Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM
Phùng Nguyễn Thế Nguyên*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề- Mục tiêu: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em có
tỷ lệ tử vong còn rất cao nhất là trong nước. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng,
cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh lý này ở trẻ em.
Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả có phân tích trên 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập
nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2008 đến 8/2010.
Kết quả: Đa số trẻ dưới 5 tuổi (81,5%), nam chiếm 44,6%. Vị trí nhiễm khuẩn đa số là tiêu hóa (44,6%) và
hô hấp (43,1%). Các biểu hiện hội chứng đáp ứng việm toàn thân có tỷ lệ cao. Hầu hết trẻ nhập viện trong tình
trạng rất nặng 86,2% rối loạn tri giác, 87,7% sốc mất bù, 86,4% sốc lạnh 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc
nhập viên, chỉ số Prism cao. 69,2% bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 và 33,2% có toan nặng, trị số kiềm thiếu
dịch ngoại bào là 15,36 ± 6,6 mmol/l, lactate tại thời điểm nhập viên cao 6,08 ± 3,92 mmol/l, và không khác biệt
giữa nhóm sống và tử vong. Lactate máu tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ thấp ở nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so
với nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l). Ở thời điểm chẩn đoán 98,4% TQ và 47,7% TCK kéo dài, 12,3% giảm
Fibrinogen < 1 g/dl và 53,8% D-Dimer dương tính. 41,5% có rối loạn chức năng gan, 40% có rối loạn chức
năng thận. Lượng dịch trong giờ đầu tiên trung bình là 33,38 ± 16,7 ml/kg. Thuốc vận mạch được dùng nhiều
nhất là dopamine (86,2%), kế đến là dobutamin (70,8%), noradrenaline (33,8%) và adrenaline (1,5%). Tỷ lệ tử
vong sau 24 giờ cao (33,2%) và các yếu tố liên quan tử vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, chỉ số prism,
khả năng thải trừ lactate, creatinnin tăng và fibrinogen giảm.
Kết luận: Đa số trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất bù, nhiều cơ quan bị ảnh hưởng. Tỷ lệ tử
vong sau 24 giờ còn cao. Điều trị có tích cực hơn so với trước đây, tuy nhiên còn nhiều điều trị chưa kịp thời
theo khuyến cáo hiện nay.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF CLINICAL SIGNS, LABORATORIES AND SOME FACTORS INVOLVED
WITH MORTALITY IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK
Phung Nguyen The Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 200 - 208
Background- objectives: Mortality of pediatric septic shock is high although its development in diagnosis
and treatment. Objectives are to determine the rate of clinical signs, laboratories and some factors involved with
mortality in pediatric septic shock.
Methods Prospective, descriptive and analytic study, 65 cases with septic shock in PICU and ED of
Children Hospital No1 from 9/2008 to 8/2010.
Results: Most of cases were under 5 year old (81.5%), male was 44.6% and most of the site of infection were
intestinal tract and pneumonia. All of cases were admitted with very severe condition, 86,2% with
* Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM
Tác giả liên lạc : ThS.BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên Điện thoại: 0989043858 Email:

200

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

unconsiousness, decompensated shock 87.7%, cold shock 86.4%, 55.4% was intubated immidiatelly addmission,
Prism index was high. 69.2% cases had acidosis with pH ≤ 7.35 in which 33.2% with severe acidosis, defect base
excess 15.36 ± 6.6 mmol/l, lactate at adminission is 6.08 ± 3.92 mmol/l, Lactate at 6 hours and 24 hours after
resuscitaion were lower in survivals (4.19 ± 2.45 mmol/l) than nonsurvivals (6.77 ± 3.68 mmol/l). 98.4% and
47.7% caces had prolonged TQ and TCK, 12.3% cases with Fibrinogen < 1 g/dl 53.8% cases with positive DDimer dương tính. 41.5% cases had hepatic dysfunction, 40% with renal dysfunction. The average of fluid for
first hours was 33.38 ± 16.7 ml/kg. The rate of vasopressor was dopamine (86.2%), next dobutamine (70.8%),

and noradrenalin (33.8%) then adenalin (1.5%). The mortality after 24 hours was high (33.2%) and some factors
involve with mortality admited intubation, high prism, decreased in lactater clereance, increased creatinnin and
decreased fibrinogen.
Conclusion: Most of cases were admitted with serious condition, decompensated shock, many organ
affected. mortality was high. Some treaments such as fluid rate, vasopressor, antibiotic were unsuitable according
to recomendation currently.
Keywords: sepsis, septic shock.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em có tỷ lệ tử vong
cao, nhất là khi diễn tiến đến sốc nhiễm khuẩn
(SNK). Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp
cải thiện tiên lượng. Tuy vậy, chẩn đoán và điều
trị sớm gặp nhiều khó khăn. Tỷ lệ tử vong trong
SNK ở các nước phát triển khoảng 30-50%, trong
khi vẫn còn cao ở các nước đang phát triển. Một
số nghiên cứu SNK tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử
vong từ 60-80%(10,22). Khoảng 20 năm trở lại, có
nhiều hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thống
nhất của các hội Hồi sức Cấp cứu châu Âu và của
Mỹ nhằm cải thiện tiên lượng bệnh(5,11). Những
hướng dẫn này đang được áp dụng rộng rãi trên

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát các biểu hiện lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan
đến tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ được
điều trị > 24 giờ tại khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh
viện Nhi đồng 1.

Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị
- Nhận xét hồi sức bằng dịch và vận mạch
trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
- Mô tả các yếu tố tiên lượng tử vong trong
sốc nhiễm khuẩn.

toàn thế giới, khoảng 5 năm năm gần đây đã và

Tiêu chí chọn bệnh

đang được ứng dụng tại các khoa hồi sức cấp cứu

Tất cả trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức
bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ tháng
9/2008 đến tháng 8/2010 được chẩn đoán SNK
(bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn và tình
trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn về chẩn
đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế
về NKH năm 2002:

trong nước. Trong tình hình đó, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và một số
yếu tố liên quan tử vong trong sốc nhiễm khuẩn
trẻ em được điều trị tại khoa Hồi sức, Cấp cứu
Bệnh viện Nhi đồng 1.

PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả có phân tích

Nhi Khoa

Rối loạn chức năng tuần hoàn
Dù đã truyền dung dịch đẳng trường ≥ 40
ml/kg/giờ mà vẫn:
- Giảm huyết áp HOẶC

201


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

- Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết
áp trong giới hạn bình thường với liều Dopamine
> 5 μg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và
norepinephrine ở bất cứ liều nào HOẶC
Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
- Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l
- Tăng lactate máu động mạch > 2 lần giới
hạn bình thường
- Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

Nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy
dương tính, nhuộm gram, hay PCR) do bất kỳ

tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có
nhiều khả năng do nhiễm khuẩn. Bằng chứng
của nhiễm khuẩn được phát hiện qua khám
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hay xét nghiệm
(hiện diện bạch cầu ở dịch bình thường vô
khuẩn, thủng tạng rỗng, viêm phổi, tử ban).

Tiêu chí loại trừ

- Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.
- Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung
tâm > 30C

Trẻ < 2 tháng
Có bệnh tim bẩm sinh tím.
Trẻ có suy cơ quan trước khi nhiễm khuẩn
huyết.

Tình trạng nhiễm khuẩn
Bao gồm:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + bằng
chứng nhiễm khuẩn.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (theo tiêu
chuẩn đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về
nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em năm 2002): có ít nhất
2 trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu
chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu trong máu.
- Sốt > 38o5 hay hạ thân nhiệt < 36oC.
- Nhịp tim nhanh, là nhịp tim > 2 SD so với
tuổi khi không có các kích thích bên

ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp
tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5-4
giờ mà không giải thích được. Hoặc nhịp
tim chậm ở trẻ nhũ nhi, được định nghĩa
là nhịp tim < 10 percentile so với tuổi khi
không có kích thích phó giao cảm, thuốc
ức chế β, bệnh tim bệnh sinh, hoặc nhịp
tim chậm không rõ nguyên nhân trong
thời gian 30 phút.
- Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở >
2 SD so với tuổi hay thông khí cơ học do
bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần
kinh cơ hay gây mê.
- Bạch cầu non (band neutrophil) > 10%
hay trẻ có bạch cầu trong máu tăng hay giảm
theo tuổi.

202

Bằng chứng nhiễm khuẩn

Trẻ được chẩn đoán SNK, được điều trị ở
tuyến trước mà lúc nhập bệnh viện Nhi đồng 1
đã có huyết động ổn định.
Tử vong trước 24 giờ theo dõi.
Sốc do nguyên nhân khác

Phương pháp tiến hành
Tất cả bệnh nhân được chọn vào lô nghiên
cứu sẽ được thực hiện các xét nghiệm, tiến

hành điều trị và theo dõi cho đến khi xuất viện
hay tử vong.
Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu
thống nhất.
Xét nghiệm được thực hiện tại khoa xét
nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi đồng 1
Xử lý số liệu bằng phần mêm SPSS 17.
So sánh trung bình của các biến số định
lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm t-test. So
sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép
kiểm Chi bình phương (λ2). Sự khác biệt có ý
nghĩa khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 65 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu
trong thời gian trên. 44,6% trẻ nam, 40% trẻ
nhũ nhi, 41,5% từ 1-5 tuổi. 44,6% ở thành phố
Hồ Chí Minh.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị

Bảng 2: Phân tích các yếu tố liên quan tử vong

Tử (n =21)

Sống (n =44)

P

Đặc điểm
Kết quả
Tuổi (tháng)
34,5 ± 41,9
Giới tính (nam/nữ)
44,6/53,4%
Tiêu hóa
44,6
Vị trí
Hô hấp
43,1
nhiễm
Da, mô mềm
4,5
khuẩn
Phúc mạc
3,1
(%)
Máu
4,6
Nhiệt độ > 38,5oC
67,7%
Mạch nhanh
89,2%

Lâm
Mạch không bắt được/nhẹ
30,8/69,2%
sàng
Thở nhanh
72,3%
Thời gian phục hồi da > 5 giây
35,4%
Giảm
35,4%
Không đo được
52,3%
Huyết
áp tâm
Loại sốc (lạnh/ấm)
84,6/15,4%
thu
Giai đoạn sốc (còn bù/mất bù)
12,3/87,7%
Rối loạn tri giác
86,2%
Hct (%)
32,8 ± 6,7
Bạch cầu (/mm3)
19.911 ± 23.405
Tiểu cầu (/mm3)
256.683 ± 1.531
PT (giây)
26,26 ± 15,59
TCK (giây)

