Đánh giá hiệu quả phương pháp kết hợp gây tê tủy sống ngoài màng cứng với bupivacaine đẳng trọng và sufentanil để mổ thay khớp háng người cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG
NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI BUPIVACAINE ĐẲNG TRỌNG VÀ
SUFENTANIL ĐỂ MỔ THAY KHỚP HÁNG NGƯỜI CAO TUỔI
Lê Văn Chung*, Nguyễn Văn Chừng**

TÓM TẮT
Tháng 6 - 2007 đến tháng 5 - 2009 tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện SAI GON – ITO đã sử dụng
Bupivacaine đẳng trọng liều thấp và Sufentanil trong phương pháp kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng
cho 162 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng từ 70- 98 tuổi. Thời gian mổ trung bình 82 ± 11,86 phút.
Mục tiêu: Xác dịnh hiệu quả của phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng liều thấp và Sufentanil
trong và sau mổ thay khớp háng ở người cao tuổi. Đánh giá tác động của phương pháp này trên tuần hoàn, hô
hấp và biến chứng.
Phương pháp: Tiền cứu.
Kết quả: Vô cảm tối ưu trong mổ (99,38%), giảm đau tốt sau mổ (98,76%), nhịp tim, nhịp thở, huyết áp và
tri giác ít thay đổi. Bệnh tim mạch và hô hấp tiến triển tốt sau mổ: bệnh mạch vành tốt hơn (99,24%), bệnh tăng
huyết áp tốt hơn (99,2%) và bệnh phổi mạn tốt hơn (98,75%).
Kết luận: Sử dụng liều thấp Bupivacaine đẳng trọng và Sufenatanil trong kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống
- ngoài màng cứng là phương pháp có hiệu quả vô cảm và giảm đau tốt cho phẫu thuật thay khớp háng ở người
cao tuổi, tác động tốt trên tuần hoàn, hô hấp sau mổ và ít biến chứng.
Từ khóa: gây tê tủy sống, ngoài màng cứng kết hợp, bupivacain đẳng trọng, phẫu thuật thay khớp hang.

ABSTRACT
THE EFFECT OF METHOD COMBINED SPINAL – EPIDURAL ANESTHESIA WITH ISOTONIC
BUPIVACAINE AND SUFENTANIL FOR SURGERY OF HIP REPLACEMENT IN ELDERLY
PATIENTS
Le Van Chung, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 284 - 292

From June 2007 to May 2009, the Anesthesia Department of SAIGON –ITO Hospital applied CSE method
with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for 162 patients of 70-98 years old undergoing Hip
Replacement Surgery. Duration of the intervention: 82 ± 11.86 minutes.
Purposes: To determine the effect of CSE with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for Hip
Replacement Surgery. To evaluate the effect of CSE on the cardiovascular and respiratory system and
complications.
Methods: Prospective study.
Result: The degree of motorzed and sensory block has been much better after anesthetic technique procedure:
intraoperative anesthetic reached to 99.38%, postoperative analgesia reached to 98.76%. Heart rate, respiratory
rate, blood pressure and perception are not significantly changed. Cardiovascular and respiratory diseases have

* Bệnh viện Quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn
** Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS Lê Văn Chung, ĐT: 0978188179, Email:

284

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

been much better: coronary arteries disease reached to 99.24%, hypertension reached to 99.2% and COPD
reached to 98.75%.
Conclusion: The combined spinal – epidural anesthesia technique with low dose isotonic bupivacaine and
sufentanil is adequate to intraoperation and postoperation, effects on the cardiovascular and respiratory system in
postoperative episode and decreases rate of complications in Hip Replacement for elderly patients.
Keywords: CSE, isotonic bupivacaine, hip replacement surgery.

ĐẶT VẤN ĐỀ

mạch vành chưa ổn định, hẹp van hai lá và van

Đối với người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi
thực sự là một vấn nạn, bởi vì hầu hết trong số
họ đều có tiền sử bệnh lý nội khoa tiềm tàng,
hoặc có bệnh lý nội khoa đang điều trị, đặc biệt
là hệ tim mạch và hô hấp. Về lĩnh vực gây mê
hồi sức là một thách thức, với những phương
pháp vô cảm đang có hiện nay như gây mê toàn
diện, gây tê tủy sống, đều có thể đáp ứng được
nhu cầu vô cảm cho loại phẫu thuật này, nhưng
có nhiều biến chứng, rủi ro về tim mạch và hô
hấp xảy ra trong và sau mổ. Qua tiếp thu y văn
và nhận thấy rằng “phương pháp kết hợp gây tê
tủy sống - ngoài màng cứng với Bupivacaine
đẳng trọng và Sufentanil ” có thể đáp ứng được
những yêu cầu nêu ở trên(1,8,13).

