Nghiên cứu đánh giá tiên lượng nhồi máu não theo phân loại ASPECT

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU NÃO
THEO PHÂN LOẠI ASPECT
Lưu Hồng Minh*, Trần Công Thắng**

TÓM TẮT
Mở đầu: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang điểm ASPECT với kết cục trên bệnh nhân đột quị thiếu
máu não cấp khởi phát trong 48 giờ đầu.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối liên quan giữa thang điểm ASPECT với tiên lượng kết cục tại thời
điểm 3 tháng. So sánh giá trị tiên lượng kết cục của thang điểm ASPECT với NIHSS.
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả tiến cứu, thu nhận liên tiếp bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập
viện trong 48 giờ đầu. Tất cả bệnh nhận được đánh giá thang điểm GCS, NIHSS tại thời điểm nhập viện, xuất
viện, đối với thang điểm mRS và BI đánh giá tại thời điểm 3 tháng. Điểm ASPECT được đọc trên hình ảnh CT
scan bằng 2 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ thần kinh độc lập nhau. Chúng tôi phân thang điểm ASPECT
thành 2 nhóm: nhóm tốt: 8-10 điểm, nhóm xấu: 0-7 điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 nhóm: nhóm 5-7 điểm và 04 điểm.
Kết quả: Tổng số 100 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa, tuổi trung bình 54,89; nam
chiếm 62%. Điểm trung bình ASPECT có hệ số tương quan là 0,818. GCS, NIHSS tại thời điểm xuất viện, mRS
và BI 3 tháng có mối liên quan với ASPECTS khi so sánh giữa ASPECTS tốt và xấu. Bệnh nhân có thời gian
nằm viện ngắn tương ứng với ASPECTS tốt. Độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu tại tổng điểm ASPECTS bằng 7 (độ
nhạy 94%, độ đặc hiệu 95%) và tại tổng điểm NIHSS bằng 10 (độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 88,8%).
Kết luận: Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa, ASPECTS là yếu tố tiên lượng
mạnh trong tiên lượng kết cục nhồi máu não cấp.
Từ khóa: Thang điểm ASPECT, Thang điểm mRS, thang điểm NIHSS, tiên lượng kết cục.

ABSTRACT
RESEARCH PREDICTION OF STROKE OUTCOME IN RELATION TO ALBERTA STROKE
PROGRAM EARLY CT SCORE (ASPECTS) IN ACUTE INFARCTION
Luu Hong Minh, Tran Cong Thang

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 246 - 250
Background: Research value prediction of ASPECTS with delayed outcome among the patients with acute
anterior ischemic stroke who presented within 48 hours of stroke onset.
Objective: To evaluate correlation of Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) and prediction
outcome at 3 months.
Methods: In a cross-sectional study, we recruited consecutive patients with acute middle cerebral artery
(MCA) ischemic stroke who presented within 48 hours of stroke onset. All the patients were evaluated at
admission (Glasgow Coma Scale-GCS and National Institute of Health Stroke Scale-NIHSS) at discharge (GCS,
NIHSS, Barthel Index-BI and modified Rankin Scale- mRS) and at 3months (BIandmRS). CT ASPECTS was
calculated by two observers independently. We divided patients into three groups ASPECTS with score of 8-10, 57 and 0-4.
*

Trường Cao Đẳng Y Tế Tiền Giang
Tác giả liên lạc: BS. Lưu Hồng Minh

246

**

ĐT: 0906 922 456

Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Email:

