Nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu hiện trên holter điện tim 24 giờ với kết quả tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành qua da cản quang trước và sau can thiệp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC BIỂU HIỆN TRÊN
HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ VỚI KẾT QUẢ TỔN THƢƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CẢN QUANG TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP
Nguyễn Tá Đông*; Trần Đăng Khoa*
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát các biến đổi trên Holter điện tim 24 giờ trước và sau can thiệp động mạch
vành (ĐMV) qua da, tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số trên Holter điện tim 24 giờ sau can
thiệp với yếu tố nguy cơ, vị trí và số lượng ĐMV can thiệp. Đối tượng và phương pháp: nghiên
cứu mô tả cắt ngang 36 bệnh nhân (BN) có tổn thương ĐMV được can thiệp ĐMV qua da tại
Khoa Cấp cứu - Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Trung ương Huế từ 4 - 2014 đến 11 - 2014.
Kết quả:
- Không có sự thay đổi có ý nghĩa tần số tim trung bình, số cơn nhịp nhanh, số cơn nhịp
chậm, các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ
sau can thiệp so với trước can thiệp. Có sự thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ BN có biểu hiện thiếu máu
cục bộ cơ tim trên Holter, về mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa và tổng thời gian đoạn ST
chênh xuống sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Không có mối liên quan giữa nhịp tim trung bình, thiếu máu cục bộ cơ tim và rối loạn nhịp
tim phát hiện trên Holter điện tâm đồ sau can thiệp với tuổi, giới, đái tháo đường (ĐTĐ), hút
thuốc lá, tăng huyết áp (THA), vị trí và số lượng ĐMV can thiệp.
Kết luận: tần số tim, rối loạn nhịp tim sau can thiệp so với trước can thiệp thay đổi không có
ý nghĩa, nhưng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi có ý nghĩa. Không có mối liên quan giữa các
chỉ số trên Holter điện tim 24 giờ sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ tim mạch, vị trí và số
lượng ĐMV được can thiệp.
* Từ khoá: Tổn thương động mạch vành; Loạn nhịp tim; Chụp động mạch cản quang; Holter
điện tim 24 giờ.

Research Relation between Expression on 24 Hour ECG Holter
with Results of Coronary Artery Injury by Contrasted Coronary

Angiography before and after Intervention
Summary
Objectives: To survey changes on 24h ECG Holter before and after the percutaneous coronary
artery intervention and find out the relationship between indicators on 24h ECG Holter after intervention
with the risk factors, location and number of coronary being intervened. Subjects and methods:
* Bệnh viện Trung ương Huế
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tá Đông ()
Ngày nhận bài: 03/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/03/2016
Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016

142


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016
The cross-sectional study on 36 patients with coronary artery lesions underwent percutaneous
coronary intervention in the Emergency Department - Cardiovascular Interventions, Hue Central
Hospital from 4 - 2014 to 11 - 2014. Results: There were no significant changes in the average
heart rate, the number of tachycardia, number of bradycardia, and cardiac arrhythmias such as
ventricular ectopic, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia after the intervention
comparing before. There was a significant change rate of patients with myocardial ischemia,
degree of maximum ST segment down and total duration of ST segment down after comparing
before intervention. There was no relation between the average heart rate, myocardial ischemia
and arrhythmia detected on ECG Holter after intervention with the age, gender, diabetes,
smoking, hypertension, the location and number of intervented coronary.
Conclusion: Change of heart arrhythmia after and before the intervention has no significant
changes, only myocardial ischemia was changed after and before intervention irrelevant of the
indicators on 24h ECG Holter after intervention with the risk factors, location and number of
coronary intervened.
* Key words: Coronary artery; Heart arrhythmia; 24h ECG Holter; Percutaneous coronary
intervention.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là bệnh phổ
biến ở các nước phát triển, tăng nhanh ở
các nước đang phát triển, là một trong
những bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất
hiện nay. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV gia
tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi
trong mô hình bệnh tật tim mạch.
Can thiệp ĐMV qua da là phương
pháp có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có
những nguy cơ nhất định, bao gồm rối
loạn nhịp tim. Holter điện tâm đồ 24 giờ là
một phương pháp không xâm nhập, có
thể giúp phát hiện và chẩn đoán rối loạn
nhịp tim cũng như tình trạng thiếu máu cơ
tim cục bộ im lặng [5, 7]. Để tìm hiểu các
thay đổi trên Holter điện tim có liên quan
với tổn thương ĐMV và có can thiệp hay
không, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này với mục tiêu:
- Khảo sát các biến đổi trên Holter điện
tim 24 giờ trước và sau can thiệp ĐMV
qua da.
- Tim hiểu mối liên quan giữa chỉ số
trên Holter điện tim 24 giờ sau can thiệp
với các yếu tố nguy cơ, vị trí và số lượng
ĐMV can thiệp.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chọn BN: 36 BN có tổn
thương ĐMV được can thiệp ĐMV qua da
tại Khoa Cấp cứu - Tim mạch Can thiệp,
Bệnh viện Trung ương Huế từ 4 - 2014
đến 11 - 2014.
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN sử dụng thuốc
làm ảnh hưởng đến kết quả Holter điện
tâm đồ 24 giờ, bao gồm cả thuốc chẹn ß.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
* Các tham số nghiên cứu:
- Tuổi và phân nhóm tuổi, giới: nam, nữ.
- Thói quen hút thuốc lá: có hay không.
- THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu... theo tiêu
chuẩn chẩn đoán của ADA, AHA [6, 7].
- Chụp ĐMV theo phương pháp Judkins
và kỹ thuật điều trị can thiệp ĐMV. Đánh
giá số nhánh tổn thương được can thiệp,
vị trí tổn thương được can thiệp, độ hẹp
theo chỉ số Gensini.
143


