Nghiên cứu đối chứng phẫu thuật ung thư đại tràng và trực tràng cao với đường mổ nhỏ và phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

NGHIÊN CỨU ĐỐI CHỨNG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
VÀ TRỰC TRÀNG CAO VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI
Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Bùi Mạnh Côn*, Trần Thiện Hoà*, Đỗ Bá Hùng*, Vũ Ngọc Anh Tuấn*

TÓM LƯỢC
Ở bệnh viện Bình Dân, ung thư đại-trực tràng khá thường gặp. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Hiện có 2
phương pháp: phẫu thuật nội soi và mổ mở. Mổ mở với đường mổ nhỏ 6-7cm, dùng dụng cụ dài để phẫu tích đại
trực tràng, đưa đoạn đại tràng mang khối u ra ngoài thành bụng để cắt nối hay khâu nối với đại tràng hay trực
tràng trong ổ bụng. Khi không khâu nối được thì làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann). Phẫu thuật nội
soi, nội soi ổ bụng phẫu tích mạc treo đại tràng hay trực tràng, mở bụng đường mổ nhỏ 5-6cm, đưa đoạn đại
tràng mang khối u ra ngoài thành bụng để cắt nối hay khâu nối với đại tràng hay với trực tràng bằng stapler qua
ngả hậu môn. Tương tự mổ mở, trường hợp không khâu nối được thì làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật
Hartmann).
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp mổ mở với đường mổ nhỏ 6-7 cm so với mổ nội soi
với đường mổ 5-6cm.
Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu, so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,
cuộc mổ, tai biến biến chứng sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm: mổ mở đường mổ nhỏ và mổ nội soi cắt nối
đại tràng và trực tràng ngoài ổ bụng trong ung thư đại-trực tràng tại BV Bình Dân từ 1/2009-6/2010.
Kết quả và bàn luận: 40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 40 trường hợp ở nhóm mổ mở đường mổ nhỏ.
Hai nhóm khá tương đồng về mặt thống kê giữa các biến số: tuổi, giới, tiền căn phẫu thuật bụng, Hct, Protid
máu, X quang phổi, ECG, đặc điểm tổn thương trên siêu âm và CT, giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật cắt đại trực
tràng, kết quả giải phẫu bệnh, hoá trị sau mổ, tỷ lệ và thời gian theo dõi sau mổ. Kết quả: - Thời gian mổ trung
bình ở nhóm nội soi (154 phút) lâu hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với nhóm đường mổ nhỏ (108 phút). Những thời
gian nằm viện trung bình sau mổ ở nhóm nội soi (9,53 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với nhóm đường
mổ nhỏ (12,95 ngày). - Lượng máu mất trung bình lúc mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,08). Hiệu quả: trừ căn (nạo hạch, độ an toàn của mặt cắt, CEA, CA19.9 sau mổ) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2
nhóm.- Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm nội soi (62,5%) cao hơn có ý nghĩa (p < 0,01) so với đường mổ nhỏ
(27,5%), nhất là biến chứng nhiễm trùng có lẽ do thời gian mổ kéo dài, bỏng nhiệt khi phẫu tích. Tuy nhiên, biến

chứng ở miệng nối (chảy máu, xì rò) ở nhóm đường mổ nhỏ (12,5%) cao hơn có ý nghĩa (p = 0,02) so với nhóm
nội soi (chưa ghi nhận). - Tỷ lệ theo dõi (65-75%), thời gian theo dõi trung bình, (7,35 - 10,7 tháng), tỷ lệ (57,565%) và phát đồ hoá trị sau mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,07). Tỷ lệ tái phát (7,69% ở nhóm
nội soi – 3,33% ở nhóm đường mổ nhỏ), hẹp miệng nối (chưa ghi nhận ở nhóm nội soi – 3,33% ở nhóm đường
mổ nhỏ) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,18). Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn ngắn và tỷ lệ theo
dõi chưa cao, nhất là những trường hợp không hoá trị sau mổ.
Kết luận: Với đường mổ nhỏ 6-7 cm, tỷ lệ thời gian mổ, tỉ lệ tốn kém và tỉ lệ tái phát ít hơn mổ nội soi
nhưng tỉ lệ thời gian nằm viện sau mổ dài hơn.
Từ khoá: NC đối chứng mổ NS và đường mổ nhỏ ung thư đại-trực tràng.

