Lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan ở trẻ em tại khoa hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN BIẾN CHỨNG
SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
– CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*Lý Tố Khanh*,
Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*,
Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*,
Nguyễn Tơ Bảo Tồn*, Tạ Minh Hịa Hiệp*

TĨM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn
biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhi đồng 1 từ 01/01/2006 –
30/09/2014.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp
Kết quả: 48 trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và
xét nghiệm, được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ nhất 3 tháng, nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ
41,7%, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh – tĩnh mạch hoặc phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh
mạch liên tục cho thấy cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bơng, cũng như cải
thiện tình trạng toan máu, lactate máu. Tỉ lệ tử vong 39,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống
kê bao gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < 5 điểm, tổn thương gan nặng.
Kết luận: Lọc máu liên tục là biện pháp hỗ trợ cuối cùng điều trị sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ
quan khi mà các biện pháp khác trở nên khơng hiệu quả như thơng khí cơ học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng
dẫn, cũng như các thuốc vận mạch.
Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy đa cơ quan, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, lọc thẩm tách máu
tĩnh – tĩnh mạch liên tục.

ABSTRACT
CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION

SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK IN CHILDREN ADMITTED AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE
UNIT
Nguyen Minh Tien, Phạm Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh,
Lam Thi Thuy Ha, Le Vũ Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang,
Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang,
Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 63 - 74
Objective: Assess the efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of multiple
organ dysfunction syndromes (MODS) due to septic shock and factors related to outcome in children admitted at
Pediatric Intensive Care Unit from January 1st 2006 till September 30th 2014.
Methods: Retrospective descriptive study of cases series.
* Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Tác giả liên lạc:: BS. CKII Nguyễn Minh Tiến,

64

ĐT: 0903391798,

Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

Nghiên cứu Y học

Results: 48 cases of MODS due to septic shock diagnosed by clinical findings and paraclinical tests, who
were included, with age median of 14.5 month old, youngest of 3 month old, male accounting for 58.3%, female
41.7%, have been given CVVH or CVVHDF, showing improvement on clinical findings such as level of

consciousness, cardiac rate, temperature, pallor, mottled skin as well as betterment on metabolic acidosis, level of
lactate. Mortality rate was 39.6%. Risk factors related to mortality included profound shock, Glasgow coma score
under 5 points, severe hepatic injury.
Conclusion: CVVH or CVVHDF is the final supportive intervention for patients with MODS due to septic
shock who failed to standard therapeutic protocol including early intubation, shock resuscitation by flowchart
protocol, inotrope or vasoactive drugs.
Key words: Multiple organ dysfunction syndromes, septic shock, continuous veno-venous hemofiltration,
continuous veno-venous hemodiafiltration.
liên tục ngoài điều trị suy thận cấp, lấy bớt dịch
ĐẶT VẤN ĐỀ
phù khỏi cơ thể, thải loại ure, creatinine, kali, còn
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là bệnh lý có tỉ
giúp loại bỏ Cytokine gây viêm và các hóa chất
lệ mắc và tử vong cao đặc biệt khi có biến chứng
trung gian. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
sốc nhiễm khuẩn, hay tổn thương đa cơ quan.
cứu đề tài lọc máu liên tục trong sốc nhiễm
Năm 2003 Liên đoàn thế giới các hiệp hội hồi sức
khuẩn biến chứng suy đa cơ quan ở trẻ em nhằm
cấp cứu nhi đã phát động chương trình quốc tế
rút ra một số kinh nghiệm thực tiễn để chia sẽ
kiểm sốt nhiễm khuẩn huyết trẻ em, thơng qua
với các bác sĩ công tác hồi sức nhi, đặc biệt là
các hướng dẫn chẩn đoán sớm và điều trị hiệu
trong lĩnh vực lọc máu, góp phần nâng cao chất
quả(8). Cho đến nay các hướng dẫn đã được cập
lượng điều trị và cải thiện tử vong.
nhật theo y học chứng cớ qua các năm 2007,
Mục tiêu nghiên cứu
2009(1) và mới đây phối hợp với chương trình

Mục tiêu tổng qt
kiểm sốt sống còn nhiễm khuẩn huyết
(5)
(surviving sepsis campaign) năm 2012 đã cập
Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố
nhật xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm
nhiễm khuẩn ở cả người lớn và trẻ em. Tuy
khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa
nhiên vẫn cịn khơng ít các trường hợp nhiễm
hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi Đồng
khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn kém đáp
1 từ 01/01/2006 – 30/09/2014.
ứng với điều trị và biểu hiện suy đa cơ quan cần
Mục tiêu cụ thể
điều trị can thiệp hỗ trợ lọc máu liên tục. Cũng
So sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm
theo chương trình kiểm sốt sống còn nhiễm
sàng trước sau lọc máu lần thứ nhất
khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm
Xác định tỉ lệ đặc điểm kỹ thuật lọc máu và
2012, hiệu quả lọc máu tĩnh tĩnh mạch liên tục
biến
chứng liên quan, tỉ lệ sống còn, số lần lọc
cho thấy cải thiện tình trạng dư dịch và tổn
máu liên tục, thời gian nằm hồi sức.
thương các cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết
Nhận định các yếu tố liên quan đến kết quả
nặng, sốc nhiễm khuẩn(5). Cho tới nay cơ chế
lọc

máu
liên tục.
bệnh sinh trong nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm
khuẩn có liên quan đến các vấn đề phóng thích
PHƯƠNGPHÁP-ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU
các nội độc tố của vi khuẩn, kích hoạt tế bào nội
Thiết kế nghiên cứu
mạc mao mạch, kích hoạt các tế bào viêm,...mà
Mô tả hồi cứu loạt trường hợp.
hậu quả đưa đến sản xuất nhiều cytokine gây
viêm như TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12,...từ
Đối tượng nghiên cứu
đó đưa đến tổn thương các cơ quan. Lọc máu
Phương pháp chọn mẫu

Chuyên Đề Nhi Khoa

65


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

Nghiên cứu Y học
Chọn mẫu liên tiếp khơng xác suất.