động mạch chủ nặng.

Công trình được tiến hành thực hiện nghiên
cứu tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình
Quốc tế Sài Gòn, Thành phố Hồ Chí Minh từ
năm 2007-2009, với mục tiêu:
Xác định hiệu qủa của phương pháp kết hợp
gây tê tủy sống - ngoài màng cứng với
Bupivacain đẳng trọng và Sufentanil trong và

sau mổ thay khớp háng ở người cao tuổi.
Đánh giá tác động của phương pháp vô cảm
này trên tuần hoàn, hô hấp và các biến chứng.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có chấn
thương bị gãy cổ xương đùi được định phẫu
thuật thay khớp háng tại Bệnh viện SÀI GÒN –
ITO, Thành phố Hồ Chí Minh.

Loại trừ khỏi nghiên cứu
Bệnh tăng huyết áp chưa ổn định, nhồi máu
cơ tim trước 6 tháng, suy tim độ III, IV, bệnh

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Bệnh viêm phổi phế quản cấp
Những bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê.
Không được sự đồng ý của bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, quan sát, can thiệp.

Cách tiến hành nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân
- Ghi nhận các thông số bệnh lý nội khoa
vốn có của BN trước khi bị chấn thương.
- Kiểm tra các xét nghiệm.
- Giải thích cho bệnh nhân và làm cam kết

thực hiện kỹ thuật.

Chuẩn bị dụng cụ và thuốc nghiên cứu
Dụng cụ
- Bộ dụng cụ gây tê CSE của hãng B.Braun
(Espocan CSE set with G27 Spocan).
- Bộ kim gây tê thần kinh đùi “3 trong 1”
- Các dụng cụ kèm theo.
Thuốc
- Thuốc tê Bupivacaine 0,5% đẳng trọng ống
4ml/20mg Lidocaine 2%, ống 10ml, của công ty
Astra-Zeneca.
- Thuốc Sufentanil: ống 250µ/5ml, không
có chất bảo quản của Nước Cộng Hòa Liên
Bang Đức.
- Thuốc hồi sức và thuốc khác.

285


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Các phương tiện theo dõi: máy Monitor
Nihokoden
Tiến hành kỹ thuật
Tiến hành gây tê thần kinh đùi (gây tê thần kinh “3
trong 1”).
- Bên cổ xương đùi bị gãy, sử dụng

Lidocaine 1%, thể tích 20 -30ml, gây tê thần kinh
“3 trong 1” dưới hướng dẫn của máy dò thần
kinh (Stimuplex) của công ty B/Braun.
- Sau đó đưa bệnh nhân từ xe đẩy lên bàn
mổ và đặt tư thế cho thực hiện kỹ thuật CSE.
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng chi bị gãy
lên trên.
Kỹ thuật CSE.
Kỹ thuật tiêm một đốt sống: chọc kim tại đốt
sống thắt lưng 3 - 4 hoặc 2 - 3.
Bơm thuốc vào khoang dưới màng nhện:
Bupivacaine đẳng trọng: từ 2mg -5mg +
Sufentanil cho tất cả bệnh nhân là 5 µ.
Sau đó rút kim tủy sống ra và luồn ống
thông vào khoang ngoài màng cứng.
Cho bệnh nhân tiếp tục thở ôxy qua mũi
5l/p, sau đó tiêm 5 ml dung dịch Bupivacaine
0,1% + Sufentanil 1 µ/ml vào ngoài màng cứng
và duy trì 2 đến 5ml/giờ.
Các chỉ số theo dõi
Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác,
lượng máu mất trong và sau mổ.
Theo dõi mức độ đau trong và sau mổ.
Theo dõi phục hồi vận động chi dưới sau
mổ.
Theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch và hô
hấp kèm theo sau mổ.

Phương pháp thống kê
Sử dụng phép kiểm định trung bình và độ

lệch chuẩn, phép kiểm T-Student’s phép kiểm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả chung
Phân bố về tuổi, giới, của bệnh nhân
Tuổi của BN nhỏ nhất là 70, lớn nhất là 98,
trong đó từ 70-80 có 45,67%.
Trong 162 bệnh nhân, nữ có 117/162 chiếm
tỷ lệ 72,22%.

Tiền sử bệnh lý trước khi nhập viện và bệnh
tim mạch, hô hấp kèm theo trước mổ.
Tiền sử bệnh lý trước khi nhập viện.
Bảng 1: Tiền sử bệnh lý trước khi nhập viện.
Tiền sử
Tăng huyết áp
Thiếu máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim cũ
Đau thắt ngực
Bệnh phổi mạn tính
Suy thận
Tai biến mạch máu não
Đái tháo đường
Không tiền sử

Số lượng
86
55
15
60

80
7
5
25
39

Tỷ lệ%
53
33,95
9,25
37
49,38
4,32
3
15,43
24

Đặc điểm bệnh lý tim mạch và hô hấp kèm
theo trước mổ.
Bệnh mạch vành trước mổ: 132/162 BN
chiếm tỷ lệ 81,4%.
Bệnh tăng huyết áp trước mổ: 125/162 BN,
chiếm tỷ lệ 77,16%.
Bệnh viêm phổi trước mổ: 115/162 BN chiếm
tỷ lệ 70,98%.