Bệnh Viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần E mail:
*

152

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
RANDOMIZED TRIAL FOR COLECTOMY ABLATION WITH MINI OPEN LAPAROTOMY
AND LAPAROSCOPY
Van Tan, Hoang Danh Tan, Bui Manh Con, Tran Thien Hoa, Do Ba Hung, Vu ngoc Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 152 – 159
Background: Colon and rectal cancer treated at Binh Dan Hospital are numerous. Nowadays, there are 2
techniques of ablation. Mini laparotomy with 6-7cm and with long equipment to dissect the colon and rectum,
remove the cancer and extracorporel anastomosis or artificial anus (Hartmann procedure). With the same

pathology, laparoscopist dissect the colon and rectum and, remove the cancer and extracorporeal anastomosis
(with 4-5cm laparotomy), or Hartmann procedure.
Objective: A randomized clinical trial of the mini laparotomy and laparoscopy.
Patients and Methods: It is a prespective technique. We compare 2 methods during 10 months with
patients of colorectal cancer, staging 1,2,3,4 at Binh Dan Hospital from 1/2009-6/2010. Each group has 40 cases.
Two groups have epidemiology, clinical, labo data and imaging mimic the same. Results of operations:
Clinical parameters
Days staging post op (a)
Accidents
Complications
- Wound infections
- Wound fistula
- Anal fistula
- Anastomotic stenosis
Total

Laparoscopy
9.53
0
25
25 stitch removing
0
0
0
25/40 (70%)

Mini open laparotomy
12.05 (7-26)
2
11

6 stitch removing
1 bandage
1 anal suture
1 digital dilatation
11/40 (27.5%)

Follow up: All cancers of colorectum stage 3 and more mush be chemotherapied. For the mini laparotomy, 1
case anastomotic stenosis, and for the laparoscopy, 2 cases of recurrent cancers of anastomosis and one case of
hepatic metastasis.
Conclusion: In the mini laparoscopy 6-7 cm, the operative time is short, the cost is reduce, the recurrence is
fewer, but the postop day staying is longer.
Keywords: RCT colorectal cancer between laparoscopy and minilaparotomy
nhỏ 4-5cm để cắt nối đại tràng ở ngoài ổ
ĐẶT VẤN ĐỀ
bụng(1,3,5,10,11,13,18), hoặc dùng tay hỗ trợ bằng dụng
Ở nước ta, ung thư đại trực tràng là bệnh lý
cụ chuyên dụng, (400 USD) dùng 1 lần
ác tính đứng hàng thứ hai ở nam giới và thứ ba
(4,12,16,19,31,32). Kỹ thuật dùng tay hỗ trợ cũng cần
ở nữ. Tại bệnh viện Bình Dân, mỗi năm có hơn
đường mở bụng nhỏ 4-5cm, cho phép đưa bàn
300 trường hợp đến điều trị. Hầu hết ở giai đoạn
tay vào ổ bụng để thao tác. Dù phẫu thuật nội
muộn, thường là giai đoạn 3. Nếu đến sớm, ở
soi hay mở, đều có thể gặp tai biến (tổn thương
giai đoạn 2, được điều trị đúng mức thì khả
niệu quản, mạch máu lớn...), biến chứng (xì, rò,
năng chữa khỏi bệnh cao; ở giai đoạn 3 chỉ 50%
nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ)(21,28).
có thể sống 5 năm(7,16,17,20,30).

Không dùng dụng cụ chuyên dụng, chúng
Ngày nay, ngoài phẫu thuật mở, khá nhiều
tôi dùng dụng cụ dài để phẫu tích qua đường
trường hợp ung thư đại trực tràng được mổ qua
mổ nhỏ 5-6 cm, nhưng cần nâng thành bụng
nội soi ổ bụng, nhất là ung thư ở giai đoạn 3 trở
bằng ecarteur và gây mê sâu. Từ kinh nghiệm
lại. Hiện nay, 2 kỹ thuật thường dùng là phẫu
thực tế đã ứng dụng nhiều trong mổ mở cắt túi
tích qua nội soi và mở bụng bằng đường mổ

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

153


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

mật, cắt ruột thừa, cắt đoạn ruột non, cắt dạ dày,
cắt ghép động mạch chủ dưới động mạch thận...
chúng tôi dùng kỹ thuật này để mổ cho ung thư
đại trực tràng.

Mục tiêu
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung
thư đại tràng và trực tràng cao qua đường mổ
nhỏ, so sánh với phẫu thuật nội soi cắt nối đại
tràng ngoài ổ bụng.

40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Tổng

11
10
6
11
1
40

Nam/Nữ
Tuổi trung bình

Nội soi
24/16
60,17

4
16
11
9
4
40

Đường mổ nhỏ

19/21
63,18

p
0,26
0,12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Lâm sàng

Nghiên cứu tiền cứu, từ tháng 1 năm 2009
đến tháng 6 năm 2010. Bệnh nhân ung thư đại
trực tràng, được khám, đánh giá giai đoạn bệnh
và dự kiến phẫu thuật. Nếu đủ điều kiện đưa
vào nghiên cứu sẽ được ghi nhận các biến số
lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh...
Ghi nhận, so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh, cuộc mổ, tai biến biến
chứng sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm:
mổ mở đường mổ nhỏ và mổ nội soi cắt nối đại
tràng ngoài ổ bụng.