Tiêu chí chọn bệnh
Bệnh nhân  15 tuổi, được chẩn đoán lâm
sàng sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ
quan bao gồm các tiêu chí (1),(2),(3),(4):
(1) Có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân:

Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau
Nhóm tuổi
< 1 tuần
1 tuần - < 1 tháng
1 tháng - < 1 năm
2 – 5 tuổi
6 -12 tuổi
13 - < 18 tuổi

Nhịp tim
Nhanh(*) Chậm(**)
>180
<100
>180
<100
>180
< 90
>140
NA
>130
NA
>110
NA

trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ
hay số lượng bạch cầu:
Sốt > 38,5 0C hoặc hạ thân nhiệt < 360C.
Tim nhanh theo tuổi(*) hoặc tim chậm ở trẻ
dưới 1 tuổi(**).

Thở nhanh theo tuổ (***).
Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi(*****) hay
band neutrophile > 10%.
3

Nhịp Thở(***)

HA t thu (mmHg)(****)

Số lượng bạch cầu x 10 (*****)

> 50
> 40
> 34
> 22
> 18
> 14

< 65
< 75
< 100
< 94
< 105
< 117

>34
>19,5 <5
>17,5 <5
>15,5 <6
>13,5 <4,5

>11 <4,5

(2) được xác định hay gợi ý tác nhân vi
khuẩn qua một trong các tiêu chí sau:

Toan chuyển hóa (BE < - 5 mEq/l) khơng giải
thích được.

Cấy máu dương tính (mọc vi khuẩn gây
bệnh).

Lactate máu động mạch > 2 lần trị số bình
thường (> 4 mmol/L).

Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử
di truyền vi khuẩn hoặc cấy mọc vi khuẩn trên
mẫu bệnh phẩm.
Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vơ khuẩn
(dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy).
Có ổ nhiễm khuẩn gợi: từ đường tiêu hóa, hơ
hấp, tiết niệu, gan mật, da trên lâm sàng hay
chẩn đốn hình ảnh (Xquang, siêu âm).
CRP tăng (> 20 mg/L)
(procalcitonin) tăng (> 0,5 ng/ml).

hay

PCT

(3) Có biểu hiện hội chứng suy đa cơ quan

theo tiêu chuẩn Goldstein: khi có 2 trong các cơ
quan bị suy sau đây trong đó có cơ quantim
mạch (sốc nhiễm khuẩn):
+ Cơ quan tim mạch: Tụt huyết áp(****)
không đáp ứng với bù dịch ≥ 40 ml/kg/giờ.
HA vẫn tụt hoặc.
Cần vận mạch để duy trì huyết áp bình
thường (Dopamin > 5 g/kg/ph hoặc Dobutamin,
Epinephrine) hoặc.
Có 2 tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu):

66

Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/h.
CRT > 5 giây.
Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm
> 3 C.
0

+ Cơ quan hơ hấp:
PaO2/FIO2 < 300 (khơng có tim bẩm sinh tím
hoặc bệnh phổi trước đó)
PaCO2 > 65 hoặc baseline + 20 mmHg.
Cần FIO2 > 50% để duy trì SaO2 > 92%.
Cần thơng khí cơ học.
+ Thần kinh:
Glasgow < 11đ.
Glasgow giảm  3 đ.
+ Huyết học:
Tiểu cầu < 80.000/mm3.

INR > 2.
+ Thận: Creatinin  2 lần giới hạn trên theo
tuổi, tức là ≥ 0,8 mg% (70,8µmol/L) trẻ < 1 tuổi, ≥
1,4 mg% (123,9µmol/L), trẻ 1-8 tuổi, ≥ 2mg%
(176,9µmol/L) trẻ > 8 tuổi. Bất thường chức năng

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015
thận khi urê > 40 mg% (7,1mmol/L) hoặc
creatinine > giới hạn trên theo tuổi.
+ Gan:
Bilirubin tồn phần > 4 mg/dl (khơng áp
dụng cho sơ sinh).
ALT > 2 lần trị số bình thường. Tổn thương
gan nặng AST hoặc ALT > 1000 đv/L
(4) có chỉ định lọc máu liên tục:
Nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan kèm suy
thận cấp hoặc.
Xem xét các trường hợp nhiễm khuẩn huyết
suy đa cơ quan khơng kèm suy thận cấp nhưng
có biểu hiện phản ứng viêm mạnh (CRP tăng cao
> 100mg/L), sốt cao liên tục kém đáp ứng với
biện pháp hạ sốt tích cực, nhịp tim tăng > 180
lần/ph, ARDS.
Biện pháp hạ sốt tích cực bao gồm Lau mát
hạ sốt tích cực. Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần
TTM chậm trong 15 phút. Nếu thân nhiệt vẫn
còn > 39oC sau 1 giờ sử dụng paracetamol TTM:

kết hợp Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống hay qua
sonde dạ dày). Khơng sử dụng Ibuprofen nếu có
xuất huyết tiêu hóa. Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9%
lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: khi cịn
sốt > 40oC và khơng đáp ứng với Paracetamol +
Ibuprofen. Cách tạo NaCl 0,9% lạnh dùng trong
rửa dạ dày hay thụt tháo để hạ sốt: Dung dịch
Nacl 0,9% để ngăn 4-10oC của tủ lạnh hoặc dung
dịch NaCl 0,9% ướp đá lạnh trong 30 phút hay
để trong ngăn đá tủ lạnh 10-15 phút trong các
trường hợp khẩn cấp nhưng khơng có sẵn NaCl
0,9% làm lạnh.

