đánh giá hiệu quả của morphin kết hợp với gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối tại bệnh viện ung bướu hà nội

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội


Trần Tuấn sơn




Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp
với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần
kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối
tại bệnh viện Ung bớu H Nội


luận văn thạc sĩ y học




H Nội - 2009

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội

Trần Tuấn sơn



Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp

với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần
kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối
tại bệnh viện Ung bớu H Nội

Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.67.23

luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu


H Nội - 2009

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đo tạo sau đại
học Trờng Đại học Y H Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập v nghiên cứu.
Tôi xin gửi đến PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu thầy hớng dẫn,
ngời đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hon thnh luận văn
ny lời cám ơn trân trọng nhất.
Tôi xin chân thnh cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những
góp ý xây dựng quí báu PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch Hội
đồng v các thầy, cô trong Hội đồng. Xin gửi tới các thầy v gia đình
lời chúc sức khỏe.
Tôi xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bi học kinh
nghiệm m các thầy, cô trong Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y
H Nội trong đó có thầy giáo trẻ đầy nhiệt huyết Lê Văn Quảng, đã
đem hết sức mình truyền đạt cho các thế hệ đi sau.

Xin by tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung
bớu H nội v Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin đợc cám ơn anh chị em khoa Chống đau nơi tôi đang công
tác, sự sẻ chia động viên của mọi ngời đã trở thnh một phần không
thể thiếu đợc của luận văn.
Xin khắc ghi trong tim mình những gì m gia đình, những ngời
thân thơng nhất dnh cho tôi, những ngời luôn bên tôi để có đợc
thnh công ngy hôm nay.
Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát m bệnh nhân v
ngời thân của họ không may phải trải qua.
Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ nhiệt tình của
đồng nghiệp, bạn bè v ngời thân.

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2009
Trần Tuấn Sơn

mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1:
Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 3
1.1.1. Định nghĩa đau 3
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm 3
1.1.3. Dẫn truyền hớng tâm tiên phát 4
1.1.4. Sừng sau tuỷ 4
1.1.5. Đờng dẫn truyền đau đi lên 5
1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não 6
1.1.7. Đờng dẫn truyền xuống chống đau 7

1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm 7
1.1.9. Những chất gây đau 7
1.1.10. Sinh lý bệnh đau 8
1.2. Phân loại đau 9
1.2.1. Theo thời gian 9
1.2.2. Theo sinh lý bệnh 9
1.2.3. Các loại đau 10
1.2.4. Định nghĩa đau thần kinh 12
1.3. Những nguyên nhân đau do bệnh UT 12
1.3.1. Do bản thân UT . 12
1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT 13
1.3.3. Liên quan đến UT hoặc suy kiệt nh táo bón hoặc co thắt cơ 14
1.3.4. Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế . 14
1.3.5. Cơ chế đau thần kinh 15
1.3.6. Lâm sàng đau thần kinh 19
1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán 19

1.3.8. Thang điểm cờng độ đau 20
1.3.9. Điều trị đau 20
1.4. Dợc lý của Morphin và Gabapentin 25
1.5 Một số hội chứng đau hay gặp ở lâm sàng 28
chơng 2:
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 32
2.1 Đối tợng nghiên cứu 32
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2 Các bớc tiến hành 33
2.3 Xử lý số liệu 39

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 39
chơng 3:
KếT QUả NGHIÊN Cứu 41
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53
3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 55
3.2.1 Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày 55
3.2.2. Cờng độ đau trớc và sau dùng thuốc. 57
3.2.3. Sự tơng quan giữa cờng độ đau với liều lợng Gabapentin 61
3.2.4 Thời gian trung bình để kiểm soát đau 63
3.2.5 Dị cảm 63
3.2.6. Đánh giá hiệu quả giảm đau theo 03 mức 64
3.3. Tác dụng không mong muốn 67
chơng 4:
Bn luận 68
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trớc khi dùng Gabapentin. 68
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 68
4.1.2 Cận lâm sàng. 72

