Bài giảng Chảy máu đường tiêu hóa trên - PGS. TS. Trịnh Văn Tuấn

CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN
PGS.TS. TRỊNH VĂN TUẤN


ĐỊNH NGHĨA
•

•

CMĐTHT là những chảy máu đường tiêu hoá từ
góc Treitz trở lên.
Là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại
khoa đường tiêu hoá.


NGUYÊN NHÂN
Nhiều nguyên nhân gây nên CMĐTHT, nhưng 3 nguyên
nhân thường gặp là:
– Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng. Thường gặp nhiều
loét tá tràng (27%) so với loét dạ dày (17%).
– Chảy máu tiêu hoá do xơ gan - tăng áp lực tĩnh mạch
cửa.
– Chảy máu đường mật
Ngoài 3 nguyên nhân trên còn có thể thấy CMĐTHT do:
– Ung thư dạ dày
–
–
–

Hội chứng Malory-Weitz
Viêm dạ dày chảy máu

Viêm thực quản chảy máu...


CHẢY MÁU
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG


LÂM SÀNG
•

•

Tiền sử:
—

Có loét DD-TT nhiều năm.

—

Có lần nôn máu hoặc ỉa phân đen.

Cơ năng:
—

Có thể đau nóng rát trên rốn vài ngày trước.

—

Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn

—

—

Nôn ra máu: nôn ra máu đỏ sẫm + thức ăn. Nếu ổ loét chảy
máu ở cao, bệnh nhân có thể nôn ra máu tươi. Nôn ra máu
loãng, sẫm màu thường là ổ loét hành tá tràng.
Ỉa phân đen: xuất hiện sau nôn máu hoặc chỉ có ỉa phân
đen đơn thuần mà không nôn máu. Phân thường sền sệt,
đen như bã cà phê và thối khắm.


LÂM SÀNG
Toàn thân: có dấu hiệu thay đổi huyết động biểu hiện:
- Da xanh, nhợt
- Mạch nhanh >90 lần/phút
- Huyết áp tối đa giảm <90 mmHg
Dấu hiệu này thay đổi phụ thuộc vào số lượng nôn máu và ỉa phân
đen. Nếu nôn máu và ỉa phân đen ít thì không có thay đổi đáng kể,
ngược lại nếu nôn và ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào
trạng thái sốc với mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết
áp tối đa <80 mHg thậm chí không đo được...

Thực thể: hầu như không đặc hiệu, có thể ấn trên rốn bệnh nhân
đau tức.

Thăm trực tràng: có phân đen, thối khắm


CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu:
Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hematocrit giảm

X quang:
- Chụp dạ dày trong cấp cứu hiện nay không sử dụng do nhiều âm
tính giả.
- Nếu có phim chụp dạ dày trước đó thì có thể chẩn đoán được loét

Nội soi đường tiêu hoá trên:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì giúp xác định được nguyên nhân, vị
trí, mức độ mất máu và thực hiện điều trị bằng tiêm xơ cầm máu. Chỉ
định:
- Thực hiện trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân đến viện
- Huyết động ổn định HATĐ>90 mmHg


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
•

Mức độ mất máu:
–

Chia làm 3 mức độ:
Nhẹ
Trung bình
Nặng

Có thể dựa vào số lượng máu mất qua nôn hoặc ỉa phân đen,
lâm sàng hoặc nội soi để chẩn đoán.
–

•

Phương pháp chẩn đoán mức độ mất máu:
–

Hỏi bệnh (ước lượng máu mất qua nôn, qua phân)

–

Lâm sàng và xét nghiệm máu

–

Nội soi tiêu hóa trên (FORREST)


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
HỎI BỆNH
Hỏi số lượng máu mất qua nôn, qua phân:
<500 ml: nhẹ
500-1000 ml: trung bình
>1000 ml: nặng
Đánh giá mức độ mất máu theo cách này thường là
ước lượng, không chính xác.