Tiêu chí loại trừ
Các trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết khơng có biến chứng sốc nhiễm khuẩn
được lọc máu liên tục hay được điều trị bằng
phương pháp khác như thay huyết tương.
Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như
bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh, bệnh phổi
mạn, hội chứng thận hư, đa dị tật.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Thời gian và địa điểm nghiên cứu
01/01/2006 – 30/09/2014, tại khoa Hồi sức tích
cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1.

Các bước tiến hành
Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ
được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu
liên tục của khoa hồi sức như sau:
Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã
được trang bị tại Khoa Hồi Sức).
Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol.
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số
6-7F hoặc 8-11F (tùy bệnh nhân).
Màng lọc cho máy lọc máu PRISMA FLEX
loại M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ  20
kg.
Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40
ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph.
Kháng đơng: Heparin hóa máu bệnh nhân
bằng liều tấn công 3 phút trước khi bắt đầu
(heparin 0 – 50 UI/kg hoặc fraxiparin liều 0 – 20
UI/kg nếu tiểu cầu < 50.000/mm3) tiêm tĩnh mạch
tùy tình trạng đơng máu của bệnh nhân, liều
duy trì được pha với natri clorua 0,9% và truyền
vào chu trình trước màng lọc (fraxiparin liều 0 –
10 UI/kg/giờ hoặc heparin 0 – 20 UI/kg/giờ) bằng
máy bơm tiêm tự động. Bệnh nhân có nguy cơ
chảy máu (INR > 2) giảm nửa liều. Nếu bệnh
nhân có biểu hiện xuất huyết và INR > 4, không
dùng kháng đông. Lưu ý theo dõi chức năng
đông máu mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh liều kháng
đơng thích hợp.

Theo dõi

Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu
bằng phiếu theo dõi lọc máu.
Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được
theo dõi mỗi giờ trong 6 giờ đầu, ít nhất mỗi 4
giờ trong 24 giờ kế.

Thu nhập số liệu
Sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan
thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số

67


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên
cứu kèm theo bao gồm:

SGOT, SGPT, chức năng thận, tại thời điểm t0,
t12, t24.

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ,
ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng
thở bất thường.

Xử lý số liệu

Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong quá

trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t6, t12,
t24: Mạch/Nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, tri
giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bơng, toan
chuyển hố, chỉ số vận mạch tăng co (VIS
vasoactive Inotropic Score = (dopamine +
dobutamine)
x
1
+
(adrenaline
+
noradrenaline) x 100 + Milrinone x 15.
Xét nghiệm lúc lọc máu: CTM, Hct, tiểu cầu,
đường huyết, ion đồ, lactate máu, khí máu động
mạch, CVP, chức năng đơng máu tồn bộ tại thời
điểm t0, t6, t12, t24, xét nghiệm chức năng gan:

Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích
số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent
Samples T Test dành cho biến định lượng độc
lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho
biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành
cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập, phép
kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho
biến định tính so sánh cặp đơi, ngưỡng ý
nghĩa thống kê P < 0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian gần 9 năm từ 01/01/2011 –
30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến

chứng suy đa cơ quan, thỏa tiêu chí nhận vào,
được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm
sau:

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh.

Lâm sàng

Đường vào/ ổ
nhiễm khuẩn

Cận lâm sàng

68

Đặc điểm
Tuổi trung vị (tháng)
≤ 2 tuổi
Cân nặng trung vị (kg)
≤ 10kg
Giới: Nam/nữ
Địa phương: Thành phố/tỉnh
Điều trị tuyến trước/tự đến
Ngày vào sốc
Sốc sâu (HA tụt, khơng đo được)
Tiêu hóa
Hơ hấp
Da
Không rõ

Điểm PRISM
Điểm PELOD
Hội chứng suy đa cơ quan
Hct (%)
3
Bạch cầu (/mm ) / neutrophile (%)
3
3
Tiểu cầu (10 /mm )
CRP (mg/L)
AST/ALT (đv/L)
Tổn thương gan
Urê (mmol/L)/creatinine (µmol/L)
Suy thận cấp
Điểm Glasgow
PaO2/FiO2

Kết quả
14,5 (3 tháng – 13 tuổi)
31 (64,6%)
10 (6 – 37)
25 (52,1%)
28 (58,3%) / 20 (41,7%)
16 (33,3%) / 32 (66,7%)
31 (64,6%) / 17 (35,4%)
1 - 4 (1-2: 70,8%)
34 (70,8%)
26 (54,2%)
7 (14,6%)
5 (10,4%)

10 (20,8%)
20,1 ± 3,2
18,6 ± 2,4
48 (100%)
33,8 ± 2,9
21326 ± 3426/78,6 ± 4,5
78,2 ± 15,7
98,5 ± 26,2
1838,6 ± 74,3 / 759,2 ± 63,6
38 (79,2%)
7,3 ± 2,4 / 129,6 ± 34,6
29 (60,4%)
9,8 ± 1,4, 5 - 11: 13 (27,1%), < 5: 9 (18,8%)
226,5 ± 45,6

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015
Đặc điểm
ARDS (PaO2/FiO2 < 200)
DIC
Lactate máu (mmol/L) / ScvO2 (%)
Lactate máu > 2,5 mmol/L
+ +
++
Na /K /Ca (mmol/L)
Đường huyết (mmol/L)
3
pH/HCO /BE

Toan chuyển hóa nặng (pH < 7,2)
Cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh
Escherichia coli
Burkholderia cepacia
Klebsiella spp
Staphylococcus aureus
Acinetobacteria spp

Nghiên cứu Y học

Kết quả
23 (47,9%)
28 (58,3%)
5,8 ± 1,2 / 66,7 ± 4,2
46 (95,8%)
132,4 ± 4,6 / 5,4 ± 0,7 / 1,02 ± 0,06
6,3 ± 2,7 / < 2.5: 14 (29,2%), > 10: 11 (22,9%)
7,22 ± 0,06 / 11,4 ± 4,3 / - 8,5 ± 0,4
33 (68,7%)
13 (27,1%)
5
2
2
3 (2 ca sau chủng ngừa)
1

