Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC
KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Phạm Hồng Nhung¹,², Đào Xuân Cơ², Bùi Thị Hảo³
¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Bạch Mai, ³Học viện Y học Cổ truyền
Nhiễm trùng do các trực khuẩn Gram âm đa kháng tại Khoa Điều trị tích cực là vấn đề đáng quan ngại.
Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A. baumannii, P. aeuginosa,
K. pneumoniae và E. coli phân lập tại Khoa Hồi sức tích cực từ năm 2011 đến năm 2015 bằng kỹ thuật kháng
sinh đồ khoanh giấy khuếch tán và E-test. Các vi khuẩn trong nghiên cứu đã kháng ở mức độ cao với nhiều
loại kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị nhưng còn nhạy cảm hoàn toàn với colistin. Kết quả nghiên
cứu là cơ sở để dược sĩ lâm sàng và bác sĩ điều trị xây dựng được phác đồ điều trị kinh nghiệm phù hợp.
Từ khoá: trực khuẩn Gram âm, kháng thuốc, hồi sức tích cực

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập kỷ qua, vấn đề đáng quan
ngại là sự gia tăng không đáng kể các kết
quả nghiên cứu và phát triển thêm các thuốc
kháng sinh mới bên cạnh sự gia tăng chóng
mặt các chủng vi khuẩn kháng lại nhiều các
thuốc kháng sinh hiện có, đặc biệt là các
chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc
như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas
aeruginosa và Klebsiella pneumoniae [1]. Vai
trò gây bệnh các vi khuẩn Gram âm ngày càng
có chiều hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu,
đặc biệt phổ biến nhất là ở các đơn vị hồi sức
tích cực của các bệnh viện [2].
Với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc, hoặc thậm chí toàn kháng thuốc,

đồng thời ngày càng khan hiếm các dòng
kháng sinh mới nên có thể nói, bệnh lý nhiễm
Địa chỉ liên hệ: Phạm Hồng Nhung, Trường Đại học
Y Hà Nội
Email:
Ngày nhận: 24/7/2017
Ngày được chấp nhận: 29/9/2017

TCNCYH 109 (4) - 2017

khuẩn ngày càng trở nên khó điều trị hơn [3].
Hiện nay, lựa chọn cuối cùng cho điều trị các
chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc là
colistin, thuốc được xem như là liệu pháp “cứu
hộ” [4; 5]. Colistin là kháng sinh cũ nhưng
không được sử dụng trong thời gian dài do độc
tính của thuốc. Tuy nhiên, do sự xuất hiện của
các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng lại
mọi loại kháng sinh hiện có mà colistin được
tái sử dụng vào những năm gần đây [6; 7]. Ở
Việt Nam, chỉ mới trong vòng một vài năm nay,
colistin được phê duyệt và chính thức được
đưa vào danh mục kháng sinh sử dụng trong
bệnh viện. Colistin là một kháng sinh mà hoạt
tính tác dụng lại phụ thuộc rất lớn vào nồng
độ tức là phụ thuộc rất lớn vào liều điều trị và
liều điều trị cũng liên quan đến độc tính của
thuốc cũng như sự hình thành các đột biến
kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn [8; 9]. Trong
công thức tính liều điều trị, giá trị MIC cho từng

chủng vi khuẩn phân lập được trên từng bệnh
nhân, nếu có được, sẽ có thể tính toán được

1


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
liều điều trị hiệu quả và an toàn cho từng bệnh
nhân [10].
Việc xác định mức độ nhạy cảm với kháng
sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm, đặc biệt
là giá trị MIC colistin theo thời gian là hết sức
cần thiết để có thể xây dựng được hướng dẫn
điều trị theo kinh nghiệm, nhằm nâng cao tính
hiệu quả và an toàn cho điều trị nhiễm trùng do
các trực khuẩn Gram âm. Do vậy, đề tài được
tiến hành với hai mục tiêu:
1. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng
sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm thường
phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh
viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015.
2. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của
các chủng P. aeruginosa và A. baumannii phân
lập được tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2012 - 2015.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Tất cả các chủng trực khuẩn Gram âm
thường gặp phân lập được ở các loại bệnh

