Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng: Một số kết quả bước đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
NGỰC LƯNG: MỘT SỐ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU
Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*, Nguyễn Anh Tuấn*

TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch ngực lưng ngày càng được lựa chọn với nhiều ưu điểm như
cuống mạch dài, độ dày tương thích cho nhiều loại tổn thương diên rộng, bảo tồn được cơ lưng rộng và giấu
được sẹo nơi cho vạt. Dữ liệu về động mạch ngực lưng vẫn chưa được hoàn chỉnh. Do vậy, những nghiên cứu
giải phẫu rất cần thiết để hướng dẫn phẫu tích vạt hiệu quả và an toàn hơn.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm của động mạch ngực lưng.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu trên 10 vạt - 5 xác tươi bằng cách bơm hỗn
hợp barisulphate – xanh methylene – gelatin và nước. Sau bơm xác được giữ lạnh 4°C trong 24 giờ.
Kết quả: Có 32 nhánh xuyên lớn hơn 0.5 mm trên tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt.29
nhánh xuyên từ nhánh xuống và 3 nhánh xuyên từ nhánh ngang. Nhánh xuyên thứ nhất (từ nhánh xuống) hiện
diện ở tất cả các vạt, có đường kính lớn nhất trong tất cả các nhánh xuyên 1,18 ± 0,34 mm, cách hõm nách 7,76 ±
1,34 cm, cách bờ ngoài cơ lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm. Các nhánh xuyên dưới hõm nách 7,6 – 12,27 cm.
Kết luận: Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu các nhánh xuyên giúp phẫu thuật viên phẫu tích vạt an toàn và hiệu
quả hơn. Vạt nên được thiết kế dứơi hõm nách 7,6 – 12,27 cm.
Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch ngực lưng, cơ lưng rộng.

ABSTRACT
THE ANATOMICAL STUDY OF THORACODORSAL ARTERY IN PERFORATOR FLAP FIRST STEP
RESULTS
Cai Huu Ngoc Thao Trang, Nguyen Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 397 - 401
Background: The thoracodorsal arteryperforator flap has attracted great interest because of itsdistinct
advantages: a long donor vessel, the suitable thicknessfor resurfacing the shallow defect, the preservation of the

latissimus dorsi muscle, and finally well - hidden scar of the donor site. The systematic collection of the data
related to the thoracodorsal artery perforator flap has not been done. Therefore, an anatomical study is required to
guide the effective and safe harvest of TDAP flap.
Objectives: To systematically determine vascular anatomy of cutaneous perforators greater than 0.5 mm in
diameter of the thoracodorsal artery perforator flap.
Method: The anatomy of the perforators of the thoracodorsal artery was studied using a barium injection
technique in 10 flaps - 5 fresh human cadavers. Each fresh cadaver was injected with barium sulfate, methylene
blue, gelatin, and water, and then cooled to 4°C for 24 hours before dissection.
Results: Thirty two perforators > 0.5mm were found in 10 flaps, 3.2 perforators per flap. 29 perforators raise
from descending branch, 3 raise from transverse branch. The frist perforator (from descending branch) appears in
all dissection, with diameter 1.18 ± 0.34 mm, from the dome axilla 7.76 ± 1.34 cm, from the lateral of LD muscle
3.05 ± 1.43 cm. Most of perforators penetrate the muscle within 7.6 – 12.27 cm below the dome of axilla.
Conclusion: Understading the vascular anatomy of thoracodorsal artery help surgeon to design and harvest
* Bộ môn PT Tạo hình-Thẩm mỹ ĐHYD TP. HCM và Khoa TH-TM BV ĐHYD
Tác giả liên lạc: BS Cái Hữu Ngọc Thảo Trang
ĐT: 0908947817
Email:

Tạo Hình Thẩm Mỹ

397


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

flap safely and efficiently. The helius of the flap should be 7.6 – 12.27 cm below the dome of axilla.
Key words: thoracodorsal artery (TDAP/TAP) perforator flap, latissimus dorsi muscle.
mạch ngực lưng ở ngay nguyên uỷ của nó, cố