Đau bụng ở nhóm đường mổ nhỏ nhiều hơn
có ý nghĩa so với nhóm mổ nội soi (p < 0,001).

Chuẩn bị đại tràng: chế độ ăn ít chất xơ,
thuốc xổ (Fleet soda 45ml) 2-3 ngày trước mổ.
Dùng kháng sinh dự phòng ngay trước mổ,
2-3 ngày sau mổ.

Mổ mở đường mổ nhỏ: Cho kháng sinh, gây
mê, soi ổ bụng để đánh giá tổn thương và xếp
giai đoạn bệnh, chọn vị trí rạch da tối ưu để tiếp
cận và xử lý tổn thương. Tiến hành phẫu tích,
cắt nối đại tràng bằng tay (trong hoặc ngoài ổ
bụng) qua đường mổ nhỏ. Dùng Hartmann để
nâng thành bụng, dùng dụng cụ dài để thao tác.
Mổ nội soi: có thể nối tay hay nối máy
(stappler).

KẾT QUẢ
Có 40 trường hợp mổ mở đường mổ nhỏ và
40 trường hợp mổ nội soi. Các biến số được ghi
nhận như sau.

Dịch tễ
Tuổi, giới
Khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.
Tuổi
30-39

154

Nội soi
2

Đường mổ nhỏ
2

Triệu chứng

Nội soi Đường mổ nhỏ
p
Đau bụng
45% (18)
80% (32)
< 0,001
Rối loạn tiêu hoá 2,5% (1)
62,5% (25)
0,65
Rối loạn đi cầu 52,5% (21)
40% (16)
0,30
Sờ thấy u
7,5% (3)
2,5% (1)
0,30
Bán tắc ruột
2,5% (1)
2,5% (1)
1

Thời gian có tr
Nội soi Đường mổ nhỏ
chứng  nhập viện
< 1 tháng
27,5% (11)
7,5% (3)
1 – 3 tháng
42,5% (17)
42,5% (17)

3 – 6 tháng
15% (6)
22,5% (9)
6 – 12 tháng
15% (6)
22,5% (9)
> 12 tháng
0
5% (2)

Tiền căn
Mổ thẩm mỹ

Nội
soi
1

Đường
mổ nhỏ
0

Cắt u nang buồng trứng

2

0

Cắt viêm ruột thừa

1

1

Mổ thoát vị bẹn phải

1

0

Mổ đục thuỷ tinh thể

1

0

Mổ phình ĐMC bụng 2 năm

0

1

PT Longo 1 năm

0

1

Cắt thuỳ phổi do lao 20 năm

0

1

Cắt thuỳ trên phổi P do K 20 năm

0

1

Mổ lấy thai

0

1

Cắt thận P 5 năm

0

1

Cắt túi mật do sỏi 10 năm

0

1

Tổng

6

8

p
< 0,02
1
0,39
0,39
0,15

p

0,55

Tiền căn phẫu thuật khác biệt không có ý
nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,55)

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
p

Nghiên cứu Y học

Bệnh kèm

Nội soi

Thoái hoá cột sống thắt lưng

1

Đường
mổ nhỏ
0

Đái tháo đường

4

1

Hở van 2 lá

1

0

Di chứng sốt bại liệt

1

0

Yếu liệt nửa người (TBMMN)

1

0

Cao HA

7

1

Bệnh lý khớp, Gout

1

1

Viêm dạ dày

2

0

Bloc AV độ 1

Hen

0

1

T dẹt

0

1

Sỏi túi mật

0

1

Ngoại tâm thu

1

2

Thoát vị dĩa đệm

0

1

Thiểu năng vành

17

18

Tổng

18

6

Tổng

20

21

ECG bất thường

<0,01

Cận lâm sàng
Nội soi

Đường mổ
nhỏ
36,6 (22,746,1)
4,4 (3,65-5,46)

Hct trung bình (%) 37,69 (27,546,6)
HC trung bình
4,47 (3,75(M/uL)
5,66)
BC trung bình
8,61 (4,97- 8,30 (4,6-20,7)
(K/uL)
16,30)
Protid máu (g/L) 70,73 (57-81) 70,91 (62-79)

Nhóm máu
A

8

14

B

13

7

AB

3

2

O

16

17

p

Nội soi
1

Đường mổ
nhỏ
1

Xơ đỉnh phổi

1

1

Co kéo phổi phải

0

1

Viêm mô kẻ

0

1

Tổng

3

4

0,82
0,94

>0,13

Đường mổ
p
nhỏ
100%
100%
1
37,5%
66,66%
<0,02
(15/40)
(20/30)
5,12% (2/39) 53,33%
<0,01

Nội soi Đường mổ
nhỏ
1
0

X quang phổi bất
thường
Dày dính màng phổi

0,85

Có 21/40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi và
30/40 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ được
làm AFP; 40/40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi

và 30/40 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ
được thử CEA; 39/40 trường hợp ở nhóm mổ
nội soi và 30/40 trường hợp ở nhóm đường mổ
nhỏ được thử CA19.9. Kết quả cụ thể như sau:

CA19.9 tăng

Đường mổ
nhỏ
(16/30)

p

p

0,65

Tỷ lệ ECG bất thường khác biệt không có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.