4.2. Đặc điểm lâm sàng sau khi dùng Gabapentin 74
4.2.1. Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày 74
4.2.2. Đánh giá cờng độ đau. 76
4.2.3. Thời gian trung bình để kiểm soát đau 78
4.2.4. Liều lợng trung bình để đạt đợc hiệu quả giảm đau cao nhất. . 78
4.2.5. Đánh giá hiệu quả giảm đau theo 03 mức 78
4.2.6. Các tác dụng không mong muốn 79
4.2.7. Các thuốc hỗ trợ. 82
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng sau khi dùng Gabapentin. 82
4.4. Về tiêu chuẩn chẩn đoán. 82

kết luận 85
kiến nghị 87
Ti liệu tham khảo
Phụ lục



C¸c ch÷ viÕt t¾t

bn : BÖnh nh©n
cs : Céng sù
KPS : ChØ sè toµn tr¹ng Karnofski
ut : Ung th−
who : Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health Organization)

danh mục bảng

Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian 9
Bảng 1.1: Cơ chế đau thần kinh 15
Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Kanofsky 34
Bảng 2.2: Chỉ số BMI 35
Bảng 2.3: Đánh giá cờng độ đau cho từng bệnh nhân. 37
Bảng 2.4: Đánh giá tác dụng không mong muốn thờng gặp 38
Bảng 3.1: Phân bố tuổi ở BN 41
Bảng 3.2: Phân bố giới ở BN 42
Bảng 3.3: Phân bố vị trí khối u nguyên phát 43
Bảng 3.4: Tình trạng di căn và các vị trí di căn 45
Bảng 3.5: Phân bố tỷ lệ các hội chứng. 46
Bảng 3.6: Phân bố chỉ số BMI 47
Bảng 3.7: Tỷ lệ đau toàn thể 48

Bảng 3.8 : Tỷ lệ đau cháy 49
Bảng 3.9 : Tỷ lệ đau nh đâm. 50
Bảng 3.10 : Tỷ lệ tê. 51
Bảng 3.11: Tỷ lệ các triệu chứng 52
Bảng 3.12. Đặc điểm phân bố của u, di căn trên CT scanner 54
Bảng 3.13. Đặc điểm phân bố của hạch trên CT scanner 54
Bảng 3.14 : Liều lợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày. 55
Bảng 3.15: Cờng độ đau của 40 BN trớc và sau dùng thuốc 57
Bảng 3.16 : Cờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày dùng thuốc 58
Bảng 3.17: Cờng độ đau trung bình ở T0 và T1 59
Bảng 3.18: Tỷ lệ dị cảm ở T0 và T1 63
Bảng 3.19: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trớc và sau nghiên cứu 67
Bảng 4.1: So sánh với tác dụng không mong muốn của Gabapentin theo
nghiên cứu cuả tập đoàn Pfizer.
80

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ở BN. 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khối u nguyên phát 44
Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí di căn 45
Biểu đồ 3.4 : Phân bố tỷ lệ chỉ số Karnofsky 47
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đau toàn thể. 48
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng. 52
Biểu đồ 3.7: Liều lợng Morphine, Gabapentin trung bình hàng ngày 56
Biểu đồ 3.8: Cờng độ đau trung bình của 40 BN trong 14 ngày 59
Biểu đồ 3.9: Cờng độ đau trung bình ở T0 và T1 60
Biểu đồ 3.10: Sự tơng quan giữa cờng độ đau toàn thể với liều lợng
Gabapentin
61

Biểu đồ 3.11: Sự tơng quan giữa cờng độ đau cháy với liều lợng
Gabapentin
61
Biểu đồ 3.12: Sự tơng quan giữa cờng độ đau nh đâm với liều lợng
Gabapentin
62
Biểu đồ 3.13: Thời gian trung bình để kiểm soát đau 63
Biểu đồ 3.14 : Đau toàn thể tại thời điểm T0 vàT1 64
Biểu đồ 3.15 : Đau cháy tại thời điểm T0 vàT1 65
Biểu đồ 3.16: Đau nh đâm tại thời điểm T0 vàT1 66





1
Đặt vấn đề

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính trên toàn thế
giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mới mắc và gần 7 triệu
ca tử vong do căn bệnh này [20]. Cũng theo ớc tính khoảng một nửa số bệnh
nhân UT không thể điều trị khỏi đợc do đợc chẩn đoán muộn. Đau là triệu
chứng thờng gặp ở BN UT và họ cần đợc giảm đau ở tất cả các giai đoạn
bệnh của họ. Có khoảng 1/3 số BN đợc điều trị UT có xuất hiện đau, ở các
trờng hợp này phơng pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải đợc
kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và
việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều
trị. Đau ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm
lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của ngời bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là
lý do đầu tiên để ngời bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích

cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia
đình ngời bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện
chất lợng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang
tính nhân văn cao.
Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý;
phơng pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh nh điều trị bằng tia xạ, bằng
hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phơng pháp dùng thuốc nh thuốc
giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo
lắng, thuốc an thần; phơng pháp cắt cơn đau nh gây tê tại chỗ [18], phẫu
thuật thần kinh; phơng pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày nh nghỉ
ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong
điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó đợc sử
dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở

2
Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT đợc điều trị đúng mức mặc dù các phơng
pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nớc ta việc chăm
sóc giảm đau đã đợc triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp
[16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh
đơn thuần. Loại đau này thờng gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi
khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin ),
sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú ). Có
nhiều loại thuốc đợc sử dụng trong điều trị đau trong UT nh nhóm Non-
opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm
Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các
nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới
thuộc nhóm thuốc hỗ trợ đợc dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng
thêm hiệu quả chống đau.
Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới đợc đa vào trong
điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành

đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm của hội chứng đau trên bệnh nhân ung th giai
đoạn cuối.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn
của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh
nhân ung th giai đoạn cuối.


3
Chơng 1
Tổng quan



1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của ngời
bệnh, liên quan tới tổn thơng mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc đợc mô tả
nh bị tổn thơng thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của ngời bệnh[1].
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm
Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô.
Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung
ơng não.
Thụ thể đau gồm có 3 loại chính:
- Thụ thể cơ học có ngỡng cao đợc hoạt hoá bởi các kích thích cơ học
liên tiếp với cờng độ mạnh gây tổn thơng mô.
- Thụ thể cơ nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45
0
C 47
0

C).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng những kích thích ngoài da về nhiệt cơ hoá học.
Mỗi loại thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần
kinh khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha và A bêta) là những sợi lớn có myelin,
D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 100m/gy, không dẫn truyền thông
tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) là những sợi nhỏ ít myelin, D = 1-
5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5 40 m/gy, dẫn truyền thông tin đau, chủ yếu là
loại cơ học nhng cũng có thể cả nhiệt gây cảm giác đau cấp, rất khu trú nh
một mũi tiêm nhanh: đây là loại đau nhanh.

4
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin, D =
0,3 1 micron, tốc độ dẫn truyền 1 2m/gy, dẫn truyền những thông tin đau
thuộc nhiều loại cơ nhiệt hoá học gây cảm giác đau mạnh, lan toả giống nh
bị bỏng, đây là loại đau chậm.
Các thụ thể cơ học có ngỡng cao và thụ thể cơ nhiệt là của các sợi A
delta, còn các thụ thể đa năng C là của các sợi C.
Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học là những
chất gây đau ở ngoại vi, đợc giải phóng từ những tế bào tổn thơng, bao
gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin[9]
1.1.3. Dẫn truyền hớng tâm tiên phát
Tại vùng ráp nối dây thần kinh và tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn
(A alpha, bêta) và nhỏ (Adelta , C) sẽ tách nhau ra:
- Các sợi nhỏ (Adelta, C) tập hợp lại ở vùng trớc ngoài chỗ ráp nối
rồi đi vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơrôn cảm giác thứ hai,
hình thành đờng ngoài giải chất trắng.
- Các sợi lớn (A alpha, bêta) chiếm phần sau trong chỗ ráp nối rồi đi
đến chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đờng dải chất trắng), sau khi đã

tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn (liên nơrôn đóng một vai trò chủ
yếu trong kiểm soát đau) [9].
1.1.4. Sừng sau tuỷ
Sừng sau tuỷ đợc chia làm nhiều lớp. Các sợi C tận cùng ở lớp II các
sợi A delta tận cùng ở lớp I và lớp V. Tại lớp V có những nơrôn đau không
đặc hiệu vì tại đây sẽ hội tụ những nơrôn cảm giác hớng tâm xuất phát từ da
và cả từ nội tạng và cơ xơng. Nh vậy sẽ có dấu hiệu đau lạc chỗ khu trú ở bề
mặt cơ thể. Các sợi A alpha và bêta khi vào tuỷ sẽ đến vùng chất trắng tạo
thành cột sau tuỷ đồng thời tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn đi

