Mẫu phiếu khảo sát thực trạng hệ thống và chính sách về sức khỏe tâm thần tại Việt Nam năm 2013

MẪU PHIẾU KHẢO SÁT
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG VÀ CHÍNH SÁCH VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN
TẠI VIỆT NAM NĂM 2013
Mẫu phiếu số 4: Dành cho Trung tâm y tế, Bệnh viện quận/huyện
Thông tin cơ bản về nghiên cứu
Nghiên cứu viên
TS. Ritsuko Kakuma và PGS. TS. Harry Minas (Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Quốc tế, Đại học Melbourne)
PGS. TS. Lương Ngọc Khuê và ThS. BS. Trương Lê Vân Ngọc (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế)
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá thực trạng chính sách, luật pháp về chăm sóc sức khỏe tâm thần (CSSKTT) tại Việt Nam; mô tả thực trạng
hệ thống cung cấp dịch vụ CSSKTT tại 63 tỉnh/thành phố của Việt Nam năm 2013 từ đó đề xuất các khuyến nghị để
tăng cường hệ thống chính sách CSSKTT tại Việt Nam.
Mời tham gia nghiên cứu
Kính mời các Cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKTT (sau đây gọi tắt là Cơ sở) tham gia nghiên cứu "Thực trạng hệ thống
và chính sách chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Việt Nam năm 2013". Số liệu do Cơ sở cung cấp sẽ được sử dụng
nhằm củng cố và phát triển hệ thống CSSKTT tại Việt Nam, đồng thời giúp cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng
và triển khai một cách toàn diện các dịch vụ sức khỏe tâm thần, hỗ trợ xã hội và phục hồi chức năng cho người rối
loạn tâm thần; và giúp tăng cường hệ thống chính sách, kế hoạch, văn bản pháp quy về CSSKTT.
Đề nghị Cơ sở hoàn thiện bộ câu hỏi về khung chính sách và luật pháp, các dịch vụ CSSKTT, sức khỏe tâm thần tại
tuyến cơ sở, nguồn nhân lực, giáo dục cộng đồng và phối hợp liên ngành, theo dõi và nghiên cứu.
Tính bảo mật
Nghiên cứu không thu thập thông tin cá nhân của bệnh nhân. Tất cả thông tin sẽ được lưu trữ trong 5 năm sau khi
nghiên cứu kết thúc. Số liệu điền trong các bộ câu hỏi in sẵn sẽ được giữ bảo mật tại Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
- Bộ Y tế và chỉ có các thành viên tham gia nghiên cứu được tiếp cận. Tất cả các tệp điện tử liên quan đến nghiên
cứu sẽ được lưu trữ tại những máy tính có bảo mật, chỉ có thành viên nhóm nghiên cứu được sử dụng.
Công bố kết quả nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu sẽ được trình Bộ Y tế và được công bố tại các cuộc họp chính thức với sự tham gia của các
thành viên Bộ Y tế và các Bộ ngành liên quan. Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày tại cuộc họp thường niên năm
2015 của các cơ sở CSSKTT tại 63 tỉnh thành phố. Thêm vào đó, kết quả nghiên cứu sẽ được đăng tải trên các tạp
chí liên quan và đưa vào các khuyến nghị chính sách. Kết quả nghiên cứu bao gồm các kết quả chính và các khuyến
nghị nhằm tăng cường hệ thống CSSKTT, các dịch vụ CSSKTT tại cộng đồng, nâng cao năng lực chuyên môn và

