Áp dụng kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật sỏi thận dạng san hô

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ÁP DỤNG KỸ THUẬT “MỞ CHỦ MÔ LẤY SỎI KHÔNG LÀM TEO THẬN”
TRONG PHẪU THUẬT SỎI THẬN DẠNG SAN HÔ
Phó Minh Tín*, Nguyễn Tân Cương*, Nguyễn Hoàng Đức∗, Trần Lê Linh Phương∗∗

TÓM TẮT
Mục tiêu: bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật sỏi thận
dạng san hô.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu 19 trường hợp phẫu thuật sỏi san hô thận được áp dụng kỹ
thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” cải biên tại Khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010. Chúng tôi xác định thời gian mổ, số lượng máu mất,
thời gian nằm viện, tỉ lệ sạch sỏi và các tai biến, biến chứng phẫu thuật.
Kết quả: Chúng tôi có 9 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 58 ± 16. Trung bình thời
gian phẫu thuật là 146 phút ± 35 (thay đổi từ 100 – 260 phút). Thời gian thiếu máu thận là 30 phút, Trung bình
lượng máu mất trong mổ là 197 mL ± 79 (thay đổi từ 100 – 300 mL), Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 5,7
ngày ± 1,6 (thay đổi từ 3 – 9 ngày). Tỉ lệ sạch sỏi hoàn toàn là 52,6%, không có bệnh nhân nào bị rò nước tiểu
kéo dài sau mổ. Có 3 trường hợp phải truyền máu sau mổ nhưng không có bệnh nhân nào phải mổ lại cầm máu
và có một bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ.
Kết luận: Kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” là kỹ thuật tương đối dễ thực hiện và khá an
toàn cho bệnh nhân, tuy tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu còn khá cao nhưng với kinh nghiệm ngày càng được cải
thiện và sự hỗ trợ của X quang và siêu âm trong mổ thì tỉ lệ sạch sỏi có thể giảm ở mức có thể chấp nhận được.
Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu chưa thực sự lớn và cần thời gian để nghiên cứu thêm.
Từ khóa: mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận.

ABSTRACT
INITIAL EXPERIENCE ON ANATROPHIC NEPROLITHOTOMY IN STAGHORN CALCULI
Pho Minh Tin, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 160 - 163

Objectives: initial experience on anatrophic neprolithotomy in staghorn calculi.
Patients and Methods: anatrophic neprolithotomy was performed in 19 patients from october 2008 to
October 2010. We assessed stone-free rate, operating time, ischemic kidney times, blood loss rate, urinary leaking,
postoperative hospital stay, and postoperative complication rate.
Results:. Mean patient age was 58 years old. Mean operative time was 146 minutes, ischemic kidney times
was 30 minutes, mean estimated blood loss was 197 ml intraoperation, the stone-free rate was 52.6%. There were
3 patients needed to be tranfused, There were no serious short-term complications.
Conclusions: anatrophic neprolithotomy is not a complex technique and safety for patients. In our research,
the incidence of residual stones is still high but with better experience and good intraoperative X ray and
ultrasound, the incidence can be reduced to an acceptable rate. However, we need more patiens and time.

∗

Phân khoa Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Phân môn Niệu, Bộ môn Ngoai, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Phó Minh Tín ĐT: 0982070836
Email:
∗∗

160

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Keywords: anatrphic neprolithotomy.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi san hô thận là dạng sỏi rất phức tạp và
thường gặp ở Việt Nam. Sỏi san hô thường liên
quan đến tình trạng nhiễm trùng niệu, sự tồn
tại của hai yếu tố: sỏi và nhiễm trùng dẫn đến
khả năng khó điều trị triệt để. Kỹ thuật “mở
chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu
thuật sỏi san hô đã được các phẫu thuật viện
niệu khoa sử dụng hơn 30 năm trước đây để
loại bỏ sỏi và giải quyết tình trạng nhiễm
trùng(9). Gần đây, với sự xuất hiện của các
phương tiện ít xâm lấn như: tán sỏi ngoài cơ thể
và lấy sỏi qua da đã làm thu hẹp vai trò của kỹ
thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận”
và các kỹ thuật mổ mở khác(1), tuy nhiên kỹ
thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận”
vẫn còn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các sỏi
san hô và các sỏi thận lớn phức tạp(6), do đó
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm bước
đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi
không làm teo thận” trong phẫu thuật lấy sỏi
thận dạng san hô.