5
đến sừng sau tận cùng ở nhiều lớp và nối trực tiếp với những tận cùng của các
sợi C ở lớp II.
Sừng sau tuỷ là nơi diễn ra 2 cơ chế điều chỉnh đau:
A/ Kiểm soát đau bằng cách kiểm soát cổng ( P.Wall và R. Melzack,
1965 ) [29], các sợi lớn (A alpha, bêta) giống nh ngời gác cổng ở sừng sau
tuỷ. Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho các thông tin đau do những sợi nhỏ (A
delta, C ) vận chuyển không vợt qua cổng đợc do đó cảm giác đau không
xuất hiện. Nhng nếu các thông tin đau lại chiếm u thế thì sẽ ức chế các sợi
lớn làm cho các sợi này không giữ đợc cổng nữa, cổng sẽ mở ra nhờng cho
thông tin đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện.
Ngoài ra, enkephalin, một neuropeptid giống morphin đợc tìm thấy ở
vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh TW sẽ ngăn chặn việc giải phóng chất
P ( là một trung gian hoá học đau ) bằng cách gắn lên những thụ thể morphin
có nhiều ở chất keo Rolando và hệ thần kinh TW để làm giảm/ mất đau.
B/ Kiểm soát đau bằng những đờng từ não xuống[9].
1.1.5. Đờng dẫn truyền đau đi lên
Các sợi hớng tâm sau khi đã tiếp nối với nơrôn thứ hai của đờng cảm
giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đờng giữa để đến cột trớc bên tuỷ phía bên
kia rồi từ cột trớc bên hợp thành bó gai thị. Bó này đợc cấu tạo từ hai thành

phần : bó gai thị mới và bó gai thị cổ.
- Bó gai thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên trớc đồi
thị, chức năng của bó này là giúp phân tích chính xác vị trí nguồn gốc và
cờng độ đau.
- Bó gai thị cổ. Trên đờng đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với tổ
chức lới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ thống
giữa vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị[9].

6
1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não
Trung tâm cảm giác ở vỏ não nằm ở phần trớc của hồi đỉnh lên. Trình
tự xuất chiếu cảm giác của cơ thể trên vỏ não theo kiểu hình ngời lộn ngợc.
Phân bố cảm giác trên cơ thể theo hai hình thức:
- Phân bố theo kiểu rễ : ở tứ chi theo kiểu dải, ở thân theo kiểu khoanh đoạn.
- Phân bố theo kiểu dây thần kinh[5].

Đờng dẫn truyền cảm giác đau
[
9
]
.

7
1.1.7. Đờng dẫn truyền xuống chống đau
Thông tin đau hình thành ở chất keo Ronaldo do đờng dẫn truyền
xuống xuất phát chủ yếu từ thân não, cầu não, não giữa kiểm soát. Các nơ ron
của thân não tiết ra serotonin sẽ chiếu xuống những nơron dẫn truyền đau của
tủy và serotonin-một trung gian hóa học ức chế-sẽ ức chế các nơron này làm
giảm hoặc mất đau. Morphin có thể hoạt hóa chính hệ thống dẫn truyền này
để ức chế đau[9].

1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hởng tới những
sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần
kinh, dọc theo sợi trục, hạch rễ sau. Một trong đáp ứng thần kinh với chấn
thơng là sự tăng cờng hoạt động của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha
tại các nơron dẫn truyền đau, gây nên điều hòa mạch máu không bình thờng,
phù nề, chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi, nhiệt độ thay đổi, rối loạn dinh dỡng
da, giảm vận động[9].
1.1.9. Những chất gây đau
Khi tế bào bị tổn thơng sẽ:
- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không
những hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau mà còn hạ thấp ngỡng đau.
- Khởi động tổng hợp acid arachidonic để sản xuất prostaglandin và
leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với chất gây đau.
Các thụ thể giải phóng chất gây đau và chất P. Chất P có tác động trực
tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ những
dỡng bào, giải phóng serotonin từ các tiểu cầu để tăng tính nhậy cảm của các

8
tế bào lân cận gây giãn mạch và phù nề làm tăng cản giác đau và kéo dài cảm
giác này dù là sự kích thích ban đầu không còn nữa[9].
1.1.10. Sinh lý bệnh đau
- Đau do kích thích quá mức (tổn thơng mô nhng không có tổn
thơng thần kinh) loại đau này hay gặp trong thực tế khi kích thích đau quá
mức những thụ thể đau ở ngoại vi sẽ tiếp nhận và dẫn truyền thông tin đau vào
não do đó cảm giác đau sẽ xuất hiện, mặt khác mô tổn thơng cũng xuất hiện
những chất gây đau nh histamin, serotonin , những chất này sẽ hoạt hoá
những thụ thể đau làm cho chúng nhậy cảm với kích thích đau.
- Đau do mất đờng dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thơng thần
kinh) đây là chứng đau mãn tính xuất hiện sau tổn thơng dây thần kinh hoặc