MỞ ĐẦU
định và bơm thuốc cản quang Barisulfate pha
1995, Angrigiani và cs(1) lần đầu tiên mô tả
lẫn thuốc màu xanh Methylene và gelatinvào
vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng
lòng mạch. Quan sát sự ngấm thuốc của vạt. Sau
(VNXĐMNL) với kĩ thuật bóc tách vạt gần giống
24 giờ tiến hành bóc tách nâng vạt lên theo
như vạt da cơ lưng rộng nhưng không lấy phần
đường rạch tiếp tục của đường rạch ban đầu cho
cơ, phần da của vạt được tưới máu bởi một
tới mào chậu, dọc theo bờ ngoài của cơ lưng
nhánh xuyên của động mạch ngực lưng.
rộng, vạt được bóc tách qua lớp cân cơ lưng
VNXĐMNL đã khắc phục được tất cả những
rộng, từ ngoài vào trong và từ dưới lên trên. Xác
hạn chế của VDCLR. Đồng thời, VNXĐMNL có
định đặc điểm giải phẫu theo mục tiêu nghiên
nhiều ưu điểm vượt trội đã được nhiều tác giả
cứu. Chụp lại hình ảnh vạt da ngấm thuốc, hình
trên thế giới nghiên cứu và khẳng định như:
ảnh của động mạch ngực lưng và các nhánh
cuống mạch dài có thể che phủ cho các tổn
xuyên được bộc lộ. Vạt được chụp X quang để
thương cuống mạch nhận do chấn thương hoặc
khảo sát mạng mạch trong vạt.
chiếu xạ; độ dày của vạt khá tương thích để che
Các số liệu được xử lý theo phương pháp
phủ các tổn thương rộng ở tứ chi, thân mình, đầu
thống

kê Y học bằng phần mềm SPSS 20.
mặt cổ như nhiều tác giả trên thế giới ghi nhận.
KẾT QUẢ
Tại Việt Nam, Trần Thiết Sơn và cs(7) với bài báo
“Sử dụng vạt mạch xuyên động mạch ngực lưng
Trên 10 vạt phẫu tích, các động mạch ngực
trong phẫu thuật tạo hình” chia sẻ những kinh
lưng đều xuất phát từ động mạch dưới vai, là
nghiệm bước đầu về kĩ thuật bóc tách và chỉ định
nhánh của động mạch nách. Động mạch ngực
VNXĐMNL trong che phủ các khuyết hổng lớn.
lưng trung bình cách động mạch nách 16,78 ±
VNXĐMNL nhanh chóng trở thành sự lựa chọn
1,23 cm, đường kính trung bình là 3,09 ± 0,17
hàng đầu cho các khuyết hổng đặc biệt là các
mm. Động mạch ngực lưng thường có hai tĩnh
khuyết hổng có diện tích lớn trên thế giới. Để có
mạch đi kèm, với đường kính trung bình là 2,49
được kết quả này thì việc nghiên cứu giải phẫu
± 0,37 mm Đoạn thân chung trước khi chia
của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt cũng đóng
nhánh trung bình 6,00 ± 0,45 cm.
góp một phần rất quan trọng trong việc hình
Lấy hệ toạ độ với góc toạ độ là góc dưới vai,
thành cũng như áp dụng vạt thành công trên lâm
chiều dương là chiều hướng lên trên và vào
sàng. Đây là xu hướng tất yếu trong việc tìm kiếm
trong. Điểm phân nhánh của động mạch ngực
và áp dụng các dạng vạt mới.
lưng có toạ độ trung bình là (-2,26; 1,25) cm.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng
Nghiên cứu tiến hành trên 5 thi thể tươi
người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải
phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Phương pháp
Cố định xác: nằm nghiêng, cánh tay dạng 900
khuỷu gập 900. Rạch da từ hõm nách xuống
khoảng 5 cm theo đường nách sau. Phẫu tích bộc
lộ nhánh mũ vai, nhánh ngực lưng của động
mạch dưới vai. Luồn catherter vào gốc động

398

Nhánh ngang chạy song song theo bờ trên cơ
lưng rộng, cách bờ trên cơ lưng rộng trung bình
2,03 ± 0,24 cm, đường kính trung bình 1,98 ± 0,26
mm. Nhánh xuống chạy song song theo bờ
ngoài cơ lưng rộng, cách bờ ngoài cơ lưng rộng
trung bình 3,04 ± 1,32 cm, đường kính trung bình
3,06 ± 0,16 mm.
Có 32 nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm trên
tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt.
29 nhánh xuyên từ nhánh xuống và 3 nhánh
xuyên từ nhánh ngang.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Hình 1: Các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng
trên xác nữ 1947-2014