Hiệu quả và tính an toàn của phương pháp
CSE.
Hiệu qủa và tính an toàn trong mổ.
Mức độ giảm đau sau gây tê thần kinh “3

trong 1”.
142/162 BN đạt điểm 0 (87,65%) và 15/162
BN đat điểm 1 (9,25%) theo thang điểm EVS.

Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE và thời gian
mổ.
- Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE trung
bình 4,75± 0,46 phút.

÷2, phép kiểm Fisher.

286

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
- Thời gian phẫu thuật trung bình 83 ± 11,46
phút.

Nghiên cứu Y học

Thay đổi tri giác của BN trong mổ.
Với 161/162 BN: tốt (tỉnh táo hoàn toàn hoặc

Mức độ vô cảm trong mổ.

ngủ nhưng gọi dậy dễ dàng), đạt tỷ lệ 99,38%.

Bảng 2: Mức độ vô cảm trong mổ.

Hiệu qủa và tính an toàn sau mổ trong vòng
24 giờ.

Mức độ vô cảm

Số BN

Tỷ lệ %

Không đau

161

99,38

Đau ít

1

0,62

Tổng số

162

100

Diễn biến mạch và huyết áp trong mổ.
Bảng 3: Diễn biến về mạch và huyết áp trong mổ.

Thông Mạch (lần/phút) HATT (mmHg)
số Trị số trung bình
Thời

± ĐLC

HATTr

Trị số trung

(mmHg)

bình ± ĐLC

Trị số trung
bình ± ĐLC

điểm

Mức độ giảm đau 24 giờ sau mổ theo thang điểm
EVS.
Bảng 5: Mức độ giảm đau sau mổ theo thang điểm
EVS.
Điểm
0
1
2
3

Số BN

160
2
0
0

Tỷ lệ %
98,76
1,24
0
0

Thời gian phục hồi vận động chi dưới sau
mổ: trung bình 5 phút chiếm tỷ lệ 96,91%.

Diễn biến của bệnh tim mạch và hô hấp
sau mổ.
Bệnh mạch vành thay đổi sau mổ

T1

77,86 ± 7,62

146,40 ± 16,13 74,20 ± 7,54

T2

77,40± 7,54

146,58 ± 16,08 74,59 ± 7,89

T3

77,33 ± 7,29

148,62 ± 15,81 73,34 ± 7,13

T4

76,92 ± 7,50

146,96 ± 15,83 74,27 ± 7,89

12 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 1 tuần.

T5

77,84 ± 7,61

147,11 ± 16,06 73,58 ± 7,60

Bảng 6: Bệnh mạch vành thay đổi sau mổ.

T6

78,08 ± 7,58

146,99 ± 16,29 74,04 ± 7,69

T7

77,06 ± 7,58

147,03 ± 15,78 74,49 ± 7,64

P

> 0,05

> 0,05

> 0,05

T1: BN đến phòng mổ. T2: Trước khi thực hiện kỹ thuật

Thời điểm

Không thay
đổi

Bảng 4: Diễn biến về nhịp thở và SpO2 trong mổ.
Thông số
Thời điểm
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
P

SpO2 (%)
Trị số trung bình
± ĐLC
98,31 ± 1,33
98,29 ± 1,35
97,45 ± 2,23
97,62 ± 1,90
98,09 ± 1,39
98,15 ± 1,27
97,80 ± 1,66
> 0,05

Nhịp thở (lần/phút)
Trị số trung bình
± ĐLC
20,09 ± 1,78
19,45 ± 2,07
19,06 ± 2,05
19,38 ± 2,77
18,87 ± 1,97
19,19 ± 1,99
19,32 ± 2,19
> 0,05

48 giờ

1 tuần

82 BN

82 BN

0 BN

0 BN

(0%)

(0%)

Tốt hơn

130 BN

131 BN

(98,48%)

(99,24%)

(62,12%) (62,12%)
50 BN

50 BN

(37,87%) (37,87%)

cắt chỏm xương đùi để tạo khớp giả. T7: Cuối cuộc mổ.