của chính hệ thần kinh trung ơng, đặc điểm của loại đau này là khu trú ở một
vùng da mất cảm giác (vô cảm đau) hoặc giảm cảm giác, có những triệu
chứng nh đau liên tục rát nh bị bỏng hoặc đau nh xoắn lại, thỉnh thoảng
lại dội lên những cơn đau kịch phát ngắn nh tia chớp.
- Đau do căn nguyên tâm lý, đặc điểm của loại đau này là triệu chứng
học về đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất
thờng các xét nghiệm cận lâm sàng nh ghi điện cơ đều âm tính có thể phát
hiện những căn nguyên nh hysteria, trầm cảm[9]

9
1.2. Phân loại đau
1.2.1. Theo thời gian
Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian[8].
Đặc điểm Đau cấp Đau mạn
Nguyên nhân
Thờng đợc
nhận dạng
Thờng không đợc biết rõ
Thời gian đau
Ngắn, đặc điểm
rõ
Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết
thơng đã lành hẳn, đau kéo dài >3
tháng
Điều trị
Bệnh đã gây nên
đau
Bệnh đã gây nên đau, triệu chứng đau

1.2.2. Theo sinh lý bệnh

- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của thần
kinh bị kích thích, gồm hai loại:
+ Đau thân thể các đầu mút nhận cảm của thần kinh tại da, mô cơ
xơng khớp bị kích thích, thờng đau khu trú.
+ Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): kích thích các đầu mút thần kinh tại
các tạng do thâm nhiễm chèn ép hoặc to căng các tạng, đau thờng không khu
trú, thờng kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động, đau thành cơn có cảm
giác co thắt, thờng biểu hiện bằng đau lạc chỗ.
- Đau thần kinh (neuropathic pain): là đau do những thơng tổn nguyên phát
hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại:

10
+ Đau thần kinh ngoại vi: đau đợc khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn
thơng nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh ngoại vi.
+ Đau thần kinh trung ơng: đau đợc khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn
thơng nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh trung ơng.
- Đau hỗn hợp (mixed pain): vừa đau cảm thụ vừa đau thần kinh.
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) [9].
1.2.3. Các loại đau

Đờng dẫn
truyền xung cảm
g
iác đau
Lên não
Đ
o
ạ
n ngo
ạ
i vi

Kớch thớch au

11



Theo International Asociation for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.

Ví dụ
Ngoại vi
Đau sau herpes
Đau dây V
Bệnh TK ngoại vi do tiểu đờng
Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật
Bệnh TK ngoại vi sau chấn thơng
Trung ơng
Đau sau đột quỵ não
Biểu hiện thờng gặp

Bỏng rát
Kim châm
Tăng cảm với xúc giác và lạnh
- Tang cảm với
xúc giác và lạnh
Ví dụ
.
Đau do viêm
Đau chi sau gẫy xơng
Đau do viêm khớp
Đau nội tạng sau phẫu thuật
Biểu hiện thờng gặp
Đau nhức, cứa, cắt, khu trú rõ,
thon thót.
Khu trú rõ
Thon thót
Ví dụ

Đau thắt lng với

bệnh lý rễ thần kinh
Bệnh lý rễ thần kinh
cổ
Đau do ung th
Hc ống cổ tay
Hc. ống cổ tay




Đau Thần kinh
Là chứng đau do những
thơng tổn nguyên phát
hoặc những rối loạn chức
trong hệ thần kinh cảm
giác gây nên.
Đau h
ỗ
n hợp
Đau với các yếu tố
của đau thần kinh
và đau cảm thụ
Đau cảm thụ
Đau do tổn thơng tổ chức
(cơ, da nội tạng)
Đau tâm lý

12
1.2.4. Định nghĩa đau thần kinh
Là chứng đau do những thơng tổn nguyên phát hoặc những rối loạn

chức năng trong hệ thần kinh gây nên[5].