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân có sỏi san hô còn khả
năng phẫu thuật tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008
đến tháng 10 năm 2010.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả lâm sàng không
nhóm chứng.

Quy trình phẫu thuật
Trước mổ: ghi nhận:
- Kết quả tổng phân tích nước tiểu.
- Số lượng bạch cầu máu.
- Chức năng thận.
- Đặc điểm của sỏi (vị trí, kích thước, diện
tích bề mặt, độ ứ nước).
Trong mổ

Chuyên Đề Ngoại Khoa

- Áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi
không làm teo thận”.
- Cấy nước tiểu lấy từ thận.
- Ghi nhận: thời gian mổ, số lượng máu mất,
thời gian kẹp cuống thận.
Sau mổ
- Tỉ lệ truyền máu.
- Tỉ lệ sạch sỏi.
- Thời gian nằm viện.
- Tai biến và biến chứng sau mổ.
- Chức năng thận.

KẾT QUẢ
Chúng tôi có 9 bệnh nhân nam và 10 bệnh
nhân nữ, tuổi trung bình 58 ± 16 (nhỏ nhất 23

tuổi; lớn nhất 78 tuổi).
Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân trước mổ
Đau lưng
Lý do nhập
Nhiễm trùng niệu
viện
Phát hiện tình cờ
Không biết
Thời gian
Dưới 1 năm
bị bệnh sỏi
Từ 1 – 5 năm
Không bị sỏi niệu
Tiền căn Đã mổ sỏi thận
khác bên

17 trường hợp
1 trường hợp
1 trường hợp
1 trường hợp
14 trường hợp
4 trường hợp
11 trường hợp
8 trường hợp

(89,5%)
(5,3%)
(5,3%)
(5,3%)
(73,7%)

(21,1%)
(57,9%)
(42,1%)

Trung bình kích thước lớn nhất của sỏi là 37
mm ± 9 (thay đổi từ 25 – 64 mm).

Bảng 2: Đặc điểm của sỏi
San hô toàn bộ
Bán san hô
Không ứ nước
Độ 1
Thận ứ
nước
Độ 2
Độ 3
Tốt
Chức năng
Trung bình
thận
Kém
Có
Nhiễm
trùng niệu
Không
Hình dạng
sỏi

13 trường hợp
6 trường hợp

2 trường hợp
10 trường hợp
1 trường hợp
6 trường hợp
11 trường hợp
6 trường hợp
2 trường hợp
15 trường hợp
4 trường hợp

(68,4%)
(31,6%)
(10,5%)
(52,6%)
(5,3%)
(31,6%)
(57,9%)
(31,6%)
(10,5%)
(78,9%)
(21,1%)

Trung bình thời gian phẫu thuật là 146 phút
± 35 (thay đổi từ 100 – 260 phút). Thời gian
thiếu máu thận là 30 phút, Trung bình lượng

161


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

máu mất trong mổ là 197 mL ± 79 (thay đổi từ
100 – 300 mL).

Bảng 3: Đặc điểm của phẫu thuật lấy sỏi
Satinsky
Vòng cao su
Mức độ ít
Chảy máu
phẫu trường Mức độ trung
bình
Sạch sỏi
Kiểm tra sạch
sỏi trong mổ Không chắc
chắn

6 trường hợp
13 trường hợp
10 trường hợp
9 trường hợp

Kẹp cuống
thận

(31,6%)
(68,4%)
(52,6%)
(47,4%)

13 trường hợp (68,4%)
6 trường hợp (31,6%)

Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 5,7
ngày ± 1,6 (thay đổi từ 3 – 9 ngày). Trung bình
mức độ đau sau mổ, đánh giá theo thang điểm
10 là 5,4 ± 1,1 (thay đổi từ 2 – 7 điểm). Trung
bình thời gian mang dẫn lưu sau phúc mạc là
3,4 ngày ± 0,8 (thay đổi từ 1 – 5 ngày).

