Tổng quan suy dinh dưỡng bệnh nhân trong bệnh viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Tổng Quan

TỔNG QUAN SUY DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG BỆNH VIỆN
Lưu Ngân Tâm*

GIỚI THIỆU
Theo một báo cáo gần đây nhất tại Hội nghị
Quốc gia về dinh dưỡng lâm sàng tại Hà Nội
năm 2011 của Viện Dinh dưỡng Quốc gia, điều
tra cắt tại ngang bệnh viện Bạch Mai năm 2010, ở
bệnh nhân nội trú trên 19 tuổi thì tỉ lệ suy dinh
dưỡng trường diễn theo BMI dưới 18,5kg/m2 là
33% (145/435 bệnh nhân), theo SGA (Subjective
Global Assessment- đánh giá tình trạng dinh
dưỡng tổng thể theo chủ quan ) SGA-B và – C là
50,3% (277/ 551 bệnh nhân), so với thừa cân, béo
phì chỉ chiếm 6,6% (29/435 bệnh nhân)(20). Tỉ lệ
này cũng tương tự ở nhóm bệnh nhân nhập
viện, chiếm từ 40- 50% (18, 22) ở một số bệnh viện
lớn, trong đó trên 50% ở bệnh nhân ngoại
khoa(17). Như vậy, nếu so với tỉ lệ bệnh nhân thừa
cân, béo phì chỉ chiếm dưới 10% thì suy dinh
dưỡng bệnh nhân khi nhập viện gặp gần 50%
trên tổng số bệnh nhân.
Đồng thời, những ảnh hưởng của suy dinh
dưỡng lên diễn tiến và kết quả điều trị bệnh
cũng đã được chứng minh. Suy dinh dưỡng làm
hạn chế chức năng miễn dịch, chức năng cơ, làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành các vết

thương, bung vết mổ, kéo dài thời gian nằm
viện(1,2,8,10,21,23,24,25), tương quan với tăng biến chứng
nhiễm trùng(17,22), hoặc xì rò sau phẫu thuật
đường tiêu hóa(17).
Tuy nhiên, trong quá trình thăm khám bệnh
nhân ở nhiều bệnh viện thì việc đánh giá tình
trạng dinh dưỡng vẫn còn đang bỏ ngỏ vì nhiều
lý do, như tình trạng quá tải bệnh nhân, áp lực
công việc của bác sĩ điều trị và điều dưỡng, hay
do không có một “tiêu chuẩn vàng” trong đánh
giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trong
bệnh viện. Vì vậy với một vấn đề phổ biến lại có
ảnh hưởng sâu sắc đến kết quả điều trị, thì sự
quan tâm phát hiện sớm suy dinh dưỡng bệnh
* Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lưu Ngân Tâm

nhân ngay từ những ngày đầu vào viện là thật
sự cần thiết, qua đó sẽ góp một phần không nhỏ
trong nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh
nhân nằm viện.

NGUYÊNNHÂNGÂY SUY DINHDƯỠNG
Có thể phân ra thành 3 nhóm nguyên
nhân(3,14,27):

Khả năng dung nạp chất dinh dưỡng
giảm
Biếng ăn: người già, tâm lý, bệnh lý.
Giảm khả năng tiêu hóa, hấp thu: giảm nhu

động ruột dạ dày (do bệnh lý, do thuốc, do phẫu
thuật), tiêu chảy, ruột ngắn…
Mất chất dinh dưỡng do rò tiêu hóa, bỏng,
chấn thương…
Chuyển hóa các chất dinh dưỡng tăng: chấn
thương, nhiễm trùng, bỏng, ung thư

Cung cấp dinh dưỡng thiếu (dinh dưỡng
qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch)
Nói chung suy dinh dưỡng thường do nhiều
nguyên nhân kết hợp, là kết quả của sự mất cân
bằng giữa cung cấp dinh dưỡng và tiêu hao dinh
dưỡng trong một khoảng thời gian.