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Results: Among 100 patients with acute MCA infarction (median age 55yrs, 62 males), median ASPECTS
scores had inter-rater reliability of 0.82. The mortality, GCS and NIHSS at discharge, and mRS and BI at 3
months are significantly better among patients with ‘Better’ compared to ‘Worse’ APSECTS. The hospital stay
was shorter inpatients with Better ASPECTS. The sum of sensitivity and specificity was maximized at ASPECTS
total score of 7 (sensitivity 94%; specificity 95%) and NIHSS total score of 10 (sensitivity 86.7%; specificity
88.8%).
Conclusion: In the setting of acute stroke, ASPECTS is a strong predictor of outcome in acute ischemic
stroke.
Key words: Alberta Stroke Program Early CT score, Nation Institute of Health Stroke Scale, modified
Rankin Scale, prediction outcome.
tổn thương trên hình ảnh CT scan trên những
ĐẶT VẤN ĐỀ
trường hợp nhồi máu do tắc động mạch não
Nhồi máu não (NMN) là một thể lâm sàng
giữa và đánh giá mức độ những thay đổi sớm do
thường gặp của đột quỵ, chiếm 80-85%(11). Theo
thiếu máu trên hình CT scan ở bệnh nhân đột
thống kê của Hội tim mạch và Hội đột quỵ Hoa
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp(16). Một nghiên cứu
Kỳ năm 2006, hằng năm 565.000 bệnh nhân
đã ghi nhận thang điểm ASPECTS có khả năng
NMN nhập viện, tỉ lệ tử vong sau 1 tháng chiếm
tiên lượng tốt xuất huyết nội sọ sau khi điều trị
16% , chi phí điều trị tốn 58 tỉ đô la(13) và là
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và có mối liên
nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế nặng và lâu
quan chặt chẽ với kỹ thuật hình ảnh học tiến bộ
dài. Cải thiện được tỉ lệ tàn phế, giảm tỉ lệ tử
khác như CTA, CTP, MRI(14). Qua nhiều công

vong là một thách thức của y học. Câu hỏi đặt ra
trình nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận thang điểm
cho thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân là tiên
ASPECT thường dùng trong chỉ định điều trị
lượng nhồi máu não (NMN) như thế nào ngay
NMN, và đánh giá mức độ tổn thương trên CT
khi nhập viện? Để đánh giá tiên lượng NMN,
scan. Do đó, nhằm góp phần đánh giá vai trò
các nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng các
tiên lượng của thang điểm ASPECT trên bệnh
thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức
nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, chúng tôi đã
độ nặng của đột quỵ, dùng thang điểm mRS
tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu cụ thể
hoặc BI để nhắm đến kết cục chức năng(6). Ngày
sau: Đặc điểm của thang điểm ASPECT trên
nay, nhiều kỹ thuật hình ảnh học ra đời như CT
bệnh nhân nhồi máu não cấp. Mối liên quan
scan, MRI... giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị
giữa thang điểm ASPECT với dân số học, các
trí và kích thước vùng tổn thương nhồi máu não
yếu tố lâm sàng và kết cục nhồi máu não.
cũng như ảnh hưởng mô não xung quanh, phục
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
vụ cho việc chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, và
tiên lượng. Nhiều công trình nguyên cứu trên
Dân số mục tiêu gồm các bệnh nhân nhồi
thế giới nghiên cứu tiên lượng NMN liên quan
máu não cấp do tắc động mạch não giữa khởi
đến hình ảnh học, như Tei và cộng sự tìm thấy

phát trong 48 giờ đầu. Dân số chọn mẫu gồm các
giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng và CT
bệnh nhân NMN nhập vào khoa cấp cứu thỏa
scan trong tiên lượng hồi phục nhồi máu não.
mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trong
Nghiên cứu của Puezt(12) cho rằng CT scan tiên
thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Đa Khoa
lượng thể tích ổ nhồi máu và có liên quan đến
Trung Tâm Tiền Giang.
lâm sàng kết cục nhồi máu do tắc động mạch
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu. Các
não giữa. Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke
biến số độc lập là dân số học, các yếu tố nguy
Program Early CT Score) từ trước đến nay được
cơ, các thang điểm đánh giá lâm sàng, tử
dùng để đánh giá bán định lượng dựa trên vị trí
vong, biến chứng, thời gian nằm viện, thời

Thần Kinh

247


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

điểm khởi phát, thời gian chụp CT biến số phụ
thuộc là thang điểm điểm ASPECT trong thời
gian nghiên cứu. Chúng tôi thu nhận liên tiếp

