Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào u và đột biến gene HBx ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B

1
2
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào
gan (UBTG: Hepatocellular carcinoma) là một trong những loại ung
thư thường gặp nhất. Thống kê hàng năm trên toàn thế giới có
khoảng 600.000-650.000 ca tử vong, đứng hàng thứ ba trong các loại
tử vong liên quan đến ung thư. Các phương pháp chẩn đoán UBTG
hiện nay bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm phát hiện dấu ấn ung
thư, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan chẩn đoán tế bào
hoặc mô bệnh học. Bằng những phương pháp trên UBTG thường
được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn của bệnh. Lúc này, các
phương pháp điều trị ít mang lại hiệu quả, thời gian sống sau chẩn
đoán UBTG thường chỉ trong vòng 6 tháng đến 1 năm.
Đối với các loại ung thư khác người ta có thể xác định được
các tổn thương tiền ung thư và các dị sản tại chỗ, nhưng đối với
UBTG điều đó đang gặp nhiều khó khăn. UBTG thường chỉ được xác
định khi khối u đã rõ ràng và không có khả năng chữa trị. Ngay cả
việc phát hiện những khối u có kích thước 10-20 mm hoặc nhỏ hơn
vẫn đang là những thách thức cho các thầy thuốc lâm sàng và cận lâm
sàng. Vì vậy, việc phát hiện các dấu ấn sinh học để chẩn đoán sớm
UBTG là một yêu cầu cần thiết hiện nay.
HBx là một gene có kích thước nhỏ nhất trong các gene của
virus viêm gan B (HBV), mã hoá cho một protein có kích thước 17
kDa (Kilodalton), có vai trò trung tâm trong quá trình nhiễm virus và
bệnh sinh UBTG. Đây là một protein đa chức năng, hoạt động như
một yếu tố phiên mã tiềm tàng, có khả năng hoạt hoá cho nhiều gene
của tế bào, đặc biệt là hoạt hóa một số dòng dẫn truyền tín hiệu nội
bào. Hậu quả của những tác động này là gây rối loạn quá trình tăng
sinh và biệt hóa tế bào, cũng như chết tế bào theo chương trình và

cuối cùng là tiến triển thành UBTG. Thực tế các nghiên cứu gần đây
đã chứng minh đột biến gene HBx của HBV có liên quan đến bệnh
sinh UBTG. Do tính chất quan trọng của gene HBx nên khi có đột
4
biến có thể gây nên nhiều biến đổi liên quan đến mức độ bệnh của
nhiễm HBV.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào u và đột biến gene HBx ở bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B” với 2 mục
tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào u
ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B.
2. Xác định tỷ lệ và mối liên quan đột biến gene HBx của virus
viêm gan B với một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan
mạn và ung thư biểu mô tế bào gan.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
* Ý nghĩa của đề tài:
Gene HBx là một gen có kích thước nhỏ nhất của virus viêm
gan B (HBV), gene này có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học
nhiễm HBV và ung thư gan (UBTG). Đột biến gene HBx đã được
nghiên cứu nhiều trên thế giới, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa được
nghiên cứu ở Việt Nam, mặc dù tỷ lệ nhiễm HBV ở nước ta thuộc
nhóm cao nhất trên thế giới. Để xác định vai trò của đột biến gene
HBx trong chẩn đoán tiên lượng UBTG chúng tôi tiến hành giải trình
tự gene trên 148 bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh nhân viêm gan B
mạn tính (VGM) và 94 bệnh nhân UBTG. Kết quả cho thấy: (i) Có 5
điểm đột biến thường gặp được xác định trên gene HBx của HBV với
các tỷ lệ tương ứng: C1653T (44,6%); T1753C (17,6%); A1762T
(70,3%); G1764A (70,9%) và C1766T (15,5%); (ii) Tất cả các đột
biến đó đều được tìm thấy nhiều hơn ở nhóm UBTG so với nhóm

VGM: C1653T (66% so với 7,4%); T1753C (24,5% so với 5,6%);
A1762T (83% so với 48,1%); G1764A (81% so với 53,7%) và
C1766T (21,3% so với 5,6%); (iii) Tất cả 5 vị trí đột biến được tìm
thấy trên gene HBx của HBV đều có nguy cơ gây UBTG (OR, CI,
95%): C1653T: 24,2 (7,7-98,2); T1753C: 4,8 (1,3-26,2); A1762T: 5,3
5
(2,3-12,1); G1764A: 3,6 (1,6-8,2); và C1766T: 4,6 (1,3-25,2); (iv)
Đột biến kép A1762T/G1764A có liên quan đến mức độ biệt hóa tế
bào gan; (v) Nồng độ HBV DNA ở bệnh nhân đột biến gene HBx tại
các vị trí 1653, 1762 và 1764 trong nhóm tế bào có độ biệt hóa vừa
thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có gene HBx bình thường.
* Cấu trúc luận án.
Luận án có 123 trang, gồm 6 phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan
(36trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả
nghiên cứu (27 trang), bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang). Ngoài
ra, luận án còn có các phần: 4 công trình nghiên cứu, 160 tài liệu
tham khảo, 31 bảng, 20 biểu đồ, 13 hình và các phụ lục.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình dịch tễ bệnh UBTG
1.1.1. Trên thế giới
UBTG là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế
giới, chiếm khoảng 5,6% của tất cả các loại ung thư, đứng hàng thứ
năm trong các bệnh ung thư và là nguyên nhân gây tử vong cao đứng
hàng thứ ba sau ung thư phổi và dạ dày ở nam giới. Ước tính hàng
năm có 500.000-1.000.000 người mắc bệnh mới, trong đó hơn
600.000 ca tử vong.
1.1.2. Tại Việt Nam
Hiện nay, ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ trên toàn
quốc, chủ yếu dựa trên số liệu thu thập được từ những cơ sở khám và
chữa bệnh cho thấy UBTG là một ung thư phổ biến, tần suất gặp khá