PRISM pediatric risk of mortality, PELOD: pediatric logistic organ dysfunction, ARDS acute respiratory distress syndrome,
DIC: disseminated intravascular coagulation

Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục

Bảng 2: Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục.
Đặc điểm
Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy)
Midazolam số ca/liều tối đa TB (mg/kg/giờ)
Fentanyl số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/giờ)
Biện pháp hỗ trợ tuần hồn (chống sốc)
Tổng dịch trung bình (ml/kg) trong 6giờ đầu
Đại phân tử số ca/lượng dịch trung bình (ml/kg)
Dopamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút)
Dobutamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút)
Adrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút)
Noradrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút)
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP
Đặt catheter động mạch đo HAĐMXL
Đặt thông tiểu
Kháng sinh ban đầu
Cephalosporine thế hệ thứ 3
Quinolone
Kháng sinh tiếp theo
Carbapenem
Vancomycin
Sử dụng gamaglobuline TTM
Hydrocortisone TM
Điều trị khác
Điều chỉnh toan chuyển hóa
Điều trị hạ đường huyết
Truyền máu (hồng cầu lắng)
Kết quả điều trị
Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày)
Sống

Tử vong

Kết quả
48 (100%)
48 (100%)/0,26 ± 0,12
26 (54,2%)/1,8 ± 0,5
48 (100%)
85,4 ± 15,6
39 (81,3%) 38,2 ± 9,6
48 (100%)/ 10,6 ± 1,4
48 (100%)/11,8 ± 1,5
23 (47,9%)/1,2 ± 0,23
17 (35,4%) /1,1 ± 0,12
43 (89,6%)
45 (93,8%)
48 (100%)
40 (83,3%)
8 (16,7%)
37 (77,1%)
3 (6,3%)
2 (4,2%)
11 (22,9%)
46 (95,8%)
14 (29,2%)
15 (31,3%)
14,8 ± 5,3
29 (60,4%)
19 (39,6%)

CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm, HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình, TTM:

truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch.

Chuyên Đề Nhi Khoa

69


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Bảng 3: Đặc điểm lọc máu đợt đầu.
Đặc điểm
Phương thức lọc máu CVVH/CVVHDF
Chỉ định lọc máu
Suy đa cơ quan kèm suy thận cấp
Suy đa cơ quan
không kèm suy thận cấp
0
.Sốt cao > 39 C liên tục, nhịp tim nhanh,
khơng đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực
.Thở máy + ARDS + nhịp tim nhanh > 180
l/ph
Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày)

Kết quả
41 (85,4%) /
7 (14,6%)
29 (60,4%)

19 (39,6%)
16 (33,3%)

Đặc điểm
Dịch thay thế Hemosol
Tốc độ bơm máu (ml/kg/phút)
Chống đông
Heparin
Tấn cơng (UI/kg)
Duy trì (UI/kg/giờ)
Fraxiparin
Tấn cơng (UI/kg)
Duy trì (UI/kg/giờ)
Catheter 2 nịng 6-6.5F/7F/8-11F

3 (6,3%)

Median 3
(3-4: 83,3%)
Thời gian từ lúc sốc –
28,6 ± 9,4 (18lúc bắt đầu lọc máu (giờ)
96)
Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu trung 1,9 ± 1,2 (1-4)
bình (giờ)
Thời gian lọc máu trung bình (giờ)
31,6 ± 7,1
Thể tích dịch thay thế trung bình (ml/kg/giờ)
40,8 ± 2,4
Thể tích dịch thẩm tách trung bình
24,7 ± 3,2

(ml/kg/giờ)
Thể tích dịch lấy ra trung bình (ml/kg/giờ)
2,4 ± 1,3

Đặt 2 catheter cùng lúc
Biến chứng
Đơng màng lọc
do can
Tắc catheter
thiệp điều
Khí hệ thống
trị lọc máu
Tụt huyết áp
liên tục
Hạ thân nhiệt
Hạ kali máu
Số trường hợp lọc máu
liên tục ≥ 2 lần

Kết quả
48 (100%)
5,3 ± 1,2
6 (12,5%)
50,6 ± 4,7
16,8 ± 2,4
42 (87,5%)
20,8 ± 0,6
11,5 ± 2,8
25 (52,1%) /18
(37,5%)/

5(10,4%)
13 (27,1%)
9 (18,8%)
11 (22,9%)
5 (10,4%)
18 (37,5%)
10 (20,8%)
14 (29,2%)
17 (35,4%)

CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration, CVVHDF
Continuous veno-Venous Hemodiafiltration.

Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu
Bảng 4: Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu.
Cơ quan
Nhịp tim (l/p)
0
Nhiệt độ ( C)
Xanh tái
Da nổi bơng
PaO2/FiO2
Hơ hấp
AaDO2
AST (UI/L)
Gan
ALT (UI/L)
Ure (mmol/L)
Thận
Creatinin (µmol/L)

Tri giác
GCS (điểm)
+
Na (mmol/L)
+
K (mmol/L)
++
Chuyển hóa
Ca (mmol/L)
Lactate (mmol/L)
ScvO2 (%)
pH
3Kiềm toan
HCO
BE
Chỉ số VIS
Điểm PRISM
Điểm PELOD

T0 sau lọc máu
189,6 ± 10,5
39,2 ± 0,6
23/48
17/48
226,5 ± 45,6
235,6 ± 4,4
1838,6 ± 74,3
759,2 ± 63,6
7,3 ± 2,4
129,6 ± 34,6

9,8 ± 1,4
132,4 ± 4,6
5,4 ± 0,7
1,02 ± 0,06
5,8 ± 1,2
66,7 ± 4,2
7,22 ± 0,06
11,4 ± 4,3
- 8,5 ± 0,4
59,4 ± 12,6
20,1 ± 3,2
18,6 ± 2,4

