Hội chứng thận hư liên quan viêm gan siêu vi B: Lâm sàng – giải phẫu bệnh qua 15 trường hợp tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

HỘI CHỨNG THẬN HƯ LIÊN QUAN VIÊM GAN SIÊU VI B: LÂM SÀNG –
GIẢI PHẪU BỆNH QUA 15 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Đức Quang*, Lại Bích Thủy*, Trần Nguyễn Như Uyên**, Vũ HuyTrụ**, Trịnh Đình Thế
Nguyên*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả các đặc trưng lâm sàng, giải phẫu bệnh và diễn tiến của các
trường hợp hội chứng thận hư và nhiễm HBV ở trẻ em.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 15 trường hợp HCTH và HBsAg máu dương tính được
chẩn đoán tại khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 đến tháng 5/2011.
Kết quả:Tuổi trung bình mắc bệnh là 8,5 tuổi (2 – 14 tuổi), 60% trường hợp sau 10 tuổi. Nam chiếm
ưu thế (11/15). Các triệu chứng lâm sàng gồm: cao huyết áp 20%, tiểu máu vi thể 80%, không ghi nhận
tiểu máu đại thể và suy thận lúc chẩn đoán. 100% trường hợp có men gan (ALT, AST ) trong giới hạn
bình thường. 100% trường hợp HBsAg+ / HBsAb – trong máu. 13/14 trường hợp định lượng HBV-DNA
trong máu > 105 copies/ml. 7/8 trường hợp HBV có genotype B kháng Lamivudine. Có 4 loại sang thương
giải phẫu bệnh: viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận khu trú từng phần và
sang thương tối thiểu với tỷ lệ lần lượt là 26,7%, 26,7%, 13,3% và 33,3%. 6/10 trường hợp được điều trị
bằng Prednisone trước tầm soát HBsAg là kháng steroid. 2 trường hợp lui bệnh hoàn toàn cùng với sự
chuyển đổi phản ứng huyết thanh từ HBeAg+/HBeAb- thành HBeAg-/HBeAb+ sau điều trị Lamivudine 17
tháng và 25 tháng.
Kết luận: Các trường hợp HCTH mới chẩn đoán cần làm xét nghiệm HBsAg trong máu để tầm soát
tình trạng nhiễm HBV mạn tính trước khi quyết định điều trị corticoid. Corticoid chỉ được sử dụng một
cách thận trọng với việc theo dõi chặt chẽ họat tính của HBV để có chỉ định thuốc kháng siêu vi ở thời điểm
thích hợp.
Từ khóa: Hội chứng thận hư, viêm gan siêu vi B, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng.

ABSTRACT

HEPATITIS-B VIRUS RELATED NEPHROTIC SYNDROME: CLINICO-PATHOLOGY OF FIFTEEN
CASES AT CHILDREN’S HOSPITAL N1.
Nguyen Duc Quang, Lai Bich Thuy, Tran Nguyen Nhu Uyen, Vu Huy Tru, Trinh Dinh The Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 165 - 172
Objective: The purpose of this study was to describe clinical features, renal pathology and outcome of
childhood nephrotic syndrome and HBV infection.
Method: A descriptive, retrospective study about fifteen cases with serum HBsAg positive and
nephrotic syndrome was conducted at Nephrology Department, Children’s hospital N1 from January 2009
to May 2011.
Results: Mean age at onset was 8,5 years ( 2 – 14 years ), 60% of cases were after the year of ten. Male
was predominant (11/15). Clinical findings included: hypertension 20%, microscopic hematuria 80%,
macroscopic hematuria and renal failure at diagnosis 0%. Serum ALT, AST were in normal level in 100%
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 TpHCM; ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TpHCM
Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Đức Quang
ĐT: 0908106434
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

165


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

of cases. All patients had serum HBsAg+/HBsAb–. Of 14 cases, serum HBV-DNA titer above 105 copies/ml
was observed in 13. Lamivudine resistant HBV genotype B was present in 7 of 8 cases. Four types of lesions
were observed on renal biopsy: membranous glomerulopathy, menbranoproliferative glomerulonephritis,
focal segmental glomerulonephrits and minimal change disease with the rate of 26,7%, 26,7%, 13,3% and

