Đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Dương Quang Huy*; Vũ Minh Thắng*; Đào Đức Tiến**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa (TMC) ở bệnh nhân (BN) ung thư biểu
mô tế bào gan (UTBMTBG). Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 180 BN UTBMTBG
mới phát hiện. Chẩn đoán mức độ huyết khối TMC dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh (siêu âm, chụp CT đa dãy, chụp hệ mạch gan). Kết quả: 19,4% BN UTBMTBG có huyết
khối TMC với các mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 lần lượt là 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3%. Mức độ
huyết khối TMC tăng dần ở UTBMTBG thể lan tỏa so với UTBMTBG thể khối (21,3% so với
6,7% ở Vp1-2 và 14,8% so với 4,2% ở Vp3-4; p < 0,05) và theo kích thước của khối u gan
(30,4% ở nhóm u gan > 10 cm so với 4,2% ở nhóm u gan < 5 cm). Kết luận: UTBMTBG có xu
hướng xâm lấn tạo huyết khối TMC cao nhất là UTBMTBG thể lan tỏa và khi khối u phát triển
có kích thước lớn.
* Từ khoá: Ung thư biểu mô tế bào gan; Tĩnh mạch cửa; Độ xâm lấn.

Determine the Grade of Portal Vein Tumor Thrombus in Patients
with Hepatocellular Carcinoma
Summary
Objectives: To evaluate the grade of portal vein tumor thrombus (PVTT) in patients with
hepatocellular carcinoma (HCC). Subjects and methods: The prospective, cross-sectional
descriptive study was carried out on 180 patients with HCC in Digestive Department of 103
Hospital. PVTT was diagnosed on the basis of imaging studies and was classified into five
grades (Vp0 - Vp4) according to the Liver Cancer Study of Japan (2003). Results: 19,4% of
patients had PVTT and grade Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 were 11.1%, 5%, 4.4%, 3.3%, respectively.
The PVTT grade was higher in patients with diffuse HCC (21.3% vs 6.7% for Vp1-2 and 14.8%
vs 4.2% for Vp3-4; p < 0.05) and HCC with large mass size. Conclusion: HCC is high
aggressive so that tumor thrombus formation in the portal vein, especially HCC with diffuse type
and HCC with large mass size.

* Key words: Hepatocellular carcinoma; Portal vein; Grade of thrombus.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh lý
ác tính thường gặp, đứng hàng thứ 6 trên
thế giới trong các loại ung thư nói chung

[3, 4]. Bệnh có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ
tử vong cao (đứng hàng thứ 3 sau ung
thư phổi và ung thư dạ dày), mặc dù
nhiều chiến lược tầm soát phát hiện sớm,

* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Dương Quang Huy ()
Ngày nhận bài: 25/07/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/11/2016
Ngày bài báo được đăng: 21/11/2016

82


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016

cũng như các biện pháp điều trị hiện đại
được nghiên cứu áp dụng. Một trong
những lý do quan trọng hạn chế phương
pháp trị liệu hiệu quả trong UTBMTBG là
do UTBMTBG có xu hướng xâm lấn vào
mạch máu, nhất là TMC từ rất sớm, từ đó
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến

chứng (vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan,
hôn mê gan), tăng nguy cơ lan rộng tế
bào ung thư trong gan và là một yếu tố
tiên lượng xấu, rút ngắn thời gian sống
của BN. Nhiều nghiên cứu thông báo tỷ lệ
huyết khối TMC từ 10 - 40% ở thời điểm
chẩn đoán và khoảng 35 - 44% ở thời
điểm ghép gan hoặc khi tử vong [4].
Huyết khối TMC làm giới hạn các
phương pháp điều trị (chống chỉ định
tuyệt đối ghép gan, chống chỉ định tương
đối cho can thiệp qua da), nhưng nhiều
nghiên cứu gần đây chỉ ra việc xác định
mức độ huyết khối TMC rất quan trọng.
Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản
đề xuất phân chia mức độ huyết khối
TMC thành 5 mức độ khác nhau, giúp
nhận ra những BN còn áp dụng được
phương pháp điều trị hiệu quả, giúp kéo
dài thời gian sống cho người bệnh [4]. Ở
Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu
đánh giá mức độ xâm lấn TMC ở BN
UTBMTBG. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài này nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ và
mức độ huyết khối TMC ở BN UTBMTBG.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
180 BN UTBMTBG được chẩn đoán
và điều trị lần đầu tại Khoa Nội Tiêu hóa,

Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng
4 - 2010 đến 9 - 2015. Chẩn đoán
UTBMTBG theo hướng dẫn của Hội

Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2005
(AASLD) cho các đối tượng:
- Khối u gan kích thước > 2 cm trên
nền gan xơ (đo kích thước u trên siêu âm
hoặc CT-scanner gan).
- Có hình ảnh tăng sinh mạch điển hình
(trên CT-scanner gan hoặc trên phim chụp
động mạch gan) và/hoặc AFP ≥ 200 ng/ml.
Với BN có khối u gan nhưng không
đáp ứng các tiêu chí trên sẽ được sinh
thiết hoặc chọc hút tế bào để chẩn đoán
xác định [3].
Loại khỏi nghiên cứu những BN
UTBMTBG đã được chẩn đoán và can
thiệp điều trị; đang có biến chứng nặng
như hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, vỡ
khối u gan…
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Tất cả BN nghiên cứu được khám lâm
sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm
sàng cần thiết để đánh giá chức năng
gan, AFP, tình trạng tăng áp lực TMC và
tình trạng khối u gan.
- Xác định đặc điểm khối u gan trên
siêu âm và CT-scanner 3 thì, gồm: vị trí,

số lượng, kích thước khối u, hình thái
khối u (thể khối hay thể lan tỏa).
+ Thể khối: khối u tăng sinh mạch rõ
so với nhu mô gan lành, động mạch (ĐM)
nuôi u giãn to, bao quanh khối và cho các
nhánh đi vào trung tâm khối; các nhánh
ĐM nuôi gan lành bị chèn ép ra phía
ngoài và giảm kích thước.
+ Thể lan tỏa: cấu trúc cây ĐM gan
vẫn giữ được dạng cơ bản, nhưng ĐM
nuôi u giãn to và tăng sinh hệ mao mạch
khắp khu vực gan ung thư, không có hiện
tượng chèn đẩy mạch máu [3].
83


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016

- Đánh giá tình trạng xâm lấn TMC:
thực hiện trên siêu âm, CT-scanner gan
mật 3 thì. Những trường hợp chưa rõ sẽ
bổ sung thêm chụp hệ TMC để chẩn đoán.
+ Hình ảnh huyết khối ung thư TMC
trên siêu âm Doppler màu: hình ảnh xuất
hiện khối hồi âm trong lòng TMC (nhánh
hoặc thân chính) và có tín hiệu dạng sóng
ĐM trong huyết khối trên phổ Doppler.
+ Hình ảnh huyết khối ung thư TMC
trên CT-scanner gan 3 thì được xác định
theo Tublin ME và CS (1997): khối u gan

nằm sát ngay nhánh TMC, xâm lấn rõ tạo
huyết khối trong lòng TMC và sau tiêm
thuốc cản quang có hình ảnh tăng tỷ
trọng của huyết khối (mạch tân tạo trong
huyết khối) [7].
+ Hình ảnh huyết khối TMC trên phim
chụp mạch: chụp hệ TMC qua chụp ĐM
thân tạng (TMC hiện hình khi thuốc cản
quang từ ĐM lách hồi lưu qua tĩnh mạch
lách về TMC) hoặc chụp ĐM mạc treo
tràng trên (thuốc cản quang hồi lưu qua
tĩnh mạch mạc treo tràng trên về TMC).
Hình ảnh huyết khối TMC là phần TMC bị
hẹp lòng hoặc bị cắt cụt hoàn toàn không
thấy dòng chảy.
Phân mức độ huyết khối TMC theo Hội
Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản
(2003) [4], bao gồm:
+ Vp0: không có huyết khối trong lòng
TMC.
+ Vp1: có sự hiện diện của huyết khối
ở nhánh xa, nhưng không xâm lấn đến
nhánh TMC thứ hai.
+ Vp2: hiện diện huyết khối ở phân
nhánh thứ hai của hệ TMC.
+ Vp3: hiện diện huyết khối ở nhánh
thứ nhất của hệ TMC (nhánh cửa phải
hoặc nhánh cửa trái).
84

+ Vp4: huyết khối ở thân chính của
TMC và/hoặc nhánh TMC bàng hệ đến
thùy gan có khối u.
* Xử lý số liệu: theo chương trình
SPSS 20.0 với các thuật toán thống kê
phù hợp.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung nhóm nghiên
cứu (n = 180).
Hầu hết BN trong nghiên cứu là nam
giới (152/180 BN = 84,4%), tỷ lệ nam/nữ
là 5,4/1. Tuổi trung bình 53,4 ± 14,6, lứa
tuổi hay gặp nhất là 41 - 60 tuổi (104 BN
= 57,8%), tiếp theo < 40 tuổi (40 BN =
22,2%) và > 60 tuổi (36 BN = 20%). Kết
quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu
trong nước [1, 2].
2. Đặc điểm khối u gan trên chẩn
đoán hình ảnh.
Bảng 1:
Đặc điểm khối u và mức độ
xơ gan
Vị trí u
(n = 180)
Hình thái u
(n = 180)
Kích thước u
(với u thể khối)
(n = 119)

Số BN Tỷ lệ
(n)
(%)

Gan phải

116

64,4

Gan trái

12

6,7

Gan phải và trái

52

28,9

Thể khối

119

66,1

Thể lan tỏa

61

33,9

< 5 cm

24

20,2

5 - 10 cm

72

60,5

> 10cm

23

19,3

Đa số BN có khối u ở gan phải
(64,4%), 6,7% có u khu trú ở gan trái và
28,9% ở cả 2 thùy gan. Phân bố khối u ở
gan phải trong nghiên cứu của chúng tôi
phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước [1, 2, 6].
Theo phân loại UTBMTBG, có 3 hình
thái đại thể: thể nhân, thể khối và thể lan

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016

tỏa [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2
hình thái cơ bản được xác định cho mỗi
BN trên chẩn đoán hình ảnh (CT-scanner
ổ bụng và chụp cây ĐM gan) là thể khối
(66,1%) và thể lan tỏa (33,9%). Huỳnh
Đức Long (2000) cũng gặp 30,0% thể lan
tỏa trong số 201 BN UTBMTBG được
điều trị bằng phương pháp gây nghẽn
mạch kết hợp tiêm thuốc hoá trị (TOCE)
[1]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Lê Văn
Trường (2006) cho kết quả cao hơn với
44,4% BN ung thư gan thể lan tỏa [2].

nhau, tùy thuộc vào phương pháp chẩn
đoán. Theo thông báo lần thứ 18 của Hội
Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản
(2010) trên 17.455 BN UTBMTBG kết
hợp nhiều phương pháp chẩn đoán hình
ảnh khác nhau phát hiện tỷ lệ huyết khối
TMC là 13,1% với các mức độ Vp1, Vp2,
Vp3, Vp4 lần lượt là 3,0%; 2,8%; 3,9% và
3,3%. Tuy nhiên, qua phẫu thuật và
nghiên cứu trên các mảnh sinh thiết gan
ở 25.066 BN UTBMTBG, tỷ lệ phát hiện
huyết khối TMC cao hơn, đạt 26,0% với
các mức độ xâm lấn Vp1, Vp2, Vp3, Vp4

lần lượt là 19,0%; 3,1%; 2,6% và 1,4%
[5]. Nghiên cứu của Pirisi và CS (1998)
[6] trên 72 BN UTBMTBG được mổ tử thi,
có tới 44% trường hợp phát hiện có huyết
khối TMC.

3. Tỷ lệ và mức độ xâm lấn TMC ở
BN UTBMTBG.
Vp0: 145 BN (80,6%), Vp1: 12 BN
(11,1%), Vp2: 9 BN (5%), Vp3: 8 BN
(4,4%), Vp4: 6 BN (3,3%). 19,4% BN
UTBMTBG được phát hiện có tình trạng
xâm lấn tạo huyết khối ung thư trong hệ
TMC trên các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm, CT-scanner gan 3 thì
và chụp mạch gan), trong đó tỷ lệ huyết
khối theo các mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4
lần lượt là 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3%. Tỷ
lệ phát hiện huyết khối TMC ở BN
UTBMTBG ở nhiều nghiên cứu khác

Tỷ lệ tạo huyết khối TMC có xu hướng
cao nhất ở Vp1, giảm dần và thấp nhất ở
Vp4. Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc
điểm tiến triển và xâm lấn của
UTBMTBG, thường xâm lấn vào các
nhánh nhỏ TMC sát gần khối u nhất, sau
đó mới phát triển dần theo TMC ra các
phân nhánh lớn hơn [3].

