ cho
đoạn niệu quản này. Đoạn niệu quản này gồm các sợi cơ chạy dọc
cho tới tận lỗ niệu quản. Một phần sợi cơ sẽ kéo dài theo cạnh trên
của tam giác bàng quang, một phần chạy xuống về phía cổ bàng
quang. Không có sự gián đoạn giữa cơ niệu quản và cơ tam giác
bàng quang. Chính có sự bắt chéo này mà lỗ niệu quản được đóng
kín hoàn toàn [3], [24], [25], [28].


19

1.2.2.4. Bao Waldeyer
Bao Waldeyer là một hệ thống cơ, sợi bao bọc niệu quản sát bàng quang
và trong thành bàng quang. Đây là một bao cơ sợi xung quanh niệu quản và
hòa nhập với các bó sợi của lớp vỏ ngoài niệu quản. Ở phía trên bao sát nhập
với niệu quản ở những vị trí khác nhau rất đa dạng so với chỗ niệu quản đổ
vào bàng quang. Ở phía dưới từ lớp vỏ ngoài niệu quản ngày càng có nhiều
sợi cơ chạy đến thành bàng quang. Ở đoạn niệu quản sát bàng quang và đặc
biệt là đoạn niệu quản trong thành bàng quang, lớp cơ ngoại vi niệu quản bao
bọc dày lên nhiều ở phía sau hơn là phía trước. Bao Waldeyer cùng với niệu
quản đi vào lòng bàng quang qua khe niệu quản và được chia ra làm hai phần:
phần nông và phần sâu [3], [24], [29].

Bao nông là bao Waldeyer thực sự, là tổ chức của thành bàng quang đi
lên phía trên và cố định vào lớp vỏ ngoài của niệu quản sát bàng quang. Ở
phía dưới các sợi cơ chạy xuống phía dưới tạo nên tam giác sau của tam giác
bàng quang. Giữa bao nông và bao sâu là tổ chức liên kết lỏng lẻo [25].
Bao sâu được tạo bởi các bó cơ của niệu quản, phần này bao bọc cả 2
đoạn của đoạn nối niệu quản, bàng quang. Ở phía trên các bó cơ của phần này
hòa lẫn với cơ của phần niệu quản sát bàng quang, ở phía dưới phần này kéo
dài xuống phía lớp nông của tam giác bàng quang.
Như vậy, bao Waldeyer ở trên thì hòa nhập với lớp cơ của thành niệu
quản, ở dưới thì các sợi của bao bắt đầu tách rời nhau giống như các sợi cơ
của niệu quản khi tới lỗ niệu quản và tiếp tục chạy xuống để tạo nên các phần
của tam giác bàng quang [24], [28], [30].
1.2.3. Tam giác bàng quang
Được giới hạn bởi hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo. Tam giác bàng quang
được chia thành 2 lớp: lớp nông và lớp sâu.


20

Tam giác niệu nông: là do những sợi cơ trơn của phần nền niệu quản
vòng xuống dưới, lan tỏa rộng ra để giáp nối với những sợi cơ trơn của phần
nền niệu quản phía bên đối diện rồi cùng nhau tỏa xuống dưới thấp hơn [31],
[32].
Tam giác niệu sâu: tất cả những sợi tạo nên bao Waldeyer tiếp tục đi
xuống vùng đáy bàng quang và tạo nên tam giác niệu sâu. Bao hình ống trở
nên dẹt hơn và những bó cơ trở nên chắc hơn. Những sợi ở phía trên lỗ niệu
quản sẽ chạy theo chiều ngang (sợi ngang Mercier) đi vào giữa để gặp những
sợi ở bên đối diện chạy đến và tạo nên nền của tam giác. Những sợi ở dưới sẽ
chạy xuống theo hướng chếch vào trong (cơ Bell) để gặp và hợp nhất với
những sợi tương tự ở bên đối diện. Lớp sâu của tam giác bàng quang ở dưới

