Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp tư thế và holter nhịp tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y-DC






NGUYN DON SN






NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI HUYếT áP TƯ THế
Và HOLTER NHịP TIM 24 GIờ ở BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2




CHUYấN NGNH: NI KHOA




LUN VN THC S Y HC

NM - 2011

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 3
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đƣờng 3
1.1.2. Tần suất mắc bệnh đái tháo đƣờng 3
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng týp 2 4
1.1.5. Phân biệt đái tháo đƣờng týp 1 và đái tháo đƣờng týp 2 6
1.1.6. Béo phì và đái tháo đƣờng týp 2 7
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM MẠCH 8
1.2.1. Giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự động 8
1.2.2. Tần suất 11
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý TKTĐTM trong đái tháo đƣờng 11
1.2.4. Bệnh thần kinh tự động tim mạch giai đoạn lâm sàng 15
1.2.5. Bệnh thần kinh tự động giai đoạn tiền lâm sàng 16
1.3. TỔNG QUAN VỀ MẠCH VÀ HUYẾT ÁP 17
1.3.1. Biến thiên nhịp tim 17
1.3.2. Huyết áp 18
1.4. HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ 20
1.4.1. Nguyên lý hoạt động của Holter 20

1.4.2. Tính hợp lý sử dụng Holter điện tim 21
1.4.3. Chỉ định theo dõi bằng Holter điện tim24 giờ 21
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC LIÊN QUAN 22
1.5.1. Trong nƣớc 22
1.5.2. Ngoài nƣớc 22

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 24
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng 24
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng týp 2 24
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.2.2. Các bƣớc thực hiện 25
2.2.3. Lâm sàng 26
2.2.4. Cận lâm sàng 28
2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 33
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 33
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 35
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 35
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 37
3.2. THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TƢ THẾ VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM
QUA HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ 38
3.2.1. Thay đổi huyết áp tƣ thế ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 38
3.2.2. Biến thiên nhịp tim qua Holter điện tim 24 giờ 39
3.3. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA HẠ HUYẾT ÁP TƢ THẾ
VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM VỚI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 44
3.3.1. Tƣơng quan giữa hạ huyết áp tƣ thế và BTNT với tuổi 44

3.3.2. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và BTNT với TGPHB 44
3.3.3. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và BTNT với vòng bụng 47
3.3.4. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và BTNT với BMI 48
3.3.5. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và BTNT với HbA1c 50
3.3.6. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và BTNT với G
0
51
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 53
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 53
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 56
4.2. TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƢ THẾ VÀ GIẢM BIẾN THIÊN
NHỊP TIM 58
4.2.1. Hạ huyết áp tƣ thế 58
4.2.2. Giảm biến thiên nhịp tim 60
4.3. TƢƠNG QUAN GIỮA HẠ HUYẾT ÁP TƢ THẾ VÀ GIẢM
BIẾN THIÊN NHỊP TIM VỚI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 65
4.3.1. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và giảm BTNT với tuổi 65
4.3.2. Tƣơng quan giữa hạ huyết áp tƣ thế và giảm biến thiên nhịp tim
với thời gian phát hiện bệnh 67
4.3.3. Tƣơng quan giữa hạ huyết áp tƣ thế và giảm biến thiên nhịp tim
với chỉ số khối cơ thể và vòng bụng 69
4.3.4. Tƣơng quan giữa hạ HA tƣ thế và giảm BTNT với HbA1c 71
4.3.5. Tƣơng quan giữa hạ HATT và giảm BTNT với G
0
73
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chính xác và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn


NGUYỄN DOÃN SƠN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT


ACC : American College of Cardiology
Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ
ADA : (American Diabetes Association):
Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ
AHA : (American Heart Association):
Hội tim mạch Hoa Kỳ
ATP III : Adult Treatment Panel III
BMI : (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể
BTNT : Biến thiên nhịp tim
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
G
0
: Glucose máu đói
HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trƣơng
HDL : (High Density Lipoprotein):
Lipoprotein tỷ trọng cao)
I
0
: Insulin máu đói
ISH : International Society of Hypertension
LDL : (Low Density Lipoprotein):
Lipoprotein tỷ trọng thấp
NN50 : Tổng số các thời khoảng NN kế tiếp có độ lệch lớn
hơn 50ms
NXB : Nhà xuất bản
pNN50 : (The percentage of beats with a consecutive R-R
interval difference > 50 ms):
Tỷ lệ khác biệt các thời khoảng NN trên 50ms
RLNT : Rối loạn nhịp tim
rMSSD : (The square root of the mean sum of the squares of
differences between NN adjacent NN intervals):
Căn bậc hai trung bình tổng bình phƣơng khác biệt
giữa các thời khoảng
SDANN : (Standard deviation of the average of NN intervals):
Độ lệch chuẩn trung bình các thời khoảng NN mỗi 5
phút trong toàn bộ Holter 24 giờ
SDNN : (Standard deviation of all NN intervals):
Độ lệch chuẩn thời khoảng NN
SDNNindex : (Mean of the standard deviation of all NN intervals):
Trung bình độ lệch chuẩn các thời khoảng NN
TC : (Total Cholesterol): Cholesterol toàn phần
TG : Triglycerid

TGPHB : Thời gian phát hiện bệnh
TKTĐTM : Thần kinh tự động tim mạch
VB : Vòng bụng
WHO : (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới



1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá với đặc
trƣng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết bài tiết insulin, khiếm khuyết
hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mãn tính trong đái tháo
đƣờng sẽ gây tổn thƣơng, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt
là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [34], [35].
ĐTĐ týp 2 chiếm 80-90% số bệnh nhân bị ĐTĐ nói chung, đây là một
bệnh lý đa dạng, liên quan đến nhiều tổ chức và cơ quan của cơ thể. Chính sự
tăng glucose máu mạn tính, kéo dài là nguyên nhân của rất nhiều biến chứng.
Đặc biệt là hệ thống tim mạch, trong đó Biến chứng thần kinh tự động tim
mạch (TKTĐTM) xuất hiện 50-60% ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh lý TKTĐTM là
hậu quả của sự tổn thƣơng hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm liên quan
đến chi phối hệ tim mạch [73]. Biến chứng này sảy ra sớm ở phần lớn trƣờng
hợp, thƣờng không có triệu chứng trong nhiều năm trƣớc khi biểu hiện lâm
sàng cần can thiệp và rất đáng lo ngại với gia tăng tử vong do tim và gây đột
tử tim mạch [49], [57], [76]. Tỷ lệ tử vong sau 5,5 năm ở bệnh nhân có biến
chứng TKTĐTM cao gấp 5 lần so với bệnh nhân không có biến chứng này, và
có tiên lƣợng 50% tử vong sau 5 năm [39], [75].
Vì thế việc phát hiện sớm biến chứng này rất cần thiết đối với bệnh nhân
ĐTĐ. Hạ huyết áp (HA) tƣ thế đứng và giảm biến thiên nhịp tim (BTNT)

đƣợc xem là hai marker phát hiện bệnh lý TKTĐTM [38]. Hạ HA tƣ thế đứng
trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay gặp nhƣng chƣa đƣợc quan tâm thỏa dáng, các
nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhận thấy tỷ lệ hạ HA tƣ thế đứng ở
bệnh nhân ĐTĐ từ 8,2–43% [51], hạ HA tƣ thế đứng ở bệnh nhân ĐTĐ có
nhiều triệu chứng cơ năng và thực thể, đôi khi các triệu chứng này rất kín đáo


2
nếu không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời sẽ gây nguy hiểm cho bệnh
nhân. Nghiên cứu BTNT dựa trên phƣơng pháp sinh lý học về cân bằng hoạt
động TKTĐTM rất đƣợc quan tâm của các nhà lâm sàng, nhiều nghiên cứu
cho thấy BTNT giữa hai nhịp cơ sở giảm có giá trị tiên lƣợng trong một số
bệnh lý do ảnh hƣởng của hệ thần kinh tự động, có vai trò rất lớn đến tính vẹn
toàn của hệ tim mạch [38].
Ngày nay có nhiều nghiệm pháp để phát hiện biến chứng này nhƣ trắc
nghiệm của Ewing, nghiệm pháp bàn nghiêng, phân tích mạch và huyết áp
bằng Holter 24 giờ. Trong đó Holter điện tim là phƣơng pháp thăm dò không
không xâm nhập hiện đại, với tỷ lệ phát hiện cao bệnh lý tim mạch, có giá trị
trong chẩn đoán và theo dõi rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim sớm hơn, thiếu
máu cơ tim im lặng [17], [39]. Kỹ thuật ghi Holter điện tim kết hợp với chức
năng tính độ biến thiên nhịp tim, cung cấp cho ta ba thông số chẩn đoán,
thông tin dự hậu đột tử và đánh giá điều trị. Xuất phát từ những lý do trên
chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi huyết áp tư thế và Holter
nhịp tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ thay đổi huyết áp tư thế và các chỉ số biến thiên nhịp
tim qua Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
2. Tìm hiểu mối tương quan và giữa trị số huyết áp tư thế và các chỉ số
biến thiên nhịp tim với tuổi bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh, chỉ số khối
cơ thể, vòng bụng, glucose máu lúc đói, HbA1c.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đƣờng
Theo WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin
của tuỵ hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc
phải và /hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu
gây tổn thƣơng nhiều hệ thống cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.
Theo ADA 2003: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trƣng
bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn
thƣơng, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần
kinh, tim và mạch máu” [54].
1.1.2. Tần suất mắc bệnh đái tháo đƣờng
- Trên thế giới: Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo công nghiệp phát triển hay
không, chủng tộc, vùng địa lý khác biệt, ƣớc tính hiện tại có khoảng 6-8%
ngƣời lớn bị bệnh ĐTĐ [69]. Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu
ngƣời bị mắc ĐTĐ thì năm 1994 là 98,9 triệu ngƣời, năm 2000 là 171 triệu
ngƣời, dự báo đến năm 2025 sẽ có khoảng 5% dân số trên toàn thế giới, và
ƣớc tính khoảng 300 triệu ngƣời bị bệnh đái tháo đƣờng, trong đó đa số bệnh
nhân trên 65 tuổi ở các nƣớc phát triển và từ 45−64 tuổi ở các nƣớc đang phát
triển [48].
- Ở Việt Nam: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung cả nƣớc là 2,7%. Tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, thành phố chiếm 4,4%, đồng bằng chiếm

2,7%, trung du chiếm 2,2%, miền núi chiếm 2,1% [4].