Nghiên cứu Y học

Hình 2: Vị trí các nhánh xuyên trên hệ trục toạ độ
qua gốc dưới vai

Nhánh xuyên thứ nhất (từ nhánh xuống)
hiện diện ở tất cả các vạt, có đường kính lớn nhất
trong tất cả các nhánh xuyên 1,18 ± 0,34 mm,
cách hõm nách 7,76 ± 1,34 cm, cách bờ ngoài cơ
lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm, cách góc dưới vai ra
ngoài trung bình 27,35± 6,46mm.
Nhánh xuyên thứ hai (từ nhánh xuống) hiện
diện ở tất cả các vạt, có đường kính 1,04 ± 0,32
mm, cách nhánh xuyên thư nhất 1,77 ± 0,24 cm.
Nhánh xuyên thứ ba (từ nhánh xuống) hiện
diện ở 9/10 các vạt, có đường kính 0,84 ± 0,21
mm, cách nhánh xuyên thư hai 2,74 ± 0,47cm.
Nhánh xuyên thứ tư xuất phát từ nhánh
ngang, hiện diện 2/10 vạt, với đường kính 6mm
và 0,56 mm.
Nhánh xuyên thứ năm hiện diện ở 1 vạt,
đường kính 6mm.
Các nhánh xuyên dưới hõm nách 7,6 ± 12,27cm.
Các vạt da được chụp X quang và kết quả

cho thấy sự cấp máu cho vạt rất phong phú, có
sự nối thông giữa các nhánh xuyên (Hình 3).
Khu vực cấp máu của mỗi nhánh xuyên phụ
thuộc vào đường kính của nó tại nơi xuyên
qua cơ.

Tạo Hình Thẩm Mỹ

Hình 3: Hình ảnh các nhánh xuyên trên phim chụp
vạt

BÀN LUẬN
Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng
(VNXĐMNL) là loại vạt nhánh xuyên cơ.
VNXĐMNL sau khi Angrigiani mô tả năm
1995(1) nhanh chóng được đưa vào sử dụng do
nhiều ưu điểm vượt trội như bảo tồn được cơ
lưng rộng, độ dày vạt phù hợp với nhiều dạng
khuyết tổn, diện tích lơn, chiều dài cuống
mạch dài.
Trên 10 vạt phẫu tích, các động mạch ngực
lưng đều xuất phát từ động mạch dưới vai, là
nhánh của động mạch nách, phù hợp với nhiều
nghiên cứu trên thế giới.
Động mạch ngực lưng có đường kính trung
bình là 3,09 ± 0,17 mm, khá tương đồng so với
nghiên cứu của Tansasit và cs trên 30 thi thể tươi

399

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

(60 vạt) 3,0 ± 0,8 mm. Tác giả Nguyễn Doãn Tuất
và Lê Gia Vinh(4) thực hiện nghiên cứu trên 57
tiêu bản VDCLR gồm 9 tiêu bản tươi và 48 tiêu
bản ngâm formol kết luận: động mạch ngực
lưng đường kính trung bình 2,15 ± 0,28 cm.

Phân nhánh động mạch ngực lưng
Động mạch ngực lưng thường chia làm hai
nhánh khi đi vào trong cơ, với các đặc điểm giải
phẫu ghi nhận trong bảng 1.

Bảng 1: Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống và nhánh ngang của động mạch ngực lưng
Năm
2003
2007

Tác giả
(3)
Heitmann
(5)
Tansasit

Nghiên cúu
32vạt thi thể tươi
60 vạt thi thể tươi

2011 Ng. Doãn Tuất + 47 tiêu bản khô +
(4)
Lê Gia Vinh
9 tiêu bản tươi
2014
Chúng tôi
10 vạt thi thể tươi

Nhánh xuống
Nhánh ngang
D = 0,8-1,5 mm
D = 0,8-1,5 mm
cách bờ trước cơ lưng rộng 2,2 ± 0,6 cách bờ trên cơ lưng rộng 1,7 ± 0,6 cm
cm
cách bờ trước cơ lưng rộng 2,45 cm
cách bờ trên cơ lưng rộng 2,7 cm
D= 2,6 ± 0,4 mm
D= 2,0 ± 0,5 mm
cách bờ trước cơ lưng rộng 3,04 ± cách bờ trên cơ lưng rộng 2,03± 0,24cm
1,32cm D= 3,06 ± 0,16 mm
D=1,98 ± 0,26 mm.