0,87

Hct, số lượng hồng cầu, bạch cầu, protid
máu, nhóm máu khác biệt không có ý nghĩa
giữa 2 nhóm.

Dấu ấn ung thư
(tumors marker)
AFP không tăng
CEA tăng

Nội soi

Tỷ lệ CEA, CA19.9 tăng ở nhóm đường mổ
nhỏ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nội soi (p <
0,02). Mức độ tăng ở nhóm đường mổ nhỏ cũng
cao hơn.

Tỷ lệ bệnh kèm ở nhóm mổ nội soi cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm đường mổ nhỏ (p < 0,01)
Xét nghiệm máu

Dấu ấn ung thư
(tumors marker)

p

0,39

Tỷ lệ X quang phổi bất thường khác biệt
không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
Siêu âm bụng
Nội soi Đường mổ nhỏ
Số trường hợp thực hiện
26
40
Dày thành đại tràng

50% (13)

CT bụng

Nội soi

Số trường hợp thực hiện

22

Thấy tổn thương ở đại tràng

77%
(17)
4,5% (1)

Di căn gan

Nội soi đại tràng
Nội soi
+ sinh thiết
Số trường hợp thực hiện
40
Adenocarcinoma
Viêm mạn
Nghịch sản

Nội soi

36
4
0

25% (10)

p
0,03

Đường mổ
nhỏ
24

p

83% (20)

0,60

0

0,29

Đường mổ
nhỏ
40

p

36
1
1

1
0,16
0,31

Tổn thương mổ học qua nội soi đại tràng
khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
2 nhóm.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

155


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học
Phẫu thuật
Nội soi

Đường mổ
p
nhỏ
Thời gian mổ trung bình 154 (75- 108,70 (60-157) 0,03
(phút)
260)
Máu mất trung bình 77 (10-200) 179,67 (50-500) 0,08
(mL)

Thời gian mổ nội soi dài hơn có ý nghĩa (p =
0,03), lượng máu mất ít hơn không có ý nghĩa (p

= 0,08).
Giai đoạn u
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
Tổng

Nội soi
4
13
9
14
40

Đường mổ nhỏ
3
10
10
17
40

Giai đoạn khối u khác biệt không có ý nghĩa
giữa 2 nhóm (p > 0,4)
Loại phẫu
thuật
Cắt đại tràng P
Cắt đại tràng
ngang
Cắt đại tràng T

Cắt đại tràng
Sigma
Cắt trước cao
Cắt trước thấp
Pull through
PT Harmann
Tổng số

Nội soi
Đường mổ nhỏ
Số ca Biến chứng Số ca Biến chứng
9
6
7
2
1
0
3
1
4
13

2
10

1
12

0
3

8
3
1
1
40

3
2
1
1
25

1
10
1
5
40

0
3
1
1
11

Độ dài vết mổ gần như tương đương giữa 2
nhóm, trung bình ở nhóm nội soi là 6cm (410cm), ở nhóm đường mổ nhỏ là 6cm (5-7cm).
Giải phẫu bệnh sau mổ
Nội soi Đường mổ nhỏ
Carcinoma tuyến biệt hoá tốt

16
18
Carcinoma tuyến biệt hoá vừa
17
14
Carcinoma tuyến biệt hoá kém
5
8
Mô viêm kinh niên
2
0
Tổng
40
40

Giải phẫu bệnh sau mổ khác biệt không có ý
nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,4).
Khảo sát mô học mặt cắt để đánh giá tính
trừ căn của cuộc mổ, 100% trường hợp ở
nhóm mổ nội soi không có tế bào ác tính. Tỷ
lệ này ở nhóm đường mổ nhỏ là 97% (1
trường hợp đã xâm lấn vùng chậu vẫn còn tế

156

bào ác tính ở mặt cắt). Tuy nhiên, khác biệt
không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,24).
Khảo sát mô học hạch vùng, thực hiện 2
trường hợp ở nhóm nội soi, không trường hợp
nào có tế bào ác tính. Ở nhóm đường mổ nhỏ,

thực hiện 7 trường hợp, 4 có tế bào ác tính chiếm
57%. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa giữa
2 nhóm (p = 0,15).