hoàn thiện hệ thống chính sách về SKTT.
Trân trọng cảm ơn,
Nhóm nghiên cứu


Quy trình điền và gửi phiếu khảo sát
Đề nghị Cơ sở hoàn thành phiếu khảo sát và gửi về đơn vị đầu mối thu thập thông tin theo hướng dẫn của
Sở Y tế trong ngày 15/02/2014. Khuyến khích các đơn vị hoàn thành trước ngày 30/01/2014.
Cách thực hiện
1) Hoàn thiện phiếu khảo sát trên file pdf; File có thể điền và cập nhật số liệu nhiều lần. Nếu chưa thu thập được
đầy đủ thông tin, có thể lưu file phiếu khảo sát vào máy tính và sau đó tiếp tục điền;
2) Sau khi đã điền đầy đủ thông tin: In file và kiểm tra lại để đảm bảo tất cả các câu hỏi đã được điền đầy đủ;
3) Khi phiếu khảo sát đã có đầy đủ thông tin, lấy chữ ký xác nhận của Thủ trưởng cơ quan và đóng dấu vào bản
in nhằm đảm bảo tính chính xác của thông tin;
4) Gửi phiếu khảo sát bản in và file điện tử theo các cách như sau:
- Cách 1: Bản in phiếu khảo sát có chữ ký xác nhận của thủ trưởng cơ quan và đóng dấu, gửi về: Đơn vị đầu mối
theo hướng dẫn của Sở y tế.
- Cách 2: Bản file điện tử dạng pdf: gửi trực tiếp bằng cách nhấp chuột vào nút "Submit" ở cuối mẫu phiếu khảo sát.
+ Một thông báo hiện ra như hình bên dưới -> Bấm vào nút “Allow”

+ Một thông báo khác cho biết file đã gửi thành công -> Bấm nút OK

- Cách 3: Trong trường hợp không gửi được file trực tiếp theo Cách 2, đề nghị cơ sở gửi file dạng pdf tới địa chỉ
email:
Trong quá trình thu thập thông tin điền vào mẫu phiếu, nếu có vướng mắc hoặc cần thêm thông tin, đề nghị liên hệ:
Chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm (NCD), Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế,
ĐT: 04.6273 2129, email: CN. Đào Huyền Trang, ĐT: 0167 93 99 539,
hoặc ThS. Hoàng Cẩm Linh, ĐT: 090 22 11 324.

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA KHẢO SÁT
Kính gửi: Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần,
Chúng tôi là nhóm nghiên cứu thuộc Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế. Hiện nay chúng tôi đang tiến hành
nghiên cứu về “Thực trạng hệ thống và chính sách về sức khỏe tâm thần tại Việt Nam năm 2013". Nghiên cứu này
do Bộ Y tế thực hiện với sự tài trợ và hỗ trợ kỹ thuật của Đại học Melbourne (Úc).
Quý Cơ sở được lựa chọn tham gia vào nghiên cứu này. Vậy kính đề nghị quý Cơ sở cung cấp thông tin cho chúng
tôi một cách đầy đủ, chính xác nhất.
Thông tin do quý Cơ sở cung cấp sẽ chỉ sử dụng duy nhất cho mục đích nghiên cứu. Các thông tin về tên, địa chỉ và
thông tin cá nhân của quý Cơ sở trong nghiên cứu sẽ được giữ bảo mật. Trong trường hợp cần bổ sung thêm thông
tin cho khảo sát, nhóm nghiên cứu sẽ liên hệ với quý Cơ sở.
Sự tham gia nghiên cứu của quý Cơ sở là hoàn toàn tự nguyện. Nếu có bất kỳ câu hỏi hay thắc mắc liên quan tới
nghiên cứu này, quý Cơ sở có thể liên hệ với: CN. Đào Huyền Trang, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế, 138A
Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội; ĐT: 04.627 32129, email:
Việc ký tên vào phiếu chấp thuận này chứng thực rằng quý Cơ sở tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Chúng tôi đồng ý tham gia nghiên cứu này
Tên đầy đủ của cơ sở

Họ tên người đứng đầu cơ sở

(Ký tên và đóng dấu)

Thời gian [ngày/tháng/năm]


MẪU PHIẾU KHẢO SÁT
THỰC TRẠNG HỆ THỐNG VÀ CHÍNH SÁCH VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN
TẠI VIỆT NAM NĂM 2013
Mẫu phiếu số 4: Dành cho Trung tâm y tế, Bệnh viện quận/huyện
Một số ghi chú: Trạm y tế xã, phường: trong mẫu phiếu này gọi tắt là Trạm Y tế xã; Bệnh viện quận, huyện: gọi tắt

là BV huyện; Trung tâm y tế quận/huyện gọi tắt TTYT huyện.
Cách thức điền thông tin:
- Đối với câu hỏi cần cung cấp thông tin bằng chữ viết hoặc số lượng, đề nghị ghi cụ thể;
- Đối với câu hỏi chọn một phương án trả lời --> lựa chọn trả lời bằng cách bấm vào nút tròn bên trái câu hỏi;
- Đối với câu hỏi chọn nhiều phương án trả lời --> lựa chọn trả lời bằng cách bấm vào nút vuông bên trái câu trả
lời, bỏ chọn bằng cách bấm vào nút vuông một lần nữa.
- Trường hợp quý Cơ sơ không có số liệu hoặc không biết --> ghi rõ "Không có số liệu" hoặc "Không biết" vào ô
trả lời.