T12 sau lọc máu
169,2 ± 15,3
38,3 ± 1,4
18/48
10/48
255,2 ± 34,6
194,7 ± 11,5
1684,7 ± 85,4
618,4 ± 52,6
6,6 ± 1,5
106,4 ± 23,8
10,5 ± 1,1
134,2±3,5
3,3 ± 0,6
0,91 ± 0,02
3,4 ± 2,2
70,3 ± 4,6

7,32 ± 0,04
15,8 ± 2,3
-5,8 ± 0,9
46,7 ± 9,3
18,1 ± 2,5
17,5 ± 1,7

T24 sau lọc máu
154,7 ± 16,4
37,7 ± 0,4
11/48
6/48
302,3 ± 32,5
125,4 ± 10,3
1526,5 ± 72,4
542,2 ± 51,7
5,9 ± 0,8
79,3 ± 18,6
10,9 ± 1,2
131,8 ± 3,2
3,4 ± 0,3
1,01 ± 0,03
2,3 ± 1,4
73,4 ± 3,8
7,36 ± 0,02
17,4 ± 2,5
-4,4 ± 0,6
38,2 ± 10,1
15,4 ± 1,6
16,7 ± 2,1

P
< 0,05*
< 0,05*
< 0,05**
< 0,05**
< 0,05*
< 0,05*
NS*
NS*
NS*
< 0,05*
NS*
NS*
< 0,05*
NS*
< 0,05*
< 0,05*
< 0,05*
< 0,05*
< 0,05*
< 0,05*
< 0,05*
NS*

ScvO2: saturation of central oxygen, BE: base excess, VIS: vasoactive drugs score.
*phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P < 0,05, NS: non-significant.

70

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015
Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu
Bảng 5. So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong.
Nhóm sống Nhóm tử vong
(n = 29)
(n = 19)
Tuổi < 12 tháng
13
9
Giới (nam)
16
12
Sốc sâu
17
17
Glasgow < 5
2
7
pH
7,25 ± 0,01
7,2 ± 0,02
3
HCO
12,6 ± 2,2
11,1 ± 2,4
BE
-7,8 ± 2,4

-8,7 ± 2,6
Lactate (mmol/L)
4,7 ± 1,3
6,2 ± 1,1
AST (đv/L)
1142,6 ± 42,7 2559,7 ± 61,2
ALT (đv/L)
484,6 ± 53,2 1084,6 ± 72,5
VIS
46,3 ± 5,4
71,4 ± 6,3
PRISM
16,8 ± 3,1
22,7 ± 4,2
PELOD
15,7 ± 2,1
20,6 ± 2,3
MODS
15
4
không suy thận
Thời gian từ lúc
24,5 ± 4,3
31,6 ± 6,4
sốc – bắt đầu lọc
máu (giờ)
Thời gian từ lúc
1,8±1,3
3,1±0,6
chỉ định – lọc máu

(giờ)
Yếu tố

P value
NS**
NS**
< 0,05**
< 0,05**
NS*
NS*
NS*
< 0,05**
< 0,05**
< 0,05**
< 0,05**
< 0,05**
< 0,05**

NS*

NS*

MODS: Multiple organ dysfunction syndrome, *phép kiểm
Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý
nghĩa P< 0,05, NS: non-significant.

BÀN LUẬN
Trong thời gian gần 9 năm từ 01/01/2011 –
30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến
chứng suy đa cơ quan, tuổi trung vị 14,5 tháng,

nhỏ nhất 3 tháng, lớn nhất 13 tuổi, phần lớn trẻ
dưới 2 tuổi (64,6%), và có cân nặng thấp dưới 10
kg (52,1%), nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%. Đa
số trẻ ở ngụ ở tỉnh (66,7%), chuyển viện từ tuyến
trước (64,6%).
Tất cả các trẻ nhập viện trong tình trạng sốc,
trong đó sốc sâu chiếm tỉ lệ 70,8%. Đường vào ổ
nhiễm khuẩn đa số từ đường tiêu hóa 54,2%, kế
đến là đường hơ hấp 14,6%, da 10,4%, khơng rõ
đường vào 20,8%. Tình trạng sốc nhiễm khuẩn
thường xảy ra vào ngày 1,2 (70,8%) với số lượng
bạch cầu tăng cao, CRP cao, kèm tổn thương các
cơ quan như gan (79,2%), thận (60,4%), hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 47,9%,
rối loạn tri giác với điểm Glasgow trung bình 9,8,

Chun Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

đơng máu nội mạch lan tỏa DIC 58,3%, rối loạn
chuyển hóa hạ đường huyết (29,9%), tăng đường
huyết (22,9%), tăng lactate máu (95,8%), toan
chuyển hóa nặng (68,7%). Điểm số PRISM,
PELOD trung bình lần lượt là 20,1 và 18,6 phản
ánh độ nặng của bệnh và tổn thương các cơ quan
đưa đến hội chứng suy đa cơ quan. Bằng chứng
vi sinh ghi nhận cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh
trong 27,1% các trường hợp, trong đó nhiễm
Escherichia coli chiếm ưu thế. Có 3 trường hợp