33,3% respectively. Of ten cases treated with prednisone before HBsAg screening test, 6 was steroid
resistant. Two patients gained complete remission following HBeAg+ seroconvertion to HBeAb+ after 17
and 25 months of treatment with Lamivudine.
Conclusion: Newly diagnosed cases with nephrotic syndrome should be performed HBsAg screening
test to discover chronic HBV infection. Corticosteroid should be prescribed meticulously with a close
evaluation the active replication of HBV in order to indicate an anti-viral agent appropriately.
Key word: Nephrotic syndrome,hepatitis-B virus.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm HBV là một gánh nặng sức khỏe ở
vùng châu Á – Thái Bình Dương, với tần suất
người mang HBV lên đến 10% dân số(20).
Ngoài các tổn thương gan như viêm gan cấp,
viêm gan mạn, xơ gan, ung thư tế bào gan, các
tổn thương cầu thận gây ra do nhiễm HBV
mạn đã được ghi nhận ở nhiều nơi trên thế
giới. Tuy cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu
biết rõ ràng, các tổn thương cầu thận này đã
được chứng minh là bệnh do phức hợp miễn
dịch(9,26,2). Hầu hết các dạng tổn thương giải
phẫu bệnh tại thận như bệnh cầu thận màng,
viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận
tăng sinh trung mô, bệnh cầu thận tối thiểu,
bệnh thận IgA, xơ hóa cầu thận khu trú từng
phần đã được mô tả trong các bệnh cầu thận
liên quan nhiễm HBV mạn(21,11,2). Các biểu hiện
lâm sàng tổn thương thận gồm nhiều mức độ:
từ tiểu đạm không triệu chứng, tiểu máu vi
thể hoặc đại thể (hiếm), đến HCTH và / hoặc
hội chứng viêm thận cấp(9, 26, 2). Các đặc trưng

lâm sàng của viêm cầu thận gây ra do HBV
không thể phân biệt với nhiều thể viêm cầu
thận kéo dài khác (23, 9, 17). Phần lớn các trẻ viêm
cầu thận màng do HBV có diễn tiến lành tính,
với tỷ lệ lui bệnh tự nhiên của HCTH được
báo cáo từ 30 – 60% trường hợp(2, 26,10, 8). Ngược
lại, một số báo cáo ghi nhận viêm cầu thận do
HBV có diễn tiến lâm sàng chậm chạp nhưng
tiến triển không ngừng(14). 4/7 trường hợp
HCTH do HBV được ghi nhận tại Ả rập bị suy
thận mạn giai đọan cuối(7). Tiến triển tới suy

166

thận được báo cáo ở các bệnh nhân không có
khả năng lọai trừ HBV(20). Trong nghiên cứu
này, chúng tôi báo cáo các đặc trưng lâm
sàng, giải phẫu bệnh và diễn tiến của các
trường hợp thận hư và nhiễm HBV để góp
phần vào sự hiểu biết về bệnh cầu thận gây ra
do HBV.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu mô tả 15 trường hợp
HCTH và HBsAg máu dương tính được chẩn
đóan tại khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1 từ
tháng 1/2009 đến tháng 5/2011. Bệnh nhân có các
biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
Lupus, Henoch-Shonlein được lọai ra khỏi
nghiên cứu.

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân như
tuổi, giới, phù, tiểu máu, cao huyết áp (trên 95%
bách phân vị theo tuổi và giới ) và các xét
nghiệm như huyết đồ, albumin, cholesterol, urê,
creatinin, ALT, AST, C3 C4, ANA / anti-dsDNA
máu, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ
hoặc đạm/cretinine niệu được ghi nhận theo
bệnh án. Các xét nghiệm HBsAg, HBsAb,
HBeAg và HBeAb trong máu được thực hiện
bằng phương pháp sắc ký miễn dịch định tính
(ACON LABS, INC. USA) tại bệnh viện Nhi
Đồng 1. Định lượng HBV DNA và xác định
genotype HBV kháng Lamivudine trong máu
được thực hiện bằng phương pháp Multicolor
Realtime PCR tại Medic Medical Center.
Mẫu mô thận được xử lý thường quy và
được nhuộm bằng hematoxylin-eosin (HE),

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
periodic acid-Schiff (PAS), Jones’s silver và
Masson’s trichrome. Để phân tích miễn dịch
huỳnh quang, mẫu thận được nhuộm với các
kháng huyết thanh chống IgG, IgA, IgM, C3,
C1q người. Chẩn đóan mô học thận được thực
hiện bởi một bác sĩ tại khoa Giải phẫu bệnh,
bệnh viện Nhi đồng 1 dựa trên phân tích bằng
kính hiển vi quang học và miễn dịch hùynh

quang.
HCTH được chẩn đoán khi phù, albumine
máu < 25g/l, cholesterol máu > 200mg%, đạm
niệu 24g ≥ 50 mg/kg/ngày họăc đạm/cretinine
niệu ≥ 200 mg/mmol. Lui bệnh hoàn toàn khi hết
phù và đạm niệu âm hoặc vết. Lui bệnh một
phần khi hết phù và đạm niệu từ 100mg% đến <
300mg% trên giấy nhúng nước tiểu. Suy thận
mạn được chẩn đoán khi creatinin máu lớn hơn
giá trị bình thường theo tuổi.
Prednisone 2mg/kg/ngày được điều trị cho
các bệnh nhân HCTH giai đọan họat động. Khi
có kết quả HBsAg trong máu dương tính và
chẩn đoán mô học thận, prednisone sẽ được
giảm liều và ngưng ở những trường hợp sinh
thiết thận không phải sang thương tối thiểu. Các
trường hợp này sẽ được điều trị bằng
Lamivudine hoặc Adefovir /Tenofovir nếu xét
nghiệm máu xác định có HBV genotype B kháng
Lamivudine. Các trường hợp sang thương tối
thiểu sẽ được tiếp tục điều trị prednisone hoặc
kết hợp thêm một thuốc ức chế miễn dịch
(Endoxan hoặc Cyclosporine) nếu có tình trạng
kháng steroid. Thời gian theo dõi trung bình từ
khi có chẩn đóan HCTH liên quan HBV là 9
tháng (1 tháng – 25 tháng).
Các số liệu được thu thập và xử lý bằng
phần mềm SPSS 11.05.