Nội dung chính
Mã số nghiên cứu của Cơ sở:
(tra cứu mã số trong Phụ lục 1 và ghi mã số tương ứng
của cơ sở vào ô bên cạnh)

I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đầy đủ của Cơ sở

2. Địa chỉ
2a. Số nhà/đường phố/phường/xã/thị trấn

2d. Điện thoại (mã vùng + số):
Ví dụ: 04-62732129

2b. Quận/Huyện/Thị xã

2e. Fax (mã vùng + số):
Ví dụ: 04-62732130

2c. Tỉnh/Thành phố

3. Cơ sở thuộc vùng sinh thái nào sau đây?
1. Đồng bằng Sông Hồng

2. Trung du và Miền Núi phía Bắc

3. Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung

4. Tây Nguyên

5. Đông Nam Bộ

6. Đồng bằng Sông Cửu Long


4. Cơ quan quản lý trực tiếp của Cơ sở là
1. Bộ Y tế

2. Sở Y tế

3. Trung tâm Y tế huyện

4. Bộ Lao động - Thương binh - Xã hội

5. Sở Lao động - Thương binh - Xã hội
99. Khác (ghi cụ thể)
5. Loại hình của Cơ sở là
1. Bệnh viện tâm thần Trung ương
2. Viện Sức khỏe tâm thần
3. Bệnh viện tâm thần tỉnh/TP
4. Trạm tâm thần tỉnh/TP

5. Bệnh viện tâm thần ban ngày
6. Bệnh viện đa khoa tỉnh/TP có Khoa tâm thần
7. Trung tâm Phòng, chống bệnh xã hội tỉnh/TP có Khoa tâm thần
8. Trung tâm y tế dự phòng tỉnh/TP có Khoa tâm thần
9. Trung tâm y tế huyện
10. Bệnh viện huyện
11. Trạm y tế xã
12. Trung tâm Bảo trợ xã hội (thuộc ngành Lao động - Thương binh - Xã hội)
13. Trung tâm Điều dưỡng - Phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần (thuộc ngành LĐ-TB-XH)
99. Khác (ghi cụ thể)
6. Loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần do Cơ sở cung cấp là:
1. Nội trú

2. Ngoại trú

3. Cả nội trú và ngoại trú

99. Khác (ghi cụ thể)
7. Người đứng đầu Cơ sở
7a. Họ và tên
7b. Điện thoại di động

7c. Địa chỉ email

8. Cán bộ chuyên trách tâm thần
8a. Họ và tên
8b. Điện thoại di động

8c. Địa chỉ email

9. Cán bộ đầu mối thu thập thông tin phiếu khảo sát
9a. Họ và tên
9b. Chức vụ

9c. Điện thoại cơ quan (mã vùng + số)

9d. Điện thoại di động

9e. Địa chỉ email

10. Tổng số các xã/phường trong quận/huyện năm
2013


11. Dân số của quận/huyện năm 2013
(theo Chi cục dân số huyện)

II. CƠ CẤU TỔ CHỨC
12. Cơ sở là đơn vị độc lập hay chung tổ chức (BV huyện và TTYT chung một tổ chức)?
1. Độc lập

2. Chung

13. Cơ sở có tổ chức khám chuyên khoa tâm thần không?
1. Có

2. Không

14. Việc khám tâm thần được khoa/phòng nào thực hiện?
2. Khoa khám bệnh

1. Khoa tâm thần

3. Khoa nội tổng hợp

99. Khoa khác (ghi cụ thể)
15. Hoạt động khám tâm thần được thực hiện bao lâu một lần?
1. Hàng ngày

2. Một tuần một buổi

3. Hai tuần một buổi

99. Khác (ghi cụ thể)

III. DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN
*** Lồng ghép các dịch vụ sức khỏe tâm thần theo hệ thống tổ chức các cơ sở
16. Hiện tại Cơ sở có phối hợp và lồng ghép về hệ thống tổ chức với các cơ sở khám, chữa bệnh nội,
ngoại trú về tâm thần không (như là hệ thống chuyển tuyến để đảm bảo chăm sóc liên tục; cùng phối hợp làm
việc)
1. Có