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
DINHDƯỠNGTRONGBỆNHVIỆN
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) biểu hiện ở
nhiều mức độ khác nhau từ biểu hiện tổng thể
đến từng mức độ thành phần cơ thể (body
composition) như khối nạc, khối mỡ, hay khối tế
bào, khối ngoài tế bào, thành phần các dưỡng
chất có trong máu như các protein tạng
(albumin, prealbumin, transferrin…), chất
khoáng, vi chất dinh dưỡng và biểu hiện của nó
về mặt chức năng như miễn dịch, sức cơ. Cho
nên không thể có một phương pháp đánh giá

DĐ: 0989590507 Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

11


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

nào có thể giúp thể hiện hết tình trạng dinh
dưỡng, mà cần phối hợp nhiều phương pháp
khác nhau. Tương tự với bệnh nhân trong bệnh
viện, nhiều phương pháp tầm soát hay đánh giá
tình trạng suy dinh dưỡng đã được nghiên cứu
và áp dụng tại nhiều bệnh viện trên thế giới như
phương pháp nhân trắc như BMI (Body mass
index), MAC (Mid arm circumference- chu vi
vòng cánh tay, TSF (tricep skinfold- Nếp gấp da
vùng cơ tam đầu) hay MNA (minimal nutrition
assessment- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) cho
bệnh nhân lớn tuổi(26); NRS (Nutrition risk
screening- Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng)(13);
SGA (subjective global assessment- Đánh giá
tổng thể theo chủ quan) hay scored PG SGA
trong đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân ung thư(5);
albumin, transferrin hay prealbumin trong máu;
sức cơ bàn tay bằng dụng cụ handgrip, sức cơ hô
hấp bằng dụng cụ peakflow(3)... Hiện nay các
phương pháp dùng đánh giá TTDD bệnh nhân
trong bệnh viện đã và đang áp dụng tại phần lớn
các bệnh viện trên thế giới bao gồm: (1) tầm soát

nguy cơ suy dinh dưỡng bằng NRS 2002; (2)
đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng bằng
SGA; (3) đánh giá thành phần cơ thể bằng nhân
trắc, đo trở kháng điện sinh học và protein trong
máu; (4) đánh giá về mặt chức năng như miễn
dịch, sức cơ (sơ đồ 1).

Tầm sóat nguy cơ dinh dưỡng (ESPEN
2002)(11,12,13)
- Mục đích: tầm soát nhanh để phân loại bệnh
nhân vào viện thành 2 nhóm: Nhóm nguy cơ suy
dinh dưỡng và không nguy cơ.
- Tiêu chuẩn xác định có nguy cơ suy dinh
dưỡng: chỉ cần 1 trong 3 tiêu chuẩn
* Tỉ lệ phần trăm sụt cân không chủ ý > 5%
trong vòng 3 hay 6 tháng.
* Ăn ít kéo dài trên 2 tuần (< 50% so với lúc
bình thường).
* Nhóm bệnh nhân như nhiễm trùng nặng,
đại phẫu, chấn thương sọ não nặng, đa chấn
thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, bỏng
nặng.

12

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
- Mục đích
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
có nguy cơ suy dinh dưỡng để xác định mức độ
suy dinh dưỡng.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng không thể
chỉ dùng đơn độc một phương pháp nào mà cần
đánh giá một cách toàn diện(6, 9, 15, 16, 19). Bao gồm:
Đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng:
phương pháp SGA.
Đánh giá thành phần cơ thể (body
composition) bằng phương pháp nhân trắc, đo
trở kháng điện sinh học hay xét nghiệm sinh hóa
máu.
Đánh giá về mặt chức năng: miễn dịch, sức
cơ.

Phương pháp đánh giá tổng thể tình
trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGASubjective global assessment)(6, 19):
Phương pháp gồm 2 phần chính: 1. bệnh sử
(sự thay đổi cân nặng, khả năng ăn uống, triệu
chứng đường tiêu hóa, khả năng sinh hoạt, mức
độ chuyển hóa liên quan stress bệnh lý); 2. Thăm
khám lâm sàng (độ dày lớp mỡ dưới da, khối cơ,
phù). Phân loại: SGA-A là tình trạng dinh dưỡng
tốt khi bệnh nhân không bị sụt cân hay có tăng
cân nhẹ trong thời gian ngắn (không phải do
tình trạng phù hay báng bụng) hoặc sụt cân nhẹ
rồi sau đó tăng cân trở lại bình thường, khả năng
ăn uống bình thường và không có các dấu hiệu
mất lớp mỡ dưới da hay teo cơ, phù chi; SGA-B
là tình trạng suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ
có suy dinh dưỡng khi bệnh nhân có sụt cân ít
nhất 5% trước nhập viện nhưng không tăng cân;
ăn ít đi trong vòng 2 tuần trước nhập viện, khám