cao
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây UBTG
Yếu tố nguy cơ chủ yếu nhất liên quan đến tiến triển thành
UBTG là xơ gan. Tuy nhiên, tại Mỹ có hơn ¼ các trường hợp UBTG
không tìm thấy các yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ tiến triển
thành UBTG được biết khác là Virus viêm gan B (HBV) và C
(HCV), chất độc như rượu và Aflatoxin, rối loạn chuyển hóa như đái
tháo đường và gan nhiễm mỡ, bệnh thừa sắt sắc tố di truyền và bệnh
6
liên quan đến các yếu tố miễn dịch như xơ gan mật nguyên phát và
viêm gan tự miễn.
1.3. Các phương pháp chẩn đoán UBTG
Hiện nay, việc chẩn đoán UBTG được tiến hành dựa trên các
phương pháp như: khám xét lâm sàng, xét nghiệm dấu ấn ung thư
(AFP), chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán giải phẫu bệnh.
1.3.1. Khám xét lâm sàng
Những biểu hiện triệu chứng UBTG ở giai đoạn sớm thường
rất nghèo nàn, phần lớn những trường hợp đến khám và chẩn đoán đã
chuyển sang giai đoạn muộn, khi khối u gan đã lớn đồng thời với
việc xuất hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể rõ ràng
1.3.2. Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Alpha-fetoprotein, AFP)
Trong số các xét nghiệm huyết thanh học, AFP được cho là
có giá trị chẩn đoán UBTG cao nhất. Ở Việt nam, theo Vũ Văn Khiên
với mức AFP 500 ng/ml là giá trị ngưỡng chẩn đoán UBTG, thì độ
nhậy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo dương tính và tỷ lệ âm tính giả của
AFP tương ứng là 50%; 100%; 100% và 50%.
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Theo hướng dẫn EASL (The European Association for the
study of the liver), chẩn đoán UBTG mà không cần sinh thiết gan, khi
khối u gan có kích thước >2cm, với hình ảnh tăng sinh mạch trong

bất kì phương pháp chẩn đoán hình ảnh và kết hợp mức AFP >200
ng/ml hoặc với hai phương chẩn đoán hình ảnh ung thư điển hình bổ
xung nhau kết hợp với mức AFP >200 ng/ml. Tuy nhiên, theo
AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases),
cung cấp thêm độ chính xác cho chẩn đoán những tổn thương u có
kích thước từ 1 đến 2 cm, khi mà độ nhạy của AFP thường không thể
hiện rõ rệt. Nếu cả hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt
lớp vi tính và cộng hưởng từ cho thấy đều có hình ảnh tăng sinh
mạch ở giai đoạn động mạch, thì tổn thương u có thể coi là UBTG.
1.3.4. Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh
7
Muốn biết bản chất khối u gan, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc
chọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học.
Giá trị của việc dùng kim để sinh thiết hay chọc hút tế bào gan có độ
nhậy và độ đặc hiệu rất cao, có thể đạt 95%-98%.
1.4. Một số hiểu biết về HBV
1.4.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B Virus: HBV) là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý gan. Ước tính trên
thế giới có 2 tỷ người đã từng nhiễm HBV, trong đó 350 - 400 triệu
người mang HBV mạn tính.
1.4.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt nam
Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên
thế giới, khoảng từ 20-26% quần thể người khoẻ mạnh có HBsAg d-
ương tính.
1.4.3. Cấu trúc, bộ gene HBV
1.4.3.1. Đặc điểm hình thái
HBV là loại virus nhỏ thuộc họ HepDNAavirus, đây là loại
virus hướng gan duy nhất có nucleic acid nhân là lõi xoắn kép DNA
đóng vòng không kín, có vỏ bọc và quá trình nhân lên không làm tan

tế bào.
1.4.3.2. Cơ chế bệnh sinh của HBV
Quá trình nhân lên của HBV không gây độc trực tiếp cho tế
bào gan. Cơ chế đáp ứng miễn dịch và vai trò của nó đối với cơ chế
bệnh sinh vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất.
1.4.4. Vai trò của HBV trong sinh bệnh học UBTG
Cơ chế gây ung thư trên bệnh nhân nhiễm HBV đã được nghiên cứu
rất tích cực. Kết quả cho thấy các yếu tố chủ yếu là viêm hoại tử tế
bào gan, sau đó là tăng sinh tế bào gan, xơ hóa và xơ gan, cuối cùng
là UBTG. Tuy nhiên, UBTG có thể xảy ra trên các bệnh nhân mang
HBV mà không có xơ gan. Do đó, cả 2 yếu tố là bản thân HBV và tế
bào gan của cơ thể chủ có thể đóng vai trò gây nên bệnh cảnh cuối
cùng đó. Vì vậy, bên cạnh việc xem xét các yếu tố của bản thân của
8
cơ thể chủ, thì cần phải tìm hiểu các yếu tố về virus có liên quan đến
ung thư gan do nhiễm HBV.
- Vai trò của các protein HBV trong sinh bệnh học UBTG.
- Kiểu gene HBV trong sinh bệnh học UBTG.
- Vai trò của đột biến gene HBV và nồng độ HBV DNA
trong UBTG.
- Vai trò của các yếu tố virus trong tiến triển UBTG không có
xơ gan.
1.4.5. Vai trò của HBx trong sinh bệnh học UBTG
Protein HBx có kích thước 154 acid amin, khối lượng phân
tử 17 kDa là một protein nhỏ nhất trong các protein của HBV. Người
ta thấy rằng gene HBx rất ổn định trong tất cả các loài HBV ở động
vật có vú. Vùng ổn định nhất trong những gene này nằm ở “vùng
xoắn ốc: helical” thuộc phần cuối đầu 3’ của gene HBx (hoặc phần
cuối C của protein HBx). Nghiên cứu cho thấy protein HBx thường ít
được biểu hiện ở bệnh nhân viêm gan B cấp và mạn tính, trong khi

