Đánh giá hiệu quả mở khí quản sớm ở Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỞ KHÍ QUẢN SỚM Ở
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Kiều Văn Khương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả mở khí quản (MKQ) sớm ở bệnh nhân (BN) nặng điều trị tại
Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến
cứu, ngẫu nhiên 100 ca, chủ yếu là BN ngoại khoa nặng trong vòng 2 năm. BN đƣợc nghiên
cứu theo bệnh án thiết kế trƣớc: họ tên, nguyên nhân bệnh, đánh giá độ nặng của bệnh dựa
trên thang điểm APACHE II khi vào Khoa Điều trị Tích cực, thời gian nằm tại Điều trị Tích cực
và nằm viện, tỷ lệ tử vong. Thực hiện mở khí quản qua da (MKQQD) sớm (≤ 4 ngày) hoặc
muộn (≥ 6 ngày) sau đặt ống nội khí quản (NKQ) và thở máy. Kết quả và kết luận: so sánh với
MKQ muộn (trung bình 8,1 ± 2,1 ngày), MKQQD sớm (trung bình 2,8 ± 0,8 ngày) sau khi đặt
ống NKQ có liên quan đến giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy. Thời gian nằm viện và nằm
Điều trị Tích cực của BN MKQ sớm ngắn hơn. MKQ sớm cũng liên quan tới giảm thời gian hỗ
trợ thông khí, nhƣng không làm giảm tỷ lệ tử vong.
* Từ khóa: Mở khí quản qua da; Tỷ lệ tử vong; Thông khí nhân tạo; Điều trị tích cực.

Evaluation of Efficacy of Early Tracheostomy in Intensive Care
Unit of 103 Hospital
Summary
Objective: The aims of our study were to investigate whether early tracheostomy improved
outcome in critically ill patients in Intensive Care Unit (ICU), 103 Hospital. Subjective and
method: Within 2 years, 100 critically ill, predominantly surgical patients entered this prospective
randomized study. The patients were under a medical research design: name, causes of
disease, assesse level of severity based on APACHE II score when they entered ICU, times in
ICU and hospital; mortality. A percutaneous dilatational tracheostomy was performed either
early (≤ 4 days) or late (≥ 6 days) after intubation and ventilation. Results and conclutions: In
comparison with late tracheostomy (8.1 ± 2.1 days median after intubation), the performance of
percutaneous dilatational tracheostomy early (2.8 ± 0.8 days median) after intubation is

associated with decreased VAP incidence. Early tracheostomy patients had a shorter time of
hospitalization both in ICU and in hospital. Early tracheostomy is associated with a decreased
duration of ventilatory support but mortality is not significantly reduced.
* Key words: Percutaneous dilatational tracheostomy; Mortality; Mechanical ventilation;
Intensive care unit.
* Bệnh viện Qu©n y 103
Người phản hồi (Corresponding): Kiều Văn Khương ()
Ngày nhận bài: 16/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015

169


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông khí dài ngày ở BN nặng có liên
quan với các biến chứng nặng. Viêm phổi
liên quan thở máy ( AP - Ventilator
Associated Pneumonia) vẫn là nguyên
nh n chính g y tử vong. hở máy dài
ngày dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng
nhƣ: tuột ống NKQ, tắc đờm, lo t thanh
quản và khí quản. Để giải quyết vấn đề
này đòi h i nhiều nh n lực, vật lực, làm
tăng chi phí điều trị. ì vậy, nếu r t ngắn
thời gian thông khí và nằm viện sẽ mang
lại lợi ích cho cả BN và cơ sở điều trị.
Mặc d đ có nhiều nghiên cứu ph n
tích lợi ích của MKQ, nhƣng thời điểm tối