có dấu hiệu mất ít lớp mỡ dưới da hay teo cơ
nhẹ; SGA-C là suy dinh dưỡng nặng khi có tình
trạng sụt cân trên 10%, có ăn kém (ăn thức ăn sệt
hay lỏng) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp
mỡ dưới da, teo cơ nặng hoặc kèm phù chi, phù
cột sống thắt lưng. Trong trường hợpkhó phân
biệt giữa SGA-A hay SGA-B thì nên xếp lọai

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Tổng Quan

SGA-A; hoặc khi nghi ngờ giữa SGA-B và SGAC thì nên xếp lọai SGA-B.

khối ngoài tế bào (extrabody cell mass), góc pha
(phase angle).

Đo thành phần cơ thể

Protein tạng/ máu(9,17)
Protein tạng là thành phần quan trọng của cơ
thể, ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng như
albumin máu là yếu tố tiên lượng biến chứng và
tử vong sau mổ, thường được đánh giá hàng
ngày trong lâm sàng bằng chỉ số albumin,
transferrin, prealbumin. Suy dinh dưỡng làm
giảm nồng độ các protein trong máu. Tuy nhiên

nồng độ của chúng lại bị tác động bởi nhiều yếu
tố như khả năng tổng hợp của gan hay tình trạng
thiếu hay thừa nước hoặc tình trạng viêm làm tái
phân bố albumin trong cơ thể hoặc do mất trong
bệnh thận hay trong bỏng; hay thiếu máu thiếu
sắt ảnh hưởng đến giá trị transferrin.

Bằng phương pháp nhân trắc(3,7)
Đo chu vi vòng cánh tay (MAC- Mid Arm
Circumference, tính bằng cm) và nếp gấp da
vùng cơ tam đầu (TSF- Tricep Skin Fold-, tính
bằng cm). Chu vi vòng cánh tay được đo bằng
một thước dây không co giãn, có đơn vị đo cm.
Đo ở cánh tay không thuận, buông lỏng. Thước
dây vòng qua điểm giữa của đọan thẳng tính từ
mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay được đo,
vòng thước dây nên để vuông góc với cánh tay
bệnh nhân. Nếp gấp da vùng cơ tam đầu được
đo bằng dụng cụ Caliper. Đo ở cánh tay không
thuận, buông lỏng. Vị trí đo điểm giữa tạ i cơ
tam đầu của đọan thẳng tính từ mỏm xương vai
đến cùi chỏ cánh tay được đo. Dụng cụ Caliper
khi đo ở tư thế vuông góc với cánh tay bệnh
nhân. Phân loại: 5- 15th: SDD vừa; < 5th : suy dinh
dưỡng nặng.
Bằng máy phân tích trở kháng điện (BIA:
Bioelectrical Impedance Analysis)(15)
Là phương pháp đo trở kháng điện của cơ
thể thông qua 4 miếng dán điện cực. Với 2 cặp
dán điện cực, 1 cặp dán ở mu bàn tay phải, 1 cặp

dán mu bàn chân phải của người được đo, thiết
bị tạo ra một dòng điện ổn định bên trong cơ thể
với 800 µAmp và tần số 50kHz. Phương pháp
giúp đánh giá tổng số khối không mỡ (fat free
mass), khối mỡ (fat mass), lượng nước cơ thể
(total body water), khối tế bào (body cell mass),

Đánh giá tác động về mặt chức năng(3)
+ Chức năng miễn dịch: Tình trạng dinh
dưỡng và lọai bệnh lý ảnh hưởng sâu sắc đến
chức năng miễn dịch của cơ thể. Tình trạng miễn
dịch thường được đánh giá qua lượng tế bào
lympho trong máu và test phản ứng da với
kháng nguyên (test này ít được sử dụng trong
lâm sàng). Ở bệnh nhân có tình trạng sụt cân
không chủ ý trong khoảng thời gian ngắn trên
10% cân nặng, số lượng tế bào lympho thường bị
giảm (< 1500/mm3).
+ Chức năng cơ bao gồm sức cơ bàn tay, sức
cơ hô hấp hay đáp ứng với kích thích điện ở một
số cơ chuyên biệt. Sức cơ bàn tay được đánh giá
bằng dụng cụ hand grip và sức cơ hô hấp đánh
giá bằng Peak flow.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