đó lại được biểu hiện nhiều hơn ở các bệnh nhân UBTG. Vì vậy sự
xuất hiện protein HBx trong huyết thanh được xem là một dấu ấn có
giá trị trong dự báo UBTG ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính.
1.4.6. Các đột biến gene HBx thường gặp liên quan UBTG
HBV có tỷ lệ đột biến cao mà không có giới hạn trong bất kỳ khung
đọc mở, nhiều kết quả nghiên cứu phân tích mối tương quan đa chiều
cho thấy các đột biến tại các vùng khởi động nhân cơ bản (Basal core
promoter: BCP) là thường gặp nhất và có liên quan đến bệnh sinh
ung thư gan.
1.5. Tình hình nghiên cứu về HBx ở Việt nam
Vai trò của HBx trong sinh bệnh học UBTG đã được nghiên
cứu rất tích cực trên thế giới và đã thu được một số kết quả rất đáng
quan tâm. Ở Việt Nam cho đến hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên
cứu về đột biến gene HBx. Các nghiên cứu chủ yếu được tiến hành
trên mẫu bệnh ở người Việt Nam nhưng được thực hiện tại các Labo
ở nước ngoài. Theo ghi nhận của chúng tôi chưa có nghiên cứu nào
9
khảo sát tỷ lệ đột biến gene HBx và tìm hiểu mối liên quan của nó
với bệnh sinh UBTG được tiến hành tại Việt Nam.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tổng số có 94 bệnh nhân UBTG và 54
bệnh nhân VGM (viêm gan B mạn) có HBsAg (+).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ UBTG có HBsAg (+), theo tiêu chuẩn Hội Tiêu hóa thế
giới.
+ VGM, chọn theo tiêu chuẩn Hội gan mật Mỹ .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân có anti HIV (+), anti HCV (+).
+ Những người không đồng ý làm thủ thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân UBTG nhiễm HBV đã được xác định
chẩn đoán bằng tế bào bệnh học đều được lựa chọn để đưa vào nhóm
nghiên cứu. Đối với nhóm chứng, chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh
nhân viêm gan B mạn tính đã được xác định chẩn đoán bằng mô bệnh
học.
2.2.2. Thiết kê nghiên cứu
Sau khi lựa chọn được bệnh nhân nghiên cứu là VGM và
UBTG nhiễm HBV thì sẽ tiến hành các xét nghiệm nghiên cứu về
nồng độ HBV DNA, xét nghiệm đột biến gene HBx. Từ những kết
quả đó sẽ tiến hành phân tích tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số
HBV DNA, các điểm đột biến gene HBx với các chỉ số như tuổi,
giới, đặc điểm khối u, các xét nghiệm sinh hóa như AST, ALT,
Bilirubin, Protein toàn phần, Albumin, kết quả Tế bào bệnh học
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm
+ Mỗi bệnh nhân được đăng ký vào phiếu theo dõi đã được
xây dựng có đầy đủ các chỉ tiêu về dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.
+ Các số liệu được thu thập đầy đủ, đăng ký theo mẫu thống
nhất.
10
+ Xét nghiệm (Huyết học, Sinh hóa, Miễn dịch, Sinh học
phân tử,…) đều được tiến hành tại Bệnh viện TƯQĐ 108
2.3. Nội dung nghiên cứu: Theo 2 mục tiêu nghiên cứu
2.4. Các xét nghiệm
- Các phương pháp miễn dịch, sinh hoá, hoá nghiệm, chẩn
đoán hình ảnh, mô bệnh học, tế bào học.
- Định lượng nồng độ HBV DNA: bằng kỹ thuật Real time –
PCR theo phương pháp Taqman.
- Kỹ thuật xác định đột biến gen HBx: bằng phương pháp
giải trình tự gen trên máy CEQ 8800, Beckman Couldter, Mỹ.

2.5. Thu thập và xử lý số liệu
Các số liệu được phân tích bằng các phần mềm Statview,
version 4.5, chương trình STATA 7.0 và SPSS 15.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung các nhóm bệnh nhân (BN) nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi của các nhóm BN nghiên cứu
Các chỉ số UBTG (n=94) VGM (n=54)
Giới (Nam/nữ) 80/14 48/6
Tuổi 55,1±13,2 42,5±12,3
Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ không có khác biệt, trong khi đó tuổi bệnh
nhân UTBG cao hơn VGM.
Bảng 3.2. Nồng độ HBV DNA ở 2 nhóm nghiên cứu
Chỉ số
Nhóm NC
HBV DNA (copies/ml)
Trung bình ± Độ lệch chuẩn
UBTG 3,1 x 10
8
1,05 x 10
8
p<0,0001
VGM 22 x 10
8
46 x 10
8
Nhận xét: Nồng độ HBV DNA cao hơn có ý nghĩa ở nhóm VGM so
với nhóm UTBG.
3.2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BN UBTG
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp
11