phẩm ở Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch

Mai từ năm 2011 - 2015.
Tiêu chuẩn loại trừ: Các chủng cùng phân
lập ở một bệnh nhân nhưng ở các loại bệnh
phẩm khác nhau chỉ được tính một lần.
2. Phương pháp nghiên cứu
Các chủng vi khuẩn phân lập từ các loại
bệnh phẩm lâm sàng, được định danh bằng
hệ thống tự động Vitek2 compact (Biomerieux)
làm thử nghiệm kháng sinh đồ khoanh giấy
khuếch tán. Giá trị MIC với colistin được xác
định bằng phương pháp E-test. Kết quả kháng
sinh đồ được phiên giải theo hướng dẫn của
CLSI M100 S25 [14]. Đây là các qui trình được
tiến hành theo qui trình xét nghiệm thường qui
của Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai [11].
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các chủng
vi khuẩn, không can thiệp đến bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu mang lại dữ liệu về thực
trạng và xu hướng đề kháng kháng sinh của
các chủng vi khuẩn gây bệnh theo thời gian, là
cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị theo kinh
nghiệm cho phù hợp với từng giai đoạn.

III. KẾT QUẢ
1. Tình hình nhiễm trùng
Bảng 1. Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất theo năm
2011

(n,%)

2012
(n,%)

2013
(n,%)

2014
(n,%)

2015
(n,%)

A. baumannii

269 (37,1)

266 (39,8)

259 (37,6)

291 (43,8)

251 (38,0)

P. aeruginosa

114 (15,7)

66 (9,9)

105 (15,2)

93 (14,0)

107 (16,2)

K. pneumoniae

92 (12,7)

65 (9,7)

69 (10,0)

73 (11,0)

100 (15,2)

E. coli

43 (5,9)

54 (8,1)

47 (6,8)

35 (5,3)

41 (6,2)

S. aureus

44 (6,1)

39 (5,8)

36 (5,2)

42 (6,3)

23 (3,5)

Khác

163 (22,5)

179 (26,7)

130 (25,2)

130 (19,6)

138 (20,9)

Tổng

725 (100,0)

669 (100,0)

689 (100,0)

664 (100,0)

660 (100,0)

Năm

2

TCNCYH 109 (4) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Trong cả 5 năm, A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli vẫn là 4 trong 5 căn
nguyên hàng đầu phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực.

Biểu đồ 1. Phân bố chủng gây bệnh (%) theo bệnh phẩm theo năm
Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được chủ yếu ở các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp,
chiếm trên dưới 50% tổng số các chủng phân lập được ở cả 5 năm nghiên cứu.

Biểu đồ 2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng A. baumannii
Nhiều kháng sinh chỉ còn nhạy cảm dưới 10% đối với Acinobacter baumannii, kể cả các kháng
sinh carbapenem hay aminoglycoside. Một số kháng sinh nhóm tetracycline như minocycline và
doxycyclin còn nhạy cảm với khoảng trên 30% số chủng phân lập được. Chưa xuất hiện chủng
kháng colistin.

TCNCYH 109 (4) - 2017

3


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

Biểu đồ 3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng P. aeruginosa
Các chủng P. aeruginosa trong nhiều năm, còn nhạy cảm khá tốt với piperacillin-tazobactam (>
70%). Cũng chưa thấy xuất hiện chủng P. aeruginosa đề kháng với colistin.

Biểu đồ 4. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng K. pneumoniae
Có sự giảm mức độ nhạy cảm của nhóm carbapenem trong những năm gần đây ở các chủng
K. pneumoniae. Năm 2015, mức độ nhạy cảm với carbapenem chỉ còn khoảng 40%. Amikacin là
nhóm kháng sinh còn nhạy cảm tốt nhất (> 70%).

4

TCNCYH 109 (4) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

Biểu đồ 5. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng E. coli
Các chủng E. coli còn nhạy cảm tốt với tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem (> 80%), với
amikacin (> 80%). Các kháng sinh quinolone, cephalosporin đã bị đề kháng cao, trong đó khoảng
50% chủng sinh ESBL.

Biểu đồ 6. MIC90 colistin (µg/ml) của các chủng A. baumannii (Aba) và P. aeruginosa (Pae)
Những chủng A. baumannii và P. aeruginosa đa kháng thuốc được chỉ định xác định MIC colistin
để tính liều điều trị. MIC90 colistin của các chủng A. baumannii còn rất thấp trong nhiều năm, dao

động trong khoảng từ 0,19 – 0,5 µg/ml. Trái lại, MIC90 colistin của các chủng P. aeruginosa luôn ở
mức cao hơn nhiều, dao động trong khoảng 1 – 2 µg/ml.