Diễn biến nhịp thở và SpO2 trong mổ

24 giờ

Thông số

CSE. T3: sau khi thực hiện kỹ thuật CSE. T4: Thời điểm
đặt tư thế BN để phẫu thuật. T5: Lúc rạch da. T6: Lúc

12 giờ

0 BN

0 BN

2 BN

1 BN

(0%)

(0%)

(1,51%)

(0,75%)

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Nặng hơn
P

Bệnh THA thay đổi sau mổ so với trước mổ
Bảng 7: Bệnh tăng huyết áp thay đổi sau mổ.
Thời điểm
Thông số
Chấp nhân

12giờ

24 giờ

48 giờ

1 tuần

121 BN

122 BN

124BN

124 BN

(96,8%)

(97,60%) (99,2%)

(99,2%)

Không chấp

4 BN

3 BN

1 BN

1 BN

nhận

(3,2%)

(2,4%)

(0,8%)

(0,8%)

P

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

* Các chữ viết tắt như bảng 3

Chuyên Đề Ngoại Khoa

287


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Những thay đổi bệnh phổi mạn tính sau mổ so
với trước mổ.
Bảng 8: Diễn tiến bệnh phổi mạn tính sau mổ.
Thời điểm
Thông số

12

24

48

> 1 tuần

34 BN
6 BN
0 BN
0 BN
(42,5%) (7,5%)
(0%)
(0%)
45 BN
73BN
79BN
79BN
Tốt hơn
(56,25%) (91,25%) (98,75%) (98,75%)
1 BN
1 BN
1BN
Nặng hơn: suy hô 1 BN
hấp
(1,25%) (1,25%) (1,25%) (1,25%)
P
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Không thay đổi

Diễn biến về huyết động, hô hấp và tri giác
sau mổ 24 giờ.
Diễn biến mạch và huyết áp sau mổ 24 giờ.
Mạch
(lần/phút)

HATT (mmH)

HATTr
(mmHg)

76,75 ± 6,66
76,55 ± 6,75
76,96 ± 6,27
77,04 ± 6,50
76,78 ± 6,45
77,38 ± 6,11
77,08 ± 6,08
76,92 ± 6,40
76,01 ± 5,83
75,59 ± 6,11
76,98 ± 6,45
77,74 ± 6,46
76,70 ± 6,02
77,59 ± 6,19
76,85 ± 5,57
> 0,05

147,01 ± 19,26
147,94 ± 18,57
146,36 ± 17,84
145,48 ± 19,77
143,01 ± 17,23
142,80 ± 18,01
146,58 ± 20,01
142,16 ± 18,01

142,08 ± 18,43
141,09 ± 17,22
142,77 ± 18,01
146,57 ± 19,59
144,31 ± 18,13
145,74 ± 19,16
146,17 ± 18,96
> 0,05

74,68 ± 7,84
74,91 ± 7,99
73,46 ± 6,92
74,22 ± 7,62
73,35 ± 6,88
73,99 ± 6,92
75,65 ± 7,18
75,18 ± 7,86
73,35 ± 7,00
73,13 ± 6,75
73,77 ± 5,82
75,59 ± 7,13
74,38 ± 7,40
73,27 ± 6,63
74,60 ± 7,55
> 0,05

- Từ H0 đến H3: theo dõi mỗi 20 phút trong một giờ
đầu sau mổ. - Từ H4 – H9: theo dõi mỗi 30 phút trong 3
giờ kế tiếp sau mổ. - Từ H10 – H13: Theo dõi mỗi 30
phút, lấy giá trị trung bình mỗi 4 giờ trong 20 giờ tiếp

theo sau mổ (H10: sau 8 giờ, H11: sau 12 giờ, H12: sau
16 giờ, H13: sau 20 giờ, H14: sau 24 giờ)).

Diễn biến hô hấp sau mổ (nhịp thở và SpO2)
Bảng 10: Diễn biến nhịp thở và SpO2 sau mổ.
Thông số
Thời điểm
H0
H1
H2
H3

288

SpO2 (%)

Nhịp thở (lần/phút)

97,53 ± 1,69
97,84 ± 0,91
98,26 ± 1,26
98,13 ± 1,51
97,89 ± 1,58
98,25 ± 1,17
97,86 ± 0,93
96,81 ± 0,89
98,84 ± 1,54
97,82 ± 0,91
98,11 ± 1,38
> 0,05

20,19 ± 1,98
19,95 ± 2,40
20,28 ± 2,27
19,65 ± 2,42
20,51 ± 2,04
20,90 ± 1,91
20,22 ± 2,35
19,70 ± 2,01
20,06 ± 1,95
19,68 ± 2,14
20,59 ± 1,97
> 0,05

Các từ viết tắt như bảng 3.28.
Diễn biến tri giác sau mổ.