Bảng 4: Diễn tiến sau mổ
Truyền máu sau mổ
Tiểu máu sau mổ
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Nhiễm trùng niệu
KUB sau mổ
Sạch sỏi hoàn toàn
Sỏi vụn 5 – 10mm
Sỏi vụn trên 10mm

3 trường hợp

(15,8%)

7 trường hợp
11 trường hợp
1 trường hợp

1 trường hợp

(36,8%)
(57,9%)
(5,3%)
(5,3%)

10 trường hợp
8 trường hợp
1 trường hợp

(52,6%)
(42,1%)
(5,3%)

BÀN LUẬN
Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo
thận” lần đầu tiên được hai tác giả: Smith và
Boyce mô tả vào năm 1968(9). Nguyên tắc của kỹ
thuật này dựa vào đường mở chủ mô thận ở
vùng vô mạch thận để lấy sỏi, điều này giúp
tránh gây teo chủ mô thận, có thể sửa chữa các
chỗ hẹp của đài thận, cải thiện khả năng dẫn
lưu nước tiểu, giảm nhiễm trùng niệu và phòng
ngừa sự tái phát sỏi. Theo tác giả này, để xác
định vùng vô mạch thận, sau khi kẹp động
mạch thận phân thùy sau, 20 ml methylene blue
được tiêm vào đường tĩnh mạch ngoại biên với
kết quả vùng chủ mô thận có đường vô mạch có
màu tái xanh trong khi các vùng thận khác có

màu xanh sậm màu hơn. Vùng vô mạch thận
cũng có thể được xác định bằng siêu âm
doppler màu, tuy nhiên phương pháp này lại

162

mất khá nhiều thời gian. Để tiết kiệm thời gian
phẫu thuật và hạn chế phẫu tích rốn thận,
Namiki và cộng sự(3) đã đưa ra một kỹ thuật cải
biên trong việc xác định đường mở chủ mô
thận. Kỹ thuật này không cần dùng methylene
blue do đó không có đường phân ranh giới. Sau
khi kẹp cuống thận bằng Satinsky, đường mở
chủ mô thận là đường dọc theo và cách bờ
ngoài thận 2 cm, đường đó được gọi là đường
Hyrlt – Brodel(7). Đường mở chủ mô này được
cho là đường vô mạch thận, là nơi động mạch
phân thùy trước và phân thùy sau gặp nhau. So
sánh sự thay đổi của chức năng thận sau phẫu
thuật của hai kỹ thuật cổ điển và cải biên,
Kittinut(2) nhận thấy rằng tuy thời gian phẫu
thuật của kỹ thuật cổ điển dài hơn nhưng
dường như kỹ thuật này bảo tồn chức năng
thận tốt hơn so với kỹ thuật cải biên.
Cùng thời gian này, 25 g manitol đường
tĩnh mạch được sử dụng để làm tăng sự bài
niệu sau thời gian thiếu máu thận và tránh sự
hình thành các tinh thể trong ống thận bởi sự
tăng độ thẩm thấu của độ lọc cầu thận, nhiệt độ
của thận nên được hạ thấp xuống từ 5 – 20 độ C

trước khi tiến hành mở chủ mô thận 10 - 20
phút, điều này cho phép kéo dài thời gian thiếu
máu thận lên đến 75 phút với sự tổn thương
nhu mô thận tối thiểu(5).
Sau khi xác định đường vô mạch, vỏ bao
thận nên được rạch bằng lưỡi dao sắc nhọn và
phần chủ mô thận nên được mở bằng cán dao
để làm tổn thương tối thiểu các mạch máu trong
thận. Hai đầu tận của đường mở chủ mô phải
hướng về rốn thận, đây là vị trí lý tưởng để tiếp
cận hệ thống các đài thận. Để lấy được tất cả các
mảnh sỏi vụn, tất cả các đài thận nên được xác
định và được rạch mở cho phép nhìn thấy hoàn
toàn sỏi và cho phép di động sỏi dễ dàng, tuy
nhiên thường không thể chắc chắn có thể lấy
hết sỏi rời hoặc sỏi vụn, do đó phải bơm rửa cẩn
thận tất cả các đài và bể thận bằng dung dịch
nước muối sinh lý và một phim KUB cần được
thực hiện ngay để tránh sót sỏi sau mổ(6).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Sau khi đã loại bỏ hoàn toàn sỏi, thông
double J được khuyến khích sử dụng một cách
thường quy để cải thiện khả năng dẫn lưu nước
tiểu, tránh khả năng dò nước tiểu sau mổ và sự
di chuyển của các viên sỏi sót vào niệu quản.
Bước tiếp theo của phẫu thuật là khôi phục lại