Triệu chứng UBTG (n=94) Tỷ lệ % so với tổng số BN
Mệt mỏi (n,%) 82 87,2
Đau vùng gan (n,%) 76 80,8
Sốt (n,%) 5 5,3
Sút cân (n,%) 65 69,14
RLTH (n,%) 25 26,59
Gan to (n,%) 32 34,04
Vàng da (n,%) 23 14,8
Sao mạch (n,%) 29 30,8
KTSK (n,%) 3 3,19
Nhận xét: Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân UBTG là mệt
mỏi 82/94 (87,2%), đau tức vùng gan 76/94 (80,8%), sút cân 65/94
(69,14%), gan to và rối loạn tiêu hóa.
Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh siêu âm gan của bệnh nhân UBTG
Số lượng khối u Số BN Tỷ lệ % so với tổng số BN
1 khối 64 68,1
2 khối 13 13,8
≥3 khối 17 18,1
Kích thước khối u Số BN Tỷ lệ % so với tổng số BN
≤2 cm 4 4,3
2-5 cm 41 43,6
≥5 cm 49 52,1
Huyết khối TMC 12 12,8
Lách to 9 9,6
Dịch cổ trướng 5 5,3
Nhận xét: BN có 1 khối u chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,1%. Đa số BN
có khối u lớn ≥5 cm, chiếm tỷ lệ 52,1%; 12,8% BN có huyết khối
tĩnh mạch cửa và 5,3% bệnh nhân có dịch ổ bụng.
Bảng 3.8. Đặc điểm mức độ biệt hóa tế bào ở bệnh nhân UBTG.
Mức độ biệt hóa Số BN Tỷ lệ % so với tổng số BN UBTG

12
Biệt hóa cao 18 19,14
Biệt hóa vừa 65 69,14
Biệt hóa kém 11 11,7
Nhận xét: Có 3 mức độ biệt hóa tế bào được tìm thấy ở 94 BN
UBTG. Trong đó, chủ yếu gặp các BN có tế bào biệt hóa vừa với
65/94 (69,14%) và cao 18/94 (19,14%), chỉ có 11,72% BN có tế bào
độ biệt hóa kém.
3.2.1. Đặc điểm về huyết học, sinh hóa theo mức độ biệt hóa tế bào
Bảng 3.12. So sánh nồng độ huyết sắc tố, Prothrombin, Bilirubin Tp
theo độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa
Chỉ số
Cao (n=18)
(1)
Vừa (n=65)
(2)
Kém (n=11)
(3)
Nồng độ HST (g/l) 141,09±15,9 142,58±14,21 138,7±30,78
p p 1-3<0,05; p 2-3<0,05
Prothrombin (%) 93,23±17 88,89±15,44 82,15±9,4
p p 1-3<0,05; p 2-3<0,05; p1-2>0,05
Bilirubin TP
(µmol/ml)
18,94±9,4 20,41±14,01 26,63±19,9
p p 1-3<0,05; p 2-3<0,05; p 1-2>0,05
Nhận xét: So với nhóm biệt hóa cao và vừa thì nhóm biệt hóa kém
có HST thấp hơn có ý nghĩa (138,7±30,78 so với 142,58±14,21 và
141,09±15,9; p<0,05). Tỷ lệ prothrombin ở nhóm biệt hóa kém thấp

hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại (82,15%±9,4 so với 88,89%
±15,44 và 93,23%±17; p<0,05). Nồng độ Bilirubin TP ở nhóm có độ
biệt hóa kém cao hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm biệt hóa vừa và cao
(26,63±19,9 so với 18,94±9,4 và 20,41±14,01; p<0,05).
Bảng 3.13. Nồng độ Protein Tp và Albumin với độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa
Chỉ số
Cao (n=18)
(1)
Vừa (n=65)
(2)
Kém (n=11)
(3)
p
13
Protein Tp (g/l) 76,68 ± 3,9 77,24 ± 5,4 74,09 ± 7,1 p1-3<0,05
p2-3<0,05
p1-2>0,05
Albumin (g/l) 37 ± 4 38 ± 4,1 36,5 ± 6 >0,05
Nhận xét: Nồng độ Protein ở nhóm biệt hóa kém là thấp nhất và thấp
hơn có ý nghĩa so với nhóm biệt hóa cao và vừa (p<0,05).
3.2.2. So sánh nồng độ HBV DNA theo mức độ biệt hóa tế bào
Bảng 3.17. So sánh nồng độ HBV DNA theo độ biệt hóa tế bào
Độ biệt hóa
Chỉ số
Cao (n=18)
(1)
Vừa (n=65)
(2)
Kém (n=11)

(3)
HBV DNA
copies/ml
1,6x10
8
±3,3x10
8
1,9x10
8
±2,9x10
8
0,79x10
8
±2,1x10
8
p p1-2>0,05; p1-3>0,05; p2-3<0,05
Nhận xét: So với nhóm biệt hóa vừa thì nhóm biệt hóa kém có nồng
độ HBV DNA thấp hơn có ý nghĩa (1,9 x10
8
±2,9 x 10
8
so với 0,79
x10
8
± 2,1 x10
8
copies/ml, p>0,05 và p<0,05).
3.3. Đột biến gene HBx của HBV ở các nhóm BN nghiên cứu
Bảng 3.18. Tỷ lệ đột biến gene HBx của HBV nhóm BN nghiên cứu
Các loại đột biến Axit amin Tổng (n = 148)