Bảng 9: Diễn biến mạch và huyết áp sau mổ.
Thông số
Thời điểm
H0
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9

H10
H11
H12
H13
H14
P

Thông số
Thời điểm
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
P

SpO2 (%)

Nhịp thở (lần/phút)

98,93 ± 0,83
97,66 ± 1,79
97,80 ± 1,71
97,98 ± 1,90

20,77 ± 1,88
20,07 ± 2,18
19,81 ± 2,42
20,14 ± 2,43

BN tỉnh táo hoàn toàn hoặc ngủ nhẹ khi gọi
tỉnh ngay sau mổ chiếm tỷ lệ 96,29%.

Liều lượng thuốc sử dụng trong kỹ thuật CSE.
Bupivaciane sử dụng tiêm vào khoang dưới
nhện bao gồm:
2mg có 17 BN (10,49%).
3mg có 120 BN (74,07%).
4mg có 10 BN (6,17%).
5mg có 15 BN (9,25%).

Các tai biến và biến chứng.
Trong mổ gặp 1 BN (0,61%) tụt huyết áp <
10% so với huyết áp ban đầu
Sau mổ: tụt huyết áp 2 BN (1,23%); suy hô
hấp 1 BN (0,61%).

Thời gian nằm hồi sức và nằm viện.
Thời gian nằm hồi sức trung bình 7,26 ± 1,04
giờ và nằm viện trung bình 8,25 ± 1,45 ngày

BÀN LUẬN
Bàn luận chung
Phân bố tuổi, giới

Trong nghiên cứu chọn mẫu bệnh nhân có
độ tuổi từ 70 trở lên. Trong đó tuổi cao nhất mà
trong nghiên cứu gặp là 98.
Lứa tuổi từ 70 đến 80 gặp nhiều nhất trong
nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 45,67%.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Trong nghiên cứu có 117/162 là bệnh nhân
nữ chiếm tỷ lệ 72,22%, cao hơn nam giới. Kết
quả trên đây cũng phù hợp với nhiều tác giả
trong và ngoài nước(13). Tỷ lệ gãy cổ xương đùi
tăng theo tuổi thọ của cộng đồng, ngày càng trở
thành mối quan tâm đối với gia đình.
Tiền sử bệnh lý kèm theo của bệnh nhân trước mổ.
Tiền sử bệnh lý trước khi bị gãy cổ xương đùi.
Ở một người cao tuổi (tuổi trên 70), nhiều
chức năng sinh lý bị rối loạn, tổn thương, nhưng
nhiều nhất và phổ biến nhất là bệnh lý tim
mạch, hô hấp.
Trên 162 bệnh nhân đã nghiên cứu (bảng 1),
có tiền sử bệnh lý tim mạch chiếm đa số: tăng
huyết áp 86 trường hợp cao nhất chiếm tỷ lệ
53%. Tiếp theo là bệnh phổi mạn tính có 80
trường hợp và chiếm tỷ lệ 49,38%.

Bệnh lý kèm theo và chuẩn bị bệnh nhân trước
mổ.

Ổn định về bệnh lý tim mạch.
Trong số BN bị bệnh mạch vành trước mổ
được chẩn đoán sớm và hầu hết đáp ứng với
điều trị bằng nhóm Nitrates (Nitroglycerin,
Isosorbide).
Bệnh tăng huyết áp trước mổ được chẩn
đoán theo tiêu chuẩn của chuyên khoa tim
mạch, trong số này có đến 53% đã có tiền sử
THA trước khi bị tổn thương khớp háng và
được xử trí điều trị ngay sau khi bệnh nhân
nhập

viện

bằng

nhóm

thuốc

lợi

tiểu

Thiazid/giống Thiazid, nhóm ức chế Canxi, các
dẫn chất Nitrates .
(4)

Bệnh lý viêm phế quản phổi.
Viêm phổi là một biến chứng thường gặp, xuất

hiện sớm nhất sau chấn thương, và càng sớm hơn
khi bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mạn. Trong 115
bệnh nhân (70,98%) viêm phổi trước mổ, chiếm
49,38% có tiền sử bệnh phổi mạn(10).

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Hiệu quả đạt được và tính an toàn của phương
pháp CSE.
Hiệu quả và tính an toàn trong mổ.
Hiệu quả của phương pháp gây tê thần kinh đùi.
Trong nghiên cứu được tiến hành kỹ thuật
gây tê thần kinh “3 trong 1” bằng Lidocaine 1%
với thể tích từ 20ml đến 30ml, với kết quả giảm
đau tốt đạt được theo thang điểm EVS có 142
BN ở mức điểm 0 (87,65%). Sau khi gây tê “3
trong 1” 5 phút, bệnh nhân giảm đau nhiều vùng
ổ gãy, nhờ đó vận chuyển bệnh nhân lên bàn mổ
và đặt tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân không
đau và hợp tác tốt, giúp tác giả thực hiện kỹ
thuật CSE được thuận lợi và an toàn(5).

Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE.
Theo Coates M và cộng sự, trong nghiên cứu
cho kết quả: thời gian thực hiên kỹ thuật CSE
chung cho các bệnh nhân trung bình 4,85 ± 1.02
phút. Kết quả trong nghiên cứu này, thời gian
thực hiện kỹ thuật CSE trung bình là 4,75 ± 0,46

phút, kết quả cũng tương đương với Nguyễn
Thành Vinh(6).
Mức độ vô cảm trong mổ.
Đau không những là một sang chấn tâm lý,
đau còn gây rối loạn cho nhiều chức năng: tim
mạch, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, bài tiết thận,
chuyển hóa, và trong quá trình hình thành hội
chứng viêm, giải phóng nhiều chất trung gian
hóa học có độc tính. Trong nghiên cứu này cho
thấy, mức độ vô cảm trong phẫu thuật hầu như
tuyệt đối với tỷ lệ 99,43% đạt điểm 0 (theo thang
điểm EVS), kết quả cao hơn Nguyễn Thành
Vinh, Coates M(1,6).
Hiệu quả trên huyết động và hô hấp của bệnh
nhân trong mổ.
Qua kết qủa thu được tại bảng 3 và 4, mạch,
huyết áp, nhịp thở, SpO2 của bệnh nhân diễn
biến ổn định ở các thời điểm: bệnh nhân vào
phòng mổ, khi đặt BN ở tư thế nằm nghiêng,
trong và sau khi thực hiện kỹ thuật CSE và nhất
là vào các thời điểm thao tác phẫu thuật gây
đau, lúc rạch da, trong lúc thao tác cắt chỏm
xương, và lắp đặt khớp giả. Các thông số không

289


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

khác biệt nhau có ý nghĩa ở các thời điểm đã nêu
ở trên. Đồng thời tri giác của BN trong mổ đều
đạt tiêu chuẩn tốt (tỉnh táo hoàn toàn hoặc ngủ
êm và thức dậy dễ dàng).
Theo Raymon Wee-Lip Goy và cộng sự(11),
trong nghiên cứu của mình tác giả đã sử dụng
phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng
và Fentanyl, kết quả ghi nhận huyết áp ổn định
đạt tỷ lệ 92,5%, ít xảy ra suy hô hấp trong mổ.

Hiệu quả và tính an toàn sau mổ.
Mức độ giảm đau của bệnh nhân 24 giờ sau mổ.
Theo Palmer CM(9), sử dụng kỹ thuật CSE
với Bupivacaine kết hợp với Fentannyl liều 4
mcg/ml, hoặc Sufentanil liều 3mcg/ml cho vô
cảm trong mổ và giảm đau sau mổ với nhiều
thuận lợi vượt trội hơn phương pháp giảm đau
toàn thân khác: sau mổ bệnh nhân có thể đi lại
sớm ngay cả khi đang còn ống thông đặt trong
khoang NMC. Kết quả trong nghiên cứu với
mức độ giảm đau tốt sau mổ đạt 98,%.
Thời gian phục hồi vận động chi dưới sớm sau mổ.
Thời gian phục hồi vận động chi dưới
trong nhóm nghiên cứu chỉ trong vòng 5 phút
sau mổ là nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 96,91%. Thời
gian phục hồi vận động chi dưới sớm sẽ tránh
được nhiều biến chứng sau mổ. Theo Tạ Đức
Luận(13): thời gian liệt vận động sau mổ trung
bình hơn 60 phút.

Tác động của phương pháp CSE trên bệnh tim mạch.
Đối với bệnh nhân cao tuổi, hội chứng
mạch vành cấp thường xảy ra, biểu hiện dưới
dạng cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi
máu cơ tim không có biểu hiện đoạn S-T chênh
trên ECG. Kết quả trong nghiên cứu: từ thời
điểm 24 giờ đến trong vòng 1 tuần lễ sau mổ,
hầu hết các bệnh nhân vốn đã bị bệnh mạch
vành trước mổ đều ổn định và tiến triển tốt,
biểu hiện trên lâm sàng, ECG, siêu âm tim và
các xét nghiệm chuyên biệt, chiếm tỷ lệ 98,48%
đến 99,24% (bảng 6). Theo Eldor J và một số
tác giả khác(2) đã chứng minh: ức chế giao cảm