KẾT QUẢ

15 trường hợp HCTH và HBsAg trong máu
dương tính được chọn vào nghiên cứu. Tuổi
trung bình mắc bệnh là 8,5 tuổi (2 tuổi – 14 tuổi),
60% bệnh nhân ≥ 10 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 11/4.
Cao huyết áp được ghi nhận trong 3/15 (20%)
trường hợp, tiểu máu vi thể 12/15 (80%), tiểu
máu đại thể và suy thận lúc chẩn đóan HCTH là

Nghiên cứu Y học

0%. Không có bệnh nhân nào có triệu chứng của
viêm gan cấp hoặc tiền sử viêm gan và các xét
nghiệm men gan ALT đều trong giới hạn bình
thường (< 40 U/l). 2/7 trường hợp có nồng độ C3
máu giảm < 80mg%.
HBsAg+/HBsAb- trong máu được ghi nhận
ở 100% bệnh nhân. 12/15 trường hợp có
HBeAg+/HBeAb- và 3/15 trường hợp có HBeAg. Trong 3 trường hợp HBeAg trong máu âm tính,
kết quả định lượng HBV DNA trong máu lần
lượt là 587×106 copies/ml ở 1 bệnh nhân có
HBeAg-/HBeAb- và âm tính ở 1 bệnh nhân có
HBeAg-/HBeAb+. 13/14 bệnh nhân có kết quả
định lượng HBV DNA > 105 copies/ml. Trong 8
bệnh nhân được xét nghiệm tìm đột biến kháng
Lamivudine, 7 trường hợp có HBV genotype B
kháng Lamivudine.
Có 4 lọai sang thương được xác định trên
sinh thiết thận: sang thương tối thiểu 5/15
(33,3%), bệnh cầu thận màng 4/15 (26,7%),
viêm cầu thận tăng sinh màng 4/15 (26,7%) và

xơ hóa cầu thận khu trú từng phần 2/15
(13,3%). Miễn dịch huỳnh quang ghi nhận có
sự lắng đóng dạng hạt chủ yếu của IgG, IgM,
C1q và C3 quanh mao mạch trên các sang
thương khác sang thương tối thiểu. Các dấu
hiệu lâm sàng và giải phẫu bệnh của các bệnh
nhân được tóm tắt trong bảng 1.
5 bệnh nhân sang thương tối thiểu được
điều trị bằng prednisone: 3/5 lui bệnh hoàn toàn,
2 trong 3 trường hợp này tái phát HCTH sau
ngưng prednisone và đạt được lui bệnh hoàn
toàn sau 2 tuần điều trị prednisone
2mg/kg/ngày. 2/5 trường hợp sang thương tối
thiểu kháng steroid: 1 trường hợp được điều trị
bằng Cyclosporine và prednisone uống cách
ngày, chưa lui bệnh sau 2 tháng điều trị; 1
trường hợp có HBeAg-/HBeAb+ và HBV DNA
âm tính trong máu (gợi ý HCTH nguyên phát
mới xuất hiện sau diễn tiến tự hồi phục của
HBV) lui bệnh hòan tòan sau 4 tháng với điều trị
Endoxan uống trong 3 tháng và prednisone cách
ngày. Có sự tăng nhẹ men ALT trong máu
nhưng vẫn trong giới hạn bình thường.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

10 bệnh nhân có các lọai sang thương khác
sang thương tối thiểu: 4/10 trường hợp kháng
steroid, prednisone được giảm liều rồi ngưng và
bắt đầu điều trị bằng 1 loại thuốc kháng siêu vi
uống (1 bệnh nhân điều trị bằng Adefovir; 1
bệnh nhân chỉ điều trị triệu chứng; 2 bệnh nhân
được điều trị bằng Lamivudine, 1/2 bệnh nhân
lui bệnh hoàn toàn sau 25 tháng với sự chuyển
đổi phản ứng huyết thanh từ HBeAg+ thành
HBeAb+, 1/2 bệnh nhân không đáp ứng sau 10
tháng và mất khỏi nghiên cứu ). 6/10 trường hợp