hệ thống đài thận, các chỗ hẹp của đài thận phải
được tạo hình lại để tránh sự tái phát sỏi.
Vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật cũng giống
như các kỹ thuật mổ mở lấy sỏi khác bao gồm
dịch truyền và dinh dưỡng hổ trợ để có số
lượng nước tiểu tốt, kháng sinh phổ rộng
đường tĩnh mạch và khi chuyển qua dùng
kháng sinh uống phải duy trì thêm 14 ngày,
thông double J được loại bỏ sau 6 tuần(6). Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương
pháp cải biên để rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Về tai biến và các biến chứng phẫu thuật,
trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường
hợp phải truyền máu sau mổ nhưng không có
trường hợp nào phải mổ lại cầm máu và
không có trường hợp nào dò nước tiểu kéo dài
sau mổ, tuy vậy có một trường hợp bị nhiễm
trùng vết mổ.
Trong nghiên cứu này có tỉ lệ sót sỏi khá
cao (47,4%) so với một số nghiên cứu
khác(4,8,10,11), hầu hết các trường hợp này đều
tập trung vào các trường hợp có nhiều viên
sỏi nhỏ đi kèm và là các ca đầu tiên, tuy nhiên
lý do chính liên quan đến tỉ lệ sót sỏi là kinh
nghiệm ban đầu của chúng tôi trong kỹ thuật
này. Chúng tôi không nhận ra sự quan trọng
của vấn đề mở chủ mô thận là phải mở tất cả
các đài thận và chúng tôi chủ quan không
thực hiện chụp KUB thường quy trong mổ. Ở
những trường hợp sau, chúng tôi đều thực

hiện mở tất cả các đài thận và thực hiện việc

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

chụp KUB trong mổ khi nghi ngờ sót sỏi,
chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sạch sỏi tăng lên.

KẾT LUẬN
Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm
teo thận” trong điều trị sỏi san hô hoặc sỏi
thận phức tạp là kỹ thuật tương đối dễ thực
hiện và an toàn cho bệnh nhân, tuy tỉ lệ sót sỏi
trong nghiên cứu còn khá cao nhưng với kinh
nghiệm ngày càng được cải thiện và sự hổ trợ
của X quang và siêu âm trong mổ thì tỉ lệ sạch
sỏi có thể giảm ở mức có thể chấp nhận được.
Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là cỡ
mẫu chưa thực sự lớn và cần thời gian để
nghiên cứu thêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.

Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL,
Kroovand RL, Sweat KR (1989). The role of open stone
surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol,
142: 263–267.
Kittinut K, Rojana S (2004). Comparative Study of Renal
Function between Standard and Modified Anatrophic
Nephrolithotomy by Radionuclide Renal Scans, J Med Assoc
Thai, 87(6).
Namiki M, Itoh H, Yoshida T, Itatani M (1983). Modified
anatrophic nephrolithotomy. Urology, 21: 265-9.
Nguyễn Ngọc Hiền, Lê Chiến (2004). Kết quả điều trị sỏi
thận san hô bằng phẫu thuật mở thận lấy sỏi không gây teo
chủ mô thận. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 8(2): 96–105.
McDougal WS (1998). Renal perfusion/reperfusion injuries. J
Urol, 140: 1325–1330.
Paik ML. and Martin I (1998). Anatrophic neprolithotomy,
Glenn's Urologic Surgery 5th edition, chapter 11.
Myers RP (1971). Brodel's line. Surg Gynecol Obstet, 132:
424–426.
Morey AF, Nitahara KS, McAninch JW (1999). Modified
anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn

calculi: is renal function preserved? J Urol, 162: 670-3.
Smith MJV, Boyce WH (1968). Anatrophic nephrolithotomy
and plastic calyrhaphy. J Urol, 99: 521-7.
Spirnak JP, Resnick MI (1983). Anatrophic nephrolithotomy.
Urol Clin North Am, 0(4): 665–675
Trần Đức Hoè, Nguyễn Hữu Hảo (1993). Rạch rộng nhu mô
thận lấy sỏi san hô dưới hạ nhiệt độ thận tại chỗ. Ngoại
khoa, 23(2): 7–10.

163