Kết quả phẫu thuật
Không có trường hợp nào tử vong sau mổ.
Tai biến, biến chứng được ghi nhận:
Tai biến biến
Nội soi
chứng sớm
Chảy máu chỗ nối ở
0
Sigma
Chảy máu chỗ nối ở
0
trực tràng
Hở chỗ nối ĐT – TT
0
Rò chỗ nối

0

Nhiễm trùng vết mổ

25

Tổng

62,5%
(25)

Đường mổ nhỏ

p

1 → HMNT Sigma
1 → nhét gạc HM
1 → HMNT ĐT
ngang
2 → 1 tự hết, 1
khâu ngả HM
6
27,5% (11)

< 0,01

Tỷ lệ tai biến biến chứng chung ở nhóm
đường mổ nhỏ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm
nội soi (p < 0,01), nhất là biến chứng nhiễm
trùng vết mổ. Tuy nhiên, biến chứng ở miệng
nối (chảy máu, xì rò) ở nhóm đường mổ nhỏ là
12,5% (5/40) nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm
nội soi (chưa ghi nhận) (p = 0,02).
Thử lại CEA, CA19.9 sau mổ ở những trường
hợp có CEA, CA19.9 tăng cao trước mổ. Kết quả
như sau:
Nội soi

CEA trở về bình
thường

CA19.9 trở về bình
thường

Đường mổ
nhỏ
80% (12/15) 75% (15/20)

p
0,72

100% (2/2) 62,5% (10/16)

0,28

Tỷ lệ CEA, CA19.9 sau mổ trở về bình thường
khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2
nhóm.
Số ngày nằm viện
sau mổ
< 5 ngày
5 – 10 ngày
11 - 15 ngày

Nội soi
0
16
20

Đường mổ
nhỏ

0
2
28

p

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
> 16 ngày
Trung bình (ngày)

4
9,53 (6-25)

10
12,95 (7-26)

0,03

Số ngày nằm viện trung bình sau mổ ở
nhóm nội soi ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm
đường mổ nhỏ (p = 0,03).
Có 17 trường hợp ở nhóm nội soi và 13
trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ không có
chỉ định hoá trị sau mổ (giai đoạn I, II); 1 trường
hợp ở nhóm đường mổ nhỏ từ chối hoá trị. Các
trường hợp có hoá trị sau mổ:
Hoá trị sau mổ

Nội soi

5 FU

11

Đường mổ
nhỏ
15

5 FU + Oxali

5

1

Irino + Xeloda

3

3

Oxali + Xeloda

1

5

Xeloda

3

2

57,5% (23/40) 65,0% (26/40)

p

0,49

Có 65% trường hợp nội soi và 75% trường
hợp đường mổ nhỏ được theo dõi sau mổ, thời
gian theo dõi trung bình từ 7,35 đến 10,7 tháng,
cụ thể như sau:
Nội soi

Tỷ lệ theo dõi
Thời gian theo dõi trung
bình (tháng)
Tái phát

65% (26)
7,35

Hẹp miệng nối

7,69%
(2/26)
0

Đường mổ
nhỏ
75% (30)
10,7

vùng chậu, vẫn còn tế bào ác tính ở mặt cắt. Nên
thật ra, bệnh diễn tiến sau mổ, không phải tái
phát sau mổ.
Chưa ghi nhận biến chứng hẹp miệng nối ở
nhóm nội soi. Nhóm đường mổ nhỏ, có 2
trường hợp hẹp miệng nối đại – trực tràng: 1
nong bằng tay, 1 mổ lại cắt bỏ chỗ hẹp và nối trở
lại (giải phẫu bệnh: mô viêm xơ).
Tỷ lệ theo dõi, thời gian theo dõi, tỷ lệ tái
phát, biến chứng xa (hẹp miệng nối) khác biệt
không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.

BÀN LUẬN

Tỷ lệ hoá trị sau mổ và phát đồ hoá trị giữa 2
nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p =
0,49).

Hoá trị sau mổ

Nghiên cứu Y học

p
0,32

0,07

3,33% (1/30) 0,46
3,33% (1/30) 0,18

Có 2 trường hợp ở nhóm nội soi bị tái phát
sau mổ:
- Tái phát miệng nối đại – trực tràng (sau mổ
7 tháng), mổ lại làm phẫu thuật Miles.
- Tái phát, di căn khắp ổ bụng (sau mổ 7
tháng) gây tắc ruột, phải mổ nối tắt 2 lần. Sau đó
di căn gan và bệnh nhân tử vong.
Một trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ tái
phát vùng chậu gây hẹp niệu quản, phải đặt
sonde JJ (sau mổ 4 tháng), sau đó có tổn thương
di căn gan. Không theo dõi tiếp được. Đây là
trường hợp u trực tràng, trước mổ đã có xâm lấn

Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng trong
ung thư được thực hiện từ năm 1991, sau nội soi
cắt túi mật 3 năm. Do một số khó khăn về kỹ
thuật cắt nối đại tràng và lấy bỏ bệnh phẩm
trong nội soi, nên công đoạn này thường được
tiến hành ngoài ổ bụng qua đường mổ nhỏ 5-6
cm(3,9,18,24,27,33).
Trường hợp dùng tay hỗ trợ, thì cần mở
thành bụng có kích thước đủ rộng để cho tay
vào ổ bụng. Lúc này, cần sử dụng một dụng cụ
chuyên dụng, giúp giữ kín xoang phúc mạc,
không cho CO2 xì rò ra ngoài. Dụng cụ này,

cùng với mổ nhỏ ở thành bụng thường siết chặt
cổ tay, gây khó chịu cho bác sĩ phẫu thuật trong
quá trình mổ. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ
phẫu thuật sờ nắn, thám sát được tổn thương;
cầm nắm và kéo căng giúp trình bày tốt phẫu
trường và thuận lợi trong trong quá trình phẫu
tích, cắt bỏ mạc treo, cắt bỏ đại tràng. Nếu u ở
đại tràng ngang, phẫu tích qua nội soi rất khó
khăn do khó kéo căng đoạn ruột định cắt. Trong
trường hợp này, dùng tay hỗ trợ tỏ ra có ưu thế,
giúp thuận lợi khi phẫu tích, ít gây tổn thương
gan, lách khi phẫu tích đoạn đại tràng ở đây(5,12).
Phương pháp mổ mở đường mổ nhỏ tương
tự như phẫu thuật nội soi có bàn tay hỗ trợ.
Bệnh nhân được nội soi ổ bụng trước để đánh
giá thương tổn, xếp giai đoạn bệnh và chọn lựa
vị trí rạch da tối ưu, cho phép tiếp cận trực tiếp
tổn thương. Dùng tay thám sát ổ bụng qua
đường mổ nhỏ 5-6 cm. Bệnh nhân được cho ngủ
sâu và dùng thuốc giãn cơ. Dùng dụng cụ

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

157


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Hartmann nâng thành bụng, dùng dụng cụ dài
để phẫu tích. Phẫu tích và cắt ngang một đầu
đại tràng ở vị trí dự định cắt nối, đưa ra ngoài
thành bụng, tiếp tục phẫu tích mạc treo, cắt mạc
treo và nạo hạch, dần dần đưa đoạn đại tràng
mang khối u ra ngoài. Tiến hành cắt bỏ đoạn đại
tràng mang khối u và nối lại với đầu dưới. Nếu
u trực tràng, cắt và nối trong ổ bụng.
Qua ngả nội soi ổ bụng, bằng dụng cụ, rất
khó xác định u còn nhỏ, chưa xâm lấn đến lớp
thanh mạc. Thám sát bằng tay (nội soi hỗ trợ
bằng tay hoặc mổ mở đường mổ nhỏ) giúp xác
định tổn thương. Có khi phải đánh dấu tổn
thương bằng chất màu khi nội soi đại tràng để
có thể xác định được khối u lúc mổ(2,7,15,29).
Ở nghiên cứu này, các biến số độc lập khá
tương đồng về mặt thống kê giữa 2 nhóm phẫu
thuật nội soi và mổ mở đường mổ nhỏ. Giới,
tuổi, tiền căn phẫu thuật bụng, Hct, Protid máu,
X quang phổi, ECG, đặc điểm tổn thương trên
siêu âm và CT, giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật
cắt đại trực tràng, kết quả giải phẫu bệnh, hoá trị
sau mổ, tỷ lệ và thời gian theo dõi sau mổ... khác
biệt không có ý nghĩa.
Kết quả ghi nhận được:
- Thời gian mổ trung bình ở nhóm nội soi
(154 phút) lâu hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với
nhóm đường mổ nhỏ (108 phút). Những thời
gian nằm viện trung bình sau mổ ở nhóm nội
soi (9,53 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so

với nhóm đường mổ nhỏ (12,95 ngày).
- Lượng máu mất trung bình lúc mổ khác
biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,08).
- Độ dài vết mổ tương đương nhau.
- Hiệu quả trừ căn của phẫu thuật khác biệt
không có ý nghĩa giữa 2 nhóm: tỷ lệ nạo hạch và
phát hiện có di căn hạch trên giải phẫu bệnh (p =
0,15); độ an toàn của mặt cắt (p = 0,24); tỷ lệ
CEA, CA19.9 sau mổ trở về bình thường (p >
0,28).
- Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm nội soi
(62,5%) cao hơn có ý nghĩa (p < 0,01) so với
đường mổ nhỏ (27,5%), nhất là biến chứng