còn lại: 1 bệnh nhân điều trị Tenofovir lui bệnh 1
phần sau 9 tháng; 2 bệnh nhân điều trị Adefovir
mới 1 tháng; 2 bệnh nhân điều trị Lamivudine (1
chưa lui bệnh sau 2 tháng, 1 lui bệnh hòan tòan
sau 17 tháng với sự chuyển đổi phản ứng huyết
thành thành HBeAb+); 1 bệnh nhân lui bệnh
hoàn toàn sau 7 tháng điều trị prednisone mà
không kèm thuốc kháng siêu vi (HBeAg/HBeAb
và HBV DNA máu chưa được kiểm tra lại nên
không rõ lui bệnh do điều trị prednisone hay do
diễn tiến tự lui bệnh của HBV).

Bảng 1: Các đặc trưng lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh nhân (* hội chứng thận hư kháng steroid)
Số Tuổi Tăng Tiểu Albu- Creati- Đạm AST/ HBsA HBe HBV
HBV

bệnh (năm) huyế máu min nine niệu ALT g/HBe Ag/ DNA Genotype
nhân / giới t áp
máu (μmol/ 24
Ab HBe (copies/ kháng
(g/l)
)
Ab
ml)
LAM
giờ
500
22/11 +/ mg%

1

6/
nam

2*

6/
Nam

+

+

11,8

40,6 1,44g 50/37 +/ -

+/ -

3

11.2
nữ

-

-

30,3 57,46 ( _ ) 40/36 +/ -

+/ -

4*

3.4
nam

-

+

25,8 40,89 3,46g 28/21 +/ -

-/-

5

10
nam

+

+

27

60,1 7,2g 36/20 +/ -

+/ -

6

2
nam

-

-

30,4

11,4 1,3g 39/31 +/ -

+/ -

7

10
nam

-

+

24

4,32g 27/18 +/ -

-/-

8

7.9
nam

-

+

18

43,3 ( _ ) 24/27 +/ -

+/ -

9

13
nữ

-

+

19,1 105,19 4,1g 18/16 +/ -

+/ -

168

-

+

23

33,94

71

+/ -

Sinh
thiết
thận

Điều trị sau Theo Kết quả
sinh thiết dõi sau
sinh
thiêt

Viêm
3055.
cầu thận Lamivudin 17 tháng Lui bệnh
Không
làm
6
10
hoàn toàn
màng
Ednyt
Không đáp
Viêm Lamivudin
ứng (mất
3850.
cầu thận
Không làm
x10 tháng 10 tháng khỏi
6
10
tăng sinh
nghiên
màng
cứu )
Genotype Sang Prednisone
Lui bệnh

5
416. 10 B Kháng thương
9 tháng
hoàn toàn
Ednyt
LAM
tối thiểu
Prednisone
Genotype Viêm
Không
giảm liếu,
Chưa đáp
B Kháng cầu thận
6 tháng
làm
Chưa dùng
ứng
LAM
màng
kháng virus
Xơ hóa
Genotype cầu thận Tenofovir
89.125.
Lui bệnh 1
B Kháng khu trú
9 tháng
6
10
phấn
Ednyt

LAM
từng
phần
Lui bệnh
Lamivudine
hoàn toàn
Sang Prednisone
84.625.
(tái phát 1
Không làm thương cách ngày, 7 tháng
6
10
lần, điều trị
tối thiểu giảm liều 
pred lui
ngưng
bệnh
Viêm Lamivudine
Không đáp
6
587. 10
(_)
cầu thận
2 tháng
ứng
Ednyt
màng
Chưa dùng
Genotype Viêm
2.371.

kháng virus,
Lui bệnh
B Kháng cầu thận
7 tháng
6
10
giảm liều
hoàn toàn
LAM
màng
prednisone
Không dùng
Sang kháng virus,
3.075.
Lui bệnh
Không làm thương prednisone 19 tháng
6
10
hoàn toàn
tối thiểu tấn công,
cách ngày,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Số Tuổi Tăng Tiểu Albu- Creati- Đạm AST/ HBsA HBe HBV
HBV
bệnh (năm) huyế máu min nine niệu ALT g/HBe Ag/ DNA Genotype
nhân / giới t áp