2. Không

98. Không biết

17. Trong trường hợp người bệnh tâm thần được điều trị ổn định cần tiếp tục quản lý, điều trị, Cơ sở
thường chuyển người bệnh đến:
Ghi chú: có thể chọn nhiều câu trả lời.
1. BV tâm thần tỉnh/thành phố

2. BVĐK tỉnh có khoa tâm thần

3. Trạm tâm thần

4. Trung tâm bảo trợ xã hội

5. Trung tâm ĐD-PHCN tâm thần

6. Trung tâm y tế huyên

7. Trạm y tế xã

98. Không biết

99. Khác (ghi cụ thể sang ô bên cạnh)
18. Trong trường hợp cần chuyển bệnh nhân tâm thần lên tuyến trên (để khám, điều trị về chuyên khoa
tâm thần), bệnh nhân được giới thiệu đến:
Ghi chú: có thể chọn nhiều câu trả lời
1. BV tâm thần TƯ 1

2. BV tâm thần TƯ 2

3. Viện Sức khỏe Tâm thần

4. BV tâm thần tỉnh, thành phố

5. BVĐK tỉnh có khoa tâm thần

6. Trạm tâm thần

7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội

8. Trung tâm y tế huyện

9. Bệnh viện huyện

10. Trung tâm bảo trợ xã hội

11. Trung tâm ĐD-PHCN tâm thần

98. Không biết

99 Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
19. Hiện tại, cơ sở có phối hợp, hỗ trợ cho các TYT xã trong chăm sóc sức khỏe tâm thần không?
1. Có

2. Không


20. Nếu có, hỗ trợ về nội dung nào?
1. Hỗ trợ chuyên môn

2. Đào tạo

3. Giám sát

4. Cấp phát thuốc tâm thần

5. Tham gia khám chữa bệnh tại TYT

98. Không biết

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

*** Hoạt động khám chữa bệnh tâm thần
21. Số lần khám chữa bệnh tâm thần thực hiện trong năm 2013
Ghi chú: Lần khám chữa bệnh là một lần tương tác giữa bệnh nhân ngoại trú và cán bộ y tế, ví dụ: khám mới,
điều trị, tái khám. Số lần khám chữa bệnh tính bằng tổng số lần khám chữa bệnh của tất cả các bệnh nhân, bao
gồm các lần gặp do nhân viên y tế thực hiện tại trạm y tế hoặc tại một địa điểm khác như tại nhà.

22. Tổng số bệnh nhân tâm thần được điều trị tại Cơ sở trong năm 2013:

23. Trong đó, số bệnh nhân nữ được điều trị là:
24. Tổng số bệnh nhân điều trị năm 2013 phân theo
ICD-10
Trong đó:
24a. Số bệnh nhân động kinh (G40-G41)
24b. Số bệnh nhân sa sút tâm thần (F00-F03)
24c. Số bệnh nhân rối loạn tâm thần và hành vi do
rượu (F10)
24d. Số bệnh nhân rối loạn tâm thần và hành vi do
dùng chất tác động tâm thần khác (F11-F19)
24e. Số bệnh nhân tâm thần phân liệt, rối loạn dạng
phân liệt và hoang tưởng (F20-F29)
24f. Số bệnh nhân rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30F39)
24g. Số bệnh nhân loạn thần kinh, rối loạn liên quan
stress và rối loạn dạng cơ thể (F40-F48)
24h. Số bệnh nhân rối loạn nhân cách và hành vi ở
người trưởng thành (F60-F69)

24i. Số bệnh nhân chậm phát triển tâm thần (F70F79)
24k. Số bệnh nhân rối loạn tâm thần và hành vi khác
(F04-F09, F50-F59, F80-F99)
25. Số trẻ em từ 17 tuổi trở xuống được điều trị tại
cơ sở
Ghi chú: Ghi số lượng; Nếu không có số liệu -> ghi
"Không có số liệu"


