Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO QUA MƯỜI HAI NĂM
KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Đào Quang Oánh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu
khoa. Tỷ lệ thành công còn tùy thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu
thuật. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo bệnh với kết quả
lâu dài.
Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng một
nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả 285 trường hợp tạo hình
niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân.
Kết quả: Đối với hẹp niệu đạo trước, tỉ lệ thành công của phương pháp nối tận – tận (EPA) 88,89%, tạo
hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG) 85,71%, tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống (PF) 83,33%
và tạo hình phối hợp bằng niêm mạc miệng và vạt da quy đầu 80,00%. Trong hẹp niệu đạo sau, chúng tôi áp
dụng phương pháp tạo hình niệu đạo hành‐ màng nối tận – tận (BmA) theo 4 nhóm, tỉ lệ thành công theo thứ
tự sau: nhóm 1 (90,90%), nhóm 2 (87,50%), nhóm 3 (88,89%), nhóm 4 (80,00%). Tạo hình hẹp niệu đạo phức
tạp tỉ lệ thành công là 83,33%. Tỉ lệ thành công chung là 86,32%. Tai biến – biến chứng: Chảy máu trong phẫu
thuật phải truyền máu (0,70%), nhiễm trùng vết mổ (4,56%), rò niệu đạo (2,46%), không trường hợp nào
thủng trực tràng.
Kết luận: Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo, với việc áp dụng các phương pháp tạo
hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tôi hy vọng sẽ ngày càng hoàn thiện kỹ thuật hơn nhằm góp phần
cho sự thành công, giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường, không lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu
đạo định kỳ.
Từ khóa: hẹp niệu đạo, tao hình niệu đạo trước nối tận – tận, tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng, tạo
hình bằng vạt da dương vật có cuống, tạo hình niệu đạo sau nối tận – tận
ABSTRACT
RESULTS OF URETHRAL RECONSTRUCTIVE SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL: A TWELVE
YEARS EXPERIENCE
Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Dao Thuan, Dao Quang Oanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 298 ‐ 305
Introduction: Urethral reconstructive surgery by acquired causes remains a challenge to urologists. The
success rate depends on the choice of plastic surgery methods and experience of the surgeon. Reconstructive urethral
surgery has been shown to be an effective treatment for urethral stricture disease with durable results.
Purpose: In order to evaluate the results of urethral reconstructive surgery at Binh Dan hospital in 12 years by
a single institutional experience group.
Materials and Methods: This is a retrospective study of 285 cases urethral reconstructive surgeries in twelve
* Khoa niệu bệnh viện Bình Dân TpHCM.
Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy
ĐT: 0989.333.840
Email:
years by the same primary surgeon group at Binh Dan hospital.
298
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
Results: For anterior urethral stricture, the successful rate of EPA (88.89%), BMG (85.71%), PF (83.33%),
BMG + PF (80.00%). For posterior urethral stricture, the successful rate of BmA in four small group: group 1
(90.90%), group 2 (87.50%), group 3 (88.89%), group 4 (80.00%). The overall successful rate is 86.32%.
Complications: Bleeding during surgery must be blood transfusion (0.70%), wound infection (4.56%), urethral
fistula (2.46%), no cases of rectal perforation.
Conclusions: With 285 cases of urethral reconstructive surgeries, we hope that the technique becomes
perfectionally to contribute to the success, help patients return to a normal life, not dependent on the hospital for
periodic urethral dilatation.
Key words: Urethral stricture; Excision and Primary Anastomosis (EPA), Buccal Mucosa Graft (BMG),
Penile Flap (PF), Bulbo‐membranous Anastomosis (BmA).