máu (μmol/ 24
Ab HBe (copies/ kháng
(g/l)
)
Ab
ml)
LAM
giờ

Nghiên cứu Y học
Sinh
thiết
thận

Điều trị sau Theo Kết quả
sinh thiết dõi sau
sinh
thiêt
giảm liều
ngưng

10*

14
nam

+

+

11*

10
nam

-

+

12

15

18,86 66,12

Adefovir
Enyt

Chưa đáp
ứng

9,4g 22/14 +/ -

+/ -

300
18/15 +/ mg%

Neoral,
Sang

51.425.
Chưa đáp
Không
làm
thương
Prednisone
2 tháng
+/ - 106
ứng
tối thiểu

12

12
nữ

-

+ 17,45 44,7 1,76g 37/31 +/ -

13

10
nam

-

+ 14.67 68,93 4,77g 37/15 +/ -

14*

10
nữ

-

-

15*

3
nam

-

+

21

Xơ hóa
Genotype cầu thận
1.818.
B Kháng khu trú
6
10
LAM
từng
phần

37,12 6,45g 25/27 +/ -

300
không
8,84
8/9
có
mg%

+/ -

Viêm
cầu thận
Genotype
30.376.
tăng sinh Adefovir
B Kháng
+/ - 106
gian
Ednyt
LAM
mao
mạch
Genotype Viêm
5.955. B Kháng cầu thận Adefovir
+/ - 106
LAM tăng sinh Ednyt
màng

1 tháng

1 tháng

Chưa đáp
ứng

1 tháng

Chưa đáp
ứng

Sang
Endoxan,
Lui bệnh
Không làm thương prednisone 4 tháng
hoàn toàn
tối thiểu cách ngày
Prednisone
Viêm giảm liều 
Định tính
cầu thận ngưng.
Lui bệnh
Không làm
25 tháng
+/ (+)
tăng sinh
hoàn toàn
màng Lamivudine
+ Ednytt

-/+

BÀN LUẬN
Nhiều chứng cứ khẳng định mối liên quan
giửa nhiễm HBV mạn và các bệnh cầu thận, đặc
biệt bệnh cầu thận màng. Tuy vậy, chưa có tiêu
chuẩn được áp dụng quốc tế để chẩn đóan bệnh
cầu thận gây ra do HBV(20). Chẩn đóan được
thiết lập khi HBsAg hoặc HBeAg dương tính
trong máu, sự hiện diện của viêm cầu thận do
phức hợp miễn dịch và quan trọng nhất là các
kháng nguyên của HBV được xác định trong
cầu thận(25,26). Khẳng định vai trò gây bệnh của
HBV trong bất kỳ các rối lọan này thường khó vì
dựa trên các kỷ thuật không có sẳn để phát hiện
kháng nguyên của siêu vi trong thận. Tuy nhiên,
chẩn đóan có thể được giả định dựa vào đánh
giá tình trạng sao chép của siêu vi, sinh thiết
thận và các bằng chứng lâm sàng bao gồm bệnh
nhi trong vùng dịch lưu hành hoặc bệnh nhân
có tăng men gan(3). Sự hiện diện HBsAg và

(-)

HBeAg trong máu những bệnh nhân của chúng
tôi mà không kèm các triệu chứng của bệnh gan
gợi ý tình trạng người mang HBsAg hơn là tình
trạng nhiễm cấp. Hơn nữa, không có bệnh nhân
nào được truyền máu hoặc các chế phẩm của
máu từ khi được chẩn đóan HCTH đến khi được
tầm sóat HBsAg. Chúng tôi nghĩ rằng các bệnh

nhân thận hư của chúng tôi có thể liên quan tới
tình trạng nhiễm HBV mạn dù không có điều
kiện phát hiện các kháng nguyên của HBV trên
các mẫu sinh thiết thận.
Chúng tôi ghi nhận 4 lọai sang thương thận:
sang thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng,
viêm cầu thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận
khu trú từng phần với tỷ lệ lần lượt là 33,3%,
26,7%, 26,7% và 13,3%. Theo y văn, tất cả các
lọai sang thương cầu thận đều có thể gặp trong
bệnh cầu thận đi kèm HBV(21,11,2). Tuy nhiên, hai
lọai sang thương được ghi nhận nhiều nhất là
bệnh cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

169


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

màng(3,25,5,24,1,17). Theo Lai FM và cộng sự, khi
chẩn đóan viêm cầu thận có liên quan đến HBV
dựa trên các kháng nguyên của siêu vi tìm thấy
trong cầu thận, có 3 lọai sang thương được xác
định là bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng
sinh màng, viêm cầu thận tăng sinh trung mô
với lắng đọng IgA (bệnh thận IgA ). Vai trò gây