290

của gây tê NMC, làm giảm co thắt động mạch
vành tim thứ phát, dẫn đến hạn chế hoại tử và
giảm kích thước ổ nhồi máu cơ tim, đoạn S-T
không thay đổi trên ECG ở bệnh nhân có thiếu
máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim trước mổ.
Kiểm soát đau sau mổ tốt bằng đường NMC
có thể là cứu cánh cho sự ổn định huyết áp đối
với nhóm bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp. Ở
thời điểm 24 giờ sau mổ với tác dụng của điều
trị nội khoa huyết áp trong giới hạn chấp nhận
được đạt tỷ lệ từ 97,6% đến 99,2% (bảng 7).
Tác động trên bệnh phổi mạn tính.
Kỹ thuật CSE bằng Bupivacaine đẳng trọng
liều thấp phối hợp với Sufenatnil thể hiện được

tính hơn hẳn so với các phương pháp vô cảm
khác(8). Kết qủa nghiên cứu: sau mổ từ 24 đến
48giờ, diễn biến về hô hấp trên lâm sàng cũng
như trên phim phổi và các xét nghiệm khá dần
lên từ 91,25% đến 98,75% ở nhóm bệnh nhân có
bệnh phổi mạn tính (bảng 8).
Diễn biến tình trạng huyết động, hô hấp và tri giác
24 giờ sau mổ.
Theo kết qủa nghiên cứu của Shir M và cộng
sự , tê tủy sống có tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn
nhiều so với sử dụng kỹ thuật CSE, sau mổ tỷ lệ
tụt huyết áp từ 0,5-5%, theo Palmer CM, truyền
Sufentanil vào khoang dưới màng nhện 5ml/giờ
để giảm đau sau mổ đã ghi nhận, hầu hết bệnh
nhân bị suy hô hấp, Theo O’Keeffe ST và cộng
sự(8), đánh giá tri giác sau mổ ở người cao tuổi,
mê sảng sau mổ chiếm tỷ lệ từ 0,5 - 2%.
(12)

Kết quả tại bảng 8 và 9: huyết áp tâm thu,
huyết áp tâm trương và mạch, nhịp thở, SpO2
của bệnh nhân trong các thời điểm mỗi 20
phút trong giờ đầu, và mỗi 30 phút trong
những giờ kế tiếp theo dõi trong 24 giờ. Gía trị
nhịp tim và huyết áp ở các thời điểm theo dõi
không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống
kê, BN tỉnh táo chiếm tỷ lệ 96,29%. Như vậy về
huyết động, hô hấp, tri giác của BN sau mổ
diễn biến khá tốt. Nhận định này cũng phù
hợp với đa số các tác giả.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Thuốc và liều lượng thuốc sử dụng trong kỹ
thuật CSE.
Tại sao sử dụng Bupivacaine đẳng trọng trong kỹ
thuật CSE?
Để ít phải thay đổi tư thế bệnh nhân sau
khi thực hiện kỹ thuật CSE, nhằm giảm thiểu
rối loạn về huyết động và hô hấp sau khi gây
tê, thuốc tê tiêm vào khoang dưới màng nhện
phải đảm bảo không hoặc ít lan rộng theo
khoang tủy về phía trên đầu hoặc về phía dưới
chân của bệnh nhân, mà chỉ lan tỏa trong giới
hạn vùng khoang tủy nơi tiêm thuốc mà thôi.
Bupivacaine đẳng trọng có tỷ trọng tương
đương với tỷ trọng của dịch não tủy đã đáp
ứng được yêu cầu nêu trên.
Tại sao sử dụng liều thấp thuốc tê tiêm vào tuỷ sống
trong kỹ thuật CSE ?
Sự gia tăng áp lực trong khoang ngoài màng
cứng đã làm gia tăng áp lực trong khoang dưới
màng nhện và tăng mức phong bế của thuốc tê
tiêm vào khoang dưới màng nhện. Ở người cao
tuổi, xương bị loãng, các đốt sống bị lún xẹp, các
dây chằng bị xơ hóa và dính vào nhau, làm cho
khoang dưới màng nhện bị hẹp hơn so với
người trẻ tuổi, áp lực trong khoang dưới màng

nhện gia tăng đáng kể. Mặt khác Sufentanil là
một trong những thuốc thuộc dòng họ
Morphine tan trong dầu, có tác dụng và đào thải
nhanh, cường độ tác dụng mạnh. Kết quả trong
nghiên cứu: Bupivacaine đẳng trọng được sử
dụng tiêm vào khoang dưới màng nhện với liều
lượng từ 2mg đến 5mg, trong đó liều 3mg chiếm
tỷ lệ cao nhất (74,07%), Sufentanil sử dụng cho
tất cả các bệnh nhân là 5mcg.
Các tai biến và biến chứng trong và sau mổ.
Trong nghiên cứu gặp số BN tụt huyết áp
dưới 10% so với huyết áp ban đầu của bệnh
nhân trong mổ chiếm tỷ lệ 0,61%, được xử trí
đơn giản bằng truyền 200ml dung dịch
Gelafundin 4%, chỉ trong vòng khoảng 5 phút là
huyết áp ổn định và duy trì hết 500ml dung dịch
trên. Sau mổ gặp tỷ lệ các biến chứng trong
nhóm BN nghiên cứu: tụt huyết áp trong giai