54,49 ± 30,11
INR
2,28 ±1,27
Fibrinogen (g/l)
3,17 ±3,96
D-dimer (+) %
53,8
Cận
SGOT (UI/L)
749,05 ± 23018,24
lâm sàng
SGPT (UI/L)
448,69 ± 1998,00
Bilirubin toàn phần (mg%)
0,79 ± 1,51
Creatinin (mg%)
1,08 ±0,67
pH máu
7,25 ± 0,17
Kiềm thiếu (BE)
15,36 ± 6,6
Đường huyết (mg%)
108,31 ± 88,24
Prism
21,74 ± 8,4
Lactate máu lúc nhập viện
6,08 ± 3,92
(mmol/l)
Tổng dịch (ml/kg)
84,5 ± 42,21

Loại dịch ban đầu: điện
Điều trị
98,5/1,5%
giải/keo
Phối hợp dung dịch keo
47,7%
< 40 ml/kg
58,33%
40 ml/kg
26,2%
> 40 ml/kg
21,5%
Tổng
Dopamine
78,5%
dịch giờ
Dobutamine
43,1%
đầu
Adrenaline
1,5%
Noradrenaline
12,3%
Giúp thở
55,4%

Tuổi (tháng)

24 ± 34

39 ± 44

0,19

Nhiệt độ (oC)

38,25 ± 1,38

38,69 ± 1,89

0,3

176 ± 29

177 ± 32

0,87

Nhi Khoa

Biến số

Mạch (lần/phút)
Huyết áp (mmHg)
CRT > 5 giây

40,71 ± 46,34 33,84 ± 36,69
33,3

Sốc lạnh (%)

Rối loạn tri giác (%)
Hct (%)
3

Bạch cầu (/mm )
Tiểu cầu (/mm3)
PT (giây)
TCK (giây)
INR
Fibrinogen (g/l)
D-dimer

36,4

0,52
0,81

81

86,4

0,57

95,2

81,8

0,14

30,91 ± 6,02

33,79 ± 6,99

0,095

18505 ± 29236 20258 ± 20405 0,77
237352 ± 1

265909 ± 1

0,53

28,6 ±14,09

25,14 ± 16,3

0,4

52,38 ± 26,53 56,42 ± 30,89

0,6

2,75 ± 1,84

2,07 ±0,82

0,11

1,87 ±1,19

3,24 ±1,8

0,005

66,7%

47,7%

0,15

SGOT (UI/L)

1172,05
±3305,57

547,16
±1669,61

0,3

SGPT (UI/L)

336,19
±653,35

502,39
±2394,56

0,7

0,77 ±1,04

0,8 ±1,7

0,95

1,37 ±0,85

0,95 ± 0,52

0,015

Bilirubin toàn
phần (mg%)
Creatinin (mg%)
pH máu

7,22 ± 0,21

7,23 ± 0,16

0,18

Kiềm thiếu (BE)

16,41 ±7,78

14,86 ± 5,97

0,38

Đường huyết (mg%)

131,62 ±
102,48

96,93 ± 79,21

0,14

Prism

27,19 ± 5,66

Lactate máu lúc nhập
viện (mmol/l)

5,97 ± 3,23

6,13 ±4,07

0,83

Lactate máu lúc 6 giờ
sau (mmol/l)

6,77 ± 3,68

4,19 ± 2,45

0,07

Lactate máu lúc 24
giờ sau (mmol/l)

8,09 ± 4,81

3,84 ± 2,36

0,01

19,14 ± 8,29 0,0001

Tổng dịch (ml/kg)

99,28 ± 52,77

77,5 ± 34,63

0,051

Liều dopamine tối đa
(µg/kg/phút)

11,67 ± 2,7

10,04 ± 3,38

0,36

Liều dobutamine tối
đa (µg/kg/phút)

10,14 ± 2,49

9,37 ± 2,46

0,069

Liều norepinephrine
tối đa (µg/kg/phút)

1,83 ± 2,03

0,94 ± 0,63

0,19

Có dùng dopamine
trong 6 giờ đầu (%)

95,2

70,5

0,026

Có dùng dobutamine
trong 6 giờ đầu (%)

61,9

31,4

0,034

Có dung noradrenalin
trong 6 giờ đầu (%)

19

9,1

0,25

Giúp thở lúc nhập
viện (%)

81

25

0,0001

203


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Hiệp hội Hồi sức Tích cực của Mỹ đang được vận
dụng nhằm làm giảm tử vong của bệnh lý này(11).

BÀN LUẬN
Lâm sàng, cận lâm sàng
Đa số trẻ trong nghiên cứu < 5 tuổi (81,5%),
trong đó nhũ nhi là 40,5%, trẻ từ 1- 5 tuổi là
41,5%. Đa số các nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết
và sốc nhiễm khuẩn đều cho thấy trẻ nhỏ là đối
tượng chính của bệnh lý nhiễm khuẩn này(6,10,12)
Nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn năm 2000-2002 của
chúng tôi tại bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho thấy
sơ sinh, nhũ nhi và trẻ nhỏ là các đối tượng mắc
bệnh chính(12). Ngõ vào thường là từ đường tiêu
hóa và hô hấp. Hầu hết bệnh nhân mắc phải
nhiễm khuẩn từ cộng đồng. Chúng tôi nghiên
cứu tại khoa hồi sức nhi và không ghi nhận
trường hợp nào nhiễm khuẩn bệnh viện do các
can thiệp thủ thuật gây sốc nhiễm khuẩn.
Tất cả các trẻ nhập viện trong tình trạng rất
nặng. Sốc mất bù 87,7%, trong đó 30,8% không có
mạch và huyết áp không đo được 52,3%. Các
nghiên cứu trước đây cũng nhận thấy trẻ bị sốc
nhiễm khuẩn nhập viện trong tình trạng rất
nặng. Năm 2002 -2003 tại Bệnh Viện Nhi đồng 2,
32,4% trẻ nhập viện không có mạch. Năm 2006
tại Bệnh Viện nhi đồng 1 trên 107 ca nhiễm
khuẩn huyết tại khoa cấp cứu, 53,27% trẻ sốc
nhiễm khuẩn mất bù(6). Năm 2005 tại Viện Nhi,
trên 49 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, 24,5%