1.3. Những nguyên nhân đau do bệnh UT
Đau xảy ra ở 30% BN UT đang đợc điều trị và 60%-90% BN UT ở
giai đoạn tiến triển của bệnh [19]. Những nguyên nhân đau do bệnh UT:
1.3.1. Do bản thân UT ( 61% ).
* Khối U thâm nhiễm xơng:
- Di căn vòm sọ và xơng nền sọ.
- Di căn vào xơng sống.
Đau thụ cảm
Xung thần kinh bắt
đầu từ:
- Da
- Cơ, xơng, khớp.
- Nội tạng
ĐAu thần kinh
Xung thần kinh bắt đầu từ:
- Dây, rễ thần kinh.
- Tủy sống. Não
Cuống não
Cầu não
Hành não
Tuỷ sống

13
- Gãy mỏm răng.
- Di căn vào C7 T1.
- Di căn vào L1.
- Hội chứng xơng cùng.
* Khối U thâm nhiễm nội tạng:

* U thâm nhiễm hệ thống thần kinh
- Đau dây thần kinh sọ.
- Thuộc lỡi họng sọ.
- Thuộc thần kinh ngoại biên.
- Bệnh thần kinh liên sờn.
- Bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
- Bệnh đám rối thần kinh thắt lng- cùng.
- Bệnh rễ thần kinh.
- Di căn vào màng mềm của não.
- Chèn ép gai cột sống.
- Di căn vào não.
1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT (05%).
* Sau phẫu thuật:
- Đau cấp tính sau phẫu thuật.
- Hội chứng sau phẫu thuật mở lồng ngực.
- Hội chứng sau thủ thuật cắt vú.
- Hội chứng sau phẫu tích cổ.
- Hội chứng chi ảo.

14
* Sau điều trị hoá chất:
- Viêm niêm mạc miệng.
- Co thắt bàng quang.
- Hoại tử vô khuẩn đầu xơng đùi.
- Bệnh giả thấp Steroid.
- Đau dây thần kinh sau nhiễm Herpes.
- Bệnh thần kinh ngoại biên.
* Sau điều trị tia xạ:
- Viêm niêm mạc thực quản, viêm niêm mạc miệng.
- Bỏng da.

- Tia xạ gây xơ hoá đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thần kinh
thắt lng.
- Tia xạ gây rối loạn ở tuỷ xơng.
- Tia xạ gây khối u thứ phát.
1.3.3. Liên quan đến UT hoặc suy kiệt nh táo bón hoặc co thắt
cơ (12%).
1.3.4. Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế ( 22% ).
* Ung th gây đau do các cơ chế
- Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng.
- Thâm nhiễm xơng.
- Chèn ép thần kinh.
- Tổn thơng thần kinh.
- Tăng áp lực nội sọ.

15
1.3.5. Cơ chế đau thần kinh
Bảng 1.1: Cơ chế đau thần kinh [8].
Cơ chế ngoại vi
- Tăng tính kích thích màng.
- Phóng điện lạc vị.
- Mẫn cảm ngoại vi.
Cơ chế trung ơng
- Tăng tính kích thích màng.
- Phóng điện lạc vị.
- Mẫn cảm trung ơng.
- Wind up.
- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh.
- Mất kiểm soát ức chế.

Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964

* Phóng điện lạc vị (ectopic discharges).
- Sợi thần kinh khi bị tổn thơng sẽ biểu hiện tăng hoạt tính kênh Na+.
- Kích thích nguyên phát các sợi thần kinh hớng tâm.
- Khi có tổn thơng : tăng kích thích tại nhiều điểm của màng tế bào.
- Bình thờng: sự dẫn truyền do các kênh Na
+
và K
+
đảm nhiệm.
- Khi có tổn thơng TK: Thay đổi cân bằng giữa hai kênh gây suy giảm
dẫn truyền (t/c âm tính) và tăng kích thích (t/c dơng tính).
- Các sợi mọc chồi từ sợi trục mẹ có nhiều kênh Na
+
hơn bình
thờng nên có tính kích thích rất cao và dễ xảy ra phóng điện lạc vị, hậu quả
là: tại A gây dị cảm và loạn cảm, A và C gây kim châm, cháy bỏng rát.


16


* Mẫn cảm ngoại vi (Peripheral Sensitization)



- Xung cảm giác ngợc chiều xâm phạm các nhánh ngoại vi gây giải
phóng các chất trung gian viêm và quá trình viêm do TK, đồng thời gây
cảm ứng các thụ cảm thể đau kế cận.
n
nel

on
e
d
Tần số dẫn truyền

Tăng hoạt
tính kênh
Na
+

Kích thích vô hại
Các s
ợ
i h
ớ
ng tâm
Tế bào sừng sau
Giải phóng Neuropeptide
NG
F
NG
NG
NG
Cảm giác đau