được giới hạn ở cổ bàng quang, nơi mà những sợi cơ của lớp này dày lên tạo
nên cấu trúc cơ sợi collagen [3], [32].
Không có cấu trúc cơ nào liên hệ giữa hai lớp nông và lớp sâu và có thể
dễ dàng phẫu tích hai lớp này tách rời nhau. Ở nửa trên lớp sâu dễ dàng tách
khỏi lớp cơ bàng quang ở phía dưới nó, nhưng ở nửa dưới thì lớp này lại dính
chặt vào lớp cơ bàng quang còn lớp nông ở phần này lại dính chặt với lớp
niêm mạc ở phía trên nó [3], [17], [24], [28].
Hai lớp của tam giác bàng quang có sự tiếp nối trực tiếp và không có sự
gián đoạn về cấu trúc với đoạn cuối niệu quản. Niệu quản khi đổ vào bàng
quang không chỉ dừng lại ở lỗ niệu quản mà chỉ đơn giản là thay đổi từ hình
ống sang hình phiến dẹt [3], [25].


21

1.2.4. Cấu trúc bàng quang đoạn nối niệu quản bàng quang

Hình 1.4. Tam giác bàng quang [21]
Niệu quản đi vào thành bàng quang được bao bọc bởi cơ của thành bàng
quang. Lớp cơ của thành bàng quang cho một vài sợi cơ đến hòa nhập với các
sợi của lớp vỏ ngoài niệu quản ở một mức độ nhất định và có tác dụng một
phần cố định lớp vỏ trong khi niệu quản được tự do trượt lên trượt xuống
trong thành bàng quang. Nếu không có sự cố định của bao Waldeyer thì niệu
quản có thể dễ dàng bị tuột ra khỏi bàng quang. Niệu quản đi vào bàng quang
qua một khe trong thành bàng quang gọi là khe niệu quản và đây có thể là nơi
yếu nhất của thành bàng quang. Khi niệu quản đã đi qua thành bàng quang thì
nó được nằm ngay dưới niêm mạc ở phía trước và phía sau là cơ của thành
bàng quang. Nó giữ được hình dạng ống được một đoạn ngắn (niệu quản dưới
niêm mạc) trước khi trở thành một tam giác với lớp nông và lớp sâu. Lớp cơ
vòng của thành bàng quang ở phía sau dính chắc hoặc hòa nhập vào tam giác

22

bàng quang. Phần không dính với tam giác bàng quang sẽ tạo thành lớp cơ có
hướng vòng nằm sâu hơn so với lớp tam giác sâu. Lớp cơ dọc phía ngoài cùng
của bàng quang rất phát triển về phía sau và tạo nên một lớp trọn vẹn ở phía
sau của tam giác sâu. Tam giác bàng quang được cố định chắc chắn bởi sự
dính chặt của các sợi cơ vòng của thành bàng quang với lớp tam giác sâu [22],
[24], [25].
Ở vùng này từ trong ra ngoài có 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp tam giác sâu,
lớp cơ vòng của thành bàng quang, lớp cơ dọc phía ngoài cùng của thành
bàng quang. Đây là phần cấu trúc khỏe nhất, co giãn ít nhất và cố định nhất
của thành bàng quang [3], [22], [25].
1.3.

Sinh lý niệu quản

1.3.1. Sinh lý niệu quản
Vai trò của niệu quản là vận chuyển nước tiểu từ thận tới bàng quang. Có
3 yếu tố chính tham gia vào quá trình này: nhu động, áp lực được gây ra bởi
mỗi đơn vị thận (sự lọc của cầu thận và sự tiết của ống thận), và áp lực thủy
tĩnh có liên quan đến trọng lực. Trong đó, nhu động là yếu tố chính [29], [33].
Nơi tạo nhu động: là các tế bào đặc biệt ở chỗ nối đài và bể thận hoặc ở
chỗ nối bể thận và niệu quản.
Mỗi sóng nhu động là kết quả của sự co bóp đồng thời của những sợi cơ
dọc và cơ vòng. Sự co bóp có hiệu quả của thành niệu quản là điều kiện chủ
yếu để hình thành giọt nước tiểu. Ngay sau khi nước tiểu đẩy từ bể thận đến
niệu quản, đoạn nối bể thận, niệu quản đóng lại. Ở trên vòng thắt đầu tiên khi
niệu quản co bóp nước tiểu được ứ lại tạo nên giọt nước tiểu sau đó xuất hiện

làn sóng co bóp thứ 2 đẩy nước tiểu đồng thời tạo ra một đoạn niệu quản khép
lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại trong khi đoạn dưới của
niệu quản giãn rộng. Cứ như vậy, những làn sóng nhu động đưa các giọt nước