26. Số trẻ em từ 15 tuổi trở xuống được điều trị tại
Cơ sở
Ghi chú: Ghi số lượng; Nếu không có số liệu -> ghi
"Không có số liệu"
27. Tại địa phương, có cơ sở ngoại trú cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần dành riêng cho
trẻ em và vị thành niên không?
1. Có

2. Không

98. Không biết

28. Nếu có, ghi tên cơ sở:

29. Trong năm 2013, Cơ sở triển khai hoạt động theo dõi chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng bao
nhiêu lâu một lần?
Ví dụ: Thăm hỏi theo dõi tại nhà để kiểm tra việc tuân thủ dùng thuốc, đảm bảo chăm sóc phù hợp cho bệnh
nhân, phát hiện sớm dấu hiệu tái phát và hỗ trợ phục hồi chức năng.
1. Hàng tháng

2. Hàng quý

5. Hiếm khi

6. Không lần nào

3. Nửa năm

4. Hàng năm

99. Khác (ghi rõ sang bên cạnh)
30. Trong năm 2013, Cơ sở có Đội lưu động đi khám chữa bệnh tâm thần thường xuyên ở bên ngoài cơ
sở không?
1. Có

2. Không

31. Nếu có, cơ sở thực hiện khám tại đâu?
1. Trung tâm y tế huyện

2. Bệnh viện huyện

4. Thôn bản

5. Nhà dân

3. Trạm y tế xã

99. Khác (ghi rõ sang bên cạnh)
32. Các dịch vụ khám chữa bệnh tâm thần lưu động được tổ chức định kỳ như thế nào tại địa phương năm
2013?

32a. Tại thôn bản, cụm dân cư
1. Hàng tháng

2. Hàng quý

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

6. Không có

99. Khác, ghi rõ sang bên cạnh
32b. Tại nhà dân
1. Hàng tháng

2. Hàng quý

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

6. Không có

99. Khác, ghi rõ sang ô bên cạnh
33. Khi thực hiện khám chữa bệnh tâm thần lưu động, Cơ sở được sự phối hợp, hỗ trợ chuyên môn của
những cơ quan nào sau đây:

1. BV tâm thần TƯ 1

2. BV tâm thần TƯ 2

3. Sở y tế

4. BV tâm thần tỉnh, thành phố

5. BVĐK tỉnh có khoa tâm thần

6. Trạm tâm thần

7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội

8. Trung tâm y tế huyện

9. Bệnh viện huyện
99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)


*** Sự sẵn có các can thiệp tâm lý xã hội tại cơ sở
Khái niệm: Can thiệp tâm lý xã hội bao gồm: liệu pháp tâm lý, hỗ trợ xã hội, tham vấn, phục hồi chức năng, đào tạo
kỹ năng xã hội, giao tiếp, giáo dục tâm lý.
- Một lần can thiệp tâm lý xã hội phải kéo dài 20 phút.
- Can thiệp tâm lý xã hội không tính việc khám, đánh giá, và theo dõi điều trị hóa dược-tâm lý.
34. Tỷ lệ % bệnh nhân tâm thần nhận được ít nhất một lần can thiệp tâm lý xã hội kéo dài ít nhất 20 phút
trong năm 2013
1. Không có (0%)

2. Một ít (1 - 20%)

3. Một số (21 - 50%)

4. Phần lớn (51 - 80%)

5. Hầu hết/tất cả (81 - 100%)

98. Không có số liệu

35. Số bệnh nhân tâm thần nhận được ít nhất một lần can thiệp tâm lý xã hội kéo dài ít nhất 20 phút trong
năm 2013
(Nếu có -> ghi số lượng, nếu không có số liệu -> ghi "Không có số liệu")

*** Sự sẵn có về thuốc điều trị bệnh tâm thần
36. Thuốc tâm thần có trong danh mục thuốc chủ yếu của Cơ sở không?
1. Có trong danh mục --> trả lời các câu tiếp theo
2. Không có trong danh mục --> chuyển sang câu 37
3. Cơ sở không có danh mục thuốc chủ yếu --> chuyển sang câu 37
99. Khác (ghi rõ sang bên cạnh)