cấy máu mọc với tụ cầu vàng Staphylococcus
aureus, trong 2 trường hợp từ nhiễm khuẩn sau
tiêm ngừa vacxin 3 trong 1 Sởi - Quai bị - Rubella
biểu hiện hội chứng sốc độc tố với biểu hiện lâm
sàng sốt cao liên tuc, ói mửa, tiêu chảy, tụt huyết
áp, đỏ da, kết mạc mắt sung huyết, lưỡi dâu, rối
loạn tri giác nhưng khơng có dấu hiệu thần kinh
khu trú.
Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%)
được đặt nội khí quản giúp thở, thở máy với an
thần bằng midazolam đơn thuần hoặc phối hợp
fentanyl (54,2%). Theo hướng dẫn quốc tế về xử
trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
của Chương trình kiểm sốt sống còn nhiễm
khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm
2012(6), chỉ định đặt nội khí quản thở máy sớm
nếu bệnh nhân thở không hiệu quả, sốc không
ổn định, tri giác xấu hơn, giúp cải thiện chống
sốc hiệu quả hơn. Tất cả các trường hợp được
truyền dịch chống sốc với tổng lượng dịch trung
bình trong 6 giờ đầu là 85,4 ml/kg, có 81,3% các
trường hợp không đáp ứng với dung dịch điện
giải, được đổi sang dung dịch cao phân tử với
lượng cao phân tử sử dụng trung bình là
38,2ml/kg. Loại cao phân tử chúng tôi sử dụng là
gelatin hoặc hoặc HES 130 6% hoặc HES 200 6%.
Tất cả các trường hợp trong lô nghiên cứu của
chúng tôi, đều sử dụng thuốc vận mạch
dopamine và dobutamine với liều tối đa trung
bình tương ứng là 10,6 và 11,8 mcg/kg/ph trong

khi adrenaline và noradrenaline chiếm tỉ lệ
47,9% và 35,4% với liều tối đa trung bình là 1,2
và 1,1 mcg/kg/ph. Đo và theo dõi áp lực tĩnh
mạch trung tâm (CVP central nervous pressure)

71


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

và huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL)
được thực hiện ở 89,6% và 93,8% các trường hợp
và là kỹ thuật rất cần thiết cho điều trị hướng
mục tiêu sớm, giúp hướng dẫn điều chỉnh tốc độ
dịch truyền và thuốc vận mạch cũng như lấy
máu xét nghiệm(1).
Chúng tôi sử dụng hydrocortisone liều thấp
cho 11 (22,9%) trường hợp sốc kháng với
cathecolamine. Chỉ định corticoid trong sốc
nhiễm khuẩn ở trẻ em theo các tác giả bao gồm
tử ban tối cấp do não mô cầu, hoặc trẻ có tiền sử
sử dụng corticoid gần đây vì bất thường trục hạ
đồi – tuyến yên – thượng thận hay trẻ sốc nhiễm
khuẩn không đáp ứng với cathecolamine(2,6). Tất
cả các trường hợp tuân thủ sử dụng kháng sinh
trong vòng 1 giờ đầu tiên với kháng sinh ban
đầu là cephalosporine thế hệ thứ 3 (cefotaxime
hoặc

ceftriaxone)
83,3%,
quinolone
(ciprofloxacine hoặc pefloxacine) 16,7%(6). Tuy
nhiên, có 3 (6,9%) trường hợp trẻ sốc nhiễm
trùng có biểu hiện nhiễm khuẩn da (nhọt da
nung mủ vùng mông, lưng và cánh tay trái sau
tiêm chủng) được sử dụng nhóm kháng sinh
điều trị tụ cầu trùng là vancomycin. Các trường
hợp diễn tiến nặng, kém đáp ứng kháng sinh
ban đầu cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc
quinolone, chúng tôi đổi sang kháng sinh phổ
rộng nhóm carbapenem 77,1%. Theo hướng dẫn
quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn của Chương trình kiểm sốt sống
cịn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis
campaign) năm 2012, dùng kháng sinh thích hợp
sớm cho nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc
nhiễm khuẩn cải thiện tử vong hơn sử dụng
kháng sinh trễ, khơng thích hợp, sử dụng kháng
sinh càng trễ, càng làm tăng tỉ lệ tử vong(6). Có
95,8% các trường hợp được sử dụng bicarbonate
điều chỉnh toan chuyển hóa máu. Tuy nhiên cần
lưu ý rằng toan chuyển hóa là do thiếu tưới máu
mô nên điều cần thiết là tối ưu hóa tưới máu mơ
hơn là sử dụng bicarbonate. Ngồi ra có 29,2%
các trường hợp được điều chỉnh hạ đường huyết
và 2 trường hợp được truyền gammaglobulin

72

(4,2%) là 2 trường hợp hội chứng sốc độc tố to
nhiễm tụ cầu vàng sau chủng ngừa.
Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các
biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân
trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với điều
trị và diễn tiến nặng biến chứng tổn thương gan,
thận, hô hấp đưa đến hội chứng suy đa cơ quan
nên được tiến hành lọc máu liên tục.
Có 41 trường hợp (85,4%) được lọc máu theo
phương thức tĩnh - tĩnh mạch liên tục (CVVH),
và 7 trường hợp (14,6%) theo phương thức lọc
thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục
(CVVHDF) với các chỉ định hội chứng suy đa cơ
quan kèm suy thận cấp (60,4%), khơng kèm suy
thận 39,6% (bảng 3). Theo chương trình kiểm
sốt sống cịn nhiễm khuẩn huyết (surviving
sepsis campaign) năm 2012, chỉ định lọc máu
liên tục trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn là khi có biến chứng suy đa cơ
quan trong đó có suy thận cấp(5). Các chỉ định
khác còn bàn cải, tuy nhiên các tác giả Nhật Bản
đã chỉ định và áp dụng lọc máu liên tục cho các
trường hợp nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan
không kèm suy thận như tổn thương gan, ARDS,
phản ứng viêm mạnh với sốt cao liên tục, nhịp
tim nhanh, cho kết quả khả quan và ưa chuộng
phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch
liên tục (CVVHDF)(13,12). Đa số các trường hợp
được lọc máu liên tục vào ngày thứ 3,4 của bệnh