C1653T, n (%) H94Y 66 (44,6)
T1753C, n (%) I127T 26 (17.6)
A1762T, n (%) K130M 104 (70,3)
G1764A, n (%) V131I 105 (70,9)
C1766T, n (%) NC 23 (15,5)
Nhận xét: Tiến hành khảo sát trên toàn bộ gene HBx của HBV bằng
giải trình tự gene, kết quả cho thấy có 5 kiểu đột biến điểm thường
14
gặp làm thay đổi axit amin nằm rải rác trên gene HBx của HBV được
phát hiện với tỷ lệ từ 15,5% đến 70,9%.
15
Bảng 3.19. Mối liên quan đột biến gene HBx với nguy cơ UBTG
Các đột biến UBTG
n = 94
VGM
n = 54
OR (95% CI) p
C1653T, n (%) 62 (66) 4 (7,4) 24,2 (7,7-98,2) <0,0001
T1753C, n (%) 23 (24,5) 3 (5,6) 4,83 (1,34-26,16) <0,01
A1762T, n (%) 78 (83) 26 (48,1) 5,25 (2,3-12,1) <0,0001
G1764A, n (%) 76 (81) 29 (53,7) 3,64 (1,63-8,18) <0,001
C1766T, n (%) 20 (21,3) 3 (5,6) 4,6 (1,25-25,2) <0,05
Nhận xét: Tất cả 5 kiểu đột biến điểm trên gene HBx được tìm thấy
ở cả 2 nhóm VGM và UBTG đều có liên quan đến nguy cơ xuất hiện
UBTG, với tỷ suất chênh (OR) cho từng điểm đột biến giao động từ
3,64 (1,63-8,18) đến 24,2 (7,7-98,2). Trong đó BN VGM nhiễm
HBV mang đột biến C1653T trên gene HBx có nguy cơ tiến triển
UBTG tăng 24,2 lần so với BN VGM có gene HBx không mang đột
biến C1653T.
Bảng 3.20. So sánh tỷ lệ đột biến gene HBx trên các nhóm theo độ

biệt hóa tế bào
Các loại đột
biến
Mức độ biệt hóa tế bào gan
Cao
(n = 18) (1)
Vừa
(n = 65) (2)
Kém
(n = 11) (3)
C1653T, n (%) 14 (78) 40 (62) 8 (73) p>0,05
A1762T, n (%) 12 (67) 55 (85) 11 (100) p1-3<0,05
G1764A, n (%) 12 (67) 53 (82) 11 (100) p1-3<0,05
Nhận xét: Đột biến gene HBx có tỷ lệ tương đối cao trên BN UBTG,
chiếm từ 66% đến 83%. Đột biến điểm đôi A1762T/G1764A xảy ra ở
100% BN có tế bào độ biệt hóa kém, giảm dần ở nhóm biệt hóa vừa
16
và cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm biệt hóa cao và
kém, với p1-3<0,05.
Bảng 3.25. So sánh nồng độ HBV DNA giữa các nhóm theo mức độ
biệt hóa và đột biến gene HBx tại vị trí 1653
Độ biệt hóa
Đột biến
Cao (n = 18)
(1)
Vừa (n = 65)
(2)
Kém (n = 11)
(3)
1653 ĐB KĐB ĐB KĐB ĐB KĐB

1,5x10
8
±
3,4x10
8
1,9x10
8
±
3,5x10
8
6,2x10
7
±
1,7x10
8
1,1x10
8
±
2,8x10
8
2,7x10
8
±
3,2x10
8
2,6x10
7
±
4,4x10
7

p >0,05 <0,05 >0,05
Nhận xét: Ở nhóm có biệt hóa vừa nồng độ HBV DNA ở bệnh nhân
có đột biến gene HBx tại vị trí 1653 thấp hơn bệnh nhân có gene
HBx không đột biến. Tại vị trí 1762 và 1764 cũng có kết quả tương
tự 1653 (số liệu trong luận án).
3.3.8. Một số hình ảnh của đột biến thường gặp trên gene HBx
Hình 3.1. Hình ảnh đột biến gene HBx tại vị trí 1653
Nhận xét: Tại vị trí 1653 chủng hoang dại là Cytosine (A) , khi đột
biến có 2 dạng là đồng hợp tử (C→T, Homozygous, hình B) và dị
hợp tử (C→C/T, heterozygous, hình C).
17
Hình 3.2. Hình ảnh đột biến gene HBx tại các vị trí 1762
Nhận xét: Hình A trình tự gene không đột biến. Hình B biểu diễn
hình ảnh đột biến tại vị trí 1762 (Adenine chuyển thành Thymine).
Hình 3.3. Hình ảnh đột biến gene HBx tại các vị trí 1753, 1762,
1764, 1766 và 1768
Nhận xét: Hình A biểu diễn trình tự gene bình thường. Hình B biểu
diễn đột biến gene tại các vị trí nt 1753 (T→C), 1762 (A→T), 1764
(G→A) trên cùng 1 mẫu. Hình C biểu diễn hình ảnh đột biến gene tại
các vị trí 1753 (T→G), 1762 (A→T), 1764 (G→A/G), 1766 (C→T)
và 1768 (T→A) trên cùng một bệnh nhân. Tuy nhiên, số những bệnh
nhân mang nhiều đột biến còn ít nên chúng tôi không đưa vào số liệu
phân tích.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, độ biệt hóa tế bào
u ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm HBV
4.1.1. Tuổi
18
UBTG cũng như các ung thư của cơ quan khác đó là kết quả
của một quá trình bệnh lý liên quan đến nhiều yếu tố, trong đó sự