bệnh nhân NMN cấp khởi phát trong 48 giờ
đầu và từ 18 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ
trong nghiên cứu bệnh nhân NMN liên quan
động mạch não trước và động mạch não sau,
NMN tuần hoàn sau, NMN do huyết khối tĩnh
mạch và tiền căn đột quỵ. Sau khi ghi nhận
thông tin bệnh nhân, tất cả bệnh nhân được
đánh giá thời điểm nhập viện, thời điểm xuất
viện, và theo dõi sau 3 tháng. Ghi nhận chi tiết
bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ,
thời điểm khởi phát đột quỵ đến lúc nhập
viện, thời điểm chụp CT scan. Tất cả bệnh
nhân thăm khám lâm sàng, khám chi tiết thần
kinh và các cơ quan khác. Đánh giá thang
điểm GCS và NIHSS tại thời điểm nhập viện
và xuất viện. Bệnh nhân được kiểm tra đường
huyết, đo điện tim, siêu âm tim, xét nghiệm
Lipid máu. Kết quả chụp CT scan được đánh
giá độc lập bởi bác sĩ chẩn đoán và bác sĩ thần
kinh. Cả hai bác sĩ đều được huấn luyện cách
đọc CT. Sau đó bệnh nhận nằm viện ghi nhận
thời gian nằm viện và biến chứng trong quá
trình nằm viện. Sau cùng đánh giá thang điểm
mRS và BI vào thời điểm 3 tháng bằng cách
gọi điện thoại phỏng vấn thân nhân.
Các dữ liệu thu thập được ghi trong bệnh án
nghiên cứu, sau đó nhập liệu vào phần nhập dữ
liệu của phần mềm thống kê SPSS 16.0 để khảo
sát về sự liên quan của các biến số với thang
điểm ASPECT. Trong phân tích đơn biến, các

biến số định tính được phân tích bằng phép
kiểm chi bình phương, các biến số định lượng
phân tích bằng phân tích phương sai ANOVA 1
chiều nếu 3 phương sai đồng nhất, bằng phép
kiểm Kruskal-Wallis nếu như Levene Statistic <
0,05, dựa vào kiểm định Bonferroni trong post
hoc để so sánh từng nhóm. Biến số ASPECTS và
NIHSS được khảo sát giá trị thông qua phân tích
đường cong ROC (receiver operating
characteristic) để xác định, độ nhạy, độ đặc hiệu,

248

và diện tích dưới đường cong ROC, từ đó so
sánh giữa ASPECT và NIHSS.

KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Hình 1: Mối tương quan kết quả đọc CT scan giữa
BS thần kinh và BS chẩn đoán hình ảnh học
Mẫu nghiên cứu 100 bệnh nhân, trong đó có
38 nữ chiếm 38%, tuổi trung bình 54,89, nhỏ nhất
là 21 tuổi, lớn nhất 90 tuổi. 90% bệnh nhân ít
nhất 1 yếu tố nguy cơ. Tăng huyết áp chiếm 50%,
sau đó theo thứ tự giảm dần, hút thuốc lá (46%),
đái tháo đường ( 28%), bệnh mạch vành (20%),
bệnh van tim (18%), nghiện rượu (14%), rung nhĩ
(8%), TIA (7%), rối loạn Lipid máu (6%) và tiền
sử gia đình có người đột quỵ (1%). 56 % bệnh

nhân liệt bên phải và 44% bệnh nhân liệt bên trái
có hoặc không kèm theo liệt mặt. Thang điểm
ASPECT được phân từ 0 đến 10 điểm dựa vào vị
trí tổn thương trên CT scan. Điểm trung trình
ASPECTS là 8 dựa trên kết quả đọc của bác sĩ
chẩn đoán hình ảnh, điểm trung bình ASPECTS
là 7 nếu dựa trên kết quả đọc CT scan của bác sĩ
thần kinh. Hệ số tương quan là 0,818. Dựa trên
điểm ASPECTS, phân ra thành 3 nhóm: nhóm 0
với ASPECTS từ 8-10, nhóm 1 từ 5-7, và nhóm 3
từ 0-4. Về mối liên quan thang điểm ASPECT với
các biến số, dựa trên phân tích thống kê, ghi
nhận tuổi, giới, tất cả yếu tố nguy cơ, thời điểm
chụp CT scan, có sự khác biệt không có ý nghĩa

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
thống kê (ngoại trừ hút thuốc lá p=0,037).
ASPECT có mối liên quan GCS, NIHSS, mRS, BI
và thời gian nằm viện, sự khác biệt có ý nghĩa

Nghiên cứu Y học

thống kê. Khảo sát đường cong ROC, ASPECTS
có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn NIHSS.