4
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng
- Theo tiểu chuẩn chẩn đoán mới của WHO năm 1998 và đã đƣợc ADA
xác định lại 2003. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn
dƣới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau.
(1). Nồng độ glucose huyết tƣơng bất kỳ trong ngày 200mg/dl
(11,1mmol/l), kèm 3 triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt
cân không giải thích đƣợc.
(2). Nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói ≥126mg/dl (≥7mmol/l) (đói có
nghĩa là trong vòng 8 giờ không đƣợc cung cấp đƣờng).
(3). Nồng độ glucose huyết tƣơng 2 giờ sau uống 75g glucose ≥200mg/dl
(11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống
- Theo ADA năm 2010 bổ sung thêm tiêu chuẩn HbA1c ≥ 6,5% [37].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng týp 2
Bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 cho đến nay còn nhiều vấn đề chƣa rõ ràng,
mặc dù bệnh có tính chất gia đình rõ rệt [7], [23]. Nhƣng cũng có những yếu
tố đóng vai trò quan trọng nhƣ: - Yếu tố gen và môi trƣờng.
- Hiện tƣợng kháng insulin.
- Các giả thuyết về tính độc của glucose.
- Tăng sản xuất glucose tân tạo về đêm.
- Giảm bài tiết insulin của tế bào bêta…
1.1.4.1. Yếu tố gen và môi trường
- Vai trò của gen trong bệnh sinh trong ĐTĐ týp 2: Nhiều nghiên cứu
cho thấy nếu hoặc bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ bị ĐTĐ 40%. Nếu
cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì nguy cơ con bị ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% ngƣời
không có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ. Các nghiên cứu gần đây công bố gen

SUR1 (sulfonylurea receptor1), gen PPAR và SNPs có liên quan chặt chẽ tới
sự xuất hiện của ĐTĐ týp 2 ở ngƣời mang gen này.


5
- Yếu tố môi trƣờng sống và bệnh ĐTĐ týp 2: Ngƣời cao tuổi và béo phì
là những yếu tố nguy cơ bị ĐTĐ. Rối loạn cân bằng năng lƣợng trong cơ thể
là hậu quả của thói quen ăn nhiều, ít vận động thể lực, giảm tiêu thụ năng
lƣợng dẫn đến tích lũy mỡ, đặc biệt ở bụng (cơ thể béo hình quả táo). Tăng
lƣợng thức ăn đƣa vào cũng kích thích tụy tăng bài tiết insulin [27].
Trong cơ thể, việc duy trì nồng độ glucose nội sinh phụ thuộc vào ba yếu
tố chính: + Sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi, gan, ruột.
+ Bài tiết insulin.
+ Ức chế sản xuất glucose ở gan.
1.1.4.2. Bài tiết insulin, kháng insulin
Đối với ĐTĐ týp 2 béo thƣờng có insulin máu tăng, sự tăng insulin máu
không tƣơng xứng với mức độ tăng glucose máu, điển hình trong nghiệm
pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống. Ở ngƣời bình thƣờng khi glucose
máu tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin sớm và đủ để kiểm soát nồng độ
glucose máu, nhƣng đối với ngƣời bị ĐTĐ thì bài tiết insulin với kích thích
tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). Nếu
glucose máu tiếp tục tăng thì bài tiết insulin tăng tới mức tối đa tƣơng đƣơng
với mức glucose máu, sau đó nồng độ insulin giảm dần mặc dù glucose máu
vẫn tăng, nhƣ vậy khả năng bài tiết insulin của tụy không có khả năng đáp
ứng với mức độ tăng glucose máu, bài tiết insulin sẽ hình thành đƣờng cong
Starling. Biểu hiện kháng insulin là một trong những dấu hiệu sớm của ĐTĐ,
khi xác định nồng độ insulin ở từng thời điểm riêng biệt mà nồng độ insulin
máu vẫn tăng, điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò rất
quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và
ĐTĐ týp 2.

6
1.1.5. Phân biệt đái tháo đƣờng týp 1 và đái tháo đƣờng týp 2
Sự phân loại ĐTĐ týp 1 và týp 2 vẫn còn những khó khăn, nhất là ở những
cơ sở y tế chƣa thể xét nghiệm đƣợc tự kháng thể giúp xác định týp 1, không thể
chỉ dựa vào một vài biểu hiện trong bảng trên để khẳng định týp [77].
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp1 và týp 2
ĐTĐ týp 1
ĐTĐ týp 2
Tỷ lệ mắc bệnh 10-20%
Tuổi khởi bệnh ≤ 35 tuổi
Khởi đầu thƣờng cấp
Gầy
Tiết insulin thấp
Thụ thể insulin hiếm khi tổn thƣơng
Hôn mê do nhiễm toan ceton

Biến chứng vi mạch sớm
Bắt buộc điều trị bằng insulin
+ tiết thực

Có HLA-DR3 và DR4
Có kháng thể kháng đảo, kháng thể
kháng GAD
Có tiền sử gia đình 10% trƣờng hợp
Xảy ra ở 30-50% Trẻ sinh đôi
Tiền sử nhiễm virus, nhiễm độc

Tỷ lệ mắc 80-90%
Thƣờng khởi đầu > 35 tuổi
Khởi đầu không rõ ràng
Béo phì hay không béo
Bình thƣờng hay giảm ít
Thƣờng bị tổn thƣơng thụ thể
Hôn mê tăng thẩm thấu
(Rất hiếm nhiễm toan ceton)
Biến chứng mạch máu lớn
Tiết thực, vận động hay tiết thực
+sulfonylurease,metformin hay
insulin
Không liên quan đến HLA
Không có kháng thể kháng đảo

Có tiền sử gia đình 30% trƣờng hợp
Xảy ra 100% ở trẻ sinh đôi
Không có

(Nguồn World Health Orgnization 2002)


7
1.1.6. Béo phì và đái tháo đƣờng týp 2
1.1.6.1. Định nghĩa
Béo phì là tình trạng tăng trọng do tăng khối lƣợng mỡ. Béo phì đƣợc
đặc trƣng bởi sự phát triển quá mức của tổ chức mỡ về mặt số lƣợng và/hoặc
thể tích tổ chức mỡ. Béo phì gia tăng cùng sự phát triển kinh tế xã hội và lối
sống phƣơng tây hóa, nó đã trở thành một bệnh lý dinh dƣỡng thƣờng gặp
nhất và chi phí điều trị nhiều nhất tại các nƣớc phát triển [6], [72].

1.1.6.2. Vòng bụng
Vòng bụng (VB) đƣợc đo một trong 2 cách sau (1) ngang qua rốn hoặc
(2) ngang qua trung điểm giữa xƣơng sƣờn cuối và mào chậu [28], [72].
Bảng 1.2. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo vòng bụng của WHO
dành cho người Châu Á
Chỉ số

Nữ
Nam
Bình thƣờng

< 0,8

< 0,9

Béo phì dạng nam

≥ 0,8

≥ 0,9

(Nguồn: The Asia – Pacific Perspective 2000)
1.1.6.3. Chẩn đoán béo phì dựa vào BMI
BMI = Cân nặng(kg)/[chiều cao(m)]
2
[72].

Bảng 1.3. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì ở các nước ASEAN
Phân loại

BMI(kg/m2)

Gầy

< 18,5

Bình thƣờng

18,5 – 2,9

Tăng cân
Nguy cơ
Béo phì độ 1
Béo phì độ 2

 23
23 – 24,9
25 – 29,9
 30
(Nguồn: The Asia – Pacific Perspective 2000)


8
Béo phì thƣờng đi trƣớc ĐTĐ nhiều tháng đến nhiều năm. Ngƣời ta thấy
sự đề kháng insulin ở ngƣời tăng trọng béo phì cao hơn ở ngƣời không béo
phì. Theo quan điểm của Mỹ thì ĐTĐ týp 2 hầu nhƣ không xảy ra ở ngƣời
có BMI < 20 [6].
1.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ ĐỘNG TIM MẠCH
1.2.1. Giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh tự động
1.2.1.1. Giải phẫu

Hệ thống thần kinh tự động bao gồm hệ giao cảm và hệ phó giao cảm,
đóng vai trò quan trọng trong việc điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn,
nhằm để cơ thể luôn giữ thăng bằng đối với thay đổi của môi trƣờng. Vùng
dƣới đồi không những là vùng phân định cao nhất của hệ thần kinh tự động
mà còn là hệ thống nội tiết [24], [63].
Hệ thống tự động bao gồm hệ thống đi và đến, gồm:
- Sợi dài đến dây thần kinh X (hay thần kinh lang thang). Tất cả sợi dây
thần kinh phó giao cảm xuất phát từ thân não và hành tủy, toàn bộ đi vào
trong lồng ngực, vùng bụng, rối loạn thần kinh tự động sớm trong đó có dây
X với biểu hiện nhiều cơ quan (Tim – Phổi – Ruột) [24].
- Sợi ngắn không có myelin, sau hạch, trong hệ thống dây thần kinh giao
cảm. Hệ giao cảm xuất phát từ tế bào sừng bên của tủy sống đoạn lƣng D1
đến thắt lƣng L2, đây là hệ thống phụ trách tƣ thế đứng và đáp ứng thay đổi
mạch, huyết áp.
1.2.1.2. Chức năng của hệ thần kinh tự động
Hoạt động chính của thần kinh giao cảm là chuẩn bị cho cơ thể khả năng
đáp ứng thể lực khi khẩn cấp, làm tăng nhịp tim và tăng glucose máu, tăng
lƣợng máu đến cơ và xƣơng, giảm dòng máu đến các cơ quan nội tạng và
ngoài da. Thần kinh phó giao cảm bình thƣờng không đƣợc hoạt hóa một cách
toàn thể, kích thích dây phó giao cảm riêng biệt gây giảm nhịp tim, giãn mạch


9
máu nội tạng và tăng cƣờng hoạt động của ống tiêu hóa. Kích thích thần kinh
phó giao cảm đáp ứng của cơ thể ngƣợc lại với thần kinh giao cảm [17]. Đáp
ứng khác nhau của các cơ quan nội tạng với thần kinh giao cảm và phó giao
cảm là do các sợi hậu hạch của thần kinh giao cảm và phó giao cảm giải
phóng ra các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau [63].
Acetylcholin là chất dẫn truyền thần kinh tiền hạch của cả thần kinh giao
cảm và phó giao cảm. Acetylcholine cũng là chất đƣợc tạo ra bởi các sợi thần

kinh phó giao cảm ở hậu hạch tại synap với các tế bào đáp ứng. Sự dẫn truyền
ở các hạch tự động và tại các synap của sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch
đƣợc gọi là hệ Cholenegic. Noradrenalin là chất dẫn truyền thần kinh đƣợc
giải phóng ở hầu hết các sợi thần kinh giao cảm. Sự dẫn truyền tại các synap
này đƣợc gọi là hệ Adrenegic [29].
Tính tự động là chủ yếu của các tế bào cơ tim khác nhau có tính năng
chủ nhịp, nhƣng hoạt động điện học và co bót của cơ tim đƣợc điều hòa bởi
hệ thần kinh tự động. Sự điều hòa này thông qua trƣơng lực của hệ thống giao
cảm và phó giao cảm. Tác động kích thích của giao cảm và phó giao cảm lên
nút xoang thể hiện sự đối lập của hai hệ thần kinh này. Hệ thống giao cảm
làm gia tăng tự động, hệ phó giao cảm ức chế nó. Trong khi hiệu quả kích
thích phó giao cảm trên các tế bào chủ nhịp của tim làm tăng phân cực và làm
giảm tần số khử cực, sự kích thích giao cảm tạo ra những hiệu quả co bóp qua
sự gia tăng tần số khử cực của những tế bào chủ nhịp. Norepinephrin đƣợc
giải phóng từ cúc tận cùng sợi giao cảm cùng các Catecholamine đƣợc tiết từ
thƣợng thận sẽ kích thích làm tăng nhịp tim từ nút xoang. Acetylcholine đƣợc
giải phóng ra từ cúc tận cùng sợi phó giao cảm làm giảm nhịp tim từ nút
xoang. Nhịp phát xung động của nút xoang tại mọi thời điểm đều bị ảnh
hƣởng bởi những tác động trái ngƣợc của hệ thần kinh giao cảm và phó giao
cảm [17], [38], [39].


10
Hệ thần kinh tự động có nhiều chức năng, đƣợc tóm tắt bảng sau :
Bảng 1.4. Chức năng hệ thần kinh tự động.
Cơ quan
Hệ giao cảm
Hệ phó giao cảm
Đồng tử
Tim

Mạch
Phế quản
Dạ dày – ruột
Cơ bàng quang
Cơ vòng
Tuyến nƣớc bọt
Tuyến mồ hôi
Giãn
Tăng nhịp tim
Co mạch gây tăng HA
Giãn
Giảm nhu động
Ức chế
Co thắt
Bài tiết nƣớc bọt đặc
Tiết mồ hôi
Co
Chậm nhịp tim
Giãn mạch gây hạ HA
Co thắt
Tăng nhu động
Co thắt
Ức chế
Bài tiết nƣớc bọt lỏng
Không tác dụng

1.2.1.3. Thăng bằng thần kinh tự động và biến thiên nhịp tim
Sự điều hòa tinh tế của thần kinh tự động đối với cơ thể là một cơ chế
phức tạp và tƣơng tác lẫn nhau. Hệ thần kinh tự động không chỉ đóng vai trò
quan trọng trong tình trạng sinh lý mà cả trong những tình trạng bệnh lý khác

nhau nhƣ bệnh thần kinh đái tháo đƣờng, nhồi máu cơ tim và suy tim sung
huyết. Mất cân bằng tự động với gia tăng hoạt động giao cảm và giảm hoạt
động phó giao cảm, có liên quan đến loạn nhịp và đột tử tim mạch.
Biến thiên nhịp tim (BTNT) đƣợc xem là phƣơng tiện không xâm nhập
biểu hiện tình trạng của hệ thần kinh tự động. Đo đạt đƣợc các chỉ số của
chúng sẽ cung cấp các thông tin rất có ích cho đánh giá tình trạng sức khỏe và
bệnh tật. Một biến thiên cao của nhịp tim chứng tỏ một cơ thể khỏe mạnh với
một hệ thống thần kinh tự động có chức năng tốt và ngƣợc lại.
Hoạt động thần kinh thể dịch và tƣơng tác giao cảm – phó giao cảm thay
đổi là cơ chế quan trọng nhất của BTNT bất thƣờng ở những bệnh nhân tim


11
mạch. Sự ổn định điện học của tim đƣợc thấy bị giảm khi tăng hoạt động của
các sợi ly tâm phó giao cảm. Đo đạc loạn nhịp xoang do hô hấp và BTNT là
phƣơng pháp ƣớc lƣợng trực tiếp không chảy máu mức độ hoạt động của thần
kinh phó giao cảm tại tim [1], [17], [63].
Bệnh nhân giảm BTNT sẽ có giảm trƣơng lực thần kinh phó giao cảm và
tăng trƣơng lực thần kinh giao cảm, đối với những ngƣời này có nguy cơ cao
hơn đối với rung thất, có nguy cơ đột tử cao hơn [1], [17], [63].
1.2.2. Tần suất
Tần suất bệnh lý thần kinh ĐTĐ từ 0−93%, tăng với tuổi bệnh. Gần đây
Pirart đã nghiên cứu trên 4500 nhập viện, có 7% có bệnh lý thần kinh sau 1
năm chẩn đoán ĐTĐ, 20% sau 10 năm, 50% sau 25 năm, 75% sau 40 năm
bệnh khởi phát [76]. Theo Attali R. 90% bệnh nhân ĐTĐ có tăng glucose máu
rõ có biến chứng thần kinh sau nhiều năm, vì thế tần suất biến chứng này phụ
thuộc vào chất lƣợng kiểm soát glucose máu [76].
Bệnh lý TKTĐTM là yếu tố làm dễ đƣa đến bệnh mạch máu lớn. Có sự
phối hợp đáng kể giữa bệnh lý thần kinh tự động và THA, tăng LDL-
cholesterol, và giảm HDL-cholesterol. Điều này chẳng ngạc nhiên khi bệnh

nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động thì cuộc sống ngắn lại, bởi vì nó kết
hợp tất cả các yếu tố nguy cơ gây tử suất tim mạch và thần kinh tự động [75].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý TKTĐTM trong đái tháo đƣờng
Có nhiều thuyết tham gia vào quá trình gây tổn thƣơng thần kinh trong
ĐTĐ, trong đó thuyết chuyển hóa đƣợc chấp nhận nhiều nhất [29], [66], [73],
[75].
Thƣơng tổn các sợi thần kinh trong ĐTĐ đặc trƣng bởi sự thoái hóa mất
Myelin từng phần có tần suất cao ở bệnh nhân ĐTĐ có đƣờng máu không ổn
định (nhƣng không đặc hiệu ở ngƣời ĐTĐ, mà còn thấy ở ngƣời nghiện
rƣợu).


12
1.2.3.1. Thuyết chuyển hóa

Tăng ngƣng tập tiểu cầu
Biến dạng hồng cầu





Hình 1.1. Sơ đồ bệnh sinh bệnh thần kinh đái tháo đường [76]
(Nguồn: Aaron I.Vinik “Autonomic Neuropathy”, Diabetes complication)

Chuyển hoá
Đa đƣờng, Sorbitol
+ Fructose
Myoinositol
(Na
+
/K
+
) ATP


Mất myelin
Teo trụ trục
Tự miễn
KT kháng hạch giao cảm
KT kháng GAD
Đ ÁI THÁO ĐƢỜNG
Di truyền/môi trƣờng
(rƣợu,thuốc lá)
BIỂU
HIỆN
BLTK

Tắc nghẽn các mạch
máu nhỏ nuôi TK
Mạch máu
Thiếu khí
nội mạc TK
Mất myelin
từng đoạn
Những bất thƣờng khác:

Sang chấn
Tăng ngƣng tập tiểu cầu
Biến dạng hồng cầu
Các phức hợp miễn dịch lƣu hành
Gia tăng các sản phẩm oxyd-hoá glucose
Các phức hợp miễn dịch lƣu hành
Gia tăng các sản phẩm oxyd-hoá glucose



13
Do việc gắn glucose không cần men xúc tác của các cấu phần myelin ở
hệ thống thần kinh trung ƣơng (TW) và ngoại biên đã gây ra các rối loạn các
sợi thần kinh có myelin.
Theo đƣờng Polyols và vai trò của Myo - Inositol:
Aldose Reductase Sorbitol Deshydrogénase

Glucose Sorbitol (polyalcool) Fructose
NADHP NADP
+
NAD

+
NADH
Thiếu Insulin, glucose đƣợc chuyển hóa theo con đƣờng đa đƣờng, và
chuyển thành Sorbitol nhờ men Aldose reductase, phản ứng oxy hóa thành
Fructose bị giới hạn, Sorbitol tăng trong tổ chức (võng mạc, thủy tinh thể, tiểu
cầu, thần kinh). Ở dây thần kinh, sorbitol là một chất háo nƣớc, kéo nƣớc vào
tế bào, gây ra 2 hậu quả:
- Phù Myeline và tế bào Schwann, gây chết tế bào và mất sự Myeline
hóa từng phần.
- Giảm sự đi vào của Myo - Inositol. Mà chất Myo - Inositol phụ trách sự
trao đổi Ion qua màng tế bào, nên phụ trách sự dẫn truyền TK cơ, đồng thời
làm mất sự điều hòa, và làm giảm hoạt động men (Na
+
−K
+
)−ATPase, hậu quả
làm giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh - cơ. Sự giảm Myo-Inositol của thần
kinh còn do cơ chế cạnh tranh của gulcose, có sự cạnh tranh giữa vận chuyển
glucose và Inositol tại ống thận, nên tăng bài tiết Myo-Inositol. Tăng đƣờng
máu, làm giảm tổng hợp phosphatidyl-Inositol, chất điều hòa dẫn truyền thần
kinh.
1.2.3.2. Thuyết về chất trung gian hóa học
Acetylcholine đƣợc phóng thích bởi những sợi cholinergique bị giảm,
cũng nhƣ các thụ thể Muscariniques. Ở chuột bị ĐTĐ tiến triển ít nhất dƣới 5