Vị trí cũng như kích thước nhánh xuống và
nhánh ngang của động mạch ngực lưng qua các
nghiên cứu có sự khác biệt. Tuy nhiên sự hiện
diện của nhánh ngang và nhánh xuống khá hằng
định nên đây là mốc giải phẫu quan trọng cho
việc thiết kế vạt nhánh xuyên động mạch ngực
lưng cơ hai cuống.

Nhánh xuyên động mạch ngực lưng
Có 32 nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm trên
tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt.
29 nhánh xuyên từ nhánh xuống và 3 nhánh
xuyên từ nhánh ngang.

Bảng 2: Số lượng nhánh xuyên
Năm
1995
2003

Tác giả
Angrigiani
Heitmann

2004
2005
2007
2011
2014

Guerra
(6)
Thomas
Tansasit
Ng. Doãn Tuất + Lê Gia Vinh
Chúng tôi

(2)

Số lượng thi thể tươi
40
16
20
15
30
47 tiêu bản khô + 9 tiêu bản tươi
5

Ghi nhận nhánh xuyên qua nhiều nghiên
cứu cho thấy các nhánh xuyên chủ yếu tập trung
ở nhánh xuống của động mạch ngực lưng.
Bảng 3: Tần suất xuất hiện của các nhánh xuyên
Năm
1995
2003
2004
2007
2011

Tác giả

Nhánh
xuyên 1
Angrigiani
40/40
Heitmann
16/16
Guerra

17/20
Tansasit
60/60
Ng. Doãn Tuất +
-

Nhánh
xuyên 2
40/40
13/16
12/20
13/60
-

Nhánh
xuyên 3
32/40
2/16
10
3/60
-

2014

Lê Gia Vinh
Chúng tôi

Số lượng nhánh xuyên > 0.5mm
2-3/ nhánh xuống
1-4/nhánh xuống

1-3/nhánh ngang
>1
3-11
1-3/nhánh xuống
3-8
1-3/nhánh xuống
1-2/nhánh ngang
10/10

10/10

9/10

Các nghiên cứu các tác giả Angrigiani,
Heitmann, Guerra, Tansasit và cộng sự ghi nhận
nhánh xuyên thứ nhất từ nhánh xuống hiện diện
hầu như ở tất cả các trường hợp, nhánh xuyên thứ
hai và thứ ba từ nhánh xuống ít hằng định hơn.
Đặc điểm các nhánh xuyên được tóm tắt cụ
thể trong bảng 4.

Bảng 4: Đặc điểm nhánh xuyên
Tác giả
Angrigiani
Heitmann

400

Nhánh xuyên 1
8cm từ nếp nách trước

Cách bờ trước cơ lưng rộng 2-3cm
Cách bờ trước cơ lưng rộng 2-3cm

Nhánh xuyên 2
2-4 cm từ nhánh xuyên thứ
nhất

Nhánh xuyên 3

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Tác giả
Guerra
Thomas
Tansasit

Ng. Doãn Tuất +
Lê Gia Vinh
Chúng tôi

Nghiên cứu Y học

Nhánh xuyên 1
Nhánh xuyên 2
Nhánh xuyên 3
Dưới góc dưới vai 3-6cm
2-4cm từ chỗ phân nhánh
4-6 cm từ nhánh xuyên thứ