thiếu kiểm soát của hệ miễn dịch là một trong những nguyên nhân
chính. Quá trình này thường biến đổi lâu dài từ những thay đổi về
gene, theo thời gian các biến đổi tiếp theo được diễn ra cuối cùng là
rối loạn quá trình nhân lên, biệt hóa tế bào và sự mất kiểm soát tế bào
chết theo chương trình dẫn đến hình thành xơ và các khối u. Do đó,
kết quả nghiên cứu của chúng tôi khi thấy bệnh nhân UBTG có tuổi
cao hơn VGM là hoàn toàn có thể dự đoán được.
UBTG có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên ở những
nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao thấp khác nhau. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với nhiều báo cáo trước đây khi cho thấy tuổi
trung bình ở bệnh nhân UBTG là tương đương.
4.1.2. Giới
Cũng tương tự như các nghiên cứu trước đây, trong nghiên
cứu này chúng tôi thấy UBTG chủ yếu là bệnh nhân nam.
4.1.3. Đặc điểm về nồng độ HBV DNA ở các nhóm nghiên cứu
Nồng độ HBV DNA là một chỉ tiêu rất quan trọng được sử
dụng để đánh giá mức độ nhân lên của HBV. Khi nồng độ HBV
DNA càng cao thì mức độ nhân lên của virus càng lớn. Trong nghiên
cứu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân UBTG có nồng độ HBV DNA
là 3,1x10
8
±1,05x10
8
copies/ml, nhóm bệnh nhân VGM có nồng độ
HBV DNA cao hơn có ý nghĩa với 22x10
8
±46x10
8
copies/ml. So sánh
với những báo cáo trước đây nồng độ HBV DNA trên cả 2 nhóm

nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn giá trị ngưỡng để tiên lượng
tiến triển UBTG.
4.1.4. Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân UBTG
Cảm giác mệt mỏi và đau tức nặng vùng hạ sườn phải hoặc
vùng trên rốn là những triệu chứng hay gặp ở nhóm UBTG. Trong
nghiên cứu này chúng tôi gặp ở 87,2% và 80,8% bệnh nhân. Mệt mỏi
không rõ nguyên nhân, làm việc không tập trung, nhanh mệt được
cho là do suy giảm chức năng gan. Biểu hiện triệu chứng đau vùng hạ
19
sườn phải hoặc trên rốn có thể lan lên vai phải được chứng minh là
do khối u chèn ép vào các dây thần kinh khu vực hoặc làm căng
thanh mạc. Gan to dưới bờ sườn cũng là những triệu chứng thường
xuyên xuất hiện với tỷ lệ 34,04%. Một số triệu chứng như sao mạch
tổn thương do suy giảm chức năng gan cũng thấy với một tỷ lệ xuất
hiện tương đối cao là 30,8%. So sánh một số nghiên cứu trong nước
về biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở nhóm UTBG của chúng tôi cũng
có kết quả tương tự.
4.1.5. Nhận xét đặc điểm tế bào bệnh học ở bệnh nhân UBTG
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Bệnh viện TƯQĐ
108, nơi vẫn được chẩn đoán UBTG bằng tế bào bệnh học sau khi
chọc hút bằng kim nhỏ. Kết quả cho thấy tế bào bệnh học 18/94 bệnh
nhân (19,14%) có độ biệt hóa cao, 65/94 bệnh nhân (69,14%) có độ
biệt hóa vừa và 11/94 bệnh nhân (11,72%) độ biệt hóa kém.
4.1.6. Đặc điểm số lượng u liên quan đến mức độ biệt hóa
Trong phân tích của chúng tôi ghi nhận trong 94 bệnh nhân
UBTG thì 65/94 (69,1%) có 1 khối u, 29/94 (30,9%) có nhiều hơn 1
khối u, mức độ biệt hóa tế bào cao và vừa là 81/94 (86,1%), còn lại là
biệt hóa mức độ kém.
4.1.7. Đặc điểm kích thước u liên quan đến mức độ biệt hóa
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 4/94 (4,2%) bệnh

nhân có khối u kích thước ≤2cm, 40/94 (42,5%) bệnh nhân khối u có
kích thước từ 2-5cm và 50/94 (53,1%) bệnh nhân khối u có kích
thước ≥5cm. Do nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngang
nên việc so sánh và đánh giá mối liên quan giữa kích thước khối u
gan với mức độ tế bào biệt hóa chỉ ở một mức độ nhất định.
4.2. Tần suất và mối liên quan đột biến gene HBx của HBV với
một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân VGM và UBTG
4.2.1.Các đột biến gene HBx của HBV thường gặp liên quan
UBTG
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong tổng số 148
bệnh nhân bao gồm 94 bệnh nhân UBTG và 54 bệnh nhân VGM có
20
xuất hiện 5 điểm đột biến có tần suất gặp cao từ 15,5% đến 70,9% là
C1653T, T1753C, đột biến kép A1762T/G1764A, C1766T. Tại
những điểm đột biến trên thì tần suất xuất hiện ở nhóm UBTG cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân VGM. Cụ thể, đột biến tại
điểm C1653T chỉ có ở 4/54 (7,4%) bệnh nhân VGM, trong khi đó có
đến 62/94 (66%) ở bệnh nhân UBTG, với P<0,001. Đột biến tại điểm
T1753C xảy ra ở 3/54 (5,6%) bệnh nhân VGM so với 23/94 (24,5%)
ở bệnh nhân UBTG, với p<0,01. Đột biến kép tại điểm A1762T và
G1764A xảy ra tương đối nhiều trong cả hai nhóm VGM và UBTG.
Tuy nhiên, đột biến này tăng cao hơn có ý nghĩa trên bệnh nhân ung
thư gan so với viêm gan B mạn tính (82,79% và 81% so với 48,1%,
53,7%, P<0,001). Cuối cùng, đột biến tại điểm C1766T xuất hiện ở
3/54 (5,6%) bệnh nhân VGM và ở 20/94 (21,3%) bệnh nhân UBTG.
Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu này là một trong số
ít công trình được tiến hành tại Việt Nam liên quan đến đột biến gene
HBx. Với mục tiêu là xác định tỷ lệ đột biến gene HBx và mối liên
quan của nó với biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân ung thư gan và
viêm gan mạn. Do đặc điểm của bộ gene HBV có vùng khởi động