ƣu ch định MKQ vẫn còn đang bàn c i.
rong khi tác động tích cực của MKQ
sớm đến thời gian nhập viện, thời gian
thông khí, tỷ lệ mắc phải AP đ đƣợc
ch ra trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên
kết quả về tỷ lệ tử vong vẫn còn trái
ngƣợc. ậy MKQQD thực hiện sớm sau
chấn thƣơng hoặc sau phẫu thuật có thực
sự cải thiện kết quả ở BN nặng hay
không? Mục tiêu của nghiên cứu này
nhằm trả lời câu h i: thực hiện MKQQD
có cải thiện tỷ lệ chết, tỷ lệ VAP và thời
gian nằm viện chủ yếu ở BN nặng nằm
Điều trị Tích cực.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
- Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên 100
BN nặng (64 nam, 36 nữ) trong 2 năm
(2013 - 2014), điều trị tại Khoa Điều trị
Tích cực, Bệnh viện Quân y 103.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc đặt
ống NKQ khi nhập viện hoặc trong thời
gian nằm viện; tuổi > 18, thời gian thông

171

khí dự kiến > 21 ngày; BN hoặc ngƣời
nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: dị dạng (bất

thƣờng giải phẫu) hoặc biến dạng của
thanh quản, khí quản và cổ; đ từng mở
khí quản; có viêm phổi từ trƣớc; chấn
thƣơng cột sống cổ nặng; rối loạn đông
máu (tiểu cầu < 60 G/l, thời gian
prothrombin > 40 giây, INR > 1,4); tiên
lƣợng tử vong trong vòng 24 giờ tiếp
theo; đ có kế hoạch MKQ vĩnh viễn và
thông khí nhân tạo > 3 ngày trƣớc khi vào
nghiên cứu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Sau khi đặt ống NKQ, đánh giá điểm
APACHE II, chia BN thành 2 nhóm: nhóm
có APACHE II > 25 và nhóm có APACHE
II ≤ 25. Sắp xếp BN ngẫu nhiên, danh
sách độc lập vào nhóm MKQ sớm (MKQ
SỚM - Early racheostomy) (≤ 4 ngày
sau đặt ống NKQ) hoặc MKQ muộn (MKQ
MUỘN - Late racheostomy) (≥ 6 ngày
sau đặt ống NKQ). Tất cả quy trình can
thiệp điều trị giống nhau ở cả 2 nhóm, ch
khác nhau về thời điểm thực hiện
MKQQD. BN đƣợc MKQQD và cai thở
máy theo quy trình thống nhất. Ghi nhận
thời điểm tử vong.
Thời điểm kết th c thông khí đƣợc xác
định là thời điểm BN không cần thông khí
hỗ trợ (nhƣ thở liên tục áp lực dƣơng) và
không phải thông khí hỗ trợ trở lại trong
suốt thời gian nằm viện. Sau khi MKQ, áp

dụng thang điểm CPIS chẩn đoán AP ở
BN nặng. Để loại trừ trƣờng hợp bị VAP
từ trƣớc, CPIS đƣợc tính một lần trƣớc
khi thực hiện MKQQD.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
20.0.0. Tỷ lệ mắc phải AP đƣợc đánh
giá bằng test “khi bình phƣơng”.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung.
Bảng 1: Đặc điểm chung.
ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU

NHÓM MKQ SỚM

NHÓM MKQ MUỘN

p

50

50

> 0,05

52,5 ± 4,1

47,9 ± 6,3

> 0,05

29/21

35/15

21,2 ± 5,75

22,6 ± 6,52

n
Tuổi (năm)
Giới (nam/nữ)
Điểm APACHE II

> 0,05

Không có khác biệt về tuổi và mức độ nặng giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Bảng 2: Phân nhóm tổn thƣơng và bệnh lý.
NHIỄM

U NÃO,
ĐỘT QUỴ
NÃO

CHẤN
THƢƠNG SỌ

NÃO NẶNG

PHẪU
THUẬT
TIÊU HÓA

KHUẨN
HUYẾT

MKQ sớm

3

19

8

MKQ muộn

7

18

6

NGUYÊN
NHÂN

HẤP CẤP

SUY TIM
MẠN TÍNH

NHIỄM
ĐỘC
NẶNG

14

3

0

1

5

5

1

0

ĐA CHẤN
THƢƠNG

2
7

SUY HÔ

BN nghiên cứu với nhiều dạng tổn thƣơng khác nhau: 66 BN hồi sức cấp cứu ngoại
khoa, trong đó chủ yếu là chấn thƣơng sọ não nặng và đa chấn thƣơng; 34 BN hồi sức
cấp cứu nội khoa, 1 BN nhiễm độc nặng thuốc trừ c đƣờng tiêu hóa.