huyết áp không đo được và 74,5% huyết áp
giảm(10). Tổng kết 6 năm (2002-2008) điều trị tại
khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy
81,5% sốc mất bù hay không hồi phục(22). Các kết
quả này cho thấy, gia đình bệnh nhi thường đưa
trẻ đến nhập viện trể, hay chuyển viện còn chưa
an toàn, hoặc chẩn đoán và nhận biết sốc trể để
trẻ sốc kéo dài, mất bù.
Diễn tiến từ sốc còn bù đến sốc mất bù là một
quá trình kéo dài có thể tính bằng giờ; tuy nhiên
diễn tiến từ sốc mất bù đến ngưng tim được tính
bằng phút. Do vậy chẩn đoán sớm khi sốc còn bù
là quan trọng nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong.
Trong những năm gần đây đặc biệt từ năm 2008
khuyến cáo chẩn đoán và hướng dẫn điều trị
thống nhất của hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu,

204

Các biểu hiện lâm sàng giúp chẩn đoán sốc
khác cũng có tỷ lệ cao, thời gian phục hồi da kéo
dài, chi lạnh, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa và
suy hô hấp nặng. Tất cả cho thấy trẻ nhập viện
trong tình trạng rất nặng. Chúng tôi nhận thấy
tình trạng lâm sàng không khác nhau giữa nhóm
sống và tử vong (trừ trẻ cần được giúp thở), do
tình trạng trẻ ở cả hai nhóm đều rất nặng. Cũng
như chúng tôi đang áp dụng hồi sức tích cực cho
trẻ. Chẩn đoán sớm sốc nhiễm khuẩn vẫn còn là
vấn đề quan trọng, cũng như chẩn đoán sớm tình

trạng nhiễm khuẩn để không diễn tiến đến sốc
nhiễm khuẩn. Cần có những chương trình, khóa
học giúp chẩn đoán sớm bệnh lý này.
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán sốc: 69,2%
bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 và 33,2% có toan
nặng, trị số kiềm thiếu dịch ngoại bào là 15,36 ±
6,6 mmol/l. Lactate trung bình rất cao 6,08 ± 3,92
mmol/l. Nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng cho
thấy 60,76% trẻ sốc có thay đổi pH máu và trị số
này giúp chẩn đoán sốc(6). Lactate máu cao ở trẻ
sốc nhiễm khuẩn so với trẻ không sốc và lactate
máu tăng cao ở nhóm nhiểm khuẩn huyết tử
vong hơn nhóm sống. Trong nghiên cứu chúng
tôi, lactate tăng cao tuy nhiên không khác biệt giữ
nhóm sống và tử vong do tình trạng trẻ sốc nặng
trong nghiên cứu này. Tuy nhiên theo dõi thay
đổi lactate máu giúp tiên lượng bệnh(18). Các
nghiên cứu khác cũng cho thấy diễn tiến của
lactate máu có ý nghĩa tiên lượng hơn lactate
máu tại một thời điểm.
Các xét nghiệm giúp đánh giá chức năng các
cơ quan cho thấy: có 12,3% trường hợp tiểu cầu
giảm (< 80.000/mm3) lúc nhập viện, tuy nhiên
không khác biệt giữa nhóm sống và tử vong (p =
0,1). Tại thời điểm 6 giờ, có 44,3% trường hợp tiểu
cầu giảm, trong đó có 15 trẻ (71,4%) trong nhóm
tử vong và 29,5% trong nhóm sống (p = 0,001).
Kết quả tại thời điểm 24 giờ cũng cho thấy có sự
khác biệt giữa nhóm sống (31,8%) và tử vong
(66,7%) với p = 0,008. Các nghiên cứu nhiễm

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
khuẩn huyết cho thấy tiểu cầu giảm là yếu tố tiên
lượng nặng.
Các bất thường về rối loạn đông máu cho
thấy 98,4% bệnh nhân có TQ kéo dài và 47,7%
bệnh nhân có TCK kéo dài vào thời điểm chẩn
đoán. Giảm Fibrinogen < 1 g/dl có 12,3% bệnh
nhân và D-Dimer dương tính ở 53,8%. Bất
thường đông máu trong NHK là do tăng đông,
giảm tiêu hủy fibrin và giảm hoạt động của các
yếu tố kháng đông tự nhiên. Biểu hiện lâm sàng
là huyêt khối vi tuần hoàn và chảy máu nhiều
nơi. Trong nhiễm khuẩn có tình trạng tăng đông
do hoạt hóa yếu tố đông máu ngoại sinh thông
qua yếu tố mô. Hoạt hóa yếu tố mô được kích
thích bởi nội độc tố, TNF-α, IL-1. Các con đường
kháng đông tự nhiên bao gồm antithrombin,
protein C và chất ức chế con đường yếu tố mô.
Các cytokine là các chất gây ức chế, giảm hoạt
động của quá trình kháng đông tự nhiên.
Men gan tăng cao ở trẻ SNK, SGPT trung
bình tại thời điểm chẩn đoán 448,69 ± 1998,00
UI/L. 41,5% có rối loạn chức năng gan vào thời
điểm chẩn đoán. Chúng tôi không ghi nhận khác
biệt về men gan giữa nhóm bệnh nhi sống và tử
vong. Tế bào Kupffer, tế bào gan và tế bào nội