bệnh của nhiễm HBV mạn tính trong các bệnh
cầu thận khác còn phải được chứng minh(12).
Khaira A ghi nhận 2 trường hợp xơ hóa cầu thận
khu trú từng phần có sự lắng đọng của HBsAg
trong mô thận và đáp ứng với điều trị
Lamivudine chứng tỏ có mối quan hệ nguyên
nhân giửa HCTH và nhiễm HBV(10). Ngược lại,
nhiễm HBV trong trường hợp sang thương cầu
thận tối thiểu thường được xem là một phát hiện
ngẫu nhiên hơn là nguyên nhân gây bệnh(2).
Butani L báo cáo một trường hợp thận hư sang
thương tối thiểu có nồng độ HBV DNA trong
máu cao nhưng đáp ứng nhanh chóng sau khởi
đầu điều trị steroid mặc dù kháng nguyên HBV
trong máu kéo dài. Theo tác giả, hai tình trạng
này có thể tồn tại ở cùng bệnh nhân mà không
có liên quan bệnh học(4). Sang thương tối thiểu
có tỷ lệ cao bất thường trong nghiên cứu của
chúng tôi 33,3% (5/15 trường hợp). Tuy nhiên,
do lui bệnh hòan tòan với thuốc ưc chế miễn
dịch kể cả khi tái phát, chúng tôi nghĩ rằng các
trường hợp này có thể là HCTH nguyên phát và
nhiễm HBV là một bệnh đi kèm chứ không phải
là nguyên nhân gây HCTH.
Các dấu hiệu lâm sàng được chúng tôi ghi
nhận gồm 20% trường hợp có cao huyết áp, 80%
tiểu máu vi thể, không ghi nhận tiểu máu đại
thể và suy thận. Các triệu chứng lâm sàng này
có tỷ lệ gần giống báo cáo trong y văn(9). Tất cả
các bệnh nhân của chúng tôi đều có men gan

trong giới hạn bình thường. Theo Lai KN, các
bệnh nhân có bệnh cầu thận màng do HBV có
thể không có bằng chứng của rối lọan chức năng
gan và sinh thiết gan thậm chí có thể bình
thường(14). 80% bệnh nhân của chúng tôi có
HBeAg+ trong máu. HBeAg được tìm thấy trong
máu ở 93% và trong cầu thận ở 95% trường hợp
bệnh cầu thận màng và trẻ em Đài Loan mang

170

HBsAg gợi ý vai trò quan trọng của HBeAg
trong sự hình thành bệnh cầu thận màng ở
người mang HBsAg(8).
HBV được lọai trừ do các đáp ứng qua trung
gian tế bào, trong đó các tế bào T độc tế bào và
các tế bào diệt tự nhiên tiêu diệt các tế bào gan bị
nhiễm. Trẻ bệnh cầu thận màng do HBV có một
tiên lượng tốt, 2/3 trường hợp lui bệnh tự phát
trong vòng 3 năm từ khi chẩn đóan(9). Tuy nhiên,
có những lý do để phải điều trị bệnh cầu thận
màng do HBV: lui bệnh tự phát không xảy ra ở
tất cả các bệnh nhân HCTH và các biến chứng
liên quan tới HCTH có thể gặp ở những bệnh
nhân này; có sự cải thiện bệnh gan và ảnh
hưởng thận sau khi HBsAg được làm sạch khỏi
máu; bệnh có thể tiến triển trong một số nhỏ
bệnh nhân và gây ra suy thận mạn(2). Trẻ em bị
bệnh cầu thận màng do HBV dường như có một
đáp ứng miễn dịch tế bào không đầy đủ đối với

HBV(18). Điều trị corticoid và các thuốc ức chế
miễn dịch khác có thể hoặc không có hiệu quả
trên bệnh do HBV hoặc làm tăng nguy cơ bệnh
tiến triển(9). Trong một thử nghiệm tiền cứu so
sánh điều trị steroid và nhóm chứng lịch sử chỉ
điều trị lợi tiểu, Lai KN và cộng sự ghi nhận
steroid làm tăng sự sao chép siêu vi tạm thời với
nồng độ HBeAg và HBV DNA trong huyết
thanh tăng. Điều trị corticoid có thể gây hại đối
với bệnh cầu thận màng có liên quan tới HBV(16).
Tương tự, Lai FM cũng ghi nhận điều trị steroid
làm tăng nồng độ ALT, HBeAg, HBV DNA
trong máu và không cải thiện được chức năng
thận ở một trường hợp bệnh cầu thận màng trên
người mang HBV(13). Theo Lin CY, corticosteroid
kích thích sự sản xuất HBsAg và HBeAg từ các
tế bào đơn nhân của bệnh nhân và vì vậy, điều
trị corticoid có thể dẫn tới nguy cơ tăng sao
chép của HBV(19). Ngược với các báo cáo ghi
nhận ảnh hưởng có hại của steroid, Butani L báo
cáo điều trị thành công một trường hợp HCTH
sang thương tối thiểu đi kèm viêm gan mạn
họat động do HBV bằng Intereron alpha và
prednisolone. Tác giả kết luận sự hiện diện của
các kháng nguyên HBV trong máu trẻ HCTH
mới được chẩn đóan, cho dù có liên quan hay