171


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

Bảng 3: Tỷ lệ tử vong theo mức độ nặng của tổn thƣơng, bệnh lý (theo điểm
APACHE II).
NHÓM

NHÓM MKQ SỚM (n = 50)

NHÓM MKQ MUỘN (n = 50)
p

ĐIỂM APACHE II

n

%

n

%

APACHE II > 25

15

30

14

28

> 0,05

APACHE II ≤ 25

7

14

10

20

< 0,05

22/50

44

24/50

48

Tổng

> 0,05
46/100 (46%)

Tổng số BN tử vong là 46/100 (46%). Tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm không khác biệt có
ý nghĩa thống kê.
Bảng 4: Nguyên nhân tử vong của nhóm điều trị.
NHÓM MKQ SỚM

PHÂN NHÓM

NHÓM MKQ MUỘN

APACHE II
> 25

APACHE II
≤ 25

APACHE II
> 25

APACHE II
≤ 25

TỔNG

Suy hô hấp

8

4

7

4

23

Sốc mất bù

3

2

1

3

9

Nhồi máu cơ tim

1

1

1

0

3

Nhiễm khuẩn huyết

2

0

3

1

6

Nhiễm độc nặng

1

0

2

2

5

15

7

14

10

46

NGUYÊN NHÂN

Cộng
Tổng

100

100

Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở cả 2 nhóm là suy hô hấp 23/46 (50%), sau đó
là do sốc mất bù 9/46 (19,6%).
Bảng 5: Một số đặc điểm đánh giá hiệu quả MKQ sớm.
ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU

NHÓM MKQ SỚM

NHÓM MKQ MUỘN

p

Thời gian thở máy trung bình trƣớc MKQ (ngày)

2,8 ± 0,8

9,4 ± 2,1

< 0,05

Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (%)

22

24

> 0,05

Tỷ lệ tử vong tại Khoa Điều trị Tích cực (%)

20

17

> 0,05

Thời gian nằm viện (ngày)

21,5

48

< 0,05

Thời gian nằm tại Khoa Điều trị Tích cực (ngày)

14,5

24,2

< 0,05

Thời gian thông khí (giờ)

264,5

480,8

< 0,01

Tỷ lệ VAP (%)

36,5

60,3

< 0,01

18

36

< 0,01

Mang ống MKQ ra viện (%)

Tỷ lệ tử vong ở bệnh viện là điểm chính của nghiên cứu. Nghiên cứu cho thấy, tử
vong ở Khoa Điều trị Tích cực chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong toàn bộ tỷ lệ chết bệnh viện
172


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

(nhóm MKQ sớm là 22%; nhóm MKQ muộn là 24%). Về tỷ lệ tử vong tại Khoa Điều trị
Tích cực, không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm MKQ sớm (20%) và MKQ muộn
(16%). Thời gian nằm tại Khoa Điều trị Tích cực đ giảm đáng kể ở nhóm MKQ sớm
(14,5 ngày) so với nhóm MKQ muộn (24,2 ngày) (p < 0,05). Trong khi thời gian nằm
viện của nhóm MKQ muộn trung bình 48 ngày, thời gian nằm viện đƣợc rút ngắn đáng
kể ở nhóm MKQ sớm (21,5 ngày) (p < 0,05). Thời gian thông khí cũng giảm đáng kể ở
nhóm MKQ sớm (264,5 giờ) so với nhóm MKQ muộn (480,8 giờ) (p < 0,01). Tỷ lệ VAP
ở nhóm MKQ sớm giảm có ý nghĩa so với nhóm MKQ muộn (36,5% so với 60,3%)
(p < 0,01). Có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ mang ống MKQ ra viện giữa 2 nhóm.
BÀN LUẬN
1. Về thời điểm MKQ.
Có nhiều quan điểm khác nhau về thời điểm MKQ, trong y văn đề cập đến khoảng
thời gian từ 3 ngày - 3 tuần. Gần đ y có quan điểm chuyển thời gian MKQ sớm hơn.
Nghiên cứu của Yaseen Arabi và CS, MKQ sớm đƣợc thực hiện trong vòng 7 ngày và
MKQ muộn sau 7 ngày đặt ống. Nghiên cứu của Rumbak và CS, MKQ sớm đƣợc thực
hiện trong vòng 48 giờ sau đặt ống và MKQ muộn sau 14 ngày. Chúng tôi quyết định
lấy mốc thời gian 4 và 6 ngày để xác định MKQQD sớm hay muộn vì có sự tƣơng
đồng về số lƣợng BN và thời gian tiến hành nghiên cứu so với Tillo Koch và CS. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, MKQ sớm đƣợc tiến hành trung bình 2,8 ± 0,8 ngày sau đặt
ống và 9,4 ± 2,1 ngày đối với MKQ muộn.