23

tiểu xuống dưới. Áp lực trong lòng niệu quản lúc nghỉ từ 0 – 5 cmH 2O, khi co
bóp là 20 – 60 cmH2O [33], [34], [35].
Hệ thống thần kinh chi phối hoạt động của niệu quản là hệ thống thần
kinh tự động. Nhiều hiện tượng đã chứng tỏ điều này như niệu quản của thận
được ghép tách rời của hệ thần kinh trung ương vẫn hoạt động co bóp bình
thường, chấn thương cột sống không ảnh hưởng đến hoạt động của niệu quản,
hay khi đảo ngược một đoạn niệu quản thì đoạn này vẫn co bóp bình thường
[19].
1.3.2. Sinh lý của đoạn nối niệu quản – bàng quang
Công dụng chính của đoạn nối niệu quản, bàng quang là cho phép nước
tiểu dễ dàng đi từ niệu quản xuống bàng quang và ngăn cản trào ngược nước
tiểu từ bàng quang đi lên niệu quản, có nghĩa là chỉ cho nước tiểu đi theo một
chiều. Hình thái và cấu tạo như đã mô tả của đoạn nối niệu quản, bàng quang
đã cho phép nó thực hiện tốt chức năng này [3], [13], [36]. Khi có nhu động
tạo ra lực sẽ làm mở lỗ niệu quản và đẩy nước tiểu vào bàng quang dễ dàng
với một lực cản không lớn [22], [25]. Khi bàng quang đầy và căng to, vùng
tam giác bàng quang sẽ bị kéo dãn ra, lỗ niệu quản được đóng kín bảo vệ khỏi
trào ngược. Dù bàng quang có căng giãn đến mức độ nào thì cũng không bao
giờ xảy ra trào ngược vì có sự tăng đồng thời mức độ đóng kín của đoạn nối
niệu quản, bàng quang. Trong khi đi tiểu tiện, cơ bàng quang co bóp, cơ vùng
tam giác bàng quang cũng co bóp làm bịt kín đoạn niệu quản trong bàng
quàng, vì thế ngăn cản sự đẩy nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang và cũng
không thể trào ngược lên niệu quản. Hiện tượng này chỉ xảy ra nhất thời và

sau đó sức cản nước tiểu lại giảm và dòng nước tiểu lại được đưa xuống bàng
quang bình thường [3], [22], [25].
Bao Waldeyer có tác dụng đảm bảo cho niệu quản hoạt động dễ dàng khi
đi qua thành bàng quang và luôn tạo cho niệu quản đoạn này chạy theo một