mạc là những tế bào đáp ứng trực tiếp của gan và
tình trạng viêm và NKH. Nội độc tố kích hoạt tế
bào Kupffer, khi tế bào này được hoạt hóa, chúng
là nguồn tạo các chất trung gian gây viêm trong
NKH bao gồm cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, IL12 và TNF), NO, sản phẩm oxy hóa. Tổn thương
tế bào nội mạc, huyết khối fibrin gây giảm tuần
hoàn qua gan và cuối cùng gây hoại tử tế bào
gan(15). NKH cũng gây nên những thay đổi tế bào
ống mật. TNF, IL-1, IL-6 và NO làm giảm tiết
chlor và bicarbonate của tế bào ống mật qua
trung gian AMPc(15). Ư mật trong NKH gây vàng
da là hậu quả của suy giảm tuàn hoàn gan thận
và ruột gan. Vàng da thường biểu hiện một vài
ngày sau nhiễm trùng. Thường vàng da không
kèm ngứa. Gan to trong 50% trường hợp và nồng
độ bilirubin trực tiếp từ 2-10 mg/dl. Men
transaminase tăng mức độ trung bình(15).

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

40% có creatinin tăng trên 2 lần giới hạn trên
so với tuổi. Rối loạn chức năng thận ở nhóm tử
vong cao hơn nhóm sống. Tổn thương thận cấp
gặp trong 40 - 60% bệnh sốc nhiễm khuẩn (1) và
rối loạn chức năng thận này hồi phục bằng bù
dịch và phục hồi tưới máu(3). Tổn thương thận
làm tăng tỷ lệ tử vong, có thể đến 70%(1). Trong
một nghiên cứu hồi cứu ở Hà Lan từ năm 1998 2004 cho thấy trẻ sốc nhiễm khuẩn có suy thận

cấp tỷ lệ tử vong là 57,1% so với 6,7% không suy
thận cấp(13).

Can thiệp điều trị
Hỗ trợ hô hấp
54,5% cần giúp thở bằng máy hay bóp bóng
qua nội khí quản, 6,2% thở CPAP và 38,5% thở
oxy qua cannula. Kết quả này cho thấy trẻ nhập
viện trong tình trạng rất nặng, suy tuần hoàn và
hô hấp. Các khuyến cáo điều trị SNK gần đây
khuyến cáo cung cấp oxy lưu lượng cao và giúp
thở sớm khi sốc không đáp ứng nhằm cung cấp
oxy tối ưu cho mô (2).
Các thông số máy thở cài đặt ban đầu trong
nghiên cứu chúng tôi là thể tích khí lưu thông vt
8,8 ± 1,9 ml/kg; PIP 17 ± 5,4 cmH2O và PEEP 7,5 ±
2,2 cmH2O. Khuyến cáo hỗ trợ hô hấp hiện nay
trong NKH duy trì vt 6 ml/kg, áp lực bình
nguyên (Pplateau) < 30 cmH2O và cài đặt PEEP
nhằm tránh xẹp phổi(11).

Bù dịch
98,5% trường hợp dịch ban đầu là điện giải
(lactate ringer hay normal salin), trong đó 53,3%
trường hợp điện giải đơn thuần. 47,7% trường
hợp dùng điện giải và cao phân tử (gelatin, Hes
hay dextran). Hết hết các tác giả đều dùng dung
dịch ban đầu là dung dịch điện giải vì mất dịch
trong SNK thường là mất dịch nội bào lẫn ngoại
bào và khi nào cũng kèm mất dịch đẳng trương.

Tuy nhiên theo một số tác giả chọn dung dịch
keo ban đầu khi sốc nặng vì dung dịch này có
thời gian truyền ngắn hơn so với dung dịch điện
giải. Xét trên khía cạnh tử vong không có khác
biệt về tử vong giữa 2 loại dịch keo và điện giải
trong hồi sức SNK(6,14).