(83,3%). Thời gian từ lúc có chỉ định lọc máu đến
khi gắn bệnh nhân vào máy lọc máu trung bình
là 1,9 ± 1,2 giờ. Đây là thời gian dành cho tiếp cận
tĩnh mạch trung tâm, cũng như khởi động mồi
dịch hệ thống máy lọc máu để máy sẵn sàng
hoạt động. Thời gian này càng ngắn càng tốt vì
can thiệp lọc máu được tiến hành nhanh chóng.
Tuy nhiên khơng phải dễ đạt được vì tiếp cận
mạch máu trung tâm ở trẻ nhỏ rất khó đặc biệt ở
trẻ có cân nặng ≤ 10kg trong lô nghiên cứu của
chúng tôi chiếm 52,1% các trường hợp. Để rút
ngắn thời gian chuẩn bị, chúng tôi chia 2 nhóm
thực hiện song song một nhóm thực hiện tiếp
cận mạch máu gồm các bác sĩ giỏi có kinh
nghiệm trong chích tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015
cảnh trong phần lớn với catheter 6-6.5F (52,1%)
và 7F 2 nịng (37,5%), một nhóm khởi động
chuẩn bị máy lọc máu liên tục gồm các bác sĩ
điều dưỡng giỏi thuần thục lắp ráp mồi dịch hệ
thống máy lọc máu. Thời gian ngắn nhất trong
nghiên cứu của chúng tôi là 1 giờ. Tuy nhiên
cũng cần lưu ý tiếp tục hồi sức hơ hấp tuần hồn
tối ưu cũng như điều chỉnh rối loạn điện giải,
thăng bằng kiềm toan. Thời gian từ lúc sốc – lúc
bắt đầu lọc máu 28,6 ± 9,4 giờ. Đây là thời gian

cần thiết cho mọi nổ lực tích cực để đạt được
mục tiêu trong hồi sức sốc nhiễm trùng trước khi
đưa ra quyết định lọc máu. Chưa có bằng chứng
lọc máu sớm trong nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc
nhiễm trùng cải thiện kết quả điều trị(5,9). Thời
gian lọc máu liên tục trung bình 31,6 ± 7,1 giờ.
Chúng tôi sử dụng dịch hemosol chứa điện giải
và có chất đệm là bicarbonate làm dịch thay thế
cũng như dịch thẩm tách. Thể tích dịch thay thế
trung bình 40,8 ± 2,4 ml/kg/giờ. Thể tích dịch
thẩm tách trung bình 24,7 ± 3,2 ml/kg/giờ. Cho
tới hiện nay vẫn chưa có đủ bằng chứng lọc máu
với liều cao ≥ 50 ml/kg/giờ cải thiện tỉ lệ tử vong
trong sốc nhiễm khuẩn(3,7). Các khuyến cáo liều
dich thay thế thích hợp hiện nay là 20-40
ml/kg/giờ(15).
Chúng tôi chống đông hệ thống lọc máu
phần lớn (87,5%) bằng fraxiparine (nadroparine)
liều tấn cơng trung bình 20,8 ± 0,6 UI/kg, duy trì
11,5 ± 2,8 UI/kg/giờ, số cịn lại (12,5%) được
chống đơng bằng heparin với liều tấn cơng trung
bình 50,6 ± 4,7 UI/kg, duy trì 16,8 ± 2,4 UI/kg/giờ.
Mặc dù chống đơng liều cao như vậy nhưng vẫn
có biến chứng đơng màng lọc (18,8%), tắc
catheter (22,9%) nên chúng tôi phải thay quả lọc
hay catheter hoặc chích 2 catheter ở 2 tĩnh mạch
đùi trái, phải hoặc chích thêm tĩnh mạch cảnh
trong (27,1%) để lọc máu liên tục đạt hiệu quả,
giảm đông màng lọc và tắc catheter. Để phịng
ngừa đơng màng lọc, tắc catheter ngồi theo dõi

chức năng đơng máu để điều chỉnh kháng đông,
cần theo dõi sát áp lực xuyên màng (TMP), áp
lực máu ra (access pressure), áp lực máu về
(return pressure) để điều chỉnh thông catheter

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

kịp thời, thực hiện thủ thuật rửa màng lọc và
chỉnh liều thuốc kháng đơng thích hợp. Ngồi ra
ở trẻ ≤ 10 kg thường có vấn đề mất máu ra tuần
hồn ngoài cơ thể, trẻ dễ bị sốc sau khi rút máu
ra ngoài cơ thể vào hệ thống lọc, hoặc kèm thêm
mất máu khi chích tĩnh mạch trung tâm gặp khó
khăn, nên trong nghiên cứu chúng tơi có 15 trẻ
cần truyền thêm máu chiếm tỉ lệ 31,3%.
Đánh giá hiệu quả lọc máu qua thay đổi lâm
sàng và cận lâm sàng (bảng 4) cho thấy mạch,
nhiệt độ cải thiện rõ ở thời điểm 12, 24 giờ sau
khi bắt đầu lọc máu. Tương tự như vậy, tỉ lệ dấu
hiệu da xanh tái, da nổi bông/rối loạn vận mạch
cải thiện dần ở thời điểm 12, 24 giờ sau khi bắt
đầu lọc máu. Cải thiện các chỉ số hơ hấp như
PaO2/FiO2, AaDO2 có ý nghĩa thống kê. Men gan
có cải thiện sau lọc máu nhưng khơng có ý nghĩa
thống kê. Creatinine máu cải thiện đáng kể
nhưng còn ở mức cao. Các trị số chức năng gan
thận trong giới hạn bình thường trong suốt quá
trình lọc máu. Có tình trạng giảm kali máu ở thời