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016

- Holter điện tim 24 giờ và cách đánh
giá: Holter điện tâm đồ 24 giờ được đeo
cho BN trước can thiệp ĐMV qua da và

24 giờ sau khi can thiệp. Đánh giá theo
Remmi Pillier.
- Thiếu máu cơ tim: đoạn ST: được
xem là bất thường khi chênh lên ≥ 2 mm
hoặc chênh xuống > 1 mm so với đường
đẳng điện, rộng > 0,08 giây sau điểm J và
thời gian chênh này kéo dài > 1 phút trong
24 giờ [7].
* Xử lý số liệu: số liệu được xử lý bằng
phần mềm Excel 2013, SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung.
Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới.
Tuổi

< 60

≥ 60

Tổng

Tỷ lệ
(%)

Trung bình

Nữ

4

12

16

44,4

min

49

Nam

12

8

20

55,6

max

89

Tổng

16

20

36

100

Giới

64,97 ± 12,46

Tuổi trung bình của BN 64,97± 12,46,
thấp nhất 49 tuổi, cao nhất 89 tuổi; trong
đó nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất
(55,6%). Theo Trần Minh Trí, tuổi trung
bình 67,77 ± 10,89, thấp nhất 44 tuổi và
cao nhất 88 tuổi [4]. Nghiên cứu của
Krystian Wita trên 127 BN nhồi máu cơ
tim vùng trước cho kết quả tuổi trung bình
57,9 ± 10,7, nam chiếm 35,2%. Nghiên
cứu của L. Chirac và CS trên 765 BN,
nam chiếm 73% [80]. Nghiên cứu của
chúng tôi cho kết quả về giới tương tự
nghiên cứu của Catherine Winkler và
Trần Minh Trí [4, 8].
144

* Đặc điểm các yếu tố nguy cơ (n = 36):
Hút thuốc lá: 17 BN (47,2%); THA: 28 BN
(77,8%); ĐTĐ: 5 BN (13,9%); rối loạn lipid
máu: 23 BN (63,9%); stent ĐMV: 7 BN
(19,4%).

Trong nghiên cứu này, THA là yếu tố
nguy cơ gặp nhiều nhất trong BN bệnh
ĐMV, phù hợp với các tác giả trong và
ngoài nước. THA tâm thu, THA tâm trương
đơn độc hay phối hợp đều làm tăng nguy
cơ bệnh ĐMV. Theo Phạm Thị Thúy Lan,
THA chiếm 67% [3]. Trần Minh Trí gặp
THA 79,1% BN [4]. Một số nghiên cứu ở
nước ngoài: tỷ lệ THA của Gibson là
61,9% [9], Winkler 76%. Cùng với THA,
ĐTĐ là yếu tố nguy cơ thường gặp ở BN
ĐMV. ĐTĐ không chỉ gây biến chứng
mạch máu nhỏ, mà còn tăng đáng kể các
mạch máu lớn. Nghiên cứu này, ĐTĐ gặp
13,9% BN. Như vậy, rối loạn lipid máu là
vấn đề đáng quan tâm, việc giáo dục chế
độ sinh hoạt, chế độ ăn uống cũng như
điều trị kiểm soát lipid máu cho BN để
ngăn ngừa yếu tố nguy cơ nên bắt đầu
ngay từ khi còn trẻ. Các thông số trên
Holter như thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp
tim sau can thiệp không thay đổi có ý
nghĩa khi có các yếu tố nguy cơ như hút
thuốc lá, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, THA.
Trong tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch
có thể điều chỉnh được, chủ yếu vẫn là
THA và rối loạn lipid máu, là 2 yếu tố
nguy cơ chính trong nhóm bệnh ĐMV.
Điều này cũng đã được khẳng định trong
nhiều nghiên cứu trước đây cả trong nước