205


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Lượng dịch trong giờ đầu tiên trung bình là
33,38 ± 16,7 ml/kg. Trong đó 58,33% trường hợp
có lượng dịch trong giờ đầu tiên < 40 ml/kg và
26,2% trường hợp lượng dịch trong giờ đầu là 40
ml/kg, 21,5% trường hợp lượng dịch > 40 ml/kg.
So với các nghiên cứu trước đây, lượng dịch
trung bình của chúng tôi cao hơn. Nghiên cứu tại
bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2000-2002 trong giờ
đầu tiên 90% có lượng dịch trong giờ đầu tiên là
20 ml/kg(12). Tại Viện Nhi Trung ương, năm 20032005, Lượng dịch trung bình cho nhóm sốc lạnh
là 23,2 ± 20,3 ml/kg. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1,
năm 2002-2008, lượng dịch trung bình là 28,5 ±
17,2 ml/kg. Gần đây, theo khuyến cáo của Hội
hồi sức Hoa Kỳ, lượng dịch trong sốc nên là 20
ml/kg truyền trong 5-10 phút, và lượng dịch
trong giờ đầu có thể đến 60 ml/kg. Theo nhiều tác

giả trung bình lượng dịch trong giờ đầu là 40-60
ml/kg. Bù dịch nhanh này không làm tăng nguy
cơ phù phổi(6,11).
Kết quả của chúng tôi cho thấy hồi sức dịch
trong SNK đã có tiền bộ hơn trước. Mặc dù các
hướng dẫn điều trị hiện nay của các tác giả nước
ngoài đều đề xuất bù dịch nhanh cũng như các
phác đồ điều trị hiện nay tại bệnh viện Nhi đồng
1 cũng yêu cầu bù dịch nhanh. Chúng tôi cũng
hướng dẫn bù dịch nhanh thông qua các khóa
huấn luyện. Tuy vậy, nhiều trường hợp các bác
sỹ còn dùng hướng dẫn củ với 20 ml/kg/giờ. Khó
khăn trong đặt CVP, trong việc việc đặt catheter
động mạch cũng có thể là lý do khiến bác sỹ
không cho dịch nhiều. Do vậy cũng cần có nhiều
khóa huấn luyện, nhiều hướng dẫn hơn nữa
nhằm hổ trợ bác sỹ trong điều trị dịch cho bệnh
nhân SNK.

Dùng vận mạch
Thuốc vận mạch được dùng nhiều nhất là
dopamine (86,2%), kế đến là dobutamin (70,8%),
noradrenalin (33,8%) và adrenalin (1,5%). 33,8%
bệnh nhân dùng dopamin, dobutamin và
noradrenalin trong 24 giờ đầu. 37% dùng
dopamine và dobutamine trong 24 giờ đầu.
15,4% dùng đơn thuần dopamine trong 24 giờ
đầu. Nghiên cứu năm 2000 – 2002 tại bệnh viên

206

nhi đồng 2 cho thấy 100% dùng dopamine, 33,3%
phối hợp dobutamine 1 trường hợp phối hợp với
noradrenalin(12). Từ năm 2000- 2008, cũng tại bệnh
viện nhi đồng 1 cho thấy 83% dopamine được chỉ
định, 51% phối hợp dobutamine và 6,4% phối
hợp noradrenaline(22). Pedro R. Po´ Voa(24) và cộng
sự nghiên cứu ảnh hưởng của vận mạch trên tiên
lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ở 897 người
lớn trong nhiễm khuẩn cộng đồng tại Bồ Đào
Nha. Đây là nghiên cứu tại các khoa săn sóc tăng
cường ở 17 trung tâm, 458 bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn. Noradrenalin là thuốc được dùng nhiều
nhất 73%, trong đó 31,6% dùng đơn trị;
Dopamine được dùng trong 50,5% và 14,4%
dùng chỉ dopamine; dùng phối hợp với
noradrenalin trong 20%; dobutamine dùng trong
21,6% và thường kết hợp noradrenalin.
Theo khuyến cáo hiện nay nếu SNK không
đáp ứng với bù dịch, thuốc vận mạch được dùng
đầu tiên là dopamine, nếu sốc không đáp ứng với
dopamine thuốc vận mạch tiếp theo là adrenalin
cho sốc lạnh và noradrenalin cho sốc ấm(11). Trong
nghiên cứu chúng tôi dopamine là thuốc được
dùng đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn, thường
được chỉ định trong giờ đầu tiên. Tuy nhiên
chúng tôi không chọn bệnh nhi tử vong trong
vòng 24 giờ, do vậy chúng tôi nhận thấy tỷ lệ trẻ
đạt được huyết áp tâm thu thấp (10,8%).
Dopamine(8,9) là thuốc vận mạch hàng đầu trong

điều trị sốc nhiễm trùng có kháng lực mạch máu
thấp và cung lượng tim cao. Mức độ đáp ứng của
dopamine còn tùy thuộc vào tuổi. Tác dụng co
mạch của dopamine thông qua sự phóng thích
norepinephrine ở các túi tại hệ giao cảm. Ở trẻ < 6
tháng các túi nầy chưa phát triển đầy đủ do đó
dopamine có thể kém hiệu quả. Khi sốc không
đáp ứng với dopamine có thể đáp ứng với
norepinephrine hay epinephrine.
Nghiên cứu của Trần Minh Điển ở Viện Nhi
Trung ương cho thấy 50% không đáp ứng với
catecholamine. Mặc dù tỷ lệ dùng noradrenaline
cao, nhưng việc ứng dụng khuyến cáo và nhanh
chóng dùng catecholamine để đạt đích điều trị thì
chưa. Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ dùng

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
adrenalin thấp (1,5%). Đề xuất của Hội hồi sức
Hoa kỳ dùng adrenalin khi sốc lạnh khi không
đáp ứng với dopamine. Tuy nhiên, nhiều bác sỹ
lâm sàng còn chưa áp dụng và chưa được ứng
dụng tại bệnh viện chúng tôi. Thuốc này chỉ
dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với
dopamine, dobutamine và noradrenalin, trong
tình huống này bệnh nhân rất nặng thường là sốc
không hồi phục.
Trong nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em, cung

lượng tim thường giảm trong khi người lớn
kháng lực mạch máu thường giảm(21). Trong sốc
nhiễm khuẩn giảm trương lực mạch máu có thể
do mất cân bằng giữa các chất co và dãn mạch
nội sinh, hoạt hóa kênh KATP, thoái hóa về chất
lượng hay số lượng các thụ thể hormone co
mạch, và thiếu tương đối các hormone nội tiếtthần kinh đáp ứng căng thẳng(17).