37. Loại thuốc tâm thần nào sau đây có trong danh mục thuốc chủ yếu của Cơ sở?
1. Có

2. Không

1a. Thuốc chống loạn thần
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Chlorpromazine, fluphenazine,
haloperidol (theo WHO-AIMS)
1b. Thuốc chống loạn thần

Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Amisulprid, Citalopram, Clozapin,
Flupentixol, Levomepromazin, Levosulpirid, Meclophenoxat, Olanzapin,
Paroxetin, Prazepam, Quetiapin, Risperidol, Sulpirid, Thioridazin, Tofisopam,
Ziprasidon, Zuclopenthixol (theo quy định BYT)
2a. Thuốc an thần
Diazepam (theo WHO-AIMS)
2b. Thuốc an thần
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Bromazepam, Calci bromid + cloral
hydrat + natri benzoat, Clorazepat, Diazepam dùng cấp cứu, Etifoxin chlohydrat,
Hydroxyzin, Lorazepam, Paraldehyd, Rotundin (theo quy định BYT)
3a. Thuốc chống trầm cảm
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Amitriptyline, clomipramine (theo WHOAIMS)
3b. Thuốc chống trầm cảm
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Fluoxetin, Fluvoxamin, Mirtazapin,
Sertralin, Tianeptin, Venlafaxin (theo quy định BYT)
4. Thuốc ổn định khí sắc, cảm xúc
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Carbamazepine, lithium carbonate,
valproic acid (theo WHO-AIMS)
5a. Thuốc chống co giật, chống động kinh
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Phenobarbital, carbamazepine, valproic
acid (theo WHO-AIMS)
5b. Thuốc chống co giật, chống động kinh
Bao gồm một trong các loại thuốc sau: Gabapentin, Levetiracetam,
Oxcarbazepin, Phenytoin, Pregabalin, Valproat magnesi, Valproat natri, Valproat
natri + Valproic acid, Valpromid (theo quy định BYT)

38. Trong năm 2013, Cơ sở luôn luôn có sẵn ít nhất một loại thuốc tâm thần theo các nhóm thuốc dưới
đây không?
1. Luôn luôn có
1. Thuốc chống loạn thần

2. Thuốc an thần
3. Thuốc chống trầm cảm
4. Thuốc ổn định khí sắc, cảm xúc
5. Thuốc chống co giật, chống động kinh

2. Lúc có lúc
không

3. Không có


39. Cơ sở có quản lý, cấp phát các thuốc điều trị tâm thần của Chương trình Mục tiêu quốc gia - Bảo vệ
sức khỏe tâm thần cộng đồng không?
1. Có

2. Không

40. Nếu có, nêu tên các thuốc tâm thần và hàm lượng được cấp:
40a. Tên thuốc và hàm lượng
40b. Tên thuốc và hàm lượng
40c. Tên thuốc và hàm lượng
40d. Tên thuốc và hàm lượng
40e. Tên thuốc và hàm lượng

*** Công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần
41. Tỷ trọng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Cơ sở của bệnh nhân ở nông thôn so
với dân số trên địa bàn năm 2013
1. Nhiều hơn đáng kể so với các nhóm khác

2. Tương đương các nhóm khác

3. Ít hơn đáng kể so với các nhóm khác

98. Không có số liệu

42. Cơ sở có thực hiện một chiến lược cụ thể để đảm bảo các nhóm dân tộc thiểu số có thể tiếp cận với
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần bằng ngôn ngữ mà họ thông thạo không?
1. Có

2. Không

43. Tỷ trọng số người đến khám tại Cơ sở thuộc nhóm dân tộc thiểu số hoặc tôn giáo so với nhóm dân
tộc, tôn giáo chiếm chủ yếu tại địa phương trong năm 2013
1. Nhiều hơn đáng kể so với các nhóm khác

2. Tương đương các nhóm khác

3. Ít hơn đáng kể so với các nhóm khác

98. Không có số liệu

44. Có sự khác biệt đáng kể (trên 50%) giữa cơ sở khám chữa bệnh tâm thần của nhà nước và các cơ sở
tư nhân không?
1. Có

2. Không

98. Không biết

Nếu có khác biệt -> trả lời các câu tiếp theo. Nếu Không hoặc Không biết -> chuyển sang Phần III