và trên thế giới. Đặc biệt, đã có 7 BN
(19,4%) trong nghiên cứu này được đặt
stent trước đó.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016

2. Kết quả chụp và can thiệp ĐMV qua da.
* Kết quả chụp ĐMV:

30

27

25
20

17

15

11

10
5

1

0
LM

LAD

LCx

RCA

Biểu đồ 1: Phân bố vị trí ĐMV bị tổn thương.

11%

33%

56%

1
2
3

Biểu đồ 2: Phân bố số lượng ĐMV bị tổn thương.
Kết quả chụp ĐMV cho thấy động mạch liên thất trước gặp nhiều nhất (48,2%);
tiếp đến là ĐMV phải (30,6%) và động mạch mũ (8,2%); ít gặp nhất là thân chung
ĐMV trái (1,8%). Chúng tôi chỉ tính các trường hợp tổn thương ĐMV có ý nghĩa (độ
hẹp > 50%) và chỉ tiến hành can thiệp ĐMV qua da (nong và/hoặc đặt stent ĐMV) theo
đúng chỉ định của Hội Tim mạch Can thiệp Việt Nam.
* Kết quả can thiệp ĐMV:
- Vị trí và số lượng ĐMV can thiệp:
145

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016

14

RCA
6

LCx

19

LAD
LM

2

0

5

10

15

20

Biểu đồ 3: Vị trí và số lượng ĐMV can thiệp.
Động mạch liên thất trước là vị trí được can thiệp nhiều nhất (46,3%), tiếp theo là
ĐMV phải (34,1%), đa số là chỉ can thiệp một nhánh với tỷ lệ 86,1%, can thiệp 2 nhánh
13,9% và không trường hợp nào can thiệp 3 nhánh.

3. Biến đổi Holter điện tâm đồ 24 giờ trƣớc và sau can thiệp.
* Thiếu máu cục bộ cơ tim:
Bảng 2: Đặc điểm thiếu máu cục bộ cơ tim trước và sau can thiệp.
Trƣớc can thiệp

Sau can thiệp

p

Thiếu máu cục bộ cơ tim

21 (58,3%)

9 (25,0%)

< 0,05

STCXTĐ (mm)

1,51 ± 1,37

0,37 ± 0,68

< 0,05

TGSTCX (phút)

156,81 ± 280,82

31,94 ± 70,02

< 0,05

(STCXTĐ: Mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa trên Holter điện tim 24 giờ; TGSTCX:
Tổng thời gian đoạn ST chênh xuống [≥ 1 mm] trong 24 giờ)
Chúng tôi phát hiện được 25,0% BN có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim, mức
độ đoạn ST chênh xuống tối đa 0,37 ± 0,68 mm và tổng thời gian đoạn ST chênh
xuống trung bình 70,02 ± 31,94 phút. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những
BN được can thiệp ĐMV và có một tỷ lệ đáng kể tổn thương 2 - 3 vị trí trên ĐMV
(44,4%). Khi được can thiệp, không phải tất cả BN đều được can thiệp triệt để.
Trong 9 BN vẫn còn biểu hiện thiếu máu cục bộ trên Holter điện tâm đồ sau can
thiệp, có đến 7 BN có tổn thương ≥ 2 nhánh, 1 BN tổn thương 3 nhánh và chỉ 1 BN
tổn thương 1 nhánh ĐMV.
146


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016

* Biến đổi về rối loạn nhịp tim:
Bảng 3: Biến đổi rối loạn nhịp tim trước và sau can thiệp.
Rối loạn nhịp tim

Trƣớc can thiệp

Sau can thiệp

p

25,14 ± 70,33

31,67 ± 71,25

> 0,05

Ngoại tâm thu thất/giờ
Cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ

4

11,11 %

6

16,67 %

> 0,05

Cơn nhịp nhanh trên thất

13

36,11 %

10

27,78 %

> 0,05

Theo Mehta RH, sau nong mạch vành ghi nhận các rối loạn nhịp thất nguy hiểm

như nhanh thất, rung thất chiếm tỷ lệ thấp (4,3%). Nghiên cứu của Lê Tự Định cho
thấy tỷ lệ phát hiện rối loạn nhịp tim trên Holter điện tâm đồ là 45% so với 20% của
điện tâm đồ chuẩn [6]. Chúng tôi thấy các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu thất, cơn
nhịp nhanh thất không bền bỉ và nhịp nhanh trên thất đều thay đổi sau can thiệp,
nhưng không có ý nghĩa so với trước can thiệp cả theo vị trí và số lượng ĐMV được
can thiệp.
4. Liên quan của Holter ECG sau can thiệp và tổn thƣơng ĐMV.
Bảng 4: Mối liên quan của thiếu máu cục bộ cơ tim.
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Số nhánh can thiệp

Có

Không

Tổng

1 nhánh

8

25,81%

23

74,19%

31

2 nhánh

1

20,00%

4

80,00%

5

Phải

5

41,67%

7

58,33

12

Trái

4

18,18%

18

81,82%

22

66,67%

3 (cả phải
và trái)

Vị trí ĐMV can thiệp

Cả
2 nhánh

1

33,33%

2



2

p

0,077

> 0,05

2,990

> 0,05

Tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim phát hiện được trên Holter ECG sau can thiệp
không khác biệt giữa vị trí và số nhánh ĐMV can thiệp. Do số lượng BN nghiên cứu
nhỏ, nên khác biệt không có ý nghĩa giữa biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim với vị
trí tổn thương ĐMV, tuy nhiên tỷ lệ tổn thương ĐMV phải có biểu hiện thiếu máu
cục bộ cơ tim nhiều hơn.
Bảng 5: Mối liên quan của rối loạn nhịp tim sau can thiệp và các yếu tố nguy cơ.
Rối loạn nhịp tim
Hút thuốc lá

ĐTĐ

Có

Không

Tổng

Có

7

38,89%

11

61,11%

18

Không

5

27,78%

13

72,22%

18

Có

2

40,00%

3

60,00%

5

Không

10

32,26%

21

67,74%

31



2

p

0,500

> 0,05

0,116

> 0,05

147


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016
Có

6

26,08%

17

63,92%

23

Không

5

38,46%

7

61,54%

13

Bình
thường

1

12,50%

6

87,50%

8

THA

10

Rối loạn lipid

Huyết áp

35,71%

18

64,29%

1,505

> 0,05

1,026

> 0,05

28

Mặt dù các yếu tố nguy cơ đều ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng rối loạn nhịp

tim trên Holter, ngay cả hút thuốc lá, ĐTĐ hay THA đều có thể làm tăng tỷ lệ rối loạn
nhịp tim. Nghiên cứu với số lượng BN nhỏ, thống kê khó có thể cho thấy sự khác biệt
có ý nghĩa về thay đổi rối loạn nhịp tim sau can thiệp so với trước can thiệp khi BN có
các yếu tố nguy cơ.
Bảng 6: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và vị trí ĐMV can thiệp.
Rối loạn nhịp tim

Có

Vị trí

Tổng

Không

ĐMV phải

5

41,67 %

7

58,33 %

12

ĐMV trái

5

22,73 %

17

77,27 %

22

Cả 2 nhánh phải và trái

2

100,00%

0

00,00%

2

12

33,33 %

24

66,67 %

36

Tổng



2

5,489

p

> 0,05

Chúng ta khó phát hiện sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về rối loạn nhịp tim giữa các
vị trí ĐMV được can thiệp (ĐMV phải, ĐMV trái hoặc cả 2 nhánh), vấn đề là vị trí tổn
thương, số lượng tổn thương, mức độ tổn thương và khả năng tuần hoàn bàng hệ hay
sự thích nghi trước của mỗi BN.
Bảng 7: Liên quan giữa ngoại tâm thu thất/giờ theo vị trí và số lượng ĐMV can thiệp.
< 10 ngoại tâm thu
thất/giờ