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
299
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu
tiên năm 1883, Heusner bác sĩ người Đức đã cắt
đoạn hẹp và nối tận‐tận nhưng kết quả đạt được
kém. Cùng thời gian đó, các bác sĩ Pháp cũng
thực hiện những phẫu thuật tương tự, Mayo
Robson (1884), Guyon (1892). Năm 1908, Watson
và Cunningham trình bày 13 trường hợp và kết
quả sau 1 năm, chỉ có 5 bệnh nhân còn được kết
quả tốt. Năm 1895, Rochet đề nghị chuyển lưu
nước tiểu đối với mổ tạo hình hẹp niệu đạo,
Marion (1912) và Heitz‐Boyer (1922), cắt bỏ đoạn
niệu đạo tổn thương, nối tận tận với mở bàng
quang ra da đã cải thiện kết quả lâu dài của điều
trị. Các nhà phẫu thuật tạo hình niệu đạo đương
thời khác như Krois (1929), Watson (1935) và
Solovov (1935) cũng đã có kết quả phẫu thuật tốt
tuy còn giới hạn. Khi sáng chế ra chỉ tan, chất
lượng ống thông tiểu tốt và nhất là có kháng
sinh hiệu quả, kết quả phẫu thuật tạo hình niệu
đạo thành công nhiều hơn. Năm 1975, Turner‐
Warwick báo cáo kết quả thành công nối tận‐tận
niệu đạo hành(4).
Năm 1899, Rochet và C.H.Mayo năm 1901
dùng mảnh ghép da qui đầu có cuống trong
phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Năm 1980,
Duckett trình bày vạt ngang da qui đầu giúp tạo
hình đoạn niệu đạo dài. Mảnh ghép tự do đầu
tiên được áp dụng bởi Nové‐Josserand năm
1897, sau đó là Devine và Horton, Desy và các
tác giả khác nhưng không đạt được kết quả tốt
vì mảnh ghép có khuynh hướng co rút lại. Năm
1947, Memmelar và năm 1955, Marshall và
Spellman dùng niêm mạc bàng quang để tạo
hình niệu đạo(4).
Mảnh ghép niêm mạc miệng đã được dùng
hơn 100 năm qua trong phẫu thuật tạo hình
nhãn khoa và hàm mặt. Năm 1992, Buerger và
cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm
mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân
niệu đạo đóng thấp. Cùng năm đó, Dessant và
cộng sự báo cáo thành công dùng niêm mạc
miệng và bàng quang để tạo hình niệu đạo cho 8
bệnh nhân(4). Ngày nay niêm mạc miệng được
300
sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu
đạo so với các loại mô khác như da qui đầu, da
bìu(7). Năm 1972, Sachse áp dụng nội soi xẻ lạnh
niệu đạo đã giúp bảo đảm kết quả lâu dài cho
vấn đề tạo hình niệu đạo.
Tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải
vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu
khoa. Tỷ lệ thành công còn tùy thuộc vào sự lựa
chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm
của bác sĩ phẫu thuật. Hằng năm, nhiều phương
pháp mới được nghiên cứu nhằm mục đích đạt
kết quả cao hơn. Từ năm 1965, hơn 3500 đề tài
nghiên cứu về tạo hình niệu đạo và niệu đạo
đóng thấp đã được báo cáo cho thấy sự thách
thức và những khó khăn của nó(4).
Phẫu thuật tái tạo niệu đạo đã được chứng
minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo
bệnh với kết quả lâu dài(1,2,5,20,21,22). Tuy nhiên, việc
áp dụng kỹ thuật tạo hình niệu đạo đòi hỏi phẫu
thuật viên phải có kinh nghiệm và sự kiên nhẫn
nhằm hoàn thiện kỹ thuật.
Chúng tôi đánh giá kinh nghiệm của chúng
tôi với 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong
khoảng thời gian 12 năm từ 2002 đến 2013 bởi
một nhóm bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện Bình
Dân. Mục đích của chúng tôi là xác định tỷ lệ
thành công chung và tỉ lệ thành công riêng cho
từng loại phẫu thuật tạo hình niệu đạo.
Mục tiêu
Đánh giá tỉ lệ thành công của các phương
pháp điều trị tạo hình niệu đạo trong 12 năm
của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh
viện Bình Dân.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả
các trường hợp tạo hình niệu đạo trong 12
năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm
2013 của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại
bệnh viện Bình Dân. Theo dõi bệnh ít nhất 3
tháng sau phẫu thuật. Tổng cộng có 285 bệnh
nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong
thời gian này.
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Tất cả bệnh nhân được đánh giá đoạn niệu
đạo hẹp trước và sau mổ với X Quang niệu đạo ‐
bàng quang ngược dòng và xuôi dòng (RUG &
VCUG). Phần lớn bệnh nhân được đo niệu dòng
đồ trước mổ nếu chỉ tiểu khó thôi và dùng để
đánh giá kết quả sau mổ.