IV. BÀN LUẬN
Trong năm năm gần đây, cơ cấu tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa Điều trị tích cực không
có biến động. A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli vẫn là 4 căn nguyên hàng
TCNCYH 109 (4) - 2017

5


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
đầu gây bệnh và chủ yếu phân lập được từ các
nhiễm trùng hô hấp. Kết quả này cũng tương
tự như báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cộng
sự khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện trên 15
bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến trung
ương [12]. Mức độ nhạy cảm của các chủng
A. baumannii phân lập được trong năm năm
qua đều ở mức rất thấp với hầu hết các nhóm
kháng sinh được thử nghiệm và khuyến cáo
cho điều trị, trừ nhóm tetracyclin và polymyxin
(Biểu đồ 2). Tuy nhiên, nhóm tetracyclin kể cả
dẫn xuất mới là tigecycline cũng có chỉ định
lâm sàng rất hẹp nên không được sử dụng
nhiều trong điều trị lâm sàng [13]. Như vậy,
chỉ còn mỗi nhóm polymyxin là cứu cánh cuối
cùng khi bệnh nhân nhiễm phải các chủng A.
baumannii đa kháng thuốc.
Các chủng P. aeruginosa còn nhạy cảm khá

tốt với nhiều nhóm kháng sinh. Điều đáng lưu ý
là nhóm carbapenem có mức độ nhạy cảm thấp
hơn so với các kháng sinh cephalosporin trong
cả 5 năm. Có lẽ, các kháng sinh carbapenem là
kháng sinh đầu tay được sử dụng tại các Khoa
Điều trị tích cực khi chưa có kết quả kháng
sinh đồ nên có thể là một trong những nguyên
nhân dẫn đến tình hình gia tăng đề kháng ở
nhóm thuốc này. Ngoài colistin, nhóm kháng
sinh penicillin kháng pseudomonas kết hợp với
chất ức chế β-lactamase có mức độ nhạy cảm
tốt nhất (> 70%). Nói chung, mức độ đề kháng
kháng sinh của các chủng P. aeruginosa không
phải là vấn đề quá đáng ngại hiện nay trong
bệnh viện vì còn khá nhiều nhóm thuốc có tác
dụng trên các chủng này.
Nhóm carbapenem và amikacin còn tác
dụng tốt với hầu hết các chủng K. pneumoniae.
Tuy nhiên, năm 2015, có sự sụt giảm rõ rệt
mức độ nhạy cảm với nhóm carbapenem, chỉ
còn khoảng 40% số chủng nhạy cảm. Đây là
một vấn đề đáng báo động vì carbapenem là
kháng sinh phổ rộng, được ưu tiên lựa chọn
6

điều trị cho các chủng Enterobacteriaceae sinh
ESBL. Amikacin cũng là một lựa chọn cho các
chủng sinh ESBL nên nếu không có chiến lược
sử dụng amikacin một cách hợp lý thì cũng
như carbapenem, rất có thể không lâu nữa,

amikacin sẽ bị mất đi vai trò trong điều trị.
Các chủng E. coli có mức độ nhạy cảm
tốt nhất với carbapenem, aminoglycoside
và penicillin kháng kết hợp với chất ức chế
β-lactamase. Quinolone là nhóm được lựa
chọn cho điều trị các nhiễm trùng tiết niệu cũng
đã bị đề kháng cao (60 - 80%). Với E. coli, cho
dù tỷ lệ sinh ESBL cao nhưng các chủng này
còn nhạy cảm tốt với carbapenem nên đây vẫn
là ưu tiên lựa chọn cho điều trị nhiễm trùng do
E. coli.
Trước tình trạng gia tăng các chủng vi
khuẩn đa kháng thuốc, đặc biệt là các chủng
trực khuẩn Gram âm, từ tháng 8 năm 2011,
colistin được chính thức phê duyệt đưa vào sử
dụng điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. Sau hơn
bốn năm sử dụng, chưa thấy xuất hiện chủng
vi khuẩn đề kháng với colistin tại Khoa Điều
trị tích cực. Những chủng vi khuẩn đa kháng,
không còn kháng sinh lựa chọn nào cho điều trị
ngoài colistin, sẽ được chỉ định đo nồng độ ức
chế tối thiểu để phục vụ cho việc tính toán liều
điều trị. Trong 5 năm qua, chủ yếu chỉ có các
chủng A. baumannii và P. aeruginosa được chỉ
định làm MIC colistin nhiều. Do vậy, nghiên cứu
chỉ tập trung phân tích giá trị MIC90 colistin với
các chủng này. Giá trị MIC90 của các chủng
A. baumannii dao động trong khoảng 0,19 –
0,5 μg/mL, còn của các chủng P. aeruginosa
nằm trong khoảng 1 – 2 μg/mL. Các chủng có