nhất
Cách bờ trước cơ lưng rộng 2-4cm
Ngang mức gốc dưới vai
2,5-4 cm từ nhánh xuyên
thứ nhất
Cách bờ trước cơ lưng rộng 3 cm
Dưới hõm nách #10 cm
1,5-5 cm từ nhánh xuyên 1,5-3,5cm từ nhánh xuyên thứ
thứ nhất
hai
Cách bờ trước cơ lưng rộng #2 cm
D=1,2 ± 0,2 mm
D=1,0 ± 5,8 mm
D=1,3 ± 0,3 mm
Hình chữ nhật 9x3 cm có giới hạn trên / dưới cách hố nách 7cm và 16 cm.
Giới hạn ngoài cách bờ trước cơ lưng rộng #3 cm
Dưới hõm nách 7,76 ± 1,34 cm
1,77±0,24 cm từ nhánh 2,74±0,47cm từ nhánh xuyên
xuyên thứ nhất
thứ hai
Cách bờ trước cơ lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm
D=1,04 ± 0.32 mm
D=0,84 ± 0,21 mm
D=1.18 ± 0.34 mm

Nhánh xuyên thứ nhất (từ nhánh xuống)
hiện diện ở tất cả các vạt, có đường kính lớn nhất
trong tất cả các nhánh xuyên và có thể được xem
là nhánh xuyên trội.
Các nhánh xuyên trong nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận dưới hõm nách 7,6 – 12,27 cm
so với nghiên cứu của Tansasit và cộng sự là 7-14
cm khá tương đồng. Nguyễn Doãn Tuất và Lê
Gia Vinh cũng ghi nhận các nhánh xuyên của
động mạch ngực lưng tập trung trong hình chữ
nhật 9x3cm có giới hạn trên/dưới cách hố nách
7cm và 16cm. Do vậy khi thiết kế và boc tách vạt
nhánh xuyên động mạch ngực lưng cần chú ý
khu vực dưới hõm nách 7cm. Vị trí nhánh xuyên
quyết định thành công của phẫu thuật. Trên lâm
sàng, các phẫu thuật viên sau khi các định theo
mốc giải phẫu sẽ kiểm tra bằng siêu âm Doppler.
Đặc biệt cần chú ý các vi trí phân nhánh
cũng như nhánh xuyên dộng mạch ngực lưng
ghi nhân trong cách nghiên cứu đều được thực
hiện trên xác: nằm nghiêng, cánh tay dạng 900
khuỷu gập 900. Do vậy, khi thiết kế cũng như
phẫu tích vạt cần giữ bênh nhân đúng tư thế để
có định hướng rõ ràng và chính xác.

KẾT LUẬN

hiệu quả hơn. Vạt nên được thiết kế dưới hõm
nách 7,6 – 12,27 cm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Angrigiani C, Grilli D, Siebert J (1995), "Latissimus dorsi
musculocutaneous flap without muscle". Plast Reconstr Surg,
96 (7), pp. 1608-1614.
Guerra AB, Metzinger SE, Lund KM, Cooper MM, Allen RJ,
Dupin CL (2004), "The thoracodorsal artery perforator flap:
clinical experience and anatomic study with emphasis on
harvest techniques". Plast Reconstr Surg, 114 (1), pp. 32-41;
discussion pp. 42-43.
Heitmann C, Guerra A, Metzinger SW, Levin LS, Allen RJ
(2003), "The thoracodorsal artery perforator flap: anatomic
basis and clinical application". Ann Plast Surg, 51 (1), pp. 23-29.
Nguyễn Roãn Tuất, Lê Gia Vinh (2011), "Động mạch ngực
lưng và giải phẫu cuống vạt mạch xuyên". Y học thực hành
(751), tr.7-8.
Tansatit T, Chokrungvaranont P, Wanidchaphloi S,
Sanguansit P (2007), "The anatomy of the thoracodorsal artery
in perforator flap for resurfacing shallow defect". J Med Assoc
Thai, 90 (5), pp. 947-955.
Thomas BP, Geddes CR, Tang M, Williams J, Morris SF (2005),
"The vascular basis of the thoracodorsal artery perforator

flap". Plast Reconstr Surg, 116 (3), pp. 818-822.
Trần Thiết Sơn (2011), "Sử dụng vạt mạch xuyên động mạch
ngực lưng trong phẫu thuật tạo hình". Tạp chí nghiên cứu y học
74 (3), tr.57-62.

Ngày nhận bài báo:

31/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/11/2014

Ngày bài báo được đăng:

15/01/2015

Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu các nhánh xuyên
giúp phẫu thuật viên phẫu tích vạt an toàn và

Tạo Hình Thẩm Mỹ

401