Ngoại tâm thu thất
Vị trí can thiệp

Số nhánh can thiệp

≥ 10/giờ

Tổng

Phải

5

41,67%

7

58,33

12

Trái

7

31,82%

15

68,18%

22

Cả 2 nhánh

1

50,00%

1

50,00%

2

1

11

35,48%

19

64,52%

31

2

1

20,00%

4

80,00%

5

p

> 0,05

> 0,05

Số lượng ngoại tâm thu thất theo cả vị trí và số nhánh ĐMV được can thiệp không
khác biệt có ý nghĩa, do số mẫu nghiên cứu nhỏ nên sự khác biệt không có ý nghĩa.
148


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016

KẾT LUẬN
- Không có sự thay đổi có ý nghĩa về
tần số tim trung bình, số cơn nhịp nhanh,
số cơn nhịp chậm, các rối loạn nhịp như
ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất,
nhịp nhanh thất không bền bỉ sau so với
trước can thiệp.
- Có sự thay đổi có ý nghĩa về tỷ lệ BN
biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim, mức
độ đoạn ST chênh xuống tối đa và tổng
thời gian đoạn ST chênh xuống được
phát hiện trên Holter điện tâm đồ 24 giờ
sau can thiệp so với trước can thiệp.
- Không có mối liên quan giữa nhịp tim
trung bình, thiếu máu cục bộ cơ tim và rối
loạn nhịp tim phát hiện được trên Holter
điện tâm đồ sau can thiệp với tuổi, giới,

có mắc ĐTĐ hay không, có hút thuốc lá
hay không, mức độ THA, vị trí và số lượng
ĐMV can thiệp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Phương Anh, Phạm Mạnh
Hùng. Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong
lòng mạch (ivus) trong đánh giá tổn thương
hẹp ĐMV mức độ vừa. Tạp chí Tim mạch học
Việt Nam. 2010, số 54, tr.68-79.
2. Trương Quang Nhơn, Nguyễn Mạnh
Phan, Lê Đức Thắng. Nhận xét loạn nhịp tim
do nhồi máu cơ tim ở người Việt Nam bằng
kỹ thuật ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ theo
phương pháp Holter. Tạp chí Tim mạch học.
1994, số 1, tr.48-51.
3. Phạm Thị Thúy Lan, Nguyễn Tiến Dũng,
Phạm Như Hùng. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở
BN hội chứng vành cấp trong giai đoạn sớm

qua theo dõi Holter điện tâm đồ. Tạp chí Tim
mạch học Việt Nam. 2014, số 67, tr.52-54.
4. Trần Minh Trí. Rối loạn nhịp tim và thiếu
máu cơ tim cục bộ ở BN nhồi máu cơ tim cũ
bằng Holter điện tim 24 giờ. Tạp chí Tim
mạch học Việt Nam. 2008, số 49, tr.20-29.
5. ACCF/AHA/SCAI. Guideline for percutaneous
coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2011,
58 (24), pp. e44-122.
6. American Diabetes Association. Standards
of medical care in diabetes. Diabetes Care.

2014, 17 (1), pp.s14-s80.
7. American Heart Association. Heart
disease and stroke statistics - association
2013 Update a report from the American
Heart Association. Circulation. 2013, January,
1/8, e1-e241.
8. Chirac L, Dumitrescu S, Samoila M et al.
Evaluation at patients with ventricular
arrhythmias and coronary artery disease of
myocardial revascularization effect. Rom J
Intern Med. 2010, 48 (1), pp.47-50.
9. Mauri Laura, Bhatt L.Deepak. Percutaneous
coronary intervention. Braunwald’s heart disease.
A Textbook of Cardiovascular Medicine.
Elsevier Saunder. 2014, pp.1245-1261.
10. Gibson C. Michael, Pride B. Yuri,
Buros L. Jacqueline et al. Time duration and
myocardial ischemia on Holter monitoring
following percutaneous coronary intervention
and their association with clinical outcomes
(a PROTECT-TIMI 30 Substudy Analysis).
Am J Cardiol. 2009, 104, pp.36-40.
11. Winkler Catherine, Funk Marjorie,
Schindler M. Daniel et al. Arrhythmias in
patients with acute coronary syndrome in the
first 24 hours of hospitalization. Heart and
Lung. 2013, 44, pp.422-447.

149