nhân (Basal Core Promotor, BCP) nằm ở trên vùng của đầu C-tận
gene HBx, gene HBx lại có 2 đầu chồng lấn lên gene polymerase và
gene pre Core. Chính vì vậy, chúng tôi có thể đánh giá được các đột
biến điểm ở khu vực này như đột biến ở vị trí C1766T, A1762T và
G1764A, tương tự như vậy khu vực tăng cường II (Enhancer II) có
đột biến ở vị trí C1653T và vùng trên BCP có đột biến ở vị trí
V1753. Tất cả những đột biến trên đều nằm trong khu vực của gene
HBx với điểm xuất phát từ vị trí nucleotide 1374 và kết thúc tại
nucleotide 1836. Thêm vào đó, số lượng bệnh nhân của chúng tôi thu
thập trong gần 3 năm đạt được chỉ tiêu đề ra so với đề xuất nghiên
cứu, vì vậy việc sử dụng các số liệu thu thập được có thể cho phép
chúng tôi đánh giá các mối liên quan giữa những tiêu chí trên với
nguy cơ tiến triển UBTG.
21
4.2.2. Mối liên quan giữa đột biến điểm C1653T trên gene HBx với
nguy cơ UBTG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đột biến tại điểm C1653T trên 2
nhóm tăng đáng kể, tuy nhiên, tăng cao ở nhóm UBTG so với nhóm
VGM với tỷ suất chênh OR 24,2 (95%CL; 7,7-98,2), P<0,0001. Điều
này có nghĩa là, bệnh nhân VGM có HBV có đột biến điểm C1653T
có nguy cơ gây ung thư cao 24,2 lần so với không có đột biến
C1653T. Như trên đã phân tích khu vực alpha nằm trong vùng tăng
cường II, khi đột biến xảy ra tại khu vực này cụ thể là C1653T nó có
thể kích thích tăng cường hoạt hóa BCP lên nhiều lần, trong trường
hợp khu vực BCP xuất hiện đột biến kép tại vị trí A1762T và
G1764A thì nguy cơ tiến triển UBTG càng cao. Như vậy, cùng với
những nghiên cứu trước đây ở trong nước và quốc tế kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy đột biến tại vị trí C1653T là một yếu tố
nguy cơ tiến triển thành UBTG rất cao. Vì vậy, trong tìm hiểu các
yếu tố nguy cơ ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HBV cần phải

quan tâm tới đột biến điểm này.
4.2.3. Mối liên quan đột biến T1753C trên gene HBx với nguy cơ
UBTG
Bên cạnh điểm C1653T thì một điểm đột biến khác tại vị trí
T1753C cũng đã được chứng minh có liên quan đến nguy cơ tiến
triển thành ung thư gan. Thực vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi,
đột biến xảy ra tại vị trí T1753C với tỷ lệ 26/148 (17,6%). Đột biến
này nằm trong khu vực BCP, cũng tương tự như đột biến T1653C,
tần suất xảy ra đột biến ở nhóm UBTG cao hơn nhóm VGM cụ thể
23/26(88,46%) so với 3/26(11,5%). Dựa trên kết quả phân tích thống
kê chúng tôi nhận thấy đột biến T1753C cũng là một yếu tố nguy cơ
tiến triển UBTG với tỷ suất chênh OR 4,83 (95%CI; 1,34-26,16) với
p<0,01.
4.2.4. Mối liên quan đột biến tại vị trí A1762T và G1764A trên gene
HBx với nguy cơ UBTG
22
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần suất xuất hiện
đột biến kép tại A1762T/G1764A nằm trong khu vực khởi động nhân
BCP xảy ra với tỷ lệ khá cao trong cả hai nhóm nghiên cứu cụ thể
điểm A1762T: 104/148 (70,3%), điểm G1764A: 105/148 (70,9%),
trong đó VGM tỷ lệ gặp thấp hơn so với nhóm UBTG, tỷ lệ xuất hiện
tương ứng từng đột biến cụ thể là 26/54 (48,1%) và 78/94 (83%) với
P<0,0001; 29/54 (53,7%) và 76/94 (78%) với P<0,001 sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Căn cứ trên kết quả thu được trong
nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng đột biến kép A1762T/G1764A
khi xuất hiện là một yếu tố nguy cơ liên quan đến tiến triển UBTG
với tỷ suất chênh tương ứng OR 5,2 (2,3-12,1) và OR 3,6 (1,8-8,1)
với p <0,001 và độ tin cậy 95%.
Như vậy, với những kết quả bước đầu cho thấy chúng ta có
thể ứng dụng công nghệ giải trình tự gene để tìm hiểu mối liên quan