158

nhiễm trùng vết mổ (nông và sâu), có lẽ do thời
gian mổ kéo dài, bỏng nhiệt khi phẫu tích. Tuy
nhiên, biến chứng ở miệng nối (chảy máu, xì rò)
ở nhóm đường mổ nhỏ là 12,5% (5/40) nhiều
hơn có ý nghĩa (p = 0,02) so với nhóm nội soi
(chưa ghi nhận).
Tương tự mổ mở, tai biến biến chứng cắt đại
tràng nội soi là không thể tránh khỏi [28]. Biến
chứng thường gặp và đáng ngại nhất là xì rò
miệng nội đã được nhiều tác giả ghi
nhận(6,21,23,25,26,26,27). Tỷ lệ này được ghi nhận từ 5%
(Nguyễn Tạ Quyết(27), Nguyễn Phúc Minh và Đỗ
Minh Hùng(24,25) ghi nhận tại BV Bình Dân năm
2010) đến 10% (Nguyễn Hoàng Bắc(22) ghi nhận

tại BV Đại học Y Dược năm 2010), thậm chí rất
cao đến 30% (?) trong cắt đại tràng trái (Đỗ Bá
Hùng ghi nhận tại BV Bình Dân 2008-2009).
- Tỷ lệ theo dõi (65% ở nhóm nội soi - 75% ở
nhóm đường mổ nhỏ), thời gian theo dõi trung
bình (7,35 tháng ở nhóm nội soi - 10,7 tháng ở
nhóm đường mổ nhỏ), tỷ lệ hoá trị (57,5% ở
nhóm nội soi - 65% ở nhóm đường mổ nhỏ) và
phát đồ hoá trị sau mổ khác biệt không có ý
nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,07). Tỷ lệ tái phát
(7,69% ở nhóm nội soi – 3,33% ở nhóm đường
mổ nhỏ), hẹp miệng nối (chưa ghi nhận ở nhóm
nội soi – 3,33% ở nhóm đường mổ nhỏ) khác
biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,18).
Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn ngắn và tỷ lệ
theo dõi chưa cao, nhất là những trường hợp
không hoá trị sau mổ.

KẾT LUẬN
Mổ mở cắt nối đại trực tràng trong ung thư
qua đường mổ nhỏ với dụng cụ dài là khả thi và
an toàn, tỷ lệ tai biến, biến chứng tương đương
với mổ nội soi hoàn toàn hay nội soi có hỗ trợ
bằng tay. Kỹ thuật này thích hợp cho những bác
sĩ chưa đủ kinh nghiệm mổ nội soi. Thời gian
mổ nhanh hơn so với mổ nội soi nhưng thời
gian nằm viện sau mổ dài hơn. Vết mổ ở thành
bụng gần như tương đương với mổ nội soi hỗ
trợ bằng tay hay nội soi cắt nối đại tràng ngoài ổ
bụng.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Tỷ lệ nạo-lấy hạch, độ an toàn mặt cắt và
CEA, CA19.9 sau mổ cho thấy hiệu quả trừ căn
của kỹ thuật tương đương với phẫu thuật
nội soi.
Tái phát sau mổ có nhóm mổ nội soi có 2
trường hợp, nhóm mổ mở đường mổ nhỏ có 1
(thật ra là bệnh diễn tiến) trong thời gian theo
dõi chưa đến 12 tháng. Chúng tôi cần theo dõi ít
nhất là 5 năm mới có thể kết luận.

13.

14.
15.

16.
17.

Có 2 vấn đề cần lưu ý:
- Không sinh thiết hạch cho tất cả các trường
hợp nên các trường hợp N1, N2 không thể
không thể xác nhận.
- Tái phát rất sớm ở miệng nối trong phẫu
thuật nội soi phải chăng do cắt 2 đầu chưa đủ
xa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (2004):
A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy
for colon cancer. N Engl J Med 350: 2050.
Louis MA, Nandipati K, Astorga R, Mandava A, Rousseau CP,
Mandava N. (2010). Correlation betwween preoperative
endoscopic and intraoperative findings in localizing colorectal

lesions. World J of Surg 34: 1587.
Bilimoria KV, Bentrem DJ, Merkow RP et al (2008).
Laparoscopic-assisted vs open colectomy for cancer: comparison
of short-term outcomes from 121 hospitals. J Gastrointest Surg
12: 2001.
Darzi A (2000). Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery.
Surg endosc 14: 999.
Delaney CP, Chang E, Senagore AJ et al (2008). Clinical
outcomes and resource utilisation associated with laparoscopic
and open colectomy using large national database. Ann Surg
247: 819.
Feingold DL, Addona T, Forde KA et al (2004). Safety and
realiability of tattooning colorectal neoplasms prior to
laparoscopic resection. J Gastrointest Surg 8: 543.
Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ et al (2008). Colon and Rectum.
Sabiston Texbook of Surgery, Vol 2: 1348.
Guller U, Jain N, Hervey S et al (2003). Laparoscopic vs open
colectomy. Outcomes comparison based on large nationwide
databases. Arch Surg 138: 1179.
Hasegawa H, Kabeshima Y, Watanabe M et al (2003).
Randomized control trial of laparoscopic versus open colectomy
for advanced colorectal cancer. Surg endosc 17: 636.
Hazebroek EJ (2002). A randomized clinical trial comparing
laparoscopic and opened resection for colon cancer. Surg
Endosc,16: 949.
Ionescu D, Ianeu C, Ion D, et al (2009). Implementating fast-track
protocol for colorectal surgery. A prospective RCT, World J
Surg, 33: 2433.
Jamali FR, Soweid AM, Dimassi H et al (2008). Evaluating the
degree of difficulty of laparoscopic colorectal surgery. Arch Surg