14
tháng, tỷ Noradrenaline huyết tƣơng và tỷ Noradrenaline ở tim đều tăng (tức
tăng hoạt hóa giao cảm: tiết và tái bắt giữ Noradrenaline tăng), đƣa đến rối
loạn nhịp tim. Một sự tăng Catecholinergique trƣờng diễn sẽ làm dễ mắc bệnh

lý cơ tim.
1.2.3.3. Thuyết về mạch máu
Sự bất thƣờng tuần hoàn mao mạch gây thiếu khí vi thể ở các mao mạch
nuôi dƣỡng thần kinh.
Tăng hoạt hóa tiểu cầu gia tăng ngƣng tập, tổn thƣơng chức năng lớp nội
mạc cùng với giảm tổng hợp Prostacylyne, tăng giải phóng yếu tố Willebrand,
thiếu Fibrine thành mạch, tất cả đƣa đến hậu quả:
- Dày màng đáy tế bào nội mô
- Nghẽn các mao liên tiếp do lắng đọng fibrine
- Hệ thần kinh đóng vai trò quan trọng trong sự điều hòa lƣu lƣợng máu
ngoại vi mà sợi giao cảm điều hòa dòng máu qua shunt động tĩnh mạch. Khi
giảm kiểm soát hệ giao cảm sẽ gây giãn mạch, tăng dòng máu qua shunt nên
tăng lƣu lƣợng máu ngoại vi.
1.2.3.4. Thuyết về miễn dịch
Trong máu bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có gần 30% các tự kháng thể và kháng
tủy thƣợng thận và kháng thể kháng hạch giao cảm (nhất là các neurone sau
hạch). Ở bệnh nhân ĐTĐ có các kháng thể trên thì có sự đáp ứng
Catecholamin - lực (Adrenalin, Noradrenalin) ở tƣ thế đứng (gây hạ huyết áp
tƣ thế), trong khi ở bệnh nhân không có các kháng thể đó thì không có hạ HA
tƣ thế.
1.2.3.5. Ảnh hưởng của dinh dưỡng và béo phì
Thức ăn nhiều mỡ liên quan đến tổn thƣơng giao cảm, cũng nhƣ ăn
nhiều glucid làm giảm hoạt động của thần kinh phó giao cảm.



15
1.2.4. Bệnh thần kinh tự động tim mạch giai đoạn lâm sàng
Đây là hậu quả của bệnh lý ĐTĐ diễn biến từ nhiều năm, có thể xuất
hiện trong thời gian dài trƣớc khi có biểu hiện lâm sàng [49]. Vì thế các triệu

chứng tƣơng đối điển hình [29], [75], [76].
1.2.4.1. Nhịp tim nhanh thường xuyên
Triệu chứng nhịp tim nhanh (trên 90 lần / phút) phát hiện qua nhiều lần
khám trong trạng thái nghỉ ngơi nhất là trong giấc ngủ. Đôi khi cần ghi điện
tim 24 giờ (Holter) để phát hiện một số trƣờng hợp [17].
1.2.4.2. Hạ huyết áp tư thế đứng
Triệu chứng cơ năng kèm theo nhƣ khó chịu, xâm xoàng, chóng mặt,
ngất khi thay đổi tƣ thế, hay ngay cả làm dễ tai biến mạch máu não thoáng
qua, thậm chí nhũn não khi bệnh nhân từ tƣ thế nằm chuyển qua tƣ thế đứng
dậy. Nó có thể là yếu tố dễ gây tàn phế [20].
1.2.4.3. Thay đổi nhịp HA ngày đêm
Do mất đáp ứng phó giao cảm, làm HA ban đêm cao hơn ban ngày. Đo
huyết áp liên tục lúc ngủ thấy huyết áp ban đêm bằng thậm chí cao hơn huyết
áp ban ngày, biến chứng này làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não vào
cuối đêm, cũng làm nặng thêm bệnh lý vi mạch và phì đại thất trái [22], [29].
1.2.4.4. Phù hai chi dưới
Phù hai chi dƣới cũng góp phần làm giảm thể tích máu và hạ huyết áp tƣ
thế. Tổn thƣơng giao cảm ngoại biên, làm giảm đáp ứng co mạch và làm dễ
gia tăng lƣu lƣợng ở phần xa, mở các mạch nối động tĩnh mạch, và tăng tính
thấm mao mạch.
1.2.4.5. Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim yên lặng
Bệnh thần kinh tự động tim mạch đã đƣợc phát hiện khi thấy có tổn
thƣơng các sợi thần kinh tự động của mô cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
tử vong do nhồi máu cơ tim không có cơn đau. Nhồi máu cơ tim yên lặng


16
biểu hiện đơn giản bằng một số triệu chứng cơ năng nhƣ khó chịu, xỉu, hoặc
suy tim đột ngột, nó có thể biểu hiện giống nhƣ tất cả những nhồi máu gây
nên do rối loạn nhịp, hoặc biến chứng cơ năng sa van hai lá do thiếu máu cột

hoặc không có thành [20], [75].
1.2.4.6. Rối loạn nhịp tim
QT kéo dài dễ gây ngất và ngừng tim. Sự kéo dài QT đã đƣợc quan sát ở
bệnh nhân ĐTĐ có tổn thƣơng thần kinh tự động tim mạch. Đặc biệt tất cả
đều tử vong sau ba năm thăm dò phát hiện biến chứng. Giảm hoạt động giao
cảm dễ gây xuất hiện rối loạn nhịp [22], [75].
1.2.4.7. Đột tử
Là một tai biến rất đáng sợ ở bệnh nhân có bệnh thần kinh tự động. Đôi
lúc ngừng hô hấp trƣớc ngừng tim, điều này đã đƣợc tƣờng trình trong quá
trình gây mê chung ở bệnh nhân đái tháo đƣờng [12].
1.2.4.8. Tổn thương chức năng tim do bệnh thần kinh tự động tim mạch
- Tổn thƣơng chức năng co thất trái: Giảm phân suất tống máu thất trái
lúc nghỉ cũng nhƣ lúc gắng sức.
- Rối loạn huyết động gắng sức.
- Thay đổi nhịp huyết áp ngày đêm.
1.2.5. Bệnh thần kinh tự động giai đoạn tiền lâm sàng
Bệnh lý TKTĐTM thƣờng tiềm tàng, không có triệu chứng và có thể
đƣợc phát hiện bằng các phƣơng pháp nhƣ trắc nghiệm đánh giá tính thay đổi
nhịp tim, huyết áp bằng đặt điện cực qua ngón tay gọi là Finapres, hoặc phân
tích mạch và huyết áp bằng Holter 24 giờ hoặc trắc nghiệm Ewing. Sự phát
hiện sớm biến chứng tự động tim mạch là rất quan trọng nhằm theo dõi kỹ
hơn, điều trị tăng cƣờng tốt hơn để giảm thiểu bệnh suất cũng nhƣ tử suất đái
tháo đƣờng [75].