Một số yếu tố liên quan tử vong
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu là 32,3%.
Chúng tôi không chọn mẫu tử vong trước 24 giờ.
Các nghiên cứu trong nước gần đây cho thấy tỷ
lệ tử vong rất cao từ 60-80%. Năm 2005, tại Viện
Nhi Trung Ương, trên 49 trẻ sốc nhiễm khuẩn,
20,4% tử vong trước 24 giờ và 61,2% tử vong sau
24 giờ. Năm 2010, cũng tại Viện Nhi Trung Ương,
trên 102 trường hợp SNK, tỷ lệ tử vong sau 24 giờ
là 25,4% và trước 24 giờ là 40,3%. Tỷ lệ tử vong
của SNK trong nước còn rất cao và tỷ lệ tử vong
sau 24 giờ cũng còn cao.
Điểm Prism trong nghiên cứu trung bình là
21,74 ± 8,4, nhóm tử vong có điểm Prism cao khác
biêt có ý nghĩa so với nhóm sống. Thang điểm
đánh giá độ nặng Prism để tiên lượng bệnh đang
được ứng dụng trong nhiều nghiên cứu trên các
nhóm đối tượng khác nhau. Các chỉ số lâm sàng
và xét nghiệm được thu thập trong 24 giờ đầu
nhập viện. Do vậy nhiều tác giả chưa thống nhất
trong việc dùng thang điểm ở thời điểm đánh
giá. Chúng tôi nhận thấy diểm số prism cao ở

nhóm tử vong.
Cần giúp thở lúc nhập viện là biểu hiện lâm
sàng cho thấy khác biệt giữa nhóm sống và tử
vong. Chúng tôi không thấy sự khác biệt về lâm

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

sàng giúp chẩn đoán sốc giữa 2 nhóm sống và tử
vong. Nhu cầu dùng vận mạch dopamine,
dobutamine và noradrenaline có liên quan đến tử
vong (bảng 3). Trần Minh Điển tại Viện Nhi
Trung Ương cho thấy huyết áp không đo được
lúc vào hồi sức cấp cứu, tổng dịch giờ đầu ≤ 40
ml/kg và cần dùng 2 thuốc vận mạch trở lên có
liên quan đến tử vong. Cla´udio F. Oliveira và
cộng sự năm 2002-2003 nghiên cứu dịch truyền
trong hồi sức 75 trẻ sốc nhiễm khuẩn ở khoa săn
sóc tăng cường, bệnh viện Crian 0a Pedro de
Alcaˆntra, Brazil tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong
của những trẻ hồi sức bằng dịch trong giờ đầu
tiên < 20 ml/kg là 73%, từ 20-40 ml/kg là 52% và >
40 ml/kg là 33%. Trong nghiên cứu này thời gian
khởi đầu điều trị < 30 phút tỷ lệ tử vong là 40%
và sau 60 phút tỷ lệ tử vong là 73%(20). Một số
nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tử vong cao (>
40%) khi sử dụng ≥ 2 loại thuốc vận mạch, và tỷ
lệ bệnh nhi đòi hỏi dùng từ 2 loại vận mạch trở
lên là 79%(4).

Độ thanh thải lactate máu giảm ở thời điểm 6
giờ và 24 giờ ở nhóm tử vong cao hơn nhóm
sống. Nhiều nghiên cứu ở cà người lớn và trẻ em
cũng cho thấy theo dõi lactate máu giúp tiên
lượng bệnh. Ở người lớn, H. Bryant Nguyen và
cộng sự cho thấy độ thanh thải giảm 10%, thì tỷ
lệ tử vong tăng 11%(19).
Các xét nghiệm khác giúp tiên lượng bệnh là
fibrinogen giảm và creatinin tăng. Tổn thương
thận cấp gặp trong 40 - 60% bệnh sốc nhiễm
khuẩn(1), và rối loạn chức năng thận này hồi phục
bằng bù dịch và phục hồi tưới máu(3). Tổn thương
thận làm tăng tỷ lệ tử vong, có thể đến 70%(1).
Trong 1 nghiên cứu hồi cứu ở Hà Lan từ năm
1998 -2004 cho thấy trẻ sốc nhiễm khuẩn có suy
thận cấp tỷ lệ tử vong là 57,1% so với 6,7% không
suy thận cấp(13). Theo Joseph A. Carcillo suy thận
xảy ra khi giảm tưới máu kéo dài > 60 phút; trong
60 phút này hệ thống thần kinh và hormone tiết
angiotensin, aldosterone và vassopressin làm
giảm lợi tiểu để tăng thể tích tuần hoàn. Biểu hiện
lâm sàng là thiểu niệu hay vô niệu. Khi hồi sức,
cải thiện tình trạng tưới máu nhanh làm tăng thể

207


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

tích nước tiểu > ml/kg/giờ. Khi giảm tưới máu
kéo dài > 1 giờ, ATP giảm làm các tế bào biểu mô
bị bông ra và gây tắc nghẽn sau thận, gây suy
thận do tổn thương ống thận. Thời gian để tế bào
ống thận tái sinh khoảng 6 tuần- 3 tháng(7). Theo
nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng, fibrinogen trong
SNK là 1,97 ± 1,32 g/l so với 2,70 ± 1,59 g/l trong
nhóm không SNK, và trong nhóm tử vong là 1,74
± 1,17 g/l so với 2,79 ± 1,57 g/l trong nhóm sống.
Cả hai sự thay đổi này đều có ý nghĩa thống kê
với p lần lượt là p = 0,0018 và p = 0,0002(6).