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

đoạn hậu phẫu sớm với tỷ lệ 1,23%, suy hô hấp
sau mổ do bội nhiễm phổi chiếm tỷ lệ 0,61%.
Những biến chứng muộn do gây tê tủy sống
đều không xảy ra trong nghiên cứu này.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 162 bệnh nhân mổ thay

khớp háng ở người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi,
với phương pháp vô cảm bằng kỹ thuật CSE sử
dụng Bupivacaine đẳng trọng phối hợp
Sufentanil có các kết luận sau:
1. Phương pháp CSE đã tạo ra một tình
trạng vô cảm tốt trong mổ với tỷ lệ 99,38%, và
kiểm soát đau tốt kéo dài sau mổ với tỷ lệ
98,76%, đồng thời ổn định về huyết động và tri
giác trong mổ cũng như sau mổ.
2. Với phương pháp vô cảm nêu trên:
- Có tác động tốt trên hệ thống hô hấp và
tuần hoàn, chính vì thế đã góp phần tạo diễn
biến tốt trong điều trị các bệnh lý tim mạch, hô
hấp kèm theo: bệnh mạch vành tiến triển tốt sau
mổ chiếm tỷ lệ 99,24%, bệnh tăng huyết áp diễn
biến tốt (chỉ số huyết áp chấp nhận được) sau
mổ với tỷ lệ 99,38%, và bệnh phổi mạn tính diễn
biến tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 98,75%.
- Ít xảy ra tai biến, biến chứng do gây tê
trong và sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

4

5

6

7

Coates M (1982), “Combined subarachnoid and epidural
techniques. A single technique for surgery of the hip and lower
limb”, Anaesthesia, (37), pp 89-90.
Eldor J (1988), “Combined spinal - epidural needle”, Reg
Anesth, (15), pp 89-90.
Fournier R, Van Gessel E, Weber A et al (2000), “A comparison
of intrathecal analgesia with fentanyl or sufentanil after total
hip replacement”, Anesth Analg, (90), pp 918-922.
Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa giai đoạn
2006-2010. (2006). Hội Tim mạch học Việt nam, nhà xuất bản Y
học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1-181.
Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quang Huệ (2008). “Gây tê TK đùi
3/1 bằng hỗn hợp Bupivacain-Adrenalin với thể tích lớn cải
thiện tác dụng giảm đau sau mổ vùng đùi và khớp gối”. Hội
Gây mê Hồi sức Việt Nam, tr. 1-5.
Nguyễn Hồng Sơn, Trần Thị Phượng (2005). “Gây tê khoang
xương cùng phối hợp gây mê cho phẫu thuật chỉnh hình chi
dưới”. Y học TP.HCM, tập 9 (1), tr. 96-199.
Nguyễn Thanh Vinh, Nguyễn Văn Chừng (2006). “Gây tê tuỷ
sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp để giảm đau trong
và sau mổ”. Y học TP.HCM, tập 10 (1), tr. 51-57. Nguyễn Văn
Chừng,

291

Nghiên cứu Y học
8
9
10

11

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

O’Keeffe ST, Ni Chonchubair A (1994), “Postoperative
delirium in the elderly”, Br J Aneasth, (73), pp 673-675.
Palmer CM (2001), “Continuous Intrathecal sufentanil for
Postoperative Analgesia”, Anesth Analg, (92), pp 244-5.
Paranjothi S and Schuller D (2001), “Pulmonary Disease”, The
Washington Manual Medical Therapeutics, 30th Ed, Lippincott
Williams and Wilkins, Washington University School of
Medicine USA, (10), pp 216-240.
Raymon Wee - Lip Goy, Alex Tiong – Heng Sia (2004),
“Sensori-motor
anesthesia
and
hypotension
after
subarachnoid block: Combined spinal – epidural versus single
– shot spinal technique”, Anesth Analg, pp 491-492.

292

12

13

14

Shir M (2004), “Sensorimotor Anesthesia and Hypotension
after subarachnoid block: Combined Spinal - Epidural versus
Single -Shot Spinal technique”, Anesth Analg, (98), pp 491-496.
Tạ Đức Luận, Nguyễn Văn Chừng (2008). “Đánh giá hiệu quả
của gây tê tuỷ sống bằng phối hợp Bupivacain đẳng trọng và
Fentanyl trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi”. Y học
TP.HCM, tập 12 (1), tr. 14-20.
Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005). “Gây mê Hồi sức
trong phẫu thuật ở người cao tuổi”. Y học TP.HCM, tập 9 (1),
tr. 1-15.

Chuyên Đề Ngoại Khoa