Những yếu tố: nguyên nhân hẹp, loại phẫu
thuật, vị trí hẹp, chiều dài hẹp, tái phát hẹp, tuổi
bệnh nhân… được thống kê. Các loại phẫu thuật
tạo hình được phẫu thuật viên đánh giá xác định
trước qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
như chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng
chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. Và cuối
cùng loại phẫu thuật được xác đinh trong khi
phẫu thuật thông qua đánh giá mức độ hẹp,
chiều dài đoạn hẹp, độ căng niệu đạo...
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản
và nằm tư thế tán sỏi. Trường hợp niệu đạo sau,
chúng tôi có kê thêm gối dưới vùng mông bệnh
nhân để quá trình phẫu thuật vùng niệu đạo sau
được dễ dàng hơn. Sau khi đánh giá đoạn hẹp
niệu đao, bệnh nhân được tiến hành phương
pháp tạo hình đã được lựa chọn. sau khi tạo
hình bệnh nhân được đặt thông niệu đạo Foley
16Fr lưu trong 3 tuần.
Theo dõi diễn tiến hậu phẫu những dấu hiệu
nhiễm trùng, chảy máu,…Chúng tôi rút dẫn lưu
penrose sau 1‐2 ngày. Sau một tuần, chúng tôi
hướng dẫn bệnh nhân đẩy thông niệu đạo ra
vào nhằmm làm thoát lưu dịch niệu đạo tốt hơn.
Sau 3 tuần bệnh nhân được rút thông niệu
đạo và được làm niệu dòng đồ. Bệnh nhân tiếp
tục được theo dõi hậu phẫu 1, 3, 6, 12 tháng và
trở lại tái khám ngay khi có dấu hiệu tiểu khó, bí
tiểu hoặc có những bất thường khi đi tiểu khác.
Niệu đạo trước
Nối tận ‐ tận
Cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận tận hai đầu niệu
đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Đoạn
hẹp nằm trong khoảng từ dây chằng treo góc
bìu dương vật và niệu đạo màng. Niệu đạo
dương vật có chiều dài cố định nên không bao
giờ nối tận tận dù đoạn hẹp ngắn vì sẽ làm cong
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Nghiên cứu Y học
dương vật khi cương(1). Bóc tách kỹ thể xốp và
niệu đạo, cắt bỏ đoạn hẹp bị xơ hóa, thường là
ngắn hơn 2cm(22), xẻ dọc niệu đạo giúp miệng
nối rộng, sau đó nối tận tận 2 đầu với nhau bằng
chỉ tiêu 4‐0 hoặc 5‐0. Hẹp niệu đạo nội soi xẻ
lạnh hoặc nong thất bại nên mổ hở tạo hình vì
càng nong hay xẻ lạnh nhiều sẽ càng làm xơ hóa
thể xốp, đoạn hẹp sẽ càng dài ra khiến mổ tạo
hình giảm kết quả(1).
Dùng mảnh ghép da quy đầu
Đoạn hẹp niệu đạo trước dài có thể dùng vạt
da qui đầu có cuống mạch máu. Vạt da dài 13‐15
cm, không mọc lông, nhiều mạch máu nuôi có
thể đáp ứng được cho những trường hợp hẹp
phức tạp và dài. Vòng da qui đầu được mô tả
đầu tiên bởi Mc Aninch(2) dùng bao da qui đầu
có chứa mạch máu, cân Buck sẽ làm mô nâng đỡ
cho vạt da, chuyển vạt da có cuống mạch máu
xuống ghép vào đoạn niệu đạo hẹp đã được xẻ
thành hình lòng máng.