giữa đột biến trên gene HBx của HBV với nguy cơ UBTG ở trong
nước. Khi chúng ta ứng dụng các kết quả nghiên cứu trên thế giới kết
hợp với khả năng chuyên môn trong nước thì có thể tiến hành các xét
nghiệm các dấu ấn tiên lượng UBTG như đột biến gene HBx.
4.2.5. Mối liên quan đột biến C1766T trên gene HBx với nguy cơ
UBTG
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi phát hiện điểm đột
biến C1766T có tần suất xuất hiện 23/148 (15,5%), đột biến này chủ
yếu lại xuất hiện ở nhóm UBTG với tỷ lệ 20/23 (86,9%) so với 3/23
(13,1%). Phân tích thống kê chúng tôi thấy rằng đột biến C1766T là
yếu tố nguy cơ tiến triển UBTG tương đối cáo với tỷ suất chênh OR
4,6 (1,3-25,2) với p<0,05. Điều thú vị là tuy đột biến xảy ra chiếm
một tỷ lệ không lớn trong nhóm nghiên cứu. Một vài báo cáo từ trước
đến nay có nêu ra nhưng không thấy đề cập đến đột biến này xảy ra
liên quan yếu tố nguy cơ tiến triển UBTG. Mặc dù số lượng bệnh
nhân của chúng tôi còn khiêm tốn, tuy nhiên kết quả bước đầu cũng
cho thấy nhóm bệnh nhân UBTG có đột biến này cao hơn nhóm
23
VGM. Vậy thì có liên quan gì đến tỷ lệ nhiễm HBV trên khu vực địa
lý của người Việt nam chúng ta với nguy cơ tiến triển UBTG tại vị trí
C1766T, có lẽ cần nhiều nghiên cứu sâu và rộng hơn nữa mới có thể
chứng minh sự khác biệt này.
4.2.6. Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa với nồng độ HBV DNA
và đột biến gene HBx
Như đã phân tích ở trên các yếu tố như độ biệt hóa tế bào,
nồng độ HBV DNA và đột biến gene HBx đều có liên quan đến nguy
cơ tiến triển ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HBV. Để đánh giá
chính xác hơn chúng tôi tiến hành phân tích các yếu tố này trong một
phân tích đa biến. Kết quả cho thấy ở nhóm có biệt hóa vừa nồng độ
HBV DNA ở bệnh nhân có đột biến gene HBx tại một trong 3 vị trí

1653, 1762 và 1764 đều thấp hơn bệnh nhân có gene HBx bình
thường. Trong khi đó tại nhóm có biệt hóa cao và kém thì không có
sự khác biệt về nồng độ HBV DNA. Kết quả này chưa thể kết luận
được, nhưng dù sao đó cũng là những số liệu cần quan tâm cho các
nghiên cứu sau này. Lý do không có sự khác biệt ở các nhóm biệt hóa
cao và kém có thể do số liệu bệnh nhân ở 2 nhóm này còn quá ít.
Mặc dù đã được nghiên cứu rất tích cực nhưng chức năng và
mối liên quan của HBx trong sinh bệnh học ung thư gan vẫn còn
nhiều điểm chưa thể thống nhất giữa các nghiên cứu. Hàng ngày vẫn
có nhiều công trình nghiên cứu được công bố có liên quan đến HBx.
Vì vậy những kết quả nghiên cứu của chúng tôi cần phải được đặt
trong bối cảnh đó. Thực vậy, một công bố gần nhất trên tạp chí
Oncology Report năm 2012 đã chứng minh một mối liên quan chặt
chẽ giữa một protein mới có tên là CENP-A (Centromere protein A:
CENP-A) với HBx. Qua nghiên cứu đó người ta đã nhận định đột
biến gene HBx có thể làm tăng mức độ biểu hiện của CENP-A. Từ
đó người ta cho rằng có thể đây là một dấu ấn mới được ứng dụng
trong chiến lược điều trị trong tương lai. Để củng cố những nhận định
trên chúng ta có thể điểm lại một số hiểu biết về vai trò của HBV
24
trong sinh bệnh học ung thư gan. Đó là HBV DNA thường xuyên có
xu hướng thâm nhập bộ gene của cơ thể chủ trong quá trình hình
thành ung thư. HBx khởi động các chu kỳ tế bào, bất hoạt các yếu tố
điều hòa ngược, gắn kết và ức chế p53 cũng như các gene ức chế
khối u khác. Gần đây các bằng chứng mới đã chứng minh sự tích lũy
protein HBx đã điều biến sự sao dịch mã của các enzyme có chức
năng methyl hóa dẫn đến có những đoạn methyl hóa quá mức. Kết
quả là làm câm lặng các gene ức chế khối u.
25
KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu nhóm 148 bệnh nhân bao gồm 94 bệnh nhân
ung thư biểu mô tế bào gan và 54 bệnh nhân viêm gan mạn nhiễm
virus viêm gan B từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 4 năm 2010 chúng
tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virus viêm gan B
có một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độ biệt hóa tế bào u
như sau:
- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (86,48% so với
13,51%).
- Những triệu chứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi (87,2%), đau
tức vùng gan (80,8%), sút cân (69,1%), gan to (34,1%) và rối loạn
tiêu hóa (26,6%).
- Đa số bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có 1 khối u (68,1%),
tiếp đến là có hơn 3 khối (18,1%) và 2 khối u (13,8%); Chỉ có 4,3%
bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 2 cm, còn lại là khối u 2-5cm (43,6%)
và >5cm (52,1%).
- Tỷ lệ bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có độ biệt hóa tế bào
vừa chiếm chủ yếu (69,14%), tiếp đến là độ biệt hóa cao (19,14%) và
độ biệt hóa kém (11,72%).
- 39,36% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có nồng độ AFP
>200ng/ml, trong khi đó 60,6% bệnh nhân có AFP ≤200ng/ml.
2. Đột biến gene HBx của HBV có liên quan với một số chỉ số cận
lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan mạn và ung thư biểu mô tế bào
gan
- Có 5 điểm đột biến thường gặp rải rác trên gene HBx của HBV
được phát hiện: C1653T (44,6%); T1753C (17,6%); A1762T
(70,3%); G1764A (70,9%) và C1766T (15,5%).
- So với nhóm viêm gan mạn thì ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan
tất cả các đột biến trên đều được tìm thấy nhiều hơn cụ thể: tại
C1653T là 66% so với 7,4%; T1753C là 24,5% so với 5,6%; A1762T