44a. Có khác biệt về thời gian chờ đợi trung bình để được hẹn khám bệnh thông thường giữa cơ sở khám chữa
bệnh tâm thần của nhà nước và các cơ sở tư nhân không?
1. Có khác biệt

2. Không khác biệt

98. Không biết

44b. Có khác biệt về thời gian khám bệnh trung bình của một bác sĩ tâm thần tại cơ sở khám chữa bệnh tâm
thần của nhà nước và các cơ sở tư nhân không?
1. Có khác biệt

2. Không khác biệt

98. Không biết


IV. NGUỒN NHÂN LỰC
*** Số lượng nhân lực
45. Tổng số cán bộ, nhân viên làm việc tại Cơ sở trong năm 2013

46. Số lượng cán bộ, nhân viên y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm
thần tại Cơ sở trong năm 2013:

Trong đó
46a. Bác sĩ chuyên khoa tâm thần
46b. Bác sĩ KHÔNG chuyên khoa về tâm thần
46c. Điều dưỡng
46d. Cán bộ tâm lý
46e. Cán sự xã hội/nhân viên công tác xã hội

46f. Cán bộ liệu pháp nghề
46g. Dược sĩ đại học
46h. Dược sĩ trung học
46i. Nữ hộ sinh
46k. Kỹ thuật viên
46l. Nhân viên y tế khác (bao gồm hộ lý, cán bộ hỗ trợ
khác, v.v...)
47. Cán bộ chuyên trách tâm thần của Cơ sở là:
1. Bác sĩ chuyên khoa tâm thần

2. Bác sĩ không chuyên khoa tâm thần

3. Y sĩ

4. Điều dưỡng

5. Không có chuyên trách tâm thần
99. Khác ghi rõ sang bên cạnh

*** Đào tạo chuyên môn về sức khỏe tâm thần
48. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ sở
được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về sử dụng hợp lý thuốc điều trị tâm thần trong năm 2013

Trong đó:
48a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần được đào tạo
48b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần được
đào tạo
48c. Số điều dưỡng được đào tạo
48d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, cán bộ liệu pháp nghề được đào tạo

48e. Số nhân viên về sức khỏe tâm thần khác được
đào tạo
49. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ
sở được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về can thiệp tâm lý xã hội trong năm 2013

Trong đó
49a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần được đào tạo
49b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần được
đào tạo
49c. Số điều dưỡng được đào tạo
49d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội/công tác xã
hội, và cán bộ liệu pháp nghề được đào tạo
49e. Số nhân viên y tế khác được đào tạo
50. Tổng số cán bộ y tế tham gia khám, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc cho người bệnh tâm thần tại Cơ
sở được đào tạo lại ít nhất 2 ngày về sức khỏe tâm thần trẻ em và vị thành niên trong năm 2013

Trong đó:
50a. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần được đào tạo
50b. Số bác sĩ KHÔNG chuyên khoa tâm thần được
đào tạo
50c. Số điều dưỡng được đào tạo
50d. Số cán bộ tâm lý, cán sự xã hội, và cán bộ liệu
pháp nghề được đào tạo
50e. Số nhân viên y tế khác được đào tạo

V. THEO DÕI VÀ NGHIÊN CỨU
*** Theo dõi các dịch vụ sức khỏe tâm thần
51. Cơ sở có biểu mẫu chính thức thu thập thông tin của bệnh nhân không?

1. Có

2. Không


52. Trong năm 2013, Cơ sở có định kỳ thu thập và tổng hợp số liệu theo các nhóm thông tin dưới đây
không?
1. Có

2. Không

1. Số bệnh nhân tâm thần được điều trị
2. Số lần khám bệnh tâm thần
3. Số người được chẩn đoán bệnh tâm thần
4. Số trường hợp nhập viện nội trú bắt buộc
99. Khác (ghi rõ vào ô bên dưới)

Số liệu khác:

53. Trong năm 2013, Cơ sở gửi báo cáo định kỳ về chăm sóc sức khỏe tâm thần tới các cơ quan nào sau
đây?
1. Có

2. Không

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
2. Cục Bảo trợ Xã hội, Bộ Lao động -Thương binh - Xã hội
3. Sở Y tế
4. Sở Lao động - Thương binh - Xã hội
5. Bệnh viện tâm thần trung ương