Dùng mảnh ghép từ niêm mạc miệng
Đối với những bệnh nhân hẹp niệu đạo do
viêm hẹp niệu đạo khô (BXO) thì không thể
dùng mảnh ghép tại chỗ vì quá trình viêm vẫn
còn tiến triển mà phải dùng mảnh ghép từ nơi
khác(6,7). Mặt trong má ngay dưới ống Stensen
được lấy ra, chiều dài mảnh niêm mạc tương
ứng với chiều dài đoạn hẹp, chúng tôi ghép vào
mặt lưng hoặc bụng của đoạn niệu đạo hẹp
trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo 1 thì. Đối với
tạo hình 2 thì, chúng tôi ghép mảnh niêm mạc
miệng vào 2 bên thể hang. Sau 6 tháng sẽ tạo
hình thì 2. Trong số 5 bệnh nhân trên, chiều dài
đoạn hẹp thay đổi từ 3 đến 6 cm.
Niệu đạo sau
Đối với niệu đạo sau luôn cố gắng thực hiện
nối tận tận. Chúng tôi tiến hành 5 bước để đạt
được đường ngắn nhất không làm căng 2 đầu
nối sau khi cắt bỏ đoạn hẹp(13).
‐ Bóc tách thể xốp đến tận gốc bìu dương
vật.
‐ Cắt xẻ thể hang theo đường giữa.
‐ Gặm bớt xương ở khớp xương mu.
301
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
‐ Tạo đường đi mới bằng cách chuyển thể
xốp ra ngoài thể hang.
‐ Cắt mặt trên xương mu.
Tuy nhiên, nhóm thứ năm chúng tôi quyết
định không cắt mặt trên xương mu vì phẫu
thuật phải tiếp cận ngã bụng. Chúng tôi tiến
hành cải biên những trường hợp hẹp quá dài
và phức tạp bằng phương pháp ghép niêm
mạc miệng 2 thì.
KẾT QUẢ
5
2005
7
2006
7
2007
30
2008
23
29
42
76
35
25
285
2009
2010
2011
2012
2013
TỔNG
Về tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo,
Qua 12 năm, với 285 trường hợp được phẫu
thuật tạo hình niệu đạo, chúng tôi thu được
những kết quả sau:
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,83 ± 13,59
năm, thấp nhất là 12 tuổi, cao nhất là 81 tuổi.
Trường hợp đã phẫu thuật can thiệp hẹp
niệu đạo trước đó nhiều nhất là 12 lần.
Với một theo dõi trung bình 8,9 tháng.
Chiều dài hẹp trung bình là 4,3 ± 2,7 cm,
ngắn nhất là 0.5cm và dài nhất là 16cm.
Về các vị trí hẹp niệu đạo, chúng tôi thống
theo bảng 1 cho thấy hẹp niệu đạo trước chiếm tỉ
lệ đa số với 70,43% và hẹp niệu đạo sau chiếm
29,57%.
Bảng 1. Tỉ lệ các vị trí hẹp niệu đạo.
LOẠI
TRƯỚC
Dương vật
Hành
Toàn bộ
Tổng
SAU
Phức tạp
TỔNG
SỐ LƯỢNG
135
TỈ LỆ (%)
47,37
69
14
218
49
18
285
24,21
4,91
76,49
17,19
6,32
100,00
Qua những năm phẫu thuật, tỉ lệ đến điều
trị tạo hình niệu đạo ngày càng tăng. Chỉ riêng 6
tháng đầu năm 2013, 10 trường hợp hẹp niệu
đạo trước và 4 trường hợp niệu đạo sau được
phẫu thuật tạo hình niệu đạo (bảng 2).
Bảng 2. Số lượng trường hợp được phẫu thuật qua
mỗi năm.
302
2004
Năm
2002
Số lượng
2003
3
3
một nguyên nhân rất đáng quan tâm là tỉ lệ có
can thiệp dụng cụ vào đường niệu đạo dẫn đến
tình trạng hẹp lên đến 40,74% trường hợp hẹp
niệu đạo trước. Tất cả những trường hợp hẹp
niệu đạo sau trong trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi đều liên quan đến chấn thương khung
chậu (bảng 3).
Bảng 3. Tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo.