Bảng 6: Một số nghiên cứu so sánh MKQ sớm và muộn.
TÁC GIẢ

NĂM

THỜI GIAN
MKQ SỚM
(ngày)

THỜI GIAN
MKQ MUỘN
(ngày)

GIẢM
THỜI GIAN
THÔNG KHÍ

GIẢM
THỜI GIAN
NẰM VIỆN

Yaseen Arabi [1]

2004

≤7

>7

+

+

-

Rodriguez [5]

1990

≤7

>7

+

+

-

Rumbak [6]

2004

≤2

≥ 14

+

+

+

+

Tillo Koch [3]

2012

≤4

≥6

+

+

+

-

Lesnik [4]

1992

≤4

≥5

+

Barquist

2004

≤8

≥ 28

+

+

+

Chúng tôi

2014

≤4

≥6

+

+

+

2. Về hiệu quả của MKQQD sớm và

tỷ lệ tử vong.
Chúng tôi thấy, BN phải thông khí kéo
dài có nhiều lợi ích khi MKQQD sớm và
giảm đáng kể tỷ lệ VAP (bảng 5: nhóm
MKQ sớm 36,5% so với 60,3%), thời gian
173

GIẢM
VAP

TỶ LỆ
TỬ
VONG

+

-

thở máy (264,5 giờ so với 480,8 giờ)
và nhập viện, nhƣng tỷ lệ tử vong giảm
không đáng kể (44% trong nhóm MKQ
sớm so với 48% trong nhóm MKQ muộn.
Kết quả này phù hợp với Tillo Koch và
CS, Yaseen Arabi và CS, nhƣng mâu


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

thuẫn với một số nghiên cứu khác, đ
chứng minh lợi ích của MKQ sớm ở một

số quần thể nh có các rối loạn nặng là
làm tăng tỷ lệ BN đƣợc cứu sống, nhƣ
trong nghiên cứu của Rumbak và CS trên
120 BN điều trị tại Khoa Điều trị Tích cực
(tỷ lệ tử vong ở nhóm MKQ sớm (< 48
giờ) là 31,7% so với 61,7% ở nhóm MKQ
muộn (14 - 16 ngày)). Trong phạm vi
nghiên cứu tiến cứu của chúng tôi với
100 BN, để phát hiện sự khác biệt có ý
nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa MKQ sớm và
MKQ muộn có thể không đủ mạnh, cần
nghiên cứu với số lƣợng BN nặng nhiều
hơn đƣợc MKQQD sớm mới có thể rút ra
tính đồng nhất và bức tranh rõ nét về tác
động lâm sàng của nó.

nằm Khoa Điều trị Tích cực, đồng thời

Trong khuyến cáo thực hành về thời

thông khí. Hoặc khác nhau ở nhóm có

gian MKQ, Michele Holevar và CS [2]
tổng hợp 24 bài báo gồm các nghiên cứu
thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu lâm
sàng từ năm 1966 - 2004, để trả lời 4 câu
h i: (1) Liệu việc MKQ sớm có đem lại lợi
ích sống còn?; (2) Những BN nào đƣợc
lợi từ việc MKQ sớm?; (3) MKQ sớm có
làm giảm thời gian thông khí và thời gian

nằm điều trị tại Khoa Điều trị Tích cực
không? (4) MKQ sớm có liên quan đến tỷ
lệ VAP không? Tác giả đƣa ra kết luận:
không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong
giữa BN MKQ sớm và MKQ muộn hay
đặt NKQ kéo dài; MKQ sớm làm giảm có
ý nghĩa thời gian thông khí, cũng nhƣ thời
gian nằm tại Khoa Điều trị Tích cực ở BN
chấn thƣơng sọ não; đồng thời MKQ sớm
có thể giảm thời gian thông khí, thời gian
172