24

hướng chéo nhất định trong thành bàng quang dù lúc đó bàng quang đầy hay
rỗng. Bao nông chịu một áp lực tăng dần khi bàng quang đầy và khi tiểu tiện
bao này sẽ co bóp và luôn tạo ra một áp lực đủ để giữ cho nước tiểu không
trào ngược lên niệu quản [3], [25], [37].
Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược
lại và đảm bảo nước tiểu đi vào bàng quang là nhờ hoạt động co bóp phức tạp
của thành niệu quản và đặc biệt là của đoạn nối niệu quản, bàng quang, luôn
tạo ra áp lực dương tính đẩy nước tiểu vào bàng quang [22], [36].
Khối nước tiểu được đẩy vào bàng quang do sóng nhu động tăng lên và
kết thúc ở chỗ nối niệu quản bàng quang. Để khối nước tiểu đi qua chỗ nối dễ
dàng áp lực của khối nước tiểu phải cao hơn áp lực trong bàng quang.
Khối nước tiểu được đẩy vào bàng quang do sóng nhu động tăng lên và
kết thúc ở chố nối NQ – BQ. Để khối nước tiểu đi qua chỗ nối dễ dàng áp lực
của khối nước tiểu phải cao hơn áp lực trong bàng quang. Do vậy ngoài áp lực
đẩy khối nước tiểu phải có sự co bóp nhu động của đoạn niệu quản bàng
quang. Griffths (1983) đã phân tích các yếu tố có liên quan đến việc vận
chuyển nước tiểu qua đoạn nối niệu quản bàng quang [38]. Trong điều kiện
bình thường và tốc độ chảy bình thường, sóng nhu động làm thu nhỏ lòng
niệu quản và lan truyền đến đến đoạn cuối niệu quản với giọt nước tiểu ở phía
trước nó. Khi giọt nước tiểu tới đoạn nối NQ – BQ, áp lực trong giọt nước
tiểu phải vượt áp lực trong lòng bàng quang để giọt nước tiểu có thể qua được
xuống bàng quang. Khi giọt nước tiểu được đẩy vào bàng quang, đoạn cuối

niệu quản co lại trong lớp vỏ của nó. Sự co lại này của niệu quản có tác dụng
làm giảm sức cản của đoạn niệu quản bàng quang đối với dòng chảy và làm
cho nó dễ dàng được đẩy vào bàng quang [22], [35].


25

1.4.

Niệu quản phình to nguyên phát (NQPTNP)

1.4.1. Định nghĩa
Những công trình gần đây về kích thước bình thường của niệu quản ở trẻ
em đã cho phép đưa ra tiêu chuẩn cụ thể. Cussen khi nghiên cứu tử thi của trẻ
dưới 12 tuổi đã thấy kích thước niệu quản ít khi lớn hơn 5mm [39]. Hellström
và cộng sự khi đo kích thước niệu quản của 100 trẻ trai và 94 trẻ gái trên phim
chụp đường tiết niệu có cản quang (không kể các bệnh nhân có bệnh lý niệu
quản bẩm sinh hay mắc phải) cũng thấy kích thước niệu quản ít khi lớn hơn
5mm [40].
Dựa trên các nghiên cứu này, người ta coi một niệu quản bị phình to khi
kích thước của niệu quản lớn hơn 7mm [41]. Thuật ngữ này còn được mở
rộng để chỉ bất cứ một nguyên nhân nào gây ra sự giãn to của niệu quản có
kèm theo hoặc không kèm theo giãn đài bể thận, do nguyên nhân là tắc nghẽn
hoặc không tắc nghẽn. Vì vậy đã có nhiều tác giả đưa ra nhiều định nghĩa
khác nhau và cách phân loại nhằm đơn giản hóa và chỉ rõ bản chất của bệnh
nhưng cho đến nay vẫn còn có nhiều tranh cãi.
William (1970), Tanagho (1974), Beurton (1983) sau khi đã có những
công trình nghiên cứu tỉ mỉ về NQPTNP đã cho rằng thuật ngữ NQPTNP chỉ
nên được sử dụng để chỉ sự phình to bẩm sinh của niệu quản ở phía trên đoạn
niệu quản bàng quang bị tắc nghẽn chức năng hoặc thực thể. Đoạn này nhìn

ngoài bình thường và được cắm vào bàng quang bình thường, kèm theo không
có tắc nghẽn ở cổ bàng quang và niệu đạo, không có bàng quan thần kinh,
không có niệu quản lạc chỗ, không có sa lồi niệu quản. Trào ngược có thể có
và đóng vai trò như là một yếu tố thêm vào làm giãn niệu quản phía trên đoạn
tắc nghẽn. Như vậy nơi có tổn thương bệnh lý không phải niệu quản bị dãn to
mà là đoạn niệu quản không bị dãn nhưng có tổn thương không nhu động
hoặc bị thắt hẹp bẩm sinh [2], [3], [31].