Loại
Trước
Sau
BXO
Dụng cụ
Chấn thương
CRNN
Gãy khung chậu
Dụng cụ
Do vết thương
Phức tạp
Tổng
Số lượng
63
69
75
11
39
8
2
18
285
Tỉ lệ
22,10
24,21
26,32
3,86
13,68
2,81
0,70
6,32
100
Qua 12 năm kinh nghiệm, chúng tôi đã áp
dụng nhiều phương pháp tạo hình khác nhau
tùy theo tính chất và đặc điểm của mỗi trường
hợp hẹp niệu đạo. Đối với hẹp niệu đạo trước,
chúng tôi áp dụng phương pháp nối tận – tận
(EPA: Excision and Primary Anastomosis), tạo
hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG:
Buccal Mucosa Graft), tạo hình bằng vạt da
dương vật có cuống (PF: Penile Flap) và phối
hợp cả PF và BMG. Trong hẹp niệu đạo sau,
chúng tôi áp dụng phương pháp tạo hình niệu
đạo hành ‐ màng nối tận – tận theo phác đồ 5
bước đang được ứng dụng tại các trung tâm tạo
hình niệu đạo của thế giới (BmA: Bulbo‐
membranous Anastomosis). Những trường hợp
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
phức tạp, chúng ta phối hợp cả sử dụng vạt da
quy đầu và mảnh ghép niêm mạc miệng, phối
hợp cả tạo hình 1 thì và 2 thì.
Bảng 4. Tỉ lệ thành công của các phương pháp tạo
hình niệu đạo.
Loại
Trước
EPA
BMG
PF
PF+BMG
Tổng
Sau
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Nhóm 4
Tổng
Phức tạp
TỔNG
Số lượng Thành công
81
72
105
90
27
22
5
4
218
188
11
10
24
21
9
8
5
4
49
43
18
15
285
246
Tỉ lệ
88,89
85,71
83,33
80,00
86,24
90,90
87,50
88,89
80,00
89,80
83,33
86,32
Về tỉ lệ tai biến – biến chứng
Chảy máu nhiều phải truyền máu 2 trường
hợp (0,70%), cả hai trường hợp đều nằm trong
tạo hình niệu đạo sau có gặm xương mu.
Nhiễm trùng vết mổ chiếm số ít 13 trường
hợp (4,56%).
Rò niệu đạo 7 trường hợp (2,46%), nằm
trong bệnh cảnh có nhiễm trùng vết mổ.
Không có trường hợp nào thủng trực tràng.
BÀN LUẬN
Quyết định điều trị hẹp niệu đạo phải dựa
vào nguyên nhân gây hẹp và lựa chọn phương
pháp giữa nong niệu đạo, nội soi xẻ lạnh và
phẫu thuật tạo hình(10). Nội soi xẻ lạnh hoặc
nong niệu đạo nhiều lần sẽ khiến kết quả phẫu
thuật kém đi. Sau 1 hoặc 2 lần xẻ lạnh thất bại,
chúng ta nên cân nhắc chuyển sang mổ tạo hình.
Tạo hình hẹp niệu đạo lý tưởng nhất là cắt bỏ
đoạn mô xơ hẹp và nối tận tận trong trường hợp
đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm(14). Muốn đạt kết quả
lâu dài người ta cần chú ý cắt bỏ hoàn toàn mô
xơ, miệng đoạn nối niệu đạo phải rộng, hình
bầu dục và 2 đầu nối không căng(11). 10% các
trường hợp gãy xương chậu sẽ gây ra hẹp niệu
đạo sau(12). Sau chấn thương, một số tác giả can
thiệp ít xâm lấn bằng cách đặt thông niệu đạo
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Nghiên cứu Y học
qua nội soi, mục đích làm cho 2 đầu niệu đạo
không bị di lệch, kết quả sẽ tốt hơn, tỉ lệ phẫu
thuật tạo hình sẽ giảm hơn so với chỉ mở bàng
quang ra da(16). Mổ hở tạo hình sớm niệu đạo sau
ở bệnh nhân gãy xương chậu chỉ nên được thực
hiện trong trường hợp có tổn thương cổ bàng
quang hoặc trực tràng đi kèm theo. Nếu can
thiệp sớm, nguy cơ tiểu không kiểm soát và bất
lực sẽ cao hơn so với mổ tạo hình trì hoãn sau
vài tháng (TKKS: 20% và BL: 40% so với 5% và
20%)(8,13) nên đa số các tác giả đều cho rằng nên
mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo sau 3
tháng(17). Tuy nhiên, đôi khi máu tụ nhiều đầy cổ
bàng quang và tiền liệt tuyến lên cao, ta phải chờ
thời gian có khi tới 1 năm để máu tụ hấp thụ bớt
và cổ bàng quang hạ thấp(9).
Đối với niệu đạo trước
Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận‐tận với
đoạn hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng từ miệng niệu
đạo đến góc bìu‐dương vật (niệu đạo dương
vật) không nên nối tận‐tận có thể gây cong thể
hang(25). Với sự phát triển của phẫu thuật tạo
hình, có thể dùng các loại mô khác để thay thế
niệu đạo:
‐ Da qui đầu thuộc loại bán ẩm ướt.
‐ Niêm mạc miệng, niêm mạc bàng quang
thuộc loại ẩm ướt.
‐ Da bìu, đùi thuộc loại khô nên khi ghép
vào niệu đạo sẽ bị viêm và chàm (eczema) khi
tiếp xúc với nước tiểu. Da quy đầu tốt hơn da
bìu vì không mọc lông(18).
Theo Mc Aninch, tỷ lệ thành công đạt được
85‐90%, đoạn hẹp dài hơn 2cm nên ghép bằng
da hoặc niêm mạc. Vạt da quy đầu có cuống là
thích hợp đối với niệu đạo dương vật. Từ niệu
đạo hành trở đi nên dùng niêm mạc miệng vì
mảnh ghép da quy đầu kéo xuống vùng hội âm
sẽ gặp trở ngại(15). Niêm mạc miệng có nhiều lợi
điểm hơn những mô được dùng thay thế niệu
đạo trước đây. Nó không tạo lông như da bìu,
dương vật và thuận lợi cho việc dùng mảnh
ghép tạo hình 1 thì. Niêm mạc miệng gồm 1 lớp
thượng bì dầy chứa nhiều mô elastin, lớp lamina
303
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
propria mỏng và nhiều mạch máu dễ dàng cho
vấn đề máu đến nuôi qua thẩm thấu(23).
Theo Jordan G.E., tỷ lệ thành công của phẫu
thuật tạo hình niệu đạo trong BXO là 60 đến
70%, không cao bằng hẹp do nguyên nhân khác
không phải viêm. Tỷ lệ thành công đối với
phương pháp chuyển vạt da là 90‐95%, nhưng
có vẻ tỷ lệ này giảm theo thời gian so với
phương pháp cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận‐tận, tỷ
lệ thành công sau 1 năm có vẻ vẫn giữ vững và
không giảm theo thời gian(12).
Tạo hình niệu đạo trước nối tận – tận
Phẫu thuật này vẫn chiếm tỉ lệ thành công
cao khi có chỉ định đúng trong những trường
hợp đoạn hẹp ngắn ở niệu đạo gốc dương vật
và niệu đạo hành. Tỉ lệ thành công của chúng
tôi là 88,89% tương đương với những tác giả
trên thế giới(19,3).
Tạo hình niệu đạo bằng vạt da dương vật có
cuống
Mặc dù tính chất của da dương vật (bán ẩm)
không như niêm mạc niệu đạo (ẩm), nhưng vẫn
là chất liệu tạo hình tốt. vì vùng da này gần, có
thể kéo và xoay thay thế niệu đạo hoặc làm vạt
mô tăng cường trong tạo hìn niệu đạo. Tỉ lệ
thành công cao là nhờ váo cuống mạch máu có
thể nuôi tốt vạt da. Tỉ lệ cải thiện chức năng đi
tiểu của phương pháp này cao. Trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công là
83,33% tương đương với những tác giả trên thế
giới. tuy nhiên, phương pháp này cũng có hạn
chế là không chỉ định được trong những trường
hợp hẹp niệu đạo nhiều vị trí và viêm quy đầu
khô tắc nghẽn (BXO). Trong kỹ thuật cũng phải
cần chú ý đến việc lấy mạch máu nuội vạt da
nhăm tránh việc hoại tử vạt da.
Tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm
mạc miệng
Ưu điểm của phương pháp này là niêm mạc
miệng có cấu tạo mô học giống niêm mạc niệu
đạo. Phương pháp này có thể ứng dụng trong
trường hợp hẹp đoạn dài, hẹp phức tạp nhiều vị
trí. Tuy nhiên, việc phẫu thuật cũng tương đối
304
phức tạp, cần có 2 nhóm phẫu thuật ở 2 vị trí
khác nhau. Hậu phẫu của bệnh nhân gây cảm
giác khó chịu ở miệng. Tỉ lệ thành công của
chúng tôi cũng tương đối cao 85,71%.
Điểm chính trong phẫu thuật tạo hình niệu
đạo sau
Khi thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo
sau chúng tôi đặc biệt quan tâm đến những yếu
tố như chiều dài đoạn hẹp, độ mềm mại và đàn
hồi của niệu đạo sau cắt lọc mô xơ, tình trạng
máu nuôi của niệu đạo hành, và khâu nối hai
đầu niệu đạo không bị căng. Chính những yếu
tố này đóng vai trò rất quan trọng để xác định
khả năng khâu nối niệu đạo ở bước nào (4
nhóm) và khả năng thành công của phẫu thuật.
Chúng tôi nhận thấy rằng, phần lớn những thất
bại của phẫu thuật có thể do ba nguyên nhân.
Thứ nhất, bẫy chiều dài đoạn hẹp và việc cắt lọc
mô sẹo không hết xung quanh mỏm tiền liệt
tuyến là yếu tố chính gây nên tình trạng tái hẹp.
Thứ hai, khi phẫu thuật những trường hợp tái
phát mô sẹo hình thành xung quanh vùng bóc
tách nhiều sẽ làm giảm lượng máu nuôi đến
niệu đạo là nguyên nhân làm giảm tỉ lệ thành
công của phẫu thuật. Và cuối cùng, hẹp niệu đạo
có tổn thương phối hợp như rò trực tràng hoặc
ápxe tầng sinh môn sẽ là yếu nguy cơ cho thất
bại phẫu thuật(1,5,19).
Tạo hình niệu đạo trước phức tạp với sự
kết hợp giữa mảnh ghép niệm mạc miệng
và vạt da quy đầu có cuống
Chúng tôi tiến hành tạo hình niệu đạo hẹp
đoạn dài 16 cm. Khi tiến hành lấy niêm mạc
miệng không đủ dài để ghép. Khi đó chúng tôi
tiến hành sử dụng thêm vạt da quy đầu có
cuống để tiếp tục nối vào đoạn hẹp. kết quả cho
thấy rất khả quan. Trên thế giới cũng có một số
báo cáo về tạo hình niệu đạo trong trường hợp
hẹp đoạn dài và phức tạp phải tiến hành nhiều
phương pháp phối hợp(2,20,6).
Những trường hợp hẹp niệu đạo sau đã tạo
hình niệu đạo thất bại nhiều lần khiến cho đoạn
xơ hẹp kéo dài đến niệu đạo hành (>5cm), chúng
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
tôi không thể áp dụng phương pháp nối tận –
tận như trong 4 nhóm của niệu đạo sau. Chúng
tôi tiến hành tạo hình niệu đạo thì 1 bằng cách
sử dụng mảnh ghép niêm mạc miệng làm nền,
mở 2 đầu niệu đạo ra da. Sau đó ít nhất 3 tháng,
chúng tôi tiến hành cuốn đoạn nền niêm mạc
miệng thành đoạn niệu đạo bị mất.
Hạn chế của nghiên cứu hồi cứu là chưa
khảo sát được toàn diện tỉ lệ rối loạn cương
trước và sau phẫu thuật cũng như mức độ cải
thiện rối loạn cương sau phẫu thuật theo
thời gian.
Tai biến ‐ biến chứng
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo thông thường
mất máu ít, chỉ trừ những trường hợp tạo hình
niệu đạo sau có gặm xương mu khiến máu chảy
rỉ rả từ xương. Việc xem xét chẩn đoán và quyết
định phương pháp tạo hình sẽ giúp dự trù được
tình huống xảy ra và có thể dự trù máu trước
phẫu thuật.