giảm tỷ lệ VAP ở BN chấn thƣơng khác
không phải chấn thƣơng sọ não. Từ đó
đƣa ra khuyến cáo nên MKQ sớm ở BN
chấn thƣơng sọ não và xem xét tất cả BN
chấn thƣơng có dự kiến thông khí kéo dài
> 7 ngày. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, cơ cấu bệnh lý đa dạng, cả cấp cứu
hồi sức nội khoa và ngoại khoa, cả trƣớc
và sau phẫu thuật nên có sự khác biệt
khá lớn về độ nặng của bệnh và các loại
rối loạn bệnh lý ảnh hƣởng đến thời điểm
ch định MKQ. Rõ ràng, thời điểm MKQ
có sự khác biệt giữa nhóm có rối loạn
thông khí ở phổi tiên phát so với nhóm
tổn thƣơng thứ phát có yêu cầu hỗ trợ
hay không có chấn thƣơng sọ não.
KẾT LUẬN
Thở máy dài ngày ở Khoa Điều trị Tích

cực có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong,
tăng tỷ lệ VAP và kéo dài thời gian nằm
viện. Dù những lợi ích của MKQ cho BN
nặng điều trị tại Khoa Điều trị Tích cực là
rõ ràng, nhƣng ph n tích tác động của thủ
thuật MKQ sớm đối với BN ở hồi sức cấp
cứu ngoại khoa cũng rất đáng bàn. Kết
quả cho thấy, MKQ sớm có hiệu quả làm
giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ VAP
(36,5% so với 60,3%; p < 0,01), giảm thời
gian thở máy (264,5 giờ so với 480,8 giờ;
p < 0,01), giảm thời gian nằm viện nói
chung (21,5 ngày so với 48 ngày; p < 0,05)
và thời gian nằm Khoa Điều trị Tích cực
nói riêng (14,5 ngày so với 24,2 ngày;
p < 0,05) khi so sánh với MKQ muộn.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

Nghiên cứu của chúng tôi củng cố thêm
kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên
thế giới, đều nhấn mạnh vai trò quan
trọng của việc MKQ sớm và đƣa ra khuyến
cáo những BN hồi sức cấp cứu ngoại
khoa nếu nghi ngờ, dự kiến phải thông khí
dài ngày thì việc thực hiện sớm MKQQD
là cần thiết, mang lại nhiều lợi ích.
Chƣa thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử
vong giữa nhóm MKQ sớm và MKQ muộn

(22/50 BN = 44% so với 24/40 BN = 48%).
Vì vậy, cần nghiên cứu thêm ở phạm vi
rộng, tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung t m
để đánh giá liệu MKQ sớm có tác động
làm giảm tỷ lệ tử vong hay không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Arabi Y và CS. Early tracheostomy in
intensive care trauma patients improves resource
utilization: a cohort study and literature review.
Crit Care. 2004, 8 (5), pp.347-352.

173

2. Holevar M và CS. Practice management
guidelines for timing of tracheostomy: the
EAST Practice management guidelines work
group. J Trauma. 2009, 67 (4), pp.870-874.
3. Koch T và CS. Early tracheostomy
decreases ventilation time but has no impact
on mortality of intensive care patients: a
randomized study. Langenbecks Arch Surg.
2012, 397 (6), pp.1001-1008.
4. Lesnik I và CS. The role of early
tracheostomy in blunt, mu MKQ muộn iple organ
trauma. Am Surg. 1992, 58 (6), pp.346-349.
5. Rodriguez JL và CS. Early tracheostomy
for primary airway management in the surgical
critical care sMKQ sớmting. Surgery. 1990,
108 (4), pp.655-659.
6. Rumbak MJ và CS. A prospective,

randomized, study comparing early percutaneous
dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal
intubation (delayed tracheotomy) in critically ill
medical patients. Crit Care Med. 2004, 32 (8),
pp.1689-1694.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

172