Cập nhật về xử trí tăng áp lực động mạch phổi - BS. Nguyễn Thị Minh Lý

Cập nhật về xử trí tăng áp lực
động mạch phổi
BS. Nguyễn Thị Minh Lý
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội
Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


Định nghĩa TALĐMP
• Tăng áp lực ĐMP:
- ALĐMP trung bình ≥ 25 mmHg

- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg
- Sức cản mạch phổi > 3 đơn vị Wood


Phân loại tăng áp phổi (PH)
• Nhóm 1: Tăng áp lực ĐMP (PAH)
• Nhóm 2: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh tim
trái
• Nhóm 3: Tăng áp phổi liên quan đến bệnh
phổi mãn tính
• Nhóm 4: Tăng áp phổi sau thuyên tắc huyết
khối phổi mãn tính
• Nhóm 5: Tăng áp phổi do đa nhân tố


Phân loại TALĐMP (PAH)
• TALĐMP vô căn
• TALĐMP có tính chất di truyền
– BMPR2
– Một số gen mới phát hiện

• TALĐMP liên quan với thuốc và độc chất
– Thuốc giảm béo

• TALĐMP liên quan với một số bệnh lý:
– Bệnh mô liên kết, bệnh TBS, nhiễm HIV, tăng áp lực
TM cửa, nhiễm sán.

• TALĐMP do huyết khối và tắc nghẽn mao mạch và
tĩnh mạch phổi


Mục tiêu chính trong điều trị là ngăn chặn diễn biến
lâm sàng xấu đi và cải thiện tiên lượng lâu dài


Những con đường chính liên quan đến
cơ chế bệnh sinh TALĐMP

Điều trị tiếp cận càng nhiều con đường, lợi ích điều trị càng cao


Các thuốc điều trị hạ áp lực ĐMP đặc hiệu
• Thuốc đối kháng thụ thể Phosphodiesterase -5
– Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil
– Chất kích thích trực tiếp Guanin cyclase hòa tan: Riociguat
• Thuốc đối kháng thụ thể endothelin:
– Ambrisentan, Bosentan, Macitentan
• Thuốc giống prostanoid
– Dạng truyền TM: Epoprostenol, Treprostinil, Iloprost

– Dạng khí dung: Treprostinil, Iloprost
– Dạng uống: Treprostinil,
– Chất đồng vận của thụ thể IP chọn lọc của prostacyclin:
Selexipag


ESC 2016: Phác đồ điều trị TALĐMP

Galie, et al, Eur Heart J, 2016


Khuyến cáo về khởi đầu điều trị đơn trị liệu


Lý do của việc phối hợp thuốc sớm


Sự dịch chuyển chiến lược phối hợp thuốc
• Phối hợp từng bước:
Dành cho BN chưa đạt
đích điều trị hoặc đáp ứng
điều trị không đầy đủ

• Phối hợp thuốc sớm từ
ban đầu: đã có nhiều
bằng chứng đặc biệt ở
nhóm BN nguy cơ cao


ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BN TĂNG ÁP LỰC ĐMP

Yếu tố tiên lượng (ước tính tử

Nguy cơ thấp < 5%

Nguy cơ trung bình 5 -10%

Nguy cơ cao >10%

vong 1 năm)
Biểu hiện lâm sàng suy tim phải

Không

Không

Có

Triệu chứng nặng lên

Không

Chậm

Nhanh

Ngất

Không

Thỉnh thoảng

Tái phát nhiều

Phân độ cơ năng theo WHO

I, II

III

IV

165 -440 m

<165m

VO2 đỉnh > 15ml/phút/kg

VO2 đỉnh 11- 15 ml/phút/kg

VO2 đỉnh <11ml/phút/kg

Dốc VE/VCO2 < 36

Dốc VE/VCO2 36 – 44.9

Dốc VE/VCO2 ≥ 45

< 300 ng/l

300 -1400 ng/l

Quãng đường đi bộ 6 phút
Thăm dò gắng sức tim phổi

NT ProBNP
Thăm dò hình ảnh (SÂT, CHT)

Huyết động

> 440m

S nhĩ phải < 18

cm2

S nhĩ phải 18 -26

>1400ng/l
cm2

S nhĩ phải > 26 cm2

Không có dịch màng tim

Không/ có rất ít dịch màng tim

Tràn dịch màng tim

ALNP < 8 mmHg

ALNP 8 -14 mmHg

ALNP >14 mmHg

CI ≥ 2.5 l/p/m2

CI 2.0 - 2.4 l/p/m2

CI < 2.0 l/p/m2

Bão hòa oxy tĩnh mạch > 65%

Bão hòa oxy tĩnh mạch 60- 65%

Bão hòa oxy tĩnh mạch < 60%


Mục tiêu điều trị dựa trên đánh giá
yếu tố nguy cơ


Các yếu tố tiên lượng trong TALĐMP

Đánh giá mức độ nặng và
tiến triển của triệu chứng


Khuyến cáo phối hợp thuốc ngay từ đầu

2018: Mục tiêu: Phân độ cơ năng WHO I
– Phương tiện: Điều trị phối hợp từ đầu


Hướng xử trí đối với các trường hợp
diễn biến bất thường
• Bệnh tiến triển nặng lên hoặc không ổn định đối
với điều trị ban đầu: Thay thuốc/ thêm thuốc?
• TALĐMP trong bệnh cảnh bệnh hệ thống: có kèm
theo bệnh phổi kẽ: bệnh nặng lên do suy thất
phải hay bệnh phổi kẽ nặng lên.
• TALĐMP vô căn kèm các bệnh lý phối hợp khác:
vấn đề tương tác thuốc
• TALĐMP do thuyên tắc phổi mãn tính không đồng
ý phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP


Xử trí các trường hợp diễn biến nặng
• Xác định mục tiêu điều trị phù hợp
• Theo dõi sát những bệnh nhân có diễn biến xấu tăng
nhanh, có biện pháp xử trí đạt tình trạng ổn định sớm nhất
• Cần chuyển sớm tới các trung tâm chuyên điều trị về
TALĐMP, cân nhắc:
- Phối hợp thuốc
- Dùng thuốc hạ áp lực ĐMP đường tĩnh mạch
- Cân nhắc ghép phổi
• Thăm dò chẩn đoán các tổn thương nhu mô phổi tăng

thêm
• Đánh giá khả năng phẫu thuật hoặc can thiệp lấy huyết khối
động mạch phổi.


Điều trị hỗ trợ
•
•
•
•
•

Sử dụng thuốc chống đông
Lợi tiểu
Liệu pháp oxy
Digoxin
Vấn đề thiếu máu và bù sắt


Các điều trị liên quan đến giai đoạn nặng của bệnh
• Điều trị phá vách liên nhĩ
• Chăm sóc hồi sức

• Dụng cụ hỗ trợ thất phải
• Ghép phổi


Điều trị biến chứng
• Ho máu
• Rối loạn nhịp

• Biến chứng cơ học


Các vấn đề sức khỏe khác
ở bệnh nhân tăng áp lực ĐMP
• Tập thể dục phục hồi chức năng thể lực
• Mang thai và tránh thai
• Các phẫu thuật có kế hoạch

• Tiêm phòng vacxin
• Du lịch độ cao
•

Hỗ trợ tâm lý

• Tư vấn di truyền
• Tuân thủ điều trị