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
không, không phải là một chống chỉ định sử
dụng corticoid giảm liều chậm với điều trị cùng
lúc Interferon và theo dõi lâm sàng cẩn thận, và
nên sử dụng cho các bệnh nhân không đáp ứng
với một đợt Intrferon đơn độc(4). Nghiên cứu
phân tích hồi cứu viêm cầu thận gây ra do HBV,
Yu Zhang và cộng sự kết luận corticosteroid
đơn độc không được khuyến cáo cho các bệnh
nhân viêm cầu thận do HBV đặc biệt ở những
người có tải lượng siêu vi cao và bất thường
chức năng gan. Corticosteroid chỉ có thể được
sử dụng thận trọng dựa trên điều trị kháng siêu
vi và theo dõi sát tải lượng siêu vi. Điều trị
kháng siêu vi có hiệu quả lui đạm niệu, làm sạch
HBeAg và làm chậm phá hủy chức năng thận(27).
Interferon alfa-2b, Pengylated interferon alfa-2a,
Lamivudine, Adefovir và Entercavir là các thuốc
được chấp thuận trong điều trị HBV(22). Tỷ lệ
đáp ứng thấp, sử dụng đường chích, nhiều tác
dụng phụ và giá thành cao đã hạn chế việc áp
dụng rộng rãi Interferon(21). Lamivudin với liều
uống 100mg/ngày, tạo ra cả sự chuyển đổi phản
ứng huyết thanh và một đáp ứng mô học ngòai
hiệu quả giảm HBV DNA(22). Điều trị lâu dài gây
ra sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg nhiều hơn
nhưng hiệu quả lâm sàng chung bị giảm do sự
xuất hiện liên tục các đột biến YMDD kháng
thuốc(21). Adefovir có thể là thuốc thay thế an
tòan hơn Lamivudine trong kiểm sóat bệnh

HBV, thuốc được dung nạp tốt và gây ra các đột
biến kháng thuốc < 2% trên 2 năm diều trị(11). Các
khuyến cáo hiện nay là điều trị bệnh thận gây ra
do HBV bằng thuốc kháng siêu vi uống nhằm
ức chế duy trì sự sao chép của siêu vi, đòi hỏi
điều trị kết hợp để phòng ngừa sự phát triển đề
kháng của siêu vi(22). Theo De Man RA, những
bệnh nhân có sự sao chép họat tính của HBV và
sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch HBc, HBe
trong thận, điều trị kháng siêu vi có thể mang lại
lợi ích ngay cả không có bệnh gan họat tính(6).
Chúng tôi điều trị thuốc kháng siêu vi ở 9 bệnh
nhân. Do thời gian theo dõi quá ngắn nên chúng
tôi chưa đánh giá được hiệu quả điều trị kháng
siêu vi ở các bệnh nhân của chúng tôi. Chúng tôi
chỉ ghi nhận có 2 trường hợp lui bệnh hòan tòan

Nghiên cứu Y học

sau điều trị Lamivudine 17 tháng và 25 tháng
cùng với sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg
thành HBeAb. Điểm đặc biệt chúng tôi ghi nhận
là tỷ lệ HBV genotype B kháng Lamivudine
trong nghiên cứu này khá cao, chiếm 87,5% (7/8)
các trường hợp được tầm sóat đột biến
kháng thuốc.
Dù nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn
chế, chúng tôi nghĩ rằng cần làm xét nghiệm
tầm sóat HbsAg trong máu tất cả các ca thận hư
lần đầu để có hướng xử lý thích hợp. HbsAg

dương tính trong máu không nên xem như phát
hiện tình cờ mà cần tiến hành sinh thiết thận để
giúp xác định mối liên quan nhân quả giữa thận
hư và HBV. Corticoid chỉ nên sử dụng trong các
ca thận hư sang thương tối thiểu và nên theo dỏi
chặt chẻ tình trạng họat tính của HBV bằng xét
nghiệm chức năng gan, HBeAg, nồng độ HBV
DNA máu để chỉ định thuốc kháng siêu vi ở
thời điểm thích hợp. Do tỷ lệ đột biến HBV
kháng Lamivudine cao, nên tầm sóat đột biến
kháng thuốc của HBV trước khi quyết định lọai
thuốc kháng siêu vi cần dùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

Bhimma R, Coovadia HM, Adhikari M. (1998). Hepatitis B virusassociated nephropathy in black South African children. Pediatr
Nephrol; 12(6):479-84.
Bhimma Rajendra, Hoosen Mohamed Coovadia. (2004).
Hepatitis B Virus-Associated Nephropathy. Am J Nephrol;
24:198-211.
Burton DRose, Anna SF Lok. (2010). Renal disease associated
with hepatitis B virus infection. www.uptodate.com
Butani Lavjay, Maritin S. Polinsky. (1999). Safety and efficacy of
corticosteroids in childhood nephrotic syndrome with
concomitant hepatitis B. Nephrol Dial Transplant; 14:1035.
Dang XQ, Yi ZW, He XJ, Mo SH, Xu ZC. (2006). Liver lesions in
children with hepatitis B virus associated glomerulonephritis.
Zonggguo Dang Dai Er Ke Za Zhi; 8(4):275-278.
De Man RA, Schalm SW, van de Heijden AJ, ten Kate FW, Wolff
ED, Heijtink RA. (1989). Improvement of hepatitis B-associated
glomerulonephritis after antiviral combination therapy. J
Hepatol; 8(3): 367-372.
Elidrissy AT, Abdurrahman MB, Ramia S, Lynch JB. (1988).
Hepatitis B surface antigen associated nephrotic syndrome. Ann
Trop Paediatr; 8(3): 157-61.
Hsu HC, Wu CY, Lin CY, Lin GJ, Chen CH, Huang FY. (1989).
Membranous nephropathy in 52 hepatitis B surface antigen
(HBsAg) carrier children in Taiwan. Kidney Int; 36(6): 11031107.
Jethro Herberg, Amitava Pahari, Sam Walters, Michael Levin.
(2009). Infectious diseases and the kidney. In: Ellis D. Avner,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011