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MÁU
Chỉ số

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Toàn thân

Bình thường

Hoa mắt, chóng
mặt

Sốc

Hồng cầu

>3,5 triệu/mm3

2,5-3,5 triệu/mm3

<2,5 triệu/mm3

Hb

>10 g/l

9-10 g/l

<9 g/l

Hematocrit

>35%

30-35%

<30%

Mạch

80 lần/phút

100-120 lần/phút

>120 lần/phút

90 – 100 mHg

<80 mHg

Huyết áp tối
>100 mHg
đa


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN (FORREST)
•

F1 (nặng): dạ dày đầy máu, một động mạch bị loét ăn thủng
đang phun máu dữ dội.
Ia: máu phun thành tia

•

Ib: máu chảy rỉ rả

•

•

F2 (trung bình): dạ dày có máu, ổ loét non đáy có một cục
máu đông bám, không còn chảy máu.
IIa: có máu nhưng không thấy máu chảy ra

•

IIb: có cục máu đông bám dính

•

IIc: kết tụ hematin trên nền ổ loét

•


HÌNH ẢNH NỘI SOI THEO FORREST

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU

•

•

Dựa vào nội soi như mô tả ở trên.
Dựa vào Xq: trong cấp cứu không làm, có thể chụp dạ
dày khi bệnh nhân đã ổn định chảy máu hoặc đã chụp X
quang trước khi chảy máu.


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Lâm sàng:
- Tiền sử nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng
- Nôn máu tươi dữ dội
- Bệnh nhân sớm trong trạng thái sốc
- Khám bụng có tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng, gan to...
Nội soi:
- Có búi tĩnh mạch thực quản giãn, dễ chảy máu, dạ dày không có
máu, không có loét


CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TM CỬA


Bảng thay đổi áp lực của các
loại tăng

ALTMC
Chênh lệch 
P.tm trên  P.tm trên 
Nguyên nhân

P.lách

10cm 
Bình thường
H2O
Tắc trước 
Tăng 
xoang 
nhiều

gan tự do
9cm H2O

Bình 
thường
Bình 
Tắc tại xoang Tăng vừa
thường
Tắc sau xoang Tăng vừa Giảm
Không tắc
Tăng vừa Tăng

gan bít
10cm H2O

P.tm trên gan 
bit/tự do

0­1cm H2O

Bình thường Bình thường
Tăng

Tăng

Tăng
Tăng

Tăng nhiều
Bình thường

Áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang gan
Áp lực tĩnh mạch trên gan tự do khi đưa catheter vào TM trên gan, đầu ống còn tự do


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY
Lâm sàng:
- Chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, gày sút nhanh
- Khám bụng có u
X quang:
- Loét thấu kính, hình khuyết, thâm nhiễm cứng....
Nội soi:
- Xác định được nguyên nhân chảy máu và sinh thiết

CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ
DÀY


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT
Lâm sàng:
- Tam chứng Charcot
- Chảy máu dai dẳng, tái diễn
- Ỉa phân đen là chính, nôn ra máu cục hình mẩu bút chì..
Xét nghiệm:
Bilirubin cao, máu lắng tăng
Nội soi:
Có sỏi mật, viêm đường mật, GCOM...


CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT

Máu chảy ra tá tràng từ bóng Vater

Chảy máu đường mật do
sỏi


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO NGUYÊN NHÂN KHÁC
- Viêm chảy máu thực quản
- Hội chứng Malory-Weitz
- Viêm niêm mạc dạ dày

Uống thuốc kháng viêm không steroid như
aspirin, voltaren hoặc corticoid...
Hội chứng Dieulafoy


HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS


VIÊM DẠ DÀY CHẢY MÁU


ĐIỀU TRỊ
•

Nguyên tắc

•

Điều trị nội khoa

•

Điều trị phẫu thuật

Hiện nay do sự phát triển mạnh của nội soi tiêu
hoá và những thuốc đặc trị bệnh loét dạ dày-tá
tràng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa cấp cứu
trong chảy máu loét dạ dày-tá tràng đã có những
hạn chế. Tuy vậy phẫu thuật được đặt ra trong
những trường hợp sau:

ĐIỀU TRỊ
CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu nặng
- Chảy máu đã được điều trị nội khoa, nội soi
tiêm xơ nhưng thất bại
- Loét xơ trai, chảy máu nhiều lần
- Người già >60 tuổi do ít có khả năng cầm máu
vì xơ vữa mạch
- Chảy máu do loét dạ dày