Bảng 2: Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn TMC với một số đặc điểm khối u.
Đặc điểm khối u
Hình thái u

Vp0

Vp1-2

n

%

n

%

n

%

Thể khối (n = 119)

106

89,1

8

6,7

5

4,2

Thể lan tỏa (n = 61)

39

63,9

13

21,3

9

14,8

p
Kích thước u
(u thể khối)
(n = 119)

Vp3-4

< 0,05
< 5 cm (n = 24)

23

95,8

1

4,2

0

0,0

5 - 10 cm (n = 72)

67

93,1

3

4,2

1

2,8

> 10 cm (n = 23)

16

69,6

4

17,4

3

13,0

Chúng tôi phân chia mức độ huyết
khối TMC thành 2 loại là huyết khối nhánh
nhỏ (Vp1, Vp2) (BN có mức độ xâm lấn

này vẫn có thể thực hiện được các biện
pháp điều trị triệt để như phẫu thuật hoặc
đốt nhiệt siêu cao tần) và huyết khối
85


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016

nhánh lớn (Vp3, Vp4) không còn chỉ định
phẫu thuật [4, 5]. Kết quả cho thấy có mối
liên quan giữa một số đặc điểm khối u với
mức độ huyết khối TMC: BN UTBMTBG
thể lan tỏa có tỷ lệ huyết khối cao hơn rõ
so với tỷ lệ huyết khối TMC ở BN
UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% ở
Vp1-2 và 14,8% so với 4,2% ở Vp3-4; p <
0,05), đồng thời u gan thể khối kích thước
càng lớn thì tỷ lệ và mức độ xâm

lấn/huyết khối TMC càng nhiều (30,4% ở
nhóm u gan > 10 cm so với chỉ 4,2% ở
nhóm u gan < 5 cm).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 180 BN UTBMTBG mới
được phát hiện, đánh giá mức độ xâm
lấn/huyết khối TMC bằng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh, kết quả cho
thấy:
- Tỷ lệ xâm lấn/huyết khối ung thư
trong hệ TMC là 19,4%, trong đó tỷ lệ
huyết khối theo các mức độ Vp1, Vp2,
Vp3, Vp4 lần lượt là 11,1%; 5,0%; 4,4%;
3,3%.
- Có mối liên quan giữa một số đặc
điểm khối u với mức độ huyết khối TMC:
tỷ lệ huyết khối TMC ở UTBMTBG thể lan
tỏa cao hơn rõ so với UTBMTBG thể khối
(21,3% so với 6,7% ở Vp1-2 và 14,8% so
với 4,2% ở Vp3-4; p < 0,05) và u gan thể
khối kích thước càng lớn thì tỷ lệ và mức

86

độ xâm lấn/huyết khối TMC càng nhiều
(30,4% ở nhóm u gan > 10 cm so với chỉ
4,2% ở nhóm u gan < 5 cm).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Huỳnh Đức Long. Ứng dụng phương
pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc

hóa trị (TOCE) trong điều trị ung thư gan
nguyên phát: báo cáo 201 trường hợp tại
Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời sự Y Dược học.
2000, 10, tr.233-237.
2. Lê Văn Trường. Nghiên cứu điều trị
UTBMTBG kích thước > 5 cm bằng phương
pháp tắc mạch hóa dầu chọn lọc. Luận án
Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2006.
3. Textbook of Hepatology. Tumour of the
Liver. 2005, pp.1424-1461.
4. Liver Cancer Study Group of Japan. The
general rules for the clinical and pathological
study of primary liver cancer. Second English
edition. Tokyo: Kanehara & Co., Ldt. 2003.
5. Ikai I, Kudo M, Arii S, Omata M et al.
Report of the 18th follow-up survey of primary
liver cancer in Japan. Hepatol Res. 2010, 40,
pp.1043-1069.
6. Pirisi M, Avellini C, Fabris C et al. Portal
vein thrombosis in hepatocellular carcinoma:
age and sex distribution in an autopsy study. J
Cancer Res Clin Oncol. 1998, 124 (7),
pp.397-400.
7. Tublin ME, Dodd GD, Baron RL. Benign
and malignant portal vein thrombosis:
Differentiation by CT charaterictics. AJR.
1997, p.168.