Bảng 1: Kết quả phân tích đơn biến giữa ASPECTS với các biến số có liên quan

Hút thuốc lá
GCS nhập viện
GCS xuất viện
NIHSS nhập viện
NIHSS xuất viện
mRS 3tháng
BI 3 tháng
Biến chứng
Thời gian nằm viện

0
18(34,6%)
13,92±0,388
14,69±0,466
10,5±1,49
5,62±0,84
1,46±0,67
85±5,6
8(15,4%)
9,03±1,78

Từ kết quả kiểm định chi bình phương về sự
liên quan giữa các biến số với phân nhóm
ASPECTS cho thấy các biến số tuổi, giới tính, các
yếu tố nguy cơ (ngoại trừ hút thuốc lá), thời gian
đến bệnh viên, thời điểm chụp CT, tỉ lệ tử vong,
biến chứng cấp tính, không liên quan với thang
điểm ASPECT trong nghiên cứu (p > 0,05).
Các biến số: hút thuốc lá, thang điểm NIHSS,
GCS, thang điểm kết cục mRS, BI, thời gian nằm

viện, là có liên quan với thang điểm ASPECT
trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

So sánh thang điểm ASPECT so với NIHSS
Khảo sát đường cong ROC

Hình 2: Biểu đồ đường cong ROC

Thần Kinh

ASPECTS
1
10(50%)
11,4±0,821
13,3±1,922
17±2,575
11,95±2,06
3,15±1,04
46,25±17,76
8(40%)
12±2,66

2
18(64,3%)
9,86±0,848
13,14±1,88
22±1,826
13,5±1,53
3,93±0,9
28,04±10,74

7(25%)
16,61±2,82

p
0,037
<0,005
0,001
<0,005
<0,005
0,0001
0,002
0,081
<0,000

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiên lượng
NMN dựa trên thang điểm ASPECT bằng hình
ảnh trên những bệnh nhân NMN khởi phát
trong 48 giờ đầu. Hệ số tương quan của nghiên
cứu chúng tôi là 0,82. Điều này phù hợp với hệ
số tương quan nhiều nghiên cứ khác, dao dộng
từ 0,71 đến 0,85(3,11). Qua kết quả hệ số tương
quan này ta thấy cách tính thang điểm ASPECT
đánh giá chính xác và tốt hơn cách tính quy tắc
33%(14). Hơn nữa, thang điểm ASPECT dễ sử
dụng hơn đối với bác sĩ ít kinh nghiệm và thang
điểm ASPECT là đơn vị đo lường định lượng
khối tổn thương nhồi máu trên CT scan. Qua kết
quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận, ASPECTS
không liên quan đến thời điểm bến bệnh viện, và

thời điểm chụp CT. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận
biến chứng cấp tính không liên quan đến thang
điểm ASPECT. ASPECTS có liên quan với
NIHSS, GCS, và kết cục chức năng sau 3 tháng.
Chúng tôi chọn thang điểm mRS tốt:0-2, xấu: >2
để đánh giá tiên lượng, dựa trên kết quả nghiên
cứu của Nguyễn Bá Thắng(10) và tác giả
Gonzalez(7). Qua khảo sát đường cong ROC, kết
quả cho ta thấy, diện tích dưới đường cong 98%,
có độ nhạy cao 94%, độ đặc hiệu 95% phù hợp
kết quả với nghiên cứu của Gonzalez và cộng
sự(7) Như vậy giá trị thang điểm ASPECT đánh
giá kết cục chức năng tốt. Kết quả giá trị tiên
đoán kết cục tiên lượng của thang điểm ASPECT

249


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

có giá trị dương tính là 96%, giá trị âm tính là
93%, điều đó chứng tỏ giá trị tiên đoán kết cục
chức năng là cao(13). Nghiên cứu của chúng tôi
không đưa thang điểm NIHSS lúc xuất viện để
đánh giá, vì thang điểm NIHSS lúc nhập viện
tiên lượng kết cục sớm hơn, nên chúng tôi không
đưa vào. Thang điểm ASPECT chúng tôi dựa
vào kết quả đọc của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

học lúc nhập viện. Khi so sánh độ nhạy giữa
thang điểm ASPECT và thang điểm NIHSS,
thang điểm ASPECTS có độ nhạy cao hơn (93,3%
so với 86,7) thang NIHSS. Trong nghiên cứu của
Gonzalez và cộng sự(7), sử dụng điểm NIHSS và
thang điểm ASPECT có độ nhạy tương đương
nhau 86%-94,5% (p<0,0001) điều này khác với kết
quả của chúng tôi, cũng có thể giải thích, chúng
tôi đánh giá thang điểm NIHSS có thể sót điểm.
Nghiên cứu của chúng tôi không phân tích đa
biến mà chỉ phân tích đơn biến cho thấy
ASPECTS có giá trị cao hơn điểm NIHSS trong
khi đó tác giả Gonzalez và cộng sự(7), phân tích
đa biến, kết hợp NIHSS và ASPECTS có giá trị
tiên đoán kết cục mạnh.