171

Nghiên cứu Y học

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

172

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

William E. Harmon, Patric Niaudet. Pediatric Nephrology, 6th
edition, pp 1248-1251. Springer
Khaira A, Upadhyay BK, Sharma A, Das P, Mahajan S,
Makhariya G, Dinda AK, Agarwal SK, Tiwari SC. (2009).

Hepatitis B virus associated focal and segmental
glomerulosclerosis: report of two cases and review of literature.
Clin Exp Nephrol; 13(4):373-7.
Lagget M, Rizzetto M. (2003). Current pharmacotherapy for the
treatment of chronic hepatitis B. Expert Opin Pharmacother;
4(10):1821-7.
Lai FM, Lai KN, Tam JS, Lui SF, To KF, Li PK. (1994). Primary
glomerulonephritis with detectable glomerular hepatitis B virus
antigen. Am J Surg Pathol; 18(2):175-186.
Lai FM, Tam JS, Li PK, Lai KN. (1989). Replication of hepatitis B
virus with corticosteroid therapy in hepatitis B virus related
membranous nephropathy. Virchows Arch A Pathol Anat
Histopathol; 414(3): 279-284.
Lai KN, Lai FM, Chan KW, Chow CB, Tong KL, Vallance –
Owen J. (1987). The clinic-pathologic features of hepatitis B
virus-associated glomerulonephritis. An International Journal of
Medicine; 6(1):323-333.
Lai KN, Tam JS, Lin HJ, Lai FM-M. (1990). The therapeutic
dilemma of the usage of corticosteroid in patients with
membranous nephropathy and persistent hepatitis B virus
surface antigenaemia. Nephron; 54:12-17.
Lee HS, Choi Y, Yu SH, Koh HI, Kim MJ, Ko KW. (1988). A
renal biopsy study of hepatitis B virus-associated nephropathy in
Korea. Kidney Int; 34(4):537-43.
Leung N. (2002). Treatment of chronic hepatitis B: Case selection
and duration of therapy. Journal of Gastroenterology and
Hepathology; 17: 409 – 414.
Lin CY, Lin C C, Chang G J and King C C. (1997). Defect of cellmediated immune response against hepatitis B virus: an

19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

indication for pathogenesis of hepatitis-B-virus-associated
membranous nephropathy. Nephron; 76(2):176-85.
Lin CY. (1991). Clinical features and natural course of HBVrelated glomerulopathy in children. Kidney Int Suppl; 35:S46-53.
Liu XR, Shen Y, Yang YH (2008). Membranous
Glomerulonephropathy Associated with Hepatitis B Virus
Infection. HK J Paediatr; 13:23-29.
Miller ME, Pierre RB, Plummer MH, Shah DJ. (2002). Hepatitis
B-associated nephrotic syndrome in Jamaican children. Ann
Trop Paediatr; 22(3):261-6.
Olsen SK, Brown RS Jr. (2006). Hepatitis B treatment: Lessons for
the nephrologist. Kidney Int; 70(11):1897-904.
Seza O, et al (1992). Clinical review of idiopathic versus hepatitis
B surface antigen related forms of membranous
glomerulonephritis. Archives of Disease in Childhood; 67: 211213.
Sukru O et al. (2003). Hepatitis –B virus associate nephropathies:

a clinicopathological study in 14 children. Pediar Nephrol; 18:2328.
Venkataseshan VS, Lieberman K, Kim DU, Thung SN, Dikman
S, D'Agati V, Susin M, Valderrama E, Gauthier B, Prakash A, et
al. (1990). Hepatitis-B-associated glomerulonephritis: pathology,
pathogenesis, and clinical course. Medicine (Baltimore);
69(4):200-16.
Wiggelinkhuizen J, Sinclair –Smith C, Stannard LM, and Smuts.
H (1983). Hepatitis B virus associated membranous
glomerulonephritis. Archives of Disease in Childhood; 58: 488496.
ZhangY , Zhou JH, Yin XL, and Wang. FY (2010). Treatment of
hepatitis B virus-associated glomerulonephritis: A meta-analysis.
World J Gastroenterol; 16(6): 770–777.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011