13


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Bệnh nhân nhập viện
Cân nặng (kg), chiều cao (mét)
BMI = CN (kg)/CC*CC (m)

BMI <18,5
Suy dinh dưỡng (SDD)

BMI từ 18,5- 20,5

BMI > 20,5

TẦM SÓAT NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG
.

Có nguy cơ suy dinh dưỡng:
Sụt cân >5% trong 1; 3; 6 tháng, hoặc
Ăn < 50% so với lúc bình thường kéo dài trong 2 tuần, hoặc
Bệnh lý nặng

Không nguy cơ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Phương pháp đánh giá nhanh
tổng thể theo chủ quan (SGA)

Phương pháp đo thành phần
cơ thể

Đánh giá về mặt chức năng

* Bệnh sử
- Số kg cân nặng mất không chủ
ý trong 3 hay 6 tháng
- Khả năng ăn uống: giảm bao
nhiêu % so với lúc bình thường
-- Các triệu chứng đường tiêu
hóa: (buồn nôn, nôn, tiêu chảy,
biếng ăn)
* Thăm khám
- Mức độ teo lớp mỡ dưới da
(vùng cơ tam đầu, cơ ngực)
- Mức độ teo cơ (thái dương,
delta, tứ đầu đùi)
- Phù chi hay phù vùng cột sống
thắt lưng
- Báng bụng
* Kết quả:
- SGA-A: tình trạng dinh dưỡng
tốt
- SGA-B: SDD vừa hay nghi ngờ
suy dinh dưỡng
- SGA-C Suy dinh dưỡng nặng

Chu vi vòng cánh tay (MAC) &
nếp gấp da vùng cơ tam đầu
(TSF) (đối với trường hợp
không cân được)

- Đo thành phần cơ thể
Khối tế bào, khối ngòai tế bào
Trở kháng màng tế bào
- Albumin; transferrin;
prealbumin/máu
* Kết quả: Suy dinh dưỡng khi
th
- MAC, TSF…
< 15
- Albumin/máu < 3,5g/dL

Số lượng Lympho bào /mm
Sức cơ: hô hấp, bàn tay
Miễn dịch: tổng số lympho
3
bào/mm
* Giảm chức năng:
- Miễn dịch: Lympho bào <
3
2000/mm

3

Sơ đồ 1: Tầm soát nguy cơ và đánh giá tình trạng dinh dưỡng
4.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

14

Amaral T F, Latos L C, Tavares M M, Subtil A, Martins R et al.
(2007). The economic impact of disease related to malnutrition
at hospital admission. Clinical Nutrition, 26. Page 778- 784.
Banks M D, Graves N, Bauer J D, Ash S. (2009). The cost
arising from pressure ulcers atributable to malnutrition.
Clinical Nutrition. Page 1- 7.
Barendregt k, Soeters PB, Allison SP, Kondrup J. (2004).
Diagnosis of malnutrition- Screening and Assessment. In:
Basics in clinical nutrition. Third Edition. Page 11- 20.

5.

Bauer J M, Vogl Y, Wicklein S, Troegner J, Muehlberg W et al.
(2005). Comparision of the Mini Nutritional Assessment,
Subjective Global Assessment and Nutritional Rsik Screening
(NRS 2002) for nutritional screening and assessment in
geriatric hospital patients. Zeitschrift fuer Gerontologie und
Geriatrie. Vol 38, No 5/ Ocotber.
Bauer J, Capra S and Ferguson M. (2002). Use of the scored
Patient - Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
as a nutrition assessment tool in patients with cancer.
European Journal of Clinical Nutrition. 56, 779–785.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Whittaker S, Mendelson
RA and Jeejeehboy KN. (1987). What is subjective global
assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition 1987, Vol 11, No 1. Page 8- 13.
Frisancho RA. (1981). New norms of upper limb fat and
muscle areas for assessment of nutritional status. The