4.

KẾT LUẬN

12.

Qua nghiên cứu này, chúng tôi kết luận có
thể dùng thang điểm ASPECTS để tiên lương kết
cục lâm sàng nhồi máu não lúc nhập viện. Tuy
nhiên chúnh ta cần thực hiện đánh giá NIHSS
kết hợp ASPECTS để cho kết quả tốt nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

250

Appelros P, Terent A (2004). Characteristics of the National
Institutes of Health Stroke Scale: results from a populationbased stroke cohort at baseline and after oneyear.
CerebrovascDis,17:21-7.
Barber PA, Demchuk AM, ZhangJ, et al (2000). For the
ASPECTS study group. Validity and reliability of a
quantitative computed tomography score in predicting
outcome in hyperacute stroke before thrombolytic therapy.
Lancet 355, pp.1670-4.
Bateman B, Schumacher H, Boden-Albala B, et al (2006).
Factors associated with in-hospital mortality after
administration of thrombolysis in acute ischemic stroke
patients: An analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999
to 2002. Stroke 37, pp.440-6.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

13.

14.

15.

16.

Coutts SB, Lev MH, Eliasziw M, Roccatagliata L, et al (2004).
ASPECTS on CTA source images versus unenhanced CT:
added value in predicting final infarc textent and clinical
outcome. Stroke 35(11), pp.2472-6
Demchuk AM, Hill MD, Barber PA, Silver B, Patel SC, Levine
SR (205). Importance of early ischemic computed tomography
changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke
36, pp.2110-5.
Dzialowski I, HillMD, CouttsSB et al (2006). Extentof early
ischemic changes on computed tomography (CT) before
thrombolysis,
prognostic
value
of
the
AlbertaStrokeProgramEarlyCT ScoreinECASS II. Stroke 37,
pp.973-8.

Gonzalez RG, Lev MH, Goldmacher GV (2012). Improved
outcome prediction using CT angiography in addition to
standard ischemic stroke assessment: results from the
STOPStroke study. Stroke.43, pp.560-562.
Huybrechts KF, Caro JJ (2007). The Barthel Index and
modified Rankin Scale as prognostic tools for long- term
outcomes after stroke: aqualitativereviewofthe literature. Curr
Med Res Opin 23, pp.1627-36.
Lev MH, Farkas J, Gemmete JJ, Hossain ST, et al (2008). Acute
stroke: improved nonenhanced CT detection–benefits of softcopy interpretation by using variable window width and
center level settings. Stroke 34, pp.821-25.
Nguyễn Bá Thắng (2006). Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng
sớm trong nhồi máu não tuần hoàn trước. Luận văn thạc sĩ y
học, đã bảo vệ, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al (2001). Use of the
AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore(ASPECTS) for assessing
CTscans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol
22, pp.1534-42.
Puetz V, Dzialowski I, Hill MD, Demchuk AM. (2009). The
Alberta Stroke Program Early CT Score in clinical
practice:what have we learned?. Stroke 4, pp.354-64.
Serena J, Davalos A, Segura T, Mostacero E, Castillo J (2003).
Stroke on awakening: Looking for a more rational
management. CerebrovascDis 16, pp.128-33.
Todo K, Moriwaki H, SaitoK, Tanaka M, Oe H, Naritomi H
(2006). Early CT findingsinunknown-onsetand wake-up
strokes. Cerebrovasc Dis 21, pp.367-71.
Trần Ngọc Tài (2007). Tần suất tử vong trên bệnh nhân nhồi
máu não diện rộng trên lều. Luận văn thạc sĩ y học đã bảo vệ.
Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Weir CJ, Bradford AP, Lees KR (2003) . The prognostic value
of the components of the Glasgow Coma Scale following acute
stroke. QJM 96, pp.67-74.

Ngày nhận bài báo:

14/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

Chuyên Đề Nội Khoa