17
1.3. TỔNG QUAN VỀ MẠCH VÀ HUYẾT ÁP
1.3.1. Biến thiên nhịp tim
1.3.1.1. Mạch

Nhịp mạch là nhịp đập của tim khi không có rối loạn bệnh lý. Nhịp tim
bình thƣờng là nhịp xoang vì nó hoạt động theo nhịp của nút xoang, khoảng
80 lần/phút. Ở trạng thái bình thƣờng nút xoang và nút nhĩ thất do thần kinh
giao cảm và phó giao cảm chi phối. Lúc cƣờng giao cảm thì nút xoang tăng
cƣờng tính tự động, nên tần số tim tăng, lúc đó các thụ thể của hệ phó giao
cảm ở màng tế bào kích thích làm tính tự động của nút xoang giảm, nhịp tim
chậm lại. Cơ chế này tạo nên sự hoạt động cân bằng của tim. Yếu tố thần kinh
này chịu ảnh hƣởng của phản xạ áp lực máu, hô hấp, nên từng lúc có ảnh
hƣởng giới hạn đến chu kỳ hoạt động của tim [17], [38], [49], [73], [76].
1.3.1.2. Biến thiên nhịp tim
▪ Định nghĩa
Giao động chu kỳ của phức hợp tim kế cận hay giao động của các tần số
tim nhất thời kế tiếp nhau. Hiện tƣợng này đƣợc chấp nhận quy ƣớc bằng từ
BTNT thay các từ khác nhƣ độ biến thiên chu kỳ tim, hay độ biến thiên RR,
hay biến thiên độ dài chu kỳ tim [17], [75].
▪ Cơ chế
Hoạt động của hệ tim mạch phụ thuộc vào hệ thống thần kinh tự động,
đó là hệ giao cảm và hệ phó giao cảm. Lúc nghỉ hệ phó giao cảm hƣng phấn,
sự thay đổi tần số tim chủ yếu do hệ thống phó giao cảm. Lúc vận động, căng
thẳng, đau thì chi phối ƣu thế là hệ giao cảm [73], [75].
▪ Các số đo biến thiên nhịp tim ở người bình thường
Độ BTNT thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc [17], [39]. Kleiger và cộng
sự nghiên cứu độ BTNT ở ngƣời bình thƣờng thấy sự ổn định trong thời gian


18
ngắn. Bigger và cộng sự nghiên cứu trên 242 ngƣời trung niên không có bệnh
tim mạch, các số đo theo thời gian nhƣ sau [17].
- Tỷ lệ thời khoảng NN : 99,42%
- Thời khoảng NN trung bình ( Mean NN) : 817103ms

- Độ lệnh chuẩn khoảng NN (SDNN) : 14139ms
- Độ lệch chuẩn trung bình thời khoảng NN (SDANN) : 12725ms
- Trung bình độ lệch chuẩn khoảng NN (ADNNidx) : 5415ms
- Căn bậc hai trung bình tổng bình phƣơng khác biệt giữa các thời
khoảng (rMSSD) : 2712ms
- Tỷ lệ khác biệt thời khoảng NN trên 50ms (pNN50) : 97ms
1.3.2. Huyết áp
1.3.2.1. Huyết áp
Huyết áp là áp suất của máu trong động mạch. Có hai nguyên nhân tạo
nên huyết áp: sức co bóp của tim tạo nên một lực đẩy máu đi gọi là huyết áp
tâm thu (HATT) hay huyết áp tối đa và sức cản của thành mạch đƣợc ghi ở
thời tâm trƣơng gọi là huyết áp tâm trƣơng (HATTr) hay huyết áp tối thiểu. Ở
ngƣời Việt Nam trung bình huyết áp tâm thu là 110 mmHg, có thể giao động
từ 90 - 120 mmHg vẫn là bình thƣờng. Huyết áp tâm trƣơng trung bình là 70
mmHg (60–90mmHg).
Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến HA nhƣ lực co bóp của tim, tần số tim,
yếu tố mạch, yếu tố máu và các yếu tố khác nhƣ thay đổi theo tƣ thế, theo vị
trí [18], [32], [78].
1.3.2.2. Phân độ tăng huyết áp
Dựa vào phân độ tăng HA của WHO/ISH (2003) và khuyến cáo của hội
Tim mạch Việt Nam (2008) [18], [78].
Theo ADA 2009, tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ
là ≥130/80 [36].