điểm 12, 24 giờ nên cần bổ sung kali trong dịch
thay thế và dịch ni ăn tĩnh mạch. Ngồi ra lọc
máu liên tục cải thiện tình trạng toan máu kiềm
dư (BE: base excess), tình trạng nợ oxy máu như
cải thiện lactate máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trung tâm ScvO2: saturation of central
oxygen), đặc biệt cải thiện chỉ số vận mạch – tăng
co cơ tim (VIS: vasoactive drugs score), tức là
giảm được nhu cầu dùng thuốc vận mạch(4,12), cải
thiện chỉ số bệnh nặng trẻ em PRISM, PELOD.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không khảo
sát sự thay đổi các cytokine gây viêm trong máu
và dịch lọc trong quá trình lọc máu, nhưng theo
các tác giả khác(1,8), lọc máu liên tục giúp thải loại
các cytokine gây viêm như TNFα, IL1, IL6, IL8,
ILRa. Lọc máu liên tục qua màng bán thấm dựa
trên nguyên lý đối lưu lấy đi khỏi cơ thể các
cytokine gây viêm trọng lượng phân tử trung
bình như TNFα, IL1β, IL6, IL8, IL10, IFNγ, là các
cytokine đóng vai trị trong cơ chế bệnh sinh
nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, ngoài ra
lọc máu liên tục còn giảm được sự tăng thân
nhiệt quá mức (sốt cao liên tục không đáp ứng

73


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015

thuốc hạ sốt) nhờ tuần hồn ngồi cơ thể. Có 17
trường hợp (35,4%) sau lọc máu liên tục đợt 1,
tình trạng vẫn cịn nặng: mạch cịn nhanh, xanh
tái, da nổi bơng, rối loạn vận mạch, tổn thương
các cơ quan nên được lọc máu lần 2 hoặc hơn
nửa. Biến chứng do can thiệp lọc máu liên tục
ngồi đơng màng lọc, tắc catheter, chúng tơi cịn
ghi nhận khí hệ thống (10,4%), tụt huyết áp
(37,5%), hạ thân nhiệt (20,8%), hạ kali máu
(29,2%) nhưng được khắc phục xử lý kịp thời.
Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi
sức là 14,8 ngày, cứu sống 29 trẻ (60,4%), 19 trẻ
tử vong (39,6%)(10,14,18,17,16,19), trong bệnh cảnh sốc
kéo dài, suy hô hấp, hôn mê.
Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa
thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, hôn mê sâu
Glasgow < 5, tổn thương gan nặng, chỉ số VIS,
PRISM, PELOD cao nên cần can thiệp điều trị
tích cực nhằm cứu sống từng bệnh nhân nặng,
giúp cải thiện tử vong.

KẾT LUẬN
Qua điều trị lọc máu liên tục cho 48 trường
hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ
quan, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ nhất 3 tháng,
nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%, cho thấy cải
thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ,
xanh tái, da nổi bơng, cũng như cải thiện tình
trạng toan máu, lactate máu, giảm nhu cầu sử

dụng vận mạch. Tỉ lệ tử vong 39,6%. Các yếu tố
liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao
gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < 5
điểm, tổn thương gan nặng, chỉ số vận mạch –
tăng co cơ tim VIS cao. Lọc máu liên tục là biện
pháp điều trị hỗ trợ cuối cùng nếu được chỉ định
thích hợp khi mà các biện pháp khác trở nên
khơng hiệu quả như thơng khí cơ học sớm,
chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến
bộ trong hồi sức sốc như đo và theo dõi tĩnh
mạch trung ương đến đo và theo dõi huyết áp
xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung
ương, cũng như sử dụng thuốc vận mạch. Vì
vậy, ngồi thuốc điều trị, cần trang bị cho các
bệnh viện tỉnh các phương tiện hồi sức hiện đại

74

về hơ hấp, tuần hồn, cũng như chuyển giao các
kỹ thuật nâng cao, cần thiết như thở máy, đo
huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trung ương, đặc biệt là lọc máu liên tục để
cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp sốc
nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

Bellomo R, Kellum JA, Gandhi CR et al (2000). The effect of
intensive plasma water exchange by hemofiltration on
hemodynamics and soluble mediators in canine endotoxemia.
Am J Respir Crit Care Med ;161:pp.1429–36.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A,
Deymann A et al (2009). Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock:

2007 update from the American College of Critical Care
Medicine. Crit Care Med ;37:pp.666-688.
Clark E, et al (2014). High-volume hemofiltration for septic
acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis.
Critical Care, 18:R7
Cole L, Bellomo R (2002). A phase II randomized, controlled
trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med.
Jan;30(1):pp.100-6.
PayenD, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C(2009).
Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ
failure during the early phase of severe sepsis: a randomized
controlled trial. Crit Care Med 37: pp.03-10
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM,
Jaeschke R et al (2013). Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Int Care Med ; 41: pp.580-637
Grootendorst AF, Van Bommel EF, van der Hoven B et al
(1992). High volume hemofiltration improves hemodynamics
of endotoxininduced shock in the pig. J Crit Care ;7:pp.67–75.
Hörner C, Schuster S (2007). Hemofiltration and immune
response in severe sepsis. J Surg Res. Sep;142(1):pp.59-65.
Karvellas J, Maha R Farhat (2011). A comparison of early
versus late initiation of renal replacement therapy in critically
ill patients with acute kidney injury: a systematic review and
meta-analysis. Critical Care, 15:R72
Leslie W. Hayes (2009). Outcomes of critically ill children
requiring continuous renal replacement therapy. Journal of
Critical Care 24, pp.394–400.
Matsuda K. Moriguchi T (2010), Efficacy of Continuous
Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in

the Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome.Acute
Blood Purification, Vol. 166: pp.83-92.
Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B (2008),
Randomized, pilot, comparing study, high and low volume
on hemofiltration, use of vasopressor in septic shock, Intensive
Care Med 34:pp.46-53.
Nakamura M, Oda S (2010), Treatment of Severe Sepsis and
Septic Shock by CHDF Using a PMMA Membrane Hemofilter
as a Cytokine Modulator. Acute Blood Purification,Vol. 166:
pp.73-82.
Ole Pedersen, Søren Bruun Jepsen (2012), Continuous renal
replacement therapy for critically ill infants and children,
Danish Medical Journal ;59(2):pp.4385.

Chuyên Đề Nhi Khoa