6. Bệnh viện tâm thần tỉnh/thành phố
7. Trạm tâm thần độc lập
8. Bệnh viện đa khoa tỉnh/thành phố
9. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh/thành phố
10. Trung tâm y tế tỉnh/thành phố
99. Khác (ghi rõ vào ô bên dưới)

Cơ quan khác:

54. Cơ sở gửi báo cáo định kỳ bao nhiêu lâu 1 lần?
1. Hàng tháng

2. Hàng quý

3. Nửa năm

4. Hàng năm

5. Hiếm khi

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)
55. Cơ sở có được các tuyến cao hơn giám sát về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần định kỳ trong
năm 2013 không?
1. Có

2. Không


56. Nếu có, cơ quan nào theo dõi, giám sát hoạt động của Cơ sở:
1. Bộ Y tế

2. Bệnh viện tâm thần TƯ 1
3. Bệnh viện tâm thần TƯ 2
4. Sở Y tế tỉnh/thành phố
5. Bệnh viện tâm thần tỉnh/thành phố
6. Bệnh viện đa khoa tỉnh/thành phố
7. Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh/thành phố
8. Trung tâm y tế huyện
9. Bệnh viện huyện
99. Khác (ghi rõ vào ô bên cạnh)
57. Theo dõi và giám sát về những nội dung nào sau đây?
(Có thể chọn nhiều câu trả lời)
1. Chuyên môn (khám, chữa bệnh)

2. Quản lý thuốc tâm thần

3. Tài chính

4. Báo cáo, thống kê

99. Khác (ghi rõ sang ô bên cạnh)

VI. DỰ ÁN BẢO VỆ SỨC KHỎE TÂM THẦN CỘNG ĐỒNG
*** Triển khai Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng (BVSKTTCĐ)
58. Cơ sở có tham gia Dự án BVSKTTCĐ không?
1. Có

2. Không

Nếu Có -> trả lời các câu tiếp theo. Nếu Không --> KẾT THÚC BẢNG HỎI
59. Tổng số bệnh nhân được quản lý tại Cơ sở trong năm 2013

Trong đó
59a. Số bệnh nhân tâm thần phân liệt
59b. Số bệnh nhân động kinh
59c. Số bệnh nhân trầm cảm
59d. Số bệnh nhân khác
Ghi rõ dạng bệnh

60. Số bệnh nhân thuộc Dự án BVSKTTCĐ tại cộng đồng bỏ điều trị trong năm 2013


*** Đánh giá chung về thực hiện Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng
61. Điểm mạnh, thuận lợi

62. Sáng kiến của địa phương trong tăng cường Dự án BVSKTTCĐ (như huy động nguồn ngân sách của địa
phương cho dự án, chính sách bảo hiểm y tế cho người bệnh, phối hợp liên ngành v.v...)

63. Điểm tồn tại, khó khăn trong thực hiện Dự án (về chính sách bảo hiểm y tế, viện phí, chế độ cho cán bộ y
tế, sự tham gia của tuyến huyện, xã, phối hợp liên ngành , biểu mẫu, chế độ báo cáo v.v...)

64. Đề xuất của Cơ sở để cải thiện hơn nữa công tác khám chữa bệnh tâm thần/ chỉ đạo hỗ trợ tuyến xã
triển khai hiệu quả Dự án BVSKTT cộng đồng/ tăng cường phối hợp giữa các cơ sở, các tuyến trong
triển khai chương trình này

KẾT THÚC PHIẾU KHẢO SÁT
CẢM ƠN QUÝ CƠ SỞ ĐÃ TRẢ LỜI ĐẦY ĐỦ CÁC CÂU HỎI TRÊN
Ngày, tháng, năm hoàn thành Phiếu khảo sát:
NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT
(Ký và ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC TTYT/BỆNH VIỆN HUYỆN
(Ký và ghi rõ họ tên)


Lưu ý:
Để gửi trực tiếp file pdf phiếu khảo sát, ông/bà nhấp chuột vào nút "Submit" ở cuối phiếu khảo sát.
Submit