American Journal of Clinical Nutrition 34. Page 2540- 2545.
Gaurav J, Gaurav M, Anupam D, Novin M and Yadav YR.
(2007). The impact of nutritional status on the outcome of
Indian patients undergoing neurological shunt surgery. British
Journal of Nutrition, 98. Page 944- 949.
Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K and Khuri SF.
(1999). Preoperative serum albumin level as a predictor of
operative mortality and morbidity. Arch Surg.; 134. Page 3642.
Huelya S, Ulsur S, Canan B, Mehmet Z and Erguen E. (2004).
The influence of nutritional status on complications after
major intraabdominal surgery. Journal of the American
College of Nutrition, Vol 23, No 3. Page 227- 232.
Janice S, Kondrup J et al. (2008). EuroOOPS: An internal,
multicenter study to implement nutritional risk screening and
evaluate clinical outcome. Clinical Nutrition.
Kondrup J, Allison SP, Vellas B, Plauth M. (2002). Education
and clincal practice committee, European Society of Parenteral
and Enteral Nutriton (ESPEN). ESPEN Guidelines for
nutrition screening. Clin Nutr 2003; 22. Page 415- 421.
Kondrup J, Henrik H, Ole H et al. Nutritional risk screening
(NRS 2002). A new method based on analysis of controlled
clinical trials. Clin Nutr 2003; 22 (3). Page 321- 336.
Kreymann K G. Energieumsatz und Energiehaushalt. In:
Praxishhandbuch
klinische
Ernaehrung
und
Infusionstherapie. Springer, Inc. Berlin, Heidelberg. 2003. Page
22- 38.
Kushner RF, Schoeller DA. (1986). Estimation of total body

water by bioelectrical impedance analysis. Am J Clin Nutr.
Sep; 44(3): 417- 24.
Kyle U, Kossovsky M, Karsegard V, Pichard C. (2003).
Comparision of tools for nutritional assessment and screening
at hospital admission: A population study. Clin Nutr.; 25 (3).
Page 409- 417.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.
24.

25.
26.

27.

Tổng Quan

Lưu NT, Nguyễn TA. (2011). Tình trạng dinh dưỡng trước mổ

và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan mật tụy tại
bệnh viện Chợ rẫy. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh.
Phụ bản của tập 15* Số 4* 2011. Đại học y dược TPHCM.
Trang 387- 396.
Lưu NT, Nguyễn TQH. (2009). Tình hình dinh dưỡng bệnh
nhân lúc nhập viện tại BV Chợ Rẫy. Tạp chí Y Học TP.HCM.
Phụ bản của tập 13* Số 1* 2009. Đại học y dược TPHCM.
Trang 305- 312.
Maureen B, Huhmann MS, David A, August MD. (2008).
Review of American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN). Clinical Guidelines for Nutrition Support
in cancer patients: Nutrition Screening and Assessment.
Nutrition in clinical pratice; 3(2). Page 182- 188.
Nguyen TL, Nguyen TTH, Đồng TKL, Nguyễn QA, Henry
EG và cộng sự. (2010). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
nằm viện tại bệnh viện Bạch Mai.
Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. (2008). Prognostic
impact of disease related to malnutrition. Clin Nutr.; 27. Page
5- 15.
Pham VN, Reijven C, Greve JW, Soeters PB. (2006).
Application of subjective global assessment as a screening tool
for malnutrition in surgical in Viet Nam. Clin Nutr.; 25. Page
102- 108.
Pirlich M, Schuetz T, Norman K et al. (2006). The German
hospital malnutrition study. Clin Nutr.; 25. Page 563- 572.
Schuster JM, Rechtine G, Norvell DC, Dettori JR. (2010). The
influence of perioperative risk factors and therapeutic
intervention on infection rates after spine surgery: a systematic
review. Spine; 35 (Suppl 9). Page 125- 137.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. (2003). Disease related to

malnutrition. CABI publishing.
Vellas B, Guigoz Y, Gary PJ, Nourhassemi F, Bennahum D et
al. (1999). The mini nutritional assessment (MNA) and its use
in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition;
15. Page 116- 122.
Webber J and Macdonal IA. (1995). Energy metabolism. In:
Artificial nutrition support in clinical practice. ©1995 Edward
Arnold. Page 44- 53.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

15