giá trị MIC ≤ 2 μg/mL được coi là nhạy cảm
với colistin, ≥ 4 μg/mL là đề kháng [14]. Nghiên
cứu trên các chủng A. baumannii đa kháng,
tác giả Burgess nhận thấy chỉ có các chủng
có MIC ≤ 0,125 μg/mL duy trì được tình trạng
bị diệt khuẩn sau hơn 24 giờ nuôi cấy, các
TCNCYH 109 (4) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
chủng có MIC ≥ 0,25 – 2 μg/mL phát triển trở
lại sau 24 giờ nuôi cấy còn các chủng có MIC
≥ 0,5 μg/mL có số lượng thậm chí còn tăng
lên sau 24 giờ nuôi cấy khi sử dụng colistin
sulfate [14]. Tác giả cho rằng colistin sulfate có
hoạt tính diệt khuẩn nhanh và liên tục đối với
các chủng A. baumannii có MIC < 0,25 μg/mL.
Hoạt tính này không nhìn thấy trên các chủng
có MIC > 0,25 μg/mL. Colistin sulfate không
đáng tin cậy khi dùng điều trị đơn độc cho các
chủng A. baumannii có MIC ≥ 0,5 μg/mL. Nếu
coi như colistin là một trong số rất ít các kháng
sinh quan trọng nhất còn lại có tác dụng với
các vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc thì vấn
đề rất đáng cân nhắc khi sử dụng điều trị là
chế độ liều dùng tối ưu phải đảm bảo đạt hiệu
quả tối đa và giảm thiểu tối đa sự phát triển
các biến chủng kháng thuốc. Theo hướng dẫn
của Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, nồng độ
Cđích được căn cứ trên MIC của chủng vi khuẩn

đối với colistin. Tuy nhiên, giá trị MIC thường
có muộn sau khi nuôi cấy và định danh. Các
trường hợp không có MIC thì Cđích được giả
định bằng 1 μg/mL [15]. Trong nghiên cứu này
cho thấy hầu hết các giá trị MIC của các chủng
A. baumannii đều nhỏ hơn 1 μg/mL nên công
thức tính liều theo hướng dẫn có thể vẫn đảm
bảo hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, cũng cần lưu
rằng đã xuất hiện chủng A. baumannii có MIC
bằng 1 μg/mL và khi sử dụng ngày càng nhiều
colistin hơn, rất có thể sẽ xuất hiện các chủng
A. baumannii có giá trị MIC lớn hơn 1 μg/mL.
Do vậy, giám sát MIC colistin là rất quan trọng
để có thể tính toán liều điều trị cho phù hợp
và hiệu quả. Vấn đề MIC của các chủng P.
aeruginosa lại đáng phải lưu tâm hơn. Mặc dù
không có nhiều chủng P. aeruginosa đa kháng
cần điều trị bằng colistin nhưng giá trị MIC90 là
1 - 2 μg/mL. Do vậy, khi chưa có kết quả kháng
sinh đồ, cần thận trọng tính liều điều trị cho
những trường hợp nhiễm trùng P. aeruginosa.
TCNCYH 109 (4) - 2017

Nếu nhìn vào các biểu đồ mức độ nhạy
cảm của các chủng vi khuẩn Gram âm phân
lập được theo từng năm, sẽ rất khó thấy được
xu hướng tăng hay giảm mức độ nhạy cảm
theo thời gian. Đây có lẽ là đặc điểm khác
biệt ở Bệnh viện Bạch Mai vì quần thể bệnh
nhân vào bệnh viện rất đa dạng, đến từ nhiều

địa phương, nhiều bệnh viện khác nhau. Các
chủng được cho là căn nguyên gây nhiễm
trùng bệnh viện cũng không chỉ thuộc về Bệnh
viện Bạch Mai mà còn được "nhập khẩu" từ
các bệnh viện khác đến. Do đó, tốt nhất cho
điều trị là có các dữ liệu vi sinh cho từng cá thể
và tham khảo thêm các dữ liệu giám sát dịch tễ
học về tình hình kháng thuốc theo thời gian để
có được chiến lược điều trị cho phù hợp.

V. KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu là cơ sở dữ liệu để cho
các dược sĩ cũng như các bác sĩ lâm sàng có
thể xây dựng phác đồ điều trị hợp lý khi chưa
có kết quả kháng sinh đồ cũng như là cơ sở
để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc điều trị
cho phù hợp với từng giai đoạn.

LỜI CẢM ƠN
Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn Khoa Vi
sinh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Li J., et al (2005). Evaluation of colistin
as an agent against multi-resistant Gramnegative bacteria. Int J Antimicrob Agent. 25,
11 - 15.
2. Pranita D.T., Sara E.C., Lisa L.M.
(2012). Combination therapy for treatment of
infections with Gram negative bacteria. Clin

Microbiol Rev. 25, 450 - 470.
3. Christian G.G., Monnet D., Cars O.,
Carmeli Y. (2008). Clinical and Economic
Impact of Common Multidrug-Resistant gram7


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Negative Bacilli. Antimicrob Agent Chemother.
52, 813 - 821.
4. Michalopoulos A.S., Falagas M.E.
(2011). Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients. Annals Intensive Care. 1, 1
- 30.
5. Falagas M., Kaisaikou S. (2005). Colistin: the revival of polymyxins for the management of multidrug-resistant gram-negative bacterial infections". Clin Infect Dis. 40, 1333 - 41.
6. Rahal J.J. (2006). Novel antibiotic
combinations against infections with almost
completely resistant Pseudomonas aeruginosa
and Acinetobacter species. Clin Infect Dis. 43,
S95 - 99.
7. Alfahad W., Omrani A. (2014). Update
on colistin in clinical practice. Saudi Med J. 35,
9 - 19.
8. Garonzik S., et al. (2011). Population
pharmacokinetics of colistin methanesulfonate
and formed colistin in critically ill patients from
multicenter study provide dosing suggestions
for various categories of patients. Antimicrob
Agents Chemother. 55, 3284 - 3294.
9. Nation R., Garonzik S., Li J., et al.

(2016). Updated US and European Dose

Recommendations for Intravenous Colistin:
How Do They Perform? Clin Infect Dis. 62, 552
- 558.
10. Dafino L., Puntillo F., Mosca A., et al.
(2012). High dose extended-interval colistin
administration in critically ill patients: Is this the
right dosing strategy? A preliminary study. Clinl
Infect Dis. 54, 1720 - 1726.
11. Khoa Vi sinh, bệnh viện Bạch Mai
(2014). Qui trình nuôi cấy, phân lập vi khuẩn.
12. Nguyễn Văn Kính và cộng sự (2010).
Phân tích thực trạng tháng 10 - 2010 Hợp
tác toàn cầu về kháng sinh - GARP (Global
Antibiotic Resistant Partner) - Việt Nam (Phối hợp với đơn vị nghiên cứu lâm sàng ĐH
Oxford).
13. Livermore D.M (2000). Tygecycline:
What is it, and where should it be used? J
Antimicrob Chemother. 56, 611 - 614.
14. CLSI (2015). Performance Standards
for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentyfifth Informational Supplement. M100 - S25.
15. Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh
viện Bạch Mai (2012). Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh Polymyxin.

Summary
SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS OF GRAM-NEGATIVE
BACILLI ISOLATED IN ICU OF BACH MAI HOSPITAL
Antibiotic resistance among Gram-negative bacilli poses a threat, particularly to patients
in Intensive care unit. The study was carried out to determine susceptibility to antibiotics of the
most common pathogens in ICU including A. baumannii, P. aeuginosa, K. pneumoniae and E. coli

pathogens isolated for five years from 2011 to 2015 by disc diffusion and E-test methods. It showed
that those isolates were highly resistant to commonly used antibiotics but totally susceptible to
colistin, a salvage therapy for infections caused by multidrug resistant bacilli. Study results provided
databases for clinical pharmacists and doctors to have empirically optimal therapies.
Key words: Gram-negative bacilli, drug resistance, ICU

8

TCNCYH 109 (4) - 2017