Những trường hợp hẹp niệu đạo đa số đều
có nhiễm trùng niệu do tắc nghẽn. Do đó, việc
kiểm soát nhiễm trùng trước phẫu thuật là rất
quan trọng. Chúng tôi luôn luôn cấy nước tiểu
và làm kháng sinh đồ trước mổ để điều trị trước
tình trang nhiễm trùng. Trong phẫu thuật,
chúng tôi tiến hành cấy lại thêm lần nữa. chính
vì vậy, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ của nghiên cứu
chúng tôi tương đối thấp (4,56%). Nhiễm trùng
trong tạo hình niệu đạo là yếu tố quyết định đến
sự thất bại trong điều trị. Nhiễm trùng vết mổ
gây tăng tạo mô viêm thúc đẩy tiến trình tạo mô
xơ hẹp niệu đạo, đồng thời tạo nên biến chứng
rò niệu đạo.
Rò niệu đạo chiếm tỉ lệ 2,46% là tương đối
thấp do chúng tôi kiểm soát tốt quá trình nhiễm
trùng niệu trước đó. Về mặt kỹ thuật thì việc
tránh rò niệu đạo là phải khâu phủ lớp mô đệm
lên mảnh ghép thật tốt đủ để mô ghép và kể cả
vạt da có máu nuôi và lành tốt.
Về kỹ thuật tránh thủng trực tràng khi phẫu
thuật niệu đạo sau, khi bóc tách niệu đạo hành,
chúng tôi luôn luôn đi sát với bờ dưới niệu đạo
hành, tách được thể sinh môn vào đến niệu đạo
màng. Việc bóc tách không bám sát niệu đạo rất
dễ dẫn đến thủng trực tràng. Trong trường hợp
quá dính, mô xơ nhiều, một phẫu thuật viên phụ
có thể dùng tay thăm trực tràng để phẫu thuật
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu
viên chính có thể ước lượng được khoảng cách
đến trực tràng nhằm tránh bóc tách quá tay.
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo vẫn đang còn
là một thách thức đối với các nhà Tiết Niệu học
nhằm làm tăng tỉ lệ thành công và làm kéo dài
thời gian tái hẹp. Với nhiều phương pháp phẫu
thuật khác nhau từ nối tận tận đến mảnh ghép
da có cuống, mảnh ghép tự do, chúng ta cần
khám bệnh nhân kỹ càng để đưa ra phương án
điều trị thích hợp cho từng trường hợp, không
quên điều trị nhiễm trùng niệu triệt để, như vậy
sẽ góp phần cho sự thành công, giúp bệnh nhân
trở về cuộc sống bình thường, không lệ thuộc
vào bệnh viện để nong niệu đạo định kỳ. Qua
285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo,
với việc áp dụng các phương pháp tạo hình niệu
đạo hiện nay trên thế giới, chúng tôi hy vọng sẽ
ngày càng hoàn thiện kỹ thuật hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ, Mundy AR (2003).
The long‐term results of urethroplasty. J Urol.; vol 170: pp. 90‐
2.
Andrich DE, Mundy AR (2000). Urethral strictures and their
surgical treatment. BJU Int.; vol 86: pp.571‐80.
Anema JG, Morey AF, McAninch JW, Mario LA, Wessells H
(2000). Complications related to the high lithotomy position
during urethral reconstruction. J Urol.; vol 164: pp.360‐3.
Bandhauer K (2006). Historical Highlights in the Development
of Urethral Surgery. In: Reconstructive Urethral Surgery. Eds:
F.Schreiter and G.H.Jordan. Springer. Ch.1; p.5‐10.
Barbagli G, Palminteri E, Bartoletti R, Selli C, Rizzo M (1997).
Long‐term results of anterior and posterior urethroplasty with
actuarial evaluation of the success rates. J Urol.; vol 158: pp.
1380‐2.
Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D
(2001). Long‐term outcome of urethroplasty after failed
urethrotomy versus primary repair. J Urol.; 165: 1918‐9.
Dubey D., Vijjan V.,Kapoor R., Srivastava A., Mandhani A.,
Kumar A., Ansari M.S (2007). Dorsal Onlay Buccal Mucosa
Versus Penile Skin Flap Urethroplasty for Anterior Urethral
Strictures: Results From a Randomized Prospective Trial. J
Urol; 178: 2466‐2469.
Grafstein N.H., Webster G.D (2008). Posterior urethral
reconstruction. In: Textbook of Reconstructive Urologic
305