9.

10.

11.

12.

13.

KẾT LUẬN
Qua 65 trường hợp SNK chúng tôi nhận thấy
trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất
bù 87,7%, phải giúp thở ngay 55,4%, chỉ số prism
cao (21,74 ± 8,4). Thay đổi cận lậm sàng với
lactate tăng cao, toan chuyển hóa, chức năng của
nhiều cơ quan cũng bị ảnh hưởng. Tỷ lệ tử vong

sau 24 giờ cao (33,2%) và các yếu tố liê quan tử
vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, chỉ số
prism, khả năng thải trừ lactate, creatinnin tăng
và fibrinogen giảm.

2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.

208

15.
16.

17.

18.
19.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

14.

Robert J. Anderson (2007). "Kidney in sepsis." Crit Care Med
35(9): 2223-2224.
American Heart Association (2006). Management of shock.
Pediatric Advanced Life Support: 81-114.
Jason B.Marti, Arthur P.Wheeler (2009). "Approach to the
Patient with Sepsis." Clin Chest Med 30: 1-16.
Ricardo G. Branco, Pedro Celiny R. Garcia, Jefferson P. Piva, et
al. (2005). "Glucose level and risk of mortality in pediatric
septic shock." Pediatr Crit Care Med 6: 470 –472.
J. Brierley, J. A. Carcillo, K. Choong, et al. (2009). "Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College
of Critical Care Medicine." Crit Care Med 37(2): 666-688.
Bùi Quốc Thắng (2006). Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên
lượng của một số biến đổi sinh học trong hội chứng nhiễm
khuẩn toàn thân ở trẻ em. Luận án tiến sĩ y học.
J. A. Carcillo (2003). "Pediatric septic shock and multiple organ
failure." Crit Care Clin 19(3): 413-440, viii.
Joseph A. Carcillo (2006). The Failing Cardiovascular System
inSepsis. Heart Failure in children and young adults. change A.
C. and J. A. Towbin, Saunders Elsevier: 416-427.

20.

21.

22.

23.

24.

Joseph A. Carcillo, Alan I. Fields (2002). "Clinical practice
parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal patients in septic shock." Crit Care Med 30(6): 1365–
1378.
Trần Thị Mai Chinh (2005). "Đánh giá hiệu quả hồi phục thể
tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em." Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi.
R. P. Dellinger, M. M. Levy, J. M. Carlet, et al. (2008).
"Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care
Med 36(1): 296-327.
Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu
(2005). "Đặc điểm sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 2 " Y
Học Thành phố Hồ Chí Minh 9: 33-37.
Flotz FB, Hulst HE, Twisk JWR, et al. (2005). "Effect of acute
renal failure on outcome in children with severe septic shock."
Pediatr Nephrol 20: 1177-1181.
Simon Finfer, Rinaldo Bellomo, Neil Boyce, et al. (2004). "A
comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit." N Engl J Med 350(22): 2247–2256.
Michael Fuchs, Arun J. Sanyal (2008). "Sepsis and Cholestasis."
Clinics in Liver Disease 12: 151–172.
B. Goldstein, B. Giroir, A. Randolph (2005). "International
pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis
and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1):
2-8.
S. Jochberger, J. Dorler, G. Luckner, et al. (2009). "The

vasopressin and copeptin response to infection, severe sepsis,
and septic shock." Crit Care Med 37(2): 476-482.
Bruno Levy (2006). "Lactate and shock state: the metabolic
view." Current Opinion in Critical Care 12: 315–321.
H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers, Bernhard P. Knoblich,
et al. (2004). "Early lactate clearance is associated with
improved outcome in severe sepsis and septic shock." Crit Care
Med 32:: 1637–1642.
Cla´udio F. Oliveira, Fla´vio R. Nogueira de Sa´, De´bora S.F.
Oliveira, et al. (2008). "Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock."
Pediatric Emergency Care 24(12): 810-815.
Stephen Playfor (2004). "Management of the critically ill child
with sepsis." Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care &
Pain 4(1): 12-15.
Phạm Văn Quang, Bạch Văn cam, Trần Hữu Minh Quân, et al.
(2010). "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp
Cứu bệnh viện Nhi đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh
14(1): 15 -22.
Jean-Louis Vincent, Herwig Gerlach (2004). "Fluid resuscitation
in severe sepsis and septic shock: An evidencebased review."
Crit Care Med 32(11): S451–S454.
Pedro R. Po´ voa, Anto´ nio H. Carneiro, Orquídea S. Ribeiro,
et al. (2009). "Influence of vasopressor agent in septic shock
mortality. Results from the Portuguese Community-Acquired
Sepsis Study (SACiUCI study)*." Crit Care Med 37: 410–416.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em