18.

19.

20.
21.

22.

23.

24.
25.

26.

27.
28.

29.
30.

31.

32.

33.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

Nghiên cứu Y học

143: 762.
Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al (2007). Randomized trial
of laparoscopic assisted resection of colorectal carcinoma. 3 year
results of the UK MRC CLASICC Trial group. J clin Oncol 25:
3061.
Kalady MF (2010). Surgeon involvement in preoperative
colorectal tumor localisation World J Surg 34: 1592.
Kang IC, Chung MH, Chao PC et al (2004). Hand-assisted
laparoscopic colectomy versus open colectomy: a postspective
randomized trial. Surg endosc 18: 577.
Kelli M, Dunn B, Rothenberger DA: Colon, Rectum and Anus
(2009). Schwartz’s Principles of Surgery: 1013.
Kuwabara K, Matsuda S, Fushimi K et al (2010). Quantitatve
comparison of difficulty of performing laparoscopic colectomy at
different tumors locations. World J Surg 34: 133.
Lacy AM, Delgado S, Castells A et al (2008). The long-term
results of a randomized clinical trial of laparoscopic-assisted
versus open surgery for colon cancer. Ann Surg 248: 1.
Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al (2002).
Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for
treatment of non-metastic colon cancer: a randomised trial.
Lancet 359: 2224.
Nakagoe T, Sawai T, Tsuji T et al (2007). Use of minilaparotomy
in treatment of colon cancer. Br J Surg 88: 831.
Nguyen Hoang Bac et al (2008). Anastomotic leak after
colorectal resection for cancer at University hospital. Viet Nam
Surgical congress of Laparoscopic & Endoscopic surgery.

Congress 6-8 November H2P3-4: 20.
Nguyễn Hoàng Bắc và CS (2010). Tai biến và Biến chứng PT NS
cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng. Y học TP HCM, tập 14,
phụ bản số 1: 119-123.
Nguyen Huu Thinh et al (2008). Laparocopic colectomy for
colon cancer. A single surgeon experience 150 cases. EO 20-1,
ELSA: 60.
Nguyễn Phúc Minh và CS (2010). Kết quả cắt đại tràng qua NS ổ
bụng. Y học TP HCM, Tập 14, Phụ bản số 1: 247-249.
Nguyễn Phúc Minh, Đỗ Minh Hùng và CS (2010). Kết quả điều
trị ung thư trục tràng tại BV Bình Dân. Y học TP HCM, Tập 14,
Phụ bản số 1: 250-252.
Nguyen Quang Thai et al (2008). LAC at Cancer hospital. Viet
Nam surgical congress of Laparoscopic & Endoscopic surgery.
Congress 6-8 November. H2P3-1: 18.
Nguyễn Tạ Quyết và CS (2010). Cắt đại tràng qua NS ổ bụng. Y
học TP HCM, Tập 14, Phụ bản số 1: 223-229.
Nguyen Thanh Hung et al (2008). Operative accidents and
complications in LAC, Viet Nam. Surgical congress of
Laparoscopic & Endoscopic surgery. Congress 6-8 November
H2P 3-6: 21.
Piscatelli N, Hyman N, Osler T: Localizing colorectal cancer by
colonoscopy (2005). Arch Surg 140: 932.
Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC (2007). Are transverse
colon cancers suitable for laparoscopic resection ? Surg endosc
21: 396.
Takakura Y, Okajima M, Yoshimitsu M et al (2009). Hybrid
hand-assisted colectomy for transverse colon cancer: a useful
technique for non-expert laparoscopy surgeons. World J Surg 33:
2683.

The clinical outcomes of surgical therapy group (2004). A
comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for
colon cancer. N Engl J Med 350: 2050.
Varela JF, Asolati M, Huerta S et al (2008). Outcomes of

159


Nghiên cứu Y học

34.

160

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

laparoscopic and open colectomy in academic centers. Am J Surg
196: 403.
Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC et al (2005). Laparoscopic

surgery versus open colectomy: short-term outcomes of a
randomised trial. Lancet oncol 6: 477.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012