Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN
VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU
Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật nội
soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng Brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008
đến tháng 5/2011.
Kết quả: Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều tìm và mở được
ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ. Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán 108 ngách trán
(91.5%), tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%) tế bào K1 có ở 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2 có ở 4
ngách trán (3,3%), tế bào K3 có ở 11 ngách trán (9,0%), tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán (24,6%), tế bào
bóng trán có ở 17 ngách trán (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ở 3 ngách trán (2,5%). Có 50 trường
hợp polyp mũi độ 2 trở lên (41,0%), Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo
sàng hàm kinh điển hay nội soi trước đó. Độ chính xác của hệ thống định vị 3 chiều là ≤ 2mm.
Kết luận: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp định vị chính xác các cấu trúc giải phẫu
trong lúc phẫu thuật nội soi ngách trán, giúp mở rộng ngách trán, lấy sạch bệnh tích và giảm thiểu tai biến,
biến chứng.
Từ khóa : Ngách trán, hệ thống hướng dẫn hình ảnh.

ABSTRACT
USE OF IMAGE GUIDANCE IN ENDOSCOPIC FRONTAL RECESS SURGERY
Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 163 - 168
Objectives: To study the utility of image guidance sytem in endoscopic frontal recess surgery.
Methods: A prospective study of 122 frontal rcesses of 78 patients undergoing endoscopic frontal recess

surgery with Brainlab image guidance system at ENT hospital-Ho Chi Minh city, Vietnam between March 2008
and May 2011.
Results: The surgery was successfully completed in all 122 frontal recesses without orbital or intracranial
complications. 108 cases (91.5%) had agger nasi cells. Frontal recess cells were found including supraorbital cell
(16 cases, 13.1%) , K1 (27 cases, 22.1%), K2 (4 cases, 3.3%), K3 (11 cases, 9.0%), suprabullar cell (30 cases,
24.6%), frontal bullar cell (17 cases,13.9%), interfrontal sinus septal cells (3 cases, 2.5%). Revision surgery was
performed in 47 cases (38.5%) that had had sinus surgery previously. The image guidance accuracy in anatomic
localization was within 2 mm.
Conclusion: Image-guided surgery provides accurate intra-operative information that helps to perform a
complete dissection with minimal complications.
Từ khóa: Frontal recess, image guidance system.
* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS BS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755
Email:

Tai Mũi Họng

163


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là
phức tạp và khó do cấu trúc ngách trán tương

đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội
soi bị hạn chế, khi mổ dễ gây biến chứng đối với
các cấu trúc lân cận xung quanh ngách trán như
động mạch sàng trước, ổ mắt và hố não trước.
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều
(IGS) rất hữu ích trong phẫu thuật xoang trán:
giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu vùng
ngách trán trước mổ, giúp định vị chính xác
trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các cấu
trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ(1,4,10).

Đối tượng nhiên cứu

Ở Việt nam, bệnh viện Tai Mũi họng
TPHCM là nơi đầu tiên ứng dụng hệ thống này
trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, chủ yếu là
cho các phẫu thuật khó, phức tạp, đặc biệt là ở
ngách trán. Đó là lý do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với
hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều”.

Chọn bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh
viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm
xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị
nội khoa có chỉ định phẫu thuật mở ngách trán
qua nội soi.
Mẫu nghiên cứu là 122 ngách trán của 78
bệnh nhân được phẫu thuật mở ngách trán qua
nội soi với IGS.

Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt
ngang - ứng dụng kỹ thuật mới.

Phương tiện nghiên cứu
Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước
mổ: phim CT scan trước mổ được chụp bằng
máy chụp kỹ thuật số, khoảng cách giữa các lát
cắt là 1mm, được lưu vào đĩa CD để nạp vào
máy.

TỒNG QUAN TÀI LIỆU
Phân loại các tế bào vùng ngách trán
Các tế bào ngách trán khá phức tạp gồm (5):
Tế bào agger nasi.
Tế bào trên ổ mắt: là tế bào sàng kéo dài theo
hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán.
Tế bào sàng trán (theo phân loại Kuhn):
Loại 1(K1): Một tế bào ngách trán duy nhất
nằm trên tế bào Ager nasi.
Loại 2 (K2: Một dãy tế bào ngách trán nằm
trên tế bào Ager nasi.
Loại 3 (K3): Một tế bào có kích thước lớn khí
hóa vào trong xoang trán.
Loại 4(K4): Một tế bào nằm trong xoang trán.
Tế bào trên bóng: Tế bào nằm trên bóng
sàng.
Tế bào bóng trán: Tế bào trên bóng khí hóa
dọc sàn sọ vào trong xoang trán.
Tế bào vách ngăn xoang trán: Nằm trong

vách liên xoang trán.

164

Hình 1: Hệ thống IGS Kolibri cranial/ENT version
2.6.
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba
chiều Kolibri navigation system cranial/ENT
version 2.6 của hãng Brainlab thế hệ mới với ưu
điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng ký máy

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
nhanh, máy cho phép xoay đầu bệnh nhân
trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả. Hệ
thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ
động, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng
ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên
dụng.

Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn bệnh nhân.
Khảo sát các cấu trúc giải phẫu ngách trán
của bệnh trên CT định vị ba chiều.
Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng
dẫn hình ảnh định vị ba chiều.
Thu thập và phân tích số liệu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu
thuật. Tất cả các trường hợp đều tìm và mở
được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt
hay nội sọ. Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu
thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng
hàm kinh điển hay nội soi trước đó.
Triệu chứng cơ năng nổi bật trước mổ: nhức
đầu vùng trán (91%).
50 trường hợp có polyp mũi độ 2 trở lên
(41%).
CT scan xoang trán trước mổ: 57 TH (46,7%)
mờ không hoàn toàn, 65 TH (53,3%) mờ hoàn
toàn.
Các thông số sử dụng hệ thống IGS:
Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt IGS và đăng
ký bệnh nhân: 10-15 phút.
Độ chính xác của hệ thống IGS: ≤ 2mm.
Tất cả các trường hợp đều tìm được và mở
ngách trán.
Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán
108 ngách trán (91.5%), trong đó có 4 trường
hợp tế bào Agger nasi rất lớn (3,3%).
Tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%)
tế bào K1 có ở 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2
có ở 4 ngách trán (3,3%), tế bào K3 có ở 11 ngách
trán (9,0%), tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán
(24,6%), tế bào bóng trán có ở 17 ngách trán

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

(13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ở 3
ngách trán (2,5%).
Có 17 trường hợp (13,9%) được sử dụng kỹ
thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn
giữa và thành trước tế bào Agger nasi: đây là các
trường hợp khó, các tế bào ngách trán nằm cao
hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán.
Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ
lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm kinh
điển hay nội soi trước đó, trong đó 16 trường
hợp (13,1%) là phẫu thuật kinh điển, 26 trường
hợp (21,3%) là PTNSMX, và 5 trường hợp đã
(4,1%) được phẫu thuật cả 2: nạo sàng hàm kinh
điển trong lần mổ đầu tiên và PTNSMX ở các
lần mổ tiếp theo.
Tai biến, biến chứng: không có tai biến
chứng nặng nào đươc ghi nhận trong lúc phẫu
thuật như tổn thương động mạch sàng trước,
chảy dịch não tủy, tổn thương cơ trực trong,
xương giấy. Chỉ có 1 trường hợp tổn thương
nhẹ ở xương giấy khi lấy xương tân sinh dày và
cứng ở ngách trán, trường hợp này không gây
bầm mắt sau mổ.

BÀN LUẬN
Trước khi mổ, chúng tôi khảo sát cấu trúc
ngách trán chi tiết nhờ phần mềm CT scan định

vị ba chiều trên máy. Phần mềm của máy giúp
hiển thị một cấu trúc mà ta muốn khảo sát cùng
một lúc trên cả 3 bình diện CT scan: coronal,
axial và sagital (hay parasagital), và khi di
chuyển dấu thập trên màn hình theo các hướng
khác nhau sẽ thấy rõ tương quan giữa các mốc
giải phẫu một cách rõ ràng trên cả ba b́ình diện
này (2). Những ưu điểm này không thể có được
khi xem phim CT scan thông thường. Nhờ đó
chúng tôi xác định chắc chắn các tế bào vùng
ngách trán và không bị nhầm lẫn như với cách
xác định cũ là phải liên tưởng hình ảnh một cấu
trúc nào đó trên 3 bình diện CT riêng lẻ khác
nhau. Việc khảo sát trước mổ giúp chúng tôi
đưa ra phương pháp mổ thích hợp cho từng
trường hợp một cách có hiệu quả.
Chúng tôi phẫu thuật ngách trán trên quan
điểm bảo tồn niêm mạc: lấy bỏ toàn bộ phần cao

165


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

của mỏm móc; dùng cây thăm dò xác định tế
bào Agger nasi và trần của nó; thăm dò tìm
đường dẫn lưu xoang trán: thường nằm ở phía
sau và phía trong của tế bào Agger nasi; lấy bỏ

thành sau và trần tế bào Agger nasi, vẫn bảo tồn
niêm mạc ngách trán (5,13) . Lấy bỏ polyp nếu có,
hút nhầy, bơm rửa xoang trán nếu có mủ bã
đậu. Lấy polyp ngách trán bằng kềm, tuy nhiên
nếu sử dụng microdebrider lưỡi cong sẽ giúp
bảo tồn niêm mạc ngách trán được tốt hơn. Khi
này ngách trán sẽ được mở thông lên đến

(A)

ostium xoang trán nếu không có các tế bào sàng
trán nằm trên tế bào Agger nasi.
Trong trường hợp vách ngăn vẹo phần cao
gây khó khăn cho phẫu thuật xoang trán thì nên
phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn trước rối mới
phẫu thuật ngách trán, vì vách ngăn vẹo phần
cao làm tầm nhìn bị hạn chế, sẽ rất dễ gây tai
biến vỡ mảnh sàng gây chảy dịch não tủy, và vỡ
xương giấy.

(B)

Hình2 : Tế bào agger nasi và polyp ngách trán (A), sau khi được lấy đi, ngách trán trở nên thông thoáng (B).

Đối với các tế bào ngách trán
Do các tế bào nằm cao trong ngách trán nên
đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh
nghiệm, và sử dụng ống soi góc và các dụng cụ
góc như kềm Giraffe, J currete,… Sử dụng hệ
thống định vị 3 chiều IGS rất hữu ích cho phẫu

thuật: giúp xác định và lấy các tế bào ngách trán
được an toàn.

Tế bào trên ổ mắt cần lấy hết vách xương
giữa ngách trán và tế bào này. Cần tránh làm tổn
thương động mạch sàng trước nằm ngay sau tế
bào này (5).
Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí
hóa nhiều gây hẹp ngách trán, hoặc bị viêm: lấy
bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm
giraffe để làm rộng thêm ngách trán (14).

Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám
cuốn giữa

Tế bào Kuhn loại 1 và 2: xác định và lấy qua
nội soi sau khi lấy tế bào Agger nasi, cố gắng
bảo tồn niêm mạc. Do tế bào Kuhn loại 1 và 2
chưa vượt quá ostium xoang trán nên cần tránh
động chạm đến ostium xoang trán vì có thể gây
sẹo hẹp, bít tắc xoang trán sau mổ.

Được sử dụng cho các trường hợp khó, các
tế bào ngách trán nằm cao hoặc bít tắc nằm cao
trong ngách trán. Ưu điểm của phương pháp
này là:

Tế bào Kuhn loại 3: đa số trường hợp có thể
lấy được qua nội soi qua ostium xoang trán.
Trong trường hợp tế bào này lấn cao nhiều vào

xoang trán, cần phải phối hợp với đường ngoài
hoặc phẫu thuật Lothrop cải tiến qua nội soi.

Sử dụng ống soi 0º trong hầu hết thời gian
phẫu thuật ngách trán: dễ sử dụng và dễ nhận
biết các cấu trúc giải phẫu trong lúc mổ. Sử
dụng các dụng cụ khi phẫu thuật ngách trán với
ống soi 0º cũng dễ dàng, thuận lợi hơn. Phẫu

166

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thuật viên thường gặp khó khăn khi sử dụng các
dụng cụ góc như kềm giraffe mà phải dùng ống
soi 30º, 45º và nhất là 70º.

Nghiên cứu Y học

Nhờ góc nhìn thuận lợi hơn khi mổ nên lấy
bỏ bệnh tích ở ngách trán và các tế bào sàng trán
dễ dàng hơn.
Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo cuốn giữa
ra ngoài làm hẹp ngách trán sau mổ.

(A)

(B)

Hình3 : Ngách trán bị bít tắc do tế bào K3 bị viêm (A) và thông thoáng sau khi lấy đi tế bào K3(B).
cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng
Đối với các trường hợp mổ lại
cụ mổ trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu
Các mốc giải phẫu thường mất hoặc bị biến
trúc lân cận (10) , nhờ vậy giúp chúng tôi tìm ra
dạng, cuốn giữa có thể không còn hoặc bị cắt cụt
ngách trán tương đối nhanh, giúp xác định và
một phần gây khó khăn cho cuộc mổ. Xương
phẫu thuật các tế bào vùng ngách trán khá an
tân tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu, gây khó
toàn, mà trước đây, khi chưa có phương tiện
khăn cho việc tìm đường đi vào xoang trán. IGS
này, chúng tôi hiếm khi dám phẫu thuật triệt để
giúp xác định các mốc quan trọng: sàn sọ,
do mức độ nguy hiểm như chảy dịch não tủy,
xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí đi vào
vỡ xương giấy.
ngách trán an toàn (7,8) . IGS giúp xác định và
KẾT LUẬN
lấy bỏ các tế bào ngách trán hiệu quả và an toàn.
Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, hiện nay
Hệ thống định vị ba chiều rất hữu ích trong
đối với đa số các trường phẫu thuật mở lại
việc giúp đánh giá cấu trúc ngách trán trước mổ
ngách trán, chúng tôi đều sử dụng IGS.
và giúp cho phẫu thuật ngách trán an toàn và
Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang
thì tách dính và lấy bỏ toàn bộ xương tân tạo và

tế bào sàng trước còn sót lại nhằm tránh dính tái
phát. Lấy sạch các tế bào sàng trước còn lại,
thăm dò và lấy phần còn lại của Agger nasi, các
tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm
mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên của
xoang trán.
Trong trường hợp có xương tân tạo, cần
thao tác cẩn thận, có khi phải dùng khoan. Nếu
có sẹo hẹp bít tắc ở vùng ostium xoang trán thì
cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn
xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB (3).
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba
chiều giúp có một “cái nhìn 3 chiều” đối với các

Tai Mũi Họng

hiệu quả hơn, đặc biệt là trong những trường
hợp có các tế bào vùng ngách trán phức tạp và
các trường hợp mổ lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.

Anon JB et al. (1994), “Computer assisted endoscopic sinus

surgery”, Laryngoscope volume 104, pp 901-905.
Cigna Health Care (2005), “Image Guided Sinus Surgery”
Coverage position number 0257, 2005.
Draft W. (2005), “Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I-III
According to Draf”. The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp 219232
Eliashar et al. (2003) “Image guided navigation sytem – a new
technology for complex endoscopic endonasal surgery”,
Postgrad Med J, pp 79:686-690.
Kuhn FA, Javer AR. (2001) “Primary endoscopic management
of the frontal sinus” Otolaryngol Clin N Am 34, pp 59-74

167


Nghiên cứu Y học
6.

7.

8.

9.

10.

168

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Kuhn FA, Dubin MG (2005), “Stereotactic computer assisted

navigation: state of the art for sinus surgery, not standard of
care”, Otolaryngol Clin N Am 38, pp 535-549.
Loehrl TA et al. (2000), "Use of computer-aided surgery for
frontal sinus ventilation", Laryngoscope110: November 2000, pp
1962-1967
Metson R. (2003), “Imaged –guided sinus surgery: lessons
learned from the first 1000 cases”, Otolaryngology-Head and Neck
Surgery volume 128, number 1 pp 8-13.
Meyer TK., Smith TL (2002), “Contemporary issues in frontal sinus
surgery” Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery ,
Lippincott Williams & Wilkins, Inc 10:8–13
Sadoughi B et al. (2006), “Image-guided surgery”, Emedicine
August 9, 2006

11.

12.

13.
14.

Simmen D., Jones N. (2005), “ Frontoethmoidectomy ± Frontal
Sinusotomy”, Manual of endoscopic sinus surgery and its
extended applications, Thieme, pp 69-99
Smith TL. et al (2001), “Surgical management of frontal
sinusitis”. Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery,
Lippincott Williams & Wilkins, Inc.9:42–47
Stammberger H. (2007). “Uncapping the egg”- The endoscopic
approach to frontal recess and sinuses , Endo-Press 2007, 9-13
Wormald (2008), “Surgical approach to the frontal sinus and

frontal recess”, Endoscopic Sinus Surgery- Antomy, threedimensional reconstruction